Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о роли негосударственной стоматологии в развитии специальности 14
1.2. Качество стоматологического лечения: параметры и критерии оценки 22
1.3. Профессиональный стресс и синдром выгорания у врачей-стоматологов 27
1.4. Пациенты и врачи стоматологических клиник, как объекты социологических исследований в стоматологии 31
ГЛАВА2. Объект и методы исследования 40
2.1. Программа медико-социологического исследования, объект и предмет исследования 40
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методы статистической обработки данных 46
ГЛАВА 3. Социальный портрет врача-стоматолога 47
3.1. Общая характеристика социального портрета врача-стоматолога 47
3.2. Квалификация и профессиональное усовершенствование врачей-стоматологов 54
3.3. Оценка врачами-стоматологами своей профессиональной деятельности и материального положения 60
3.4. Профессиональный стресс врачей-стоматологов 67
3.5. Отношение врачей-стоматологов к работе в негосударственных стоматологических учреждениях 75
ГЛАВА 4. Социологический анализ факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению 80
4.1. Характеристика кадрового потенциала и видов стоматологической помощи в частных стоматологических клиниках 80
4.2. Материально-техническое обеспечение как фактор, влияющий на качество стоматологической помощи населению 94
4.3. Внедрение современных технологий, как показатель качества стоматологической помощи населению 108
4.4. Результаты экспертного опроса руководителей стоматологических учреждений 120
Заключение 129
Выводы 139
Практические рекомендации 142
Список литературы 144
- Современные представления о роли негосударственной стоматологии в развитии специальности
- Программа медико-социологического исследования, объект и предмет исследования
- Общая характеристика социального портрета врача-стоматолога
- Характеристика кадрового потенциала и видов стоматологической помощи в частных стоматологических клиниках
Введение к работе
В настоящее время развитие сектора негосударственной стоматологической помощи замедлилось, однако четкому прогнозу развития частной стоматологии препятствует отсутствие достоверных статистических сведений. В Волгоградской области исследование состояния частной стоматологической службы не проводилось. В то же время, знания о негосударственном секторе стоматологии необходимы для планирования развития стоматологии и управления ее качеством.
Между государственными и негосударственными стоматологическими учреждениями развивается конкуренция (Зайцева И.Н., 2005-2007). Считается, что частные клиники имеют лучшее оснащение, в них применяются наиболее современные и трудоемкие методы лечения. Однако частные стоматологические практики разнородны, от маленьких кабинетов на 1-2 кресла до поликлиник на 10 и более стоматологических установок. Очевидно, что уровень оказания стоматологической помощи в них будет различен.
Вопросам управления качеством стоматологической помощи уделяется большое внимание (Маслак Е.Е., 1997; Юшманова Т.Н., 1999; Бондаренко Н.Н., 2007; Бутова В.Л. и соавт., 2005; Мезенцев Е.В. и соавт., 2005; Кицул И.С. и соавт., 2006; Кияшко В.В. и соавт., 2006; Кулаков А.А., 2006; Лошкарев В.П., 2007; Кияшко В.В., 2008; Кузьмичева Г.И., 2008). Для объективизации оценки деятельности стоматологических учреждений, контроля качества оказываемых услуг, выявления проблем и эффективного планирования рекомендуется регулярно проводить социологические опросы пациентов и персонала поликлиник (Федоров А.В., 2007; Захарова О.А., 2008). Однако пациенты нередко оценивают не само лечение, а комплекс других факторов, сопровождавших услугу (внимание персонала и др.).
Материально-техническое обеспечение имеет большое значение для оказания качественной стоматологической помощи населению, однако, степень изученности этого вопроса недостаточна, отсутствуют сведения об использовании современных технологий в практической работе врачей-стоматологов.
Работа врача-стоматолога относится к наиболее напряженным видам трудовой деятельности, приводящим к развитию профессионального стресса и эмоционального выгорания у 45%-90% практикующих врачей (Водопьянова Н.Е., 2002; Л.И. Ларенцова, 2006). Выявлено неблагоприятное влияние условий труда стоматологов на их здоровье (Катаева В.А., 2002; Ибрагимов Т. И., Егорова Т. А., 2005; Moss S.B., Gaughf N.W., 2006; Myers H.L., Myers L.B., 2004; Puriene А. и соавт., 2007), однако мониторингу состояния здоровья врачей не уделяется должного внимания. В то же время известно, что «выгорание» отдельного человека больше говорит о состоянии его работы, чем о нем лично (Pines А.М., Maslach С, 2002).
