Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса о медико-социальной реабилитации лиц с пограничными психическими расстройствами в результате МВТ 11
Глава 2. Организация и методики исследований 26
Глава 3. Социально-гигиеническая характеристика гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму 34
Глава 4. Клиническая характеристика психических расстройств и качество жизни гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму 54
Глава 5. Медико-социальная реабилитация и качество жизни гражданских лиц с пограничными психическими расстройствами в результате минно-взрывной травмы 89
5.1. Потребность гражданского населения, перенесшего мвт, в различных видах медико-социальной реабилитации 91
5.2. Медико-социальная реабилитация гражданских лиц с пограничными психическими расстройствами в результате минно-взрывной травмы 99
5.3. Оценка эффективности медико-социальной реабилитации у гражданского населения трудоспособного возраста, перенесшего МВТ 123
Заключение 127
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Литература 142
Приложения 161
- Потребность гражданского населения, перенесшего мвт, в различных видах медико-социальной реабилитации
- Медико-социальная реабилитация гражданских лиц с пограничными психическими расстройствами в результате минно-взрывной травмы
- Оценка эффективности медико-социальной реабилитации у гражданского населения трудоспособного возраста, перенесшего МВТ
Введение к работе
Актуальность исследования
Социальные процессы обусловливают новые подходы к проблеме изучения разнообразных форм психического реагирования у лиц, получивших травмы военного времени, в контексте так называемых посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Ю.А.Александровский отмечает, что хотя эти расстройства наблюдались в рамках описанных и ранее, особый интерес к данной группе заболеваний возник как результат последствий социальных и военных конфликтов, приведших к значительному увеличению числа больных с «особыми» неврозами [2, 3]. Особая актуальность проблемы связана с ростом случаев террористических актов, боевых действий и локальных войн в различных странах мира, с использованием минно-взрывного оружия, характеризующимися большим числом жертв как среди участников боевых действий, так и среди гражданского населения. При минно-взрывной травме (МВТ) основная часть травм носит множественный и сочетанный характер (от 59,4 до 93,9%), летальность достигает 45%, а стойкая инвалидность - 40% в связи с длительным сроком потери трудоспособности. Авторы отмечают, что множественные и сочетанные повреждения возникают у 90-95% лиц трудоспособного возраста, что придает особую социальную актуальность и значимость данной проблемы [53, 77, 80].
Однако последствиями боевых действий последних лет в странах СНГ, в том числе России и Таджикистане, являются не только заболевания, травмы и ранения, часто приводящие к инвалидности, но и значительное психотравмирующее воздействие на человека, приводящее к появлению большого числа психогений у участников локальных войн [25, 44, 45, 90, 111, 133].
В последние годы выполнены работы, посвященные вопросам реабилитации инвалидов из числа участников локальных военных конфликтов [5, 43, 60, 63, 72, 97, 119, 132].
Реабилитация как метод разностороннего воздействия на человека, имеющего ограниченные воможности, в последние годы получает широкое распространение в Таджикистане. В соответствии с законом «О социальной защищенности инвалидов в
5 Республике Таджикистан» государство организует и способствует становлению и развитию системы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов, представляющей комплекс мер, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, способности к самообслуживанию, различным видам профессиональной деятельности, а также позволяющих инвалидам вести полноценный образ жизни и обеспечивающих реализацию их прав и потенциальных возможностей [29].
С понятием «реабилитация» неразрывно связано понятие КЖ, имеющее целью выработку единого критерия оценки эффективности оказываемой медико-социальной, помощи, основанного не только на объективных клинических признаках, но и на субъективном мнении самого пациента [80, 12, 37, 77]. Оценка КЖ инвалидов является также надежным показателем для выявления степени социальной дезадаптации и особенностей личности, формирующих ее (психологические особенности, эмоционально-волевая сфера, самооценка, отношение к дефекту, к социальной среде - семье и окружающим, к реабилитационному лечению) [34].