Социологические исследования относятся к важнейшим методикам изучения состояния здоровья и медицинской помощи населению, в том числе -стоматологической. Благодаря социологическим исследованиям установлено отношение пациентов к государственной и частной стоматологии, изучены социально-демографические и психологические особенности врача-
7 стоматолога государственного лечебного учреждения, составлен социальный портрет врача-стоматолога (Воронин В.А., 2007) и школьного стоматолога (Коломыткина О.В., 2008). Однако не изучен социальный портрет врача-стоматолога частной практики, не выявлены мотивы перехода/не перехода стоматологов в частный сектор.
Таким образом, сектор частной стоматологической службы остается недостаточно изученным, не определен его социальный статус, отсутствуют данные о материально-техническом и кадровом обеспечении, характеристики социального портрета частного стоматолога. Мало изучено отношение врачей-стоматологов к работе в негосударственных учреждениях, особенности внедрения новых технологий в практику и их влияние на качество стоматологической помощи. В то же время все эти проблемы могут быть изучены с помощью социологического анализа в категориальном поле социологии медицины.
В связи с этим выбранная тема исследования, направленная на проведение в регионе большого промышленного города социологического анализа стоматологической службы, преимущественно частной, является важной и актуальной.
Цель исследования: проведение социологического анализа частной стоматологической службы в условиях большого промышленного города.
Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:
Определить перспективы развития государственной и негосударственной стоматологической службы в стране.
Уточнить социально-демографические характеристики социального портрета врача-стоматолога в большом промышленном городе, изучить квалификацию и стремление врачей-стоматологов к профессиональному усовершенствованию.
Установить социально-психологические факторы, влияющие на развитие профессионального стресса врачей-стоматологов в современных условиях.
Выявить отношение врачей-стоматологов к работе в негосударственных стоматологических учреждениях.
Изучить кадровый потенциал и виды стоматологической помощи, оказываемой в частных стоматологических клиниках большого промышленного города.
Провести социологический анализ факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению.
С помощью социологических методов исследования оценить уровень материально-технического обеспечения рабочих мест врачей-стоматологов с точки зрения качества стоматологических услуг.
Установить уровень внедрения современных технологий диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний в практику врачей-стоматологов.
Определить социальную роль частной стоматологии в современном обществе.
Объект исследования: система стоматологической помощи.
Предмет исследования: совокупность отличительных черт стоматологических практик.
Гипотеза исследования. Стоматологическая помощь - один из наиболее распространенных видов медицинской помощи населению. Развитие частой стоматологии создало конкуренцию государственному сектору стоматологии, которая, по-видимому, позитивно влияет на качество стоматологической помощи населению. Однако отсутствуют статистические данные о частной стоматологии, мнения различных авторов противоречивы, что затрудняет определение перспектив развития стоматологической помощи населению в стране. Предполагается, что противоречивость сведений о частной стоматологии обусловлена региональными особенностями развития. Характеристики частной стоматологии можно получить, только применяя комплексные социологические методы исследования, включающие опросы населения, пациентов, врачей-стоматологов и руководителей лечебных учреждений. Предполагается, что в
9 современных условиях происходит стабилизация негосударственного сектора стоматологии и изменение его социального статуса.
Научная новизна работы. В настоящем исследовании проведено комплексное социологическое исследование частной стоматологической практики в большом промышленном городе, выявлены её основные характеристики, преимущества и проблемы. Расширены представления о социальном портрете врача-стоматолога. Определены специализация, квалификация и профессионализм, социально-психологические факторы профессионального стресса врачей-стоматологов, их отношение и мотивация к работе в частной стоматологии. Проведен социологический анализ факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению. Выявлены реальные уровни материально-технического обеспечения рабочих мест и внедрения современных диагностических и лечебно-профилактических технологий в практику стоматологов. Определена социальная роль частной стоматологии в современном обществе.
Научная новизна раскрывается также в положениях, выносимых на защиту.
1. Негосударственная стоматологическая служба большого промышленного города сохраняет поступательное развитие. В Волгограде ежегодно открываются 5-6 новых частных стоматологических практик, в которых предлагается ограниченный спектр стоматологической помощи. Преобладают небольшие ЧСУ, в среднем - 2,8 рабочих мест, 4,8 врачей-стоматологов, 2,3 медицинские сестры, 0,7 ассистентов врача, 0,4 гигиенистов стоматологических. Наиболее часто в частных клиниках оказывают помощь по терапевтической и ортопедической стоматологии (99,1% и 88,3%), реже всего — по детской стоматологии и ортодонтии (38,7%) и 28,8%); только в половине (55,9%) клиник предлагают услуги хирургической стоматологии, в 41,4% - по пародонтологии. Большинство (25,2%) частных практик оказывают стоматологическую помощь по трем направлениям (в основном это терапия и ортопедия в сочетании с хирургией или детством), реже - по двум или четырем (19,8% и 20,7%), наиболее редко - по одному или всем направлениям (8,1% и 10,8%).
10 2. Невозможно выделить определенные черты социального портрета врача-стоматолога государственной или частной клиники, так как около половины стоматологов совмещают работу в этих учреждениях. Основные социально-психологические черты врача-стоматолога: гендерность (68,6% - женщины); преобладание лиц старше 40 лет (53,4%) со стажем работы в ГСУ более 15 лет (60,0%), в частной стоматологии - до 10 лет (48,6%); удовлетворительное материальное положение и жилищные условия (60,0% и 57,1%); отсутствие желания большинства стоматологов ГСУ к переходу в частные структуры (57,1%); вынужденность работы в НСУ (46,7%); удовлетворенность профессиональной деятельностью (79,1%). Профессиональные черты врача-стоматолога характеризуются стремлением к расширению сферы деятельности по принципу семейной медицины (57,2%) и низкой профессиональной активностью: многие стоматологи не имеют квалификационной категории и не являются членами СтАР (40,0%); редко посещают конференции и выставки в Волгограде, Москве и за рубежом (40,0%, 17,1% и 2,8%), обучаются в мастер-классах по специальности (15,8%-33,3%), более трети врачей не признают необходимость специального обучения для улучшения качества работы (37,1%), основой остаются сертификационные циклы в учреждениях последипломного образования (80,0%). Профессиональная деятельность приводит к возникновению профессионального стресса и эмоциональному выгоранию врачей-стоматологов. Повышению психологической и социальной напряженности работы способствуют эмоциональные нагрузки (74,3%), конфликты с пациентами (40,0%), неудовлетворенность работой (18,1%), отношениями с начальством (9,5%) и коллегами (2,9%), неполная занятость в течение смены (58,0%), социальная незащищенность из-за необеспеченности «соцпакета» (49,5%). Развитию профессионального стресса и ухудшению здоровья врачей-стоматологов способствуют неблагоприятные условия труда: статическое и зрительное напряжение (57,1% и 65,7%), загрязнение воздушной среды (45,7%), воздушно-капельная инфекция, контакт со слюной и кровью, медикаментами (54,3%, 46,7% и 31,4%), шум и вибрация (51,4% и 37,1%), работа с мелким инструментом (33,3%). Однако
11 только 11,4% стоматологов назвали условия своего труда важной профессиональной проблемой.
Недостаточное материально-техническое обеспечение рабочих мест врачей-стоматологов способствует снижению качества стоматологической помощи населению: треть (30,9%) врачей-стоматологов считают оборудование своего кабинета устаревшим, большинство не обеспечены дополнительным оборудованием (фиброоптику не имеют 77,5,5% врачей, аппарат для электро-одонтодиагностики - 79,8%, диатермокоагулятор - 57,4%, эндодонтический мотор - 92,6%, аппарат для депофореза - 79,82%, ультразвуковой аппарат для снятия зубных отложений - 59,5%, турбинную бормашину - 8,5%, воздушно-водяной пистолет - 22,4%, слюноотсос - 46,8%, пылесос - 75,5%, коффердам -84,0%, фотополимеризационную лампу - 26,6%, «Ультралайт» - 46,8%, глас-сперленовый стерилизатор - 69,1%.