Изучение психических расстройств среди гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, представляет большую актуальность для Республики Таджикистан (РТ), где в период с 1992 по 2008 годы отмечались многочисленные случаи травматизации мирного населения трудоспособного возраста в результате подрыва на минах и взрывчатых остатках, оставленных в местах их проживания и жизнедеятельности, приведшие к росту психогенных психических расстройств среди пострадавших. Продолжающиеся случаи подрывов мирных граждан на минах, высокий уровень и тяжесть травматизма, преобладание среди пострадавших лиц активного трудоспособного возраста и серьёзность медицинских и социальных последствий, ставит перед таджикским обществом и государством проблему разработки и научного обоснования комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, наиболее адекватного структуре возникающей психической патологии.
Однако в настоящее время в отечественной науке отсутствуют исследования, посвященные социально-гигиенической характеристике, психическому состоянию, оценке КЖ, разработке и научному обоснованию медико-социальной реабилитации гражданских лиц трудоспособного возраста, перенесших МВТ.
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена широкой распространенностью психогенных психических расстройств в контингенте гражданского населения, перенесшего МВТ, их социально-психологической дезадаптацией (СПД), сложностью восстановления активного социального функционирования и необходимостью проведения комплексной медико-социальной реабилитации в ранние сроки.
Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.
Цель исследования
Целью данного исследования является разработка комплекса мероприятий по медико-социальной реабилитации гражданских лиц трудоспособного возраста с пограничными психическими расстройствами в результате минно-взрывной травмы.
Задачи
Изучить социально-гигиеническую характеристику контингента гражданских лиц трудоспособного возраста, перенесших минно-взрывную травму в Республике Таджикистан.
Изучить особенности клинических проявлений и течения психических расстройств у гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму.
Изучить показатели качества жизни (КЖ) гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму, до и после реабилитации.
Определить «группу риска» длительной дезадаптации среди гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму, и факторы, способствующие адаптации.
Определить структуру потребностей пострадавших от минно-взрывной травмы в мерах медико-социальной реабилитации.
7 6. Разработать и научно обосновать комплекс медико-социальных мероприятий по реабилитации гражданских лиц, получивших минно-взрывную травму в трудоспособном возрасте.
Научная новизна
Впервые в РТ проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, изучены клинические особенности течения и исходов психогенных психических заболеваний и КЖ гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, для разработки комплекса медико-социальных мероприятий по реабилитации данного контингента лиц. Получены новые данные о влиянии МВТ на генез, динамику и течение пограничных психических заболеваний гражданских лиц, пострадавших в результате подрыва на минах.
Описаны особенности психогенных состояний и их динамики у пострадавших от МВТ. На основании полученных данных выделены предикторы неблагоприятного течения, определяющие «группу риска». Установлены основные социально-гигиенические и клинические характеристики пострадавших от МВТ с благоприятным исходом психогенных расстройств и восстановлением социальной адаптации.
Разработаны специальный опросник с учетом специфических условий жизни гражданского населения РТ для оценки потребностей лиц, перенесших МВТ, и «Базисная карта», отражающая их социально—гигиенические и клинические параметры. Переведены и адаптированы для использования в Таджикистане опросники качества жизни и шкала депрессии Бека, разработаны и изданы методические рекомендации «Медико-социальная реабилитация инвалидов и повышение качества протезно-ортопедической помощи населению» и «Показатели качества жизни и уровня депрессии в комплексной оценке эффективности реабилитации пациентов, переживших травматический стресс», и учебно-методическое пособие «Медико-социальная реабилитация инвалидов».
Определена структура потребностей инвалидов вследствие МВТ и установлена высокая нуждаемость их в различных видах медицинской,
8 профессиональной, психологической и социальной реабилитации, технических средствах реабилитации, что было учтено при планировании проектов и проведении комплексных реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость
Полученные данные о структуре психогенных психических расстройств и характере клинических проявлений расстройств адаптации (РА) у гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, и результаты оценки их КЖ позволят осуществить раннюю диагностику и совершенствовать приемы выявления широкого спектра психических расстройств в медико-профилактических учреждениях первичного звена.