Уровень внедрения в практику врачей-стоматологов современных технологий диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний недостаточный. Стоматологи мало внимания уделяют профилактике заболеваний (16,0% не обучают пациентов гигиене полости рта, 61,7% не снимают зубные отложения каждому пациенту, 40,4% редко или вообще не применяют локальные фториды), неоперативному лечению кариеса (только 53,2% используют эмаль-герметизирующий ликвид, 7,4% - глуфторэд, ни один врач не применяет аморфный фосфат кальция), современным методикам эстетической реставрации зубов (всего 59,6% изготавливают виниры), снижению дентофобии пациентов (только 40,4% врачей используют ультразвук для снятия зубных отложений, 4,2% - препарируют кариозные полости без бормашины), соблюдению стандартов эндодонтического лечения зубов (18,1% не выполняют диагностическую рентгенографию, 30,9% не контролируют прохождение и 7,4% -пломбирование корневых каналов, 56,4% предпочитают пломбирование каналов пастой, 75,5% не проводят диспансеризацию пациентов и не отслеживают отдаленные результаты).
5. Социальная роль частной стоматологии расширяется, за счет увеличения доступности стоматологической помощи и приближению её к месту жительства населения, предоставлению пациентам услуг, не предусмотренных в системе ОМС, стремлению к переходу от оказания стоматологической помощи взрослым к принципу семейной медицины, стимулированию повышения качества стоматологической помощи за счет конкуренции с государственными клиниками. Для улучшения качества стоматологической помощи необходимо, в первую очередь, повышение материально-технической обеспеченности службы (71,4%), профессионализма врачей (62,9%), зарплаты (51,4%).
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методологией исследования были основные концепции социологии, разработанные академиком РАМН А.В. Решетниковым, а также концептуальные положения реформы здравоохранения в России.
В, работе использованы основные методы исследования в социологии: контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, компаративный анализ, библиографический метод. Полученные данные анализировались методами математической статистики.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Научная ценность исследования определяется получением новых данных о развитии негосударственной стоматологии в большом промышленном городе, расширении представлений о социальном портрете, квалификации и профессионализме, наличии профессионального стресса врачей-стоматологов. Важными являются результаты социологического анализа факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению, и определение социальной роли частной стоматологии в современном обществе.
Большое практическое значение имеют рекомендации по оптимальному развитию частной стоматологии. Результаты исследования могут быть использованы руководителями стоматологических служб для оценки состояния и оп-
13 ределения перспектив развития негосударственного стоматологического сектора, повышения качества стоматологической помощи населению, а также в учебном процессе преддипломного и последипломного образования врачей-стоматологов.
Апробация исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различных уровней (Моск-ва,2007, Волгоград,2007, Казань,2008, Уфа, 2004). Автором разработана методика социально-психологического тестирования врачей-стоматологов «Адаптация к профессиональной роли», разработаны рекомендации по применению контрактной модели взаимоотношений врача-стоматолога частной клиники и пациента, которые внедрены в работу стоматологических поликлиник г.Волгограда, разработки закреплены актами внедрения.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 32 таблицами, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (130 отечественных, 61 зарубежных авторов).
Современные представления о роли негосударственной стоматологии в развитии специальности
Стоматология является одной из наиболее массовых медицинских специальностей, которая существенно отличается от других (Guay А.Н., 2008). Это обусловлено высоким уровнем распространения стоматологических заболеваний, спецификой работы врача-стоматолога. Кариес и заболевания пародонта встречаются у 70%-100% населения различных возрастов и регионов мира (Кузьмина Э.М., 1999; Юшманова Т.Н., 2001; Каменнова Т.Н., 2003; Леус П.А., 2004; Алимский А.В. и соавт., 2008; Petersen Р.Е., 2003; Whelton Н., 2004; А1-Malik MX, 2006; Gonzalez G.Z., 2006; Armfield J.M.,Spencer A.J., 2008). Потребность в стоматологической помощи детского и взрослого населения остается высокой и не имеет тенденции к снижению. В нашей стране среди общей заболеваемости населения удельный вес стоматологических заболеваний по обращаемости составляет 20-25%, занимая второе место после обращаемости к врачам-терапевтам (Шаймиева Н.И., 2006).
Давно известен социальный статус стоматологии, так как от состояния органов и тканей полости рта во многом зависит внешний вид человека, его коммуникативные и социальные возможности, качество жизни. В то же время социальные факторы имеют огромное значение для стоматологического здоровья населения и развития стоматологии в целом (Деревянченко СП., 2005; Christie P.S., 1966; Mackenzie R.S., 1968; Menendez O.R., 1975). Проблемы профилактики и лечения стоматологических заболеваний настолько важны, что должны стать, по мнению многих авторов, отдельным направлением охраны здоровья населения РФ (Шаймиева Н.И., 2006; Воронин В.А., 2007).
Изменение социально-экономических условий привело к развитию в России негосударственной медицины. Большое количество научных исследований и публикаций посвящено изучению, с различных точек зрения, проблем негосударственной медицины, в том числе стоматологии (Мчедлидзе Т.Ш., Янченко B.M., 1999; Гераскин В., 2003; Панов А.В., 2003; Леонтьев В.К., 2004-2005; Попкова Ю.В., 2004-2006; Ахмедов Е.М., 2005; Вишняков Н.И. и соавт., 2005; Герасименко Н. Ф., 2005; Павлов В., 2005; Шаймиева Н.И., 2005-2006; Щепин В.О., 2005; Астафьева Н.Г., Попкова Ю.В., 2006; Галёса С.А., 2006; Леус П.А., 2006; Мезенцев Е.В. и соавт., 2006; Садовский В.В. и соавт., 2006-2007; Уханов М.М., 2006; Бердышева Е.С., 2007; Никитина Л., 2007; Павлова С.Г., 2007; Фёдоров А.В., 2007; Долгоаршинных А.Я., 2008; Кузьмичева Г.И., 2008; Расулов М.К., 2008). Большинство авторов для изучения различных аспектов негосударственной медицинской помощи населению применяли социологические методы исследования.
В каждой стране имеются свои особенности государственной и частной стоматологии, от развитой сети государственных клиник (Великобритания, Финляндия и др.) до полного их отсутствия (Израиль и др.). По данным Brennan D.S. и соавт., 2008, в Австралии в государственных клиниках проводят, в основном, удаление зубов, а частных - лечение и профилактику. McGrath С. и соавт., 2003, сообщают, что состояние полости рта у пациентов частных клиник лучше, чем у пациентов государственных учреждений, но объясняет эти различия социо-демографическими факторами и регулярностью посещений. В нашей стране недостаточно исследований, анализирующих особенности оказания стоматологической помощи в учреждениях различных форм собственности.
Среди всех негосударственных медицинских учреждений особенно быстро увеличивается количество частных стоматологических предприятий (Попкова Ю.В., 2004). По численности учреждений негосударственный сектор стоматологических лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) уже превзошел государственный сектор, особенно в крупных городах. Частный стоматологический рынок мало прозрачен, клиники закрываются и открываются, переезжают, меняют названия, открывают филиалы, расширяются и сокращаются. Статистический учет негосударственных стоматологических учреждений (НСУ) и работающих в них врачей-стоматологов не ведется. По данным одних авторов, объем оказываемой «частниками» помощи составляет лишь небольшую часть от государственного сектора, так как большинство НСУ маломощны, а количество работающих в них стоматологов в 3-4 раза меньше, чем в государственных ЛПУ. Так, Леонтьев В.К., 2005, сообщает, что объем частного сектора РФ составляет 20-30% от государственного, а по данным Галёса С.А., 2006, - только 17% (Хабаровский край). Попкова Ю.В., 2006, установила, что общий объем предоставляемых населению медицинских услуг в негосударственном секторе Саратовской области не превышает 5%, так как происходит преимущественное развитие услуг для потребителей с невысоким уровнем дохода и незначительный удельный вес услуг в секторе «элитной медицины». Другие исследователи сообщают о равновесии и даже преобладании негосударственного стоматологического сектора над государственным (Павлов В., 2005; Суркова В.В., 2006). В исследовании Н.И. Шаймиевой, 2006, показано уменьшение в 2003-2005гг. числа посещений (на 13%) и объемов лечебно-хирургической работы в государственных стоматологических учреждениях (ГСУ) Татарстана во всех возрастных группах. Одновременно объем средств от предпринимательской деятельности государственных учреждений здравоохранения превысил 50% от общего объема бюджетного финансирования. По-видимому, разноречивые данные обусловлены спецификой развития медицинской помощи в регионах.