Автор принимал личное участие в разработке комплексной программы «Цели и план действий Правительства Республики Таджикистан по помощи пострадавшим от противопехотных мин на 2006-2009 годы», утвержденной Правительством Таджикистан/Комиссией по имплементации международного гуманитарного права 27 июля 2006 года. Была установлена межминистерская координационная группа по помощи пострадавшим от мин для интеграции программ помощи пострадавшим от мин в более крупные государственные программы. Ответственность за выполнение программы и отчетность перед координационной группой и Женевским центром по гуманитарному разминированию возложена на автора исследования.
Реализация программ медико-социальной реабилитации и коррекции расстройств социально-психологической адаптации (СПА) позволит повысить эффективность реабилитационных мероприятий в отношении лиц, пострадавших от МВТ и восстановлению их социального функционирования.
Полученные в процессе выполнения диссертационной работы материалы и составленное и изданное практическое руководство «Психологический стресс при чрезвычайных ситуациях» используются в учебном процессе кафедры психологии факультета философии Таджикского государственного национального университета, а разработанный комплекс реабилитационных мероприятий внедрен в практику и используется в деятельности клиники Научно-исследовательского
9 института экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов (НИИЭВТИН), Республиканского клинического центра психиатрии, Таджикского центра по минным вопросам (ТЦМВ) и Общества Красного Полумесяца
Таджикистана (ОКПТ). Для специалистов в области реабилитации и сотрудников гуманитарных организаций, работающих с инвалидами, проведен двухдневный семинар (8-9 апреля 2008 года), посвященный вопросам психо-социальной реабилитации лиц, перенесших МВТ.
По материалам диссертации подготовлено Информационное письмо для врачей «О порядке направления на протезирование с целью повышения эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов», утвержденное Министерством здравоохранения РТ.
Основные положения, выносимые на защиту
Социально-гигиеническая характеристика контингента гражданских лиц трудоспособного возраста, перенесших МВТ в Таджикистане.
Особенности клинических проявлений и течения психических расстройств у гражданских лиц, перенесших МВТ.
Показатели качества жизни гражданских лиц, перенесших МВТ, до и после медико-социальной реабилитации. «Группа риска» длительной дезадаптации среди гражданских лиц, перенесших МВТ, и факторы, способствующие адаптации.
Структура потребностей пострадавших от МВТ в мерах медико-социальной реабилитации.
Комплекс медико-социальных мероприятий по реабилитации гражданских лиц, получивших МВТ в трудоспособном возрасте.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на Республиканской научно-практической конференции НИИ труда и социальной защиты населения «Трудовые отношения и социальная защита населения» (Душанбе, ноябрь 2005),
10 Международном семинаре психиатров (Зальцбург, май 2007), Конференции экспертов помощи пострадавшим от противопехотных мин постоянных комитетов Оттавской конвенции (Женева, апрель 2007), Международной конференции Стран, пострадавших от кассетного оружия (Белград, октябрь 2007), Конференции стран-участниц Оттавской конвенции (Амман, ноябрь 2007), на заседании ученого совета НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов (Душанбе, май 2008), на заседании научной межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (Москва, июнь 2008).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе: статей - 7, из которых в российских и международных изданиях — 5; тезисов - 8; информационное письмо — 1; методических разработок и рекомендаций - 4.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 160 страницах печатного текста, содержит 9 рисунков и 29 таблиц. Библиографический указатель включает 214 источников (из них 141 отечественных, 73 зарубежных).
Потребность гражданского населения, перенесшего мвт, в различных видах медико-социальной реабилитации
В ТЦМВ специально для исследования автором был разработан опросник по оценке потребностей пострадавших. В исследовании «Потребность пострадавших от МВТ в различных видах медико-социальной реабилитации» принимали участие эксперты из Министерства здравоохранения и МТСЗН. Кроме сбора информации, специалистами оказывалась консультативная медицинская, правовая и психологическая помощь.
Контингент гражданских лиц, перенесших МВТ, нуждается в медицинской реабилитации - 88,1% пострадавших (140 чел.). Неинвалиды нуждаются в 74,7% (56 чел.) и инвалиды в 100% (84 чел.) случаев.