По данным маркетинговых служб частный стоматологический рынок по численности эксплуатируемых стоматологических установок увеличивается на 4-5% ежегодно, хотя темпы развития в последние годы снизились. Ежегодно с рынка уходят 2-3% НСУ, взамен открываются новые, а некоторые клиники расширяются или открывают филиалы. Эксперты отмечают, что в начале перестроечного периода спрос на стоматологические услуги намного превышал предложение, а сейчас предложение, наоборот, превышает спрос: НСУ загружены менее чем наполовину. Это обусловлено тем, что количество НСУ увеличилось, в то время как численность населения изменилась незначительно. Негосударственный рынок стоматологических услуг стабилизировался, находится в равновесии, и достиг пределов роста (Павлов В., 2005; Яковлева А., Кузнецова Н., 2007). Астафьева Н.Г., Попкова Ю.В., 2006, отмечая стабилизацию форми 17 рования негосударственной медицины, считают, что дальнейшее её развитие возможно при условии крупных инвестиций, внедрении новых технологий, развитии материально-технической базы.
В настоящее время в крупных городах с населением более 500 тыс. имеется не менее 100 частных клиник, в Москве и Санкт-Петербурге - около 1000. Почти в каждом районном центре организовано несколько НСУ. Сегодня в Москве больше полутора тысяч стоматологических клиник различных форм собственности оснащены семью тысячами зубоврачебных установок. Количество их, по данным консалтинговой компании Dental Management Group (DMG), увеличилось за последние пятнадцать лет почти в три раза за счет расширения негосударственного сектора стоматологии. Большинство НСУ (половина всех стоматологических установок), ориентированы на людей со средним и высоким достатком.
Программа медико-социологического исследования, объект и предмет исследования
Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины и выполнялось в соответствии с основополагающими принципами социологии медицины, сформулированными в фундаментальной работе академика А.В. Решетникова «Социология медицины», а также концептуальными положениями реформы здравоохранения в России.
Для достижения поставленной цели и выполнения задач исследования была разработана программа комплексного социологического исследования изучения социальной роли частной стоматологии.
Исследование проводилось в три этапа (таб. 2.1.1). 1. На первом этапе исследования был проведен тщательный, анализ ис точников литературы для оценки современных представлений о развитии сто матологической службы различных форм собственности и профессиональной роли врачей-стоматологов. Были определены современные представления о ро ли негосударственной стоматологии в развитии специальности, проведено изу чение проблем качества стоматологического лечения, профессионального стресса и синдрома выгорания у врачей-стоматологов, рассмотрен вопрос о проведении социологических исследований среди пациентов и врачей стомато логических клиник. Критический анализ данных литературы (199 источников) позволил определить нерешенные проблемы в выбранном научном направлении и подтвердить актуальность темы исследования. 2. Второй этап исследования включал определение социально психологических характеристик портрета врача-стоматолога. Для выполнения данного раздела исследования провели анкетирование 105 врачей-стоматологов по нескольким направлениям. Первое направление второго этапа предусматривало получение общих характеристик социального портрета врача-стоматолога: возраст, пол, специализация, сертификаты, стаж работы в государственных и негосударственных ЛПУ. Второе направление позволяло определить врачебную квалификацию и профессиональное усовершенствование врачей-стоматологов: участие в профессиональных ассоциациях, научно-практических конференциях, обучение на курсах, мастер-классах и др. Третье направление было нацелено на изучение профессиональной деятельности врачей-стоматологов (удовлетворенность, преимущества и недостатки, пути решения проблем) и материального положения (доходы, жилищные условия). Четвертое направление позволило получить ответы о наличии профессионального стресса у врачей-стоматологов: симптомы эмоционального выгорания, факторы повышения психологической и социальной напряженности, условия труда и состояние здоровья. Пятое направление помогло изучить отношение врачей-стоматологов к работе в негосударственных стоматологических учреждениях. Компаративный анализ полученных данных позволил определить основные черты социального портрета врача-стоматолога. 3. На третьем этапе провели анкетирование руководителей НСУ высшего и среднего звена из 111 клиник, выборочное интервьюирование экспертов - руководителей НСУ высшего звена, анкетирование врачей-стоматологов (94 человека). Результаты анкетирования респондентов изучали по 4 направлениям: - первое направление предполагало получение сведений о развитии НСУ в г. Волгограде с 1986 по 2007гг., кадровой обеспеченности врачами-стоматологами и медицинскими работниками среднего звена, оказании различных видов стоматологической помощи; - второе направление позволило оценить материально-техническую обеспеченность стоматологической службы и провести анализ его соответствия с качеством стоматологической помощи; - третье направление было посвящено изучению уровня внедрения современных технологий в практику врачей-стоматологов с точки зрения обеспечения качества диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. - четвертое направление дало возможность провести компаративный анализ ГСУ и НСУ, выявить их преимущества и недостатки, с точки зрения руководителей учреждений, определить социальные роли ГСУ и НСУ. В работе были также проанализированы результаты анкетирование пациентов государственных и негосударственных ЛПУ (Суркова В.В., 2006; Попкова Ю.В., 2006) с точки зрения поставленной цели исследования. Всего в исследовании участвовали 111 стоматологических практик, 531 врач-стоматолог (199 практических врачей-стоматологов, 11 1 руководителей НСУ высшего и среднего звена, 18 экспертов — руководителей НСУ высшего звена). Объектом исследования являлась система стоматологической помощи. Предмет исследования - совокупность отличительных черт стоматологических практик.