Обращает на себя внимание значительное количество пострадавших, которым необходима профессиональная реабилитация - 56,6% случаев (90 чел.). Неинвалиды нуждаются в 52% (39 чел.) и инвалиды.в 60,7% (51 чел.) случаев, из числа которых инвалиды I группы - в 57,1% (4 чел.), II группы - в 62,9% (39 чел.) и III группы - в 53,3% случаев (8 чел.).
В социальной реабилитации нуждаются 56% пострадавших (89 чел.). Неинвалиды нуждаются в 12% (9 чел.) и инвалиды в 95,2% (80 чел.) случаев, из числа которых больше всего нуждаются инвалиды I и III групп - по 100% случаев (соответственно 7 и 15 чел.), а также II группы - в 93,5% случаев (58 чел.).
Технические средства реабилитации необходимы для 52,8% пострадавших (84 чел.). Неинвалиды нуждаются в 14,7% (11 чел.) и инвалиды в 86,9% (73 чел.) случаев, из числа которых практически в одинаковой мере нуждаются инвалиды II группы - в 87,1% (54 чел.), III группы - в 86,7% случаев (13 чел.), и I группы - в 85,7% случаев (6 чел.).
Эти данные свидетельствуют о высокой потребности гражданских лиц трудоспособного возраста, пострадавших от МВТ, в различных видах медико-социальной реабилитации (табл. 5.1.1).
В общей системе медико-социальной помощи медицинские меры реабилитации, направленные на предупреждение тяжелых последствий травм и ранений и восстаносление нарушенных функций организма у пострадавших от МВТ, занимают существенное место. Среди обследованных определялась высокая потребность в медицинской реабилитации, что обсуловлено нестабильностью клинического течения патологического процесса у большинства обследованных и неясностью клинического и реабилитационного прогноза. В силу чего, абсолютное большинство пострадавших от МВТ нуждаются в динамическом контроле за их состоянием и активном восстановительном лечении, с учетом наличия у них сочетанного характера патологии.
Как свидетельствуют данные проведенного исследования, в восстановительной терапии нуждаются 88,1% пострадавших (140 чел.). Неинвалиды нуждаются в 74,7% (56 чел.) и инвалиды I- III групп в 100% (84 чел.) случаев.
Санаторно-курортное лечение необходимо для 67,9% пострадавших (108 чел.). Неинвалиды нуждаются в 53,3%) (40 чел.) и инвалиды в 81% (68 чел.) случаев, из числа которых больше нуждаются инвалиды II группы - в 82,3% (51 чел.), затем III группы - в 80% (12 чел.) и I группы - в 71,4% случаев (5 чел.).
Обращает на себя внимание, что в психокоррекции и психотерапии нуждаются 78% пострадавших (124 чел.). Неинвалиды нуждаются в 57,3%) (43 чел.) и инвалиды в 96,4% (81 чел.) случаев, среди которых выделяются инвалиды I и III групп — в 100%, и II группы — в 95,2%о случаев (59 чел.).
В физиотерапии нуждаются 44% пострадавших (70 чел.). Неинвалиды нуждаются в 28% (21 чел.) и инвалиды в 58,3% (49 чел.) случаев, в числе последних преобладают инвалиды I группы - в 71,4% (5 чел.), затем II группы — в 61,3% (38 чел.) и III группы - в 40% случаев (6 чел.).
Массаж необходим для 39,6% пострадавших (63 чел.). Неинвалиды нуждаются в 24% (18 чел.) и инвалиды в 53,6% случаев (45 чел.), в большей мере необходим для инвалидов I группы - в 71,4% (5 чел.), II группы - в 53,2% (33 чел.) и III группы - в 46,7% случаев (7 чел.).
В кинезотерапии нуждаются 20,1% пострадавших (32 чел.). Неинвалиды нуждаются в 9,3% (7 чел.) и инвалиды в 29,8% (25 чел.) случаев, из числа которых инвалиды I группы нуждаются в 42,9% (3 чел.), II группы — в 29% (18 чел.) и III группы - в 26,7% (4 чел.).
В протезировании верхних и нижних конечностей нуждаются 46,5% пострадавших (74 чел.). Неинвалиды (в т.ч. пострадавшие без установленной группы инвалидности) в 9,3% (7 чел.) и инвалиды в 82,1%) (69 чел.) случаев, из числа которых больше всего нуждаются инвалиды III группы - в 86,7% (13 чел.), I группы - в 85,7% (6 чел.) и II группы - в 80,6% (50 чел.) случаев.
Первичное протезирование необходимо провести для 14,5% пострадаших (23 чел.). Неинвалиды (пострадавшие без установленной группы инвалидности) нуждаются в 2,7% (2 чел.) и инвалиды в 25% (21 чел.) случаев, из числа которых инвалиды I группы - в 71,4% (5 чел.), II группы - в 19,4% (12 чел.) и III группы - в 26,7% случаев (4 чел.).
В протезировании нижней конечности нуждаются 37,1% пострадавших (59 чел.). Неинвалиды (пострадавшие без установленной группы инвалидности) нуждаются в 5,3% (4 чел.) и инвалиды в 65,5% (55 чел.) случаев, из которых больше всего нуждаются инвалиды II группы - в 69,4% (43 чел.), затем III группы - в 60% (9 чел.) и I группы - в 42,9% случаев (3 чел.).
Косметическое протезирование верхних конечностей необходимо провести для 8,8% пострадаших (14 чел.), в том числе для одного пострадавшего без установленной группы инвалидности и инвалидам в 15,5% (13 чел.) случаев, из числа которых инвалидам I группы - в 42,9% (3 чел.), II группы - в 9,7% (6 чел.) и III группы - в 26,7% случаев (4 чел.).
В ортопедической обуви нуждается 1 пациент II группы инвалидности.
В различных видах восстановительной хирургии нуждаются 4,4% пострадавших (7 чел.). Неинвалиды (пострадавшие без установленной группы инвалидности) нуждаются в 2,7% (2 чел.) и инвалиды в 6% (5 чел.) случаев, в том числе инвалиды II группы - в 4,8% случаев (3 чел.) и III группы - в 13,3% (2 чел.).
Медико-социальная реабилитация гражданских лиц с пограничными психическими расстройствами в результате минно-взрывной травмы
Существующая в Таджикистане организационная система восстановления трудоспособности лиц, пострадавших в результате МВТ, на различных уровнях, а также на основании опыта внедрения новых форм и методов медико-социальной реабилитации с целью повышения их КЖ представлена на рисунке 5.2.1.
Пострадавший после получения МВТ, обычно в экстренном порядке на попутной неприспособленной машине, включая военную технику и тележки, был эвакуирован в медицинское учреждение: большая часть в ЦРБ — 73% (116 чел.), СУБ - 8,8% (14 чел.), областную больницу - 5,7% (9 чел.), полевой госпиталь, развернутый недалеко от места проживания - 5% (8 чел.), республиканскую клиническую больницу - 4,4% (7 чел.), ФАП - % 1,9 (3 чел.), СВА - 1,2% (2 чел.). Этот способ транспортировки пострадавших с тяжелыми МВТ способствовал дополнительному смещению костных отломков, усилению афферентации болевого фактора, усугублял тяжесть шока и приводил к ухудшению общего состояния пострадавших.
Все ЦРБ в республике имеют хирургическое отделение с операционным блоком и оснащены необходимым оборудованием и рентген-аппаратом. Штат ЦРБ располагает хирургами, нейрохирургами, анестезиологами, травматологами, офтальмологами, кроме ЦРБ Тавильдаринского района, где отмечается неукомплектованность кадров - отсутствует травматолог и офтальмолог, и в ЦРБ
Таджикабада - офтальмолог. Необходимо отметить, что в-целом, имеется возможность оказания неотложной хирургической и травматологической помощи во всех ЦРБ, хотя оборудование во многих ЦРБ устаревшее, а медикаментозное обеспечение недостаточное. С другой стороны, в штате ЦРБ отсутствует доллшость медицинского психолога или психиатра, которые необходимы для оказания психологической реабилитации в наиболее ранние сроки.
Из 159 пострадавших от МВТ травматические отрывы конечностей наблюдались у 83 пострадавших (52,2%), а множественные осколочные ранения грудной, брюшной полости, органов опорно-двигательного аппарата и мягких тканей туловища получили 76 человек (47,8%). Средняя длительность лечения при осколочных ранениях составляла 32 суток, при ампутациях - 66 суток. Ампутация во всех случаях была произведена по абсолютным показаниям, так как для МБР характерно сочетания отрывов и разрушений конечностей с обширным и глубоким разрушением тканевых структур. Перед хирургами, выполняющими первичную хирургическую обработку, нередко вставали сложные задачи в определении тактики ведения больных, объема и очередности оперативного вмешательства.Следует отметить, что психологическое сопровождение при ампутациях с участием психолога имело место в 4,8% случаях (4 чел.), психологическая поддержка других ампутированных - в 10,8% случаях (9 чел.). Основным фактором поддержки ампутированных в 81,9% случаях (68 чел.) было регулярное их посещение членами семьи.
Для долечивания и реабилитации пострадавших отправляли в специализированные клиники г.Душанбе и в НИИЭВТИН. Медицинские меры реабилитации, направленные на предупреждение тяжелых последствий травм ранений и восстановление нарушенных функций организма у пострадавших от МВТ, занимали существенное место в общей системе медико—социальной помощи.
Высокая потребность в динамическом контроле и активном восстановительном лечении среди обследованных инвалидов с МВТ определялась нестабильностью клинического течения патологического процесса, полиморфизмом и сочетанным характером патологии у большинства пострадавших. Медицинская реабилитация инвалидов включала восстановительную терапию, лечебную физкультуру, массаж, психотерапию, санаторно-курортное лечение, реконструктивную хирургию и протезирование.
Протезирование инвалидов с культями нижних и верхних конечностей является одним из важных этапов медицинской реабилитации, направленным на подготовку инвалида к социальной и трудовой реабилитации, его полноценной адаптации к новым жизненным условиям [92]. Протезно-ортопедическая помощь населению является одним из системообразующих факторов в комплексной реабилитации инвалидов. До приобретения независимости Таджикистан, как республика в составе СССР, получал материалы и выпускал протезы по российской технологии. В период гражданской войны вплоть до 1996 года протезный завод не функционировал. В 1996 году был открыт небольшой цех по выпуску ортопедической обуви и мелкому ремонту протезов. В этот период лишь военнослужащие по направлению военных госпиталей получали протезы в Баку, Ереване или Москве. А гражданские лица, как правило, длительное время оставались непротезированными, так как поездка за пределы республики бедным сельчанам с низкими пенсиями была не по карману. С 2 сентября 1999 года благодаря финансовой поддержке индивидуального донора и сотрудничеству МТСЗН с МККК и ОКПТ, ГУППОЗ стал обеспечиваться сырьем и компонентами для изготовления протезно-ортопедических изделий, консультативной помошью и начал выпуск протезов для нижних конечностей по технологии МККК.
В настоящее время в Таджикистане функционирует сеть специализированных протезно-ортопедических предприятий, занимающихся ремонтом протезов и ортезов - в г.Худжанде, г.Кулябе и г.Хороге. Выпуск протезов и ортезов, первичное протезирование и реабилитация лиц с ампутациями и нарушением функции опорно— двигательного аппарата осуществляется на базе ГУППОЗ. Сырьем и компонентами для изготовления протезно-ортопедических изделий обеспечивает МККК.
Оценка эффективности медико-социальной реабилитации у гражданского населения трудоспособного возраста, перенесшего МВТ
Результаты оценки динамики КЖ участников локальных войн и при различных заболеваниях использовались некоторыми авторами для определения эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий [61, 72, 121].
По литературным данным вопрос эффективности реабилитационных мероприятий при МВТ остается дисскуссионным и имеются неоднозначные данные по эффективности медицинских мероприятий, протезировании и комплексной реабилитации инвалидов при МВТ и ампутациях конечностей [28, 77, 85].
При оценке эффективности реабилитации применен комплексный подход с учетом эффективности медицинского восстановительного лечения, функциональной реабилитации, восстановления СФ, психологического статуса, трудоспособности и интеграции в общество.
Оценка эффективности проводимых реабилитационных мероприятий гражданских лиц трудоспособного возраста, пострадавших в результате МВТ, проведена на основании комплексного анализа физического состояния, психического статуса и экономического положения с учетом субъективной оценки КЖ и уровня депрессии. Для объективизации субъективной оценки КЖ был произведен статистический анализ и сопоставлены позитивная динамика среднегруппового увеличения ИПКЖ и уровня депрессии у обследуемых пациентов.
Анализ показателей КЖ и уровня депрессии по шкале Бека до и после проведенной реабилитации показывает динамику изменений состояния пострадавших, которая используется как критерий эффективности проведенных реабилитационных мероприятий. Динамика уровня депрессии отражает позитивные изменения, произошедшие в результате реабилитации: существенные при невротических расстройствах - от депрессии пограничного уровня до нормального настроения, при субдепрессивных расстройствах - от легкой депрессии (субдепрессии) до нормального настроения, при соматоформных расстройствах — от умеренно выраженной до легкой депрессии (субдепрессии) и значительные при ПДР - от умеренной до депрессии пограничного уровня. Неизменно низким остается уровень депрессии после реабилитации при ХИЛ - субдепрессия, и нарастание уровня депрессии от тяжелой до чрезвычайно тяжелой депрессии показывает неэффективность реабилитационных мероприятий при ЭД. 25,9%, и субдепрессивных состояниях - на 24,3%, несколько меньшее увеличение при соматоформных расстройствах - на 19,6% и пролонгированной депрессии - на 18,2%, небольшие позитивные изменения при ХИЛ - на 11,6%, и неблагоприятную отрицательную динамику на -5,4% при ЭД (табл. 5.3.1).
На основании полученных данных выполнена оценка эффективности реабилитации пострадавших от МВТ по следующему алгоритму: 1) рассчитана медиана величины среднего увеличения ИПКЖ после реабилитации, представляющая собой среднее арифметическое двух центральных значений - 18,2 и 19,6%. Отсюда М = (18,2 + 19,6)/2 = 18,9%. 2) определено количество пациентов со значением ИПКЖ не меньше, чем М (от 18,9% и выше) при каждом клиническом состоянии. В результате выявлено, что наиболее эффективной реабилитация была при невротических в 82,1% случаев (32 чел.), и субдепрессивных состояниях - в 68% случаев (17 чел.), несколько меньше при соматоформных расстройствах в 53,8% случаев (7 чел.) и пролонгированной депрессии - в 31,4% случаев (11 чел.), незначительна при ХИЛ - в 12,5% случаев (5 чел.), и неэффективна при ЭД - для 7 пациентов.
Общее количество лиц с позитивными изменениями в ИПКЖ и снижением уровня депрессии после проведенных медико-социальных реабилитационных мероприятий составило 72 чел. — 45,3% от общего числа пострадавших.
Таким образом, анализ показателей КЖ и уровня депрессии по шкале Бека до и после проведенной реабилитации выявляет динамику изменений состояния пострадавших и используется как надежный критерий эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.
Положительный опыт реабилитации пострадавших от МВТ показал, что необходима разработка и внедрение долгосрочных реабилитационных программ с особым выделением их социального аспекта и применением мер медико-социального плана на всех этапах медико-санитарной службы от уровня первичного звена (меддомов, СУБ и ЦРБ) до специализированных ЛПУ, где могут применяться стандартизированные подходы к реабилитации лиц с острыми и хроническими психическими расстройствами. В результате проведения комплекса реабилитационных мероприятий нами выявлено, что социальные вмешательства имеют вторичные психологические воздействия, а психологические вмешательства, в свою очередь, имеют социальные эффекты. Вмешательства по психическому здоровью, управляемые сектором здравоохранения, следует проводить через сеть первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и укреплять через воздействие семьи, и путем активного использования ресурсов общин. Для решения этой задачи целесообразным является создание на базе ЛПУ первичного звена кабинета экстренной психиатрической помощи и подготовка специалистов для оказания помощи. Необходимым компонентом для успешной интеграции психической помощи в ПМСП являются также клиническое обучение работников ПМСП на местах, при наблюдении и поддержке специалистов в области психического здоровья.