Общая характеристика социального портрета врача-стоматолога
Современная стоматология представляет собой особый культурный комплекс, который включает экономику и менеджмент, высокие технологии и новейшие психологические методики взаимодействия с пациентами, и многие другие компоненты. Роль стоматолога перестает быть узкопрофессиональной и превращается в роль социальную (В.А. Воронин, 2007). От позиции врача, его поведенческих установок и действий зависит качество оказываемых медицинских услуг и обеспечения функционирования системы здравоохранения (А.В. Решетников, 2002), поэтому изучение социального портрета врача-стоматолога может послужить основой оптимизации его профессиональной деятельности.
В проведенном нами социологическом исследовании участвовали 105 стоматологов, распределение которых по возрасту показало недостаточный приток в профессию молодых специалистов: количество врачей в возрасте до 30 лет было меньше, чем в других возрастных группах (17,1% против 28,6%, 25,7% и 28,6% в группах 30-39, 40-49, 50 лет и старше), таб. 3.1.1. Возможно, это обусловлено проблемами трудоустройства, так как предварительное изучение вопроса показало, что в ГСУ полностью заняты ставки стоматологов-терапевтов, хирургов и ортопедов, а в НСУ нет спроса на этих специалистов. Востребованы только детские стоматологи. Во всех возрастных группах респондентов была выявлена четкая тендерная диспропорция (рис. 3.1.1.)- Количество женщин в 2,2 раза превышало количество мужчин, в среднем - 68,6% и 31,4% соответственно, что отражает тенденции всей отечественной стоматологии (Варгина С.А., 2007). В старших возрастных группах тендерная диспропорция была более выраженной. Количество мужчин с повышением возраста снижалось и составляло в группе до 30 лет - 33,3%, до 40 лет - 36,7%, до 50 лет - 29,6%, старше 50 лет - 26,7%; количество женщин, наоборот, с возрастом повышалось и составляло 66,7%, 63,3%, 70,4% и 73,3% соответственно (рис. 3.1.1). О наличии сертификатов специалистов сообщили все опрошенные врачи-стоматологи. Изучение специализации респондентов (таб. 3.1.2.) показало, что большинство (48,6%) имели сертификаты по терапевтической стоматологии, что соответствует наиболее высокой обращаемости населения с целью терапевтического лечения стоматологических заболеваний. На втором месте были ответы о специализации по ортопедической стоматологии - 28,6%, что также отражает высокую потребность населения в зубном протезировании. Третье место (25,7%) принадлежало ответам о наличии сертификата по стоматологии общей практики. Следует отметить, что сертификаты по специальности «стоматология» выдавались в течение многих лет выпускникам вузов, прошедшим обучение в клинической интернатуре. Только в 2007г. в номенклатуру врачебных специальностей, как основная специальность по стоматологии, была внесена специальность «стоматология общей практики»: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 августа 2007г. N553. Меньшее количество респондентов сообщили о наличии сертификатов по хирургической стоматологии - 17,1%, что также соответствует потребности населения в удалении зубов и других видах амбулаторно-хирургической стоматологии. В то же время всего 10,5% респондентов имели сертификаты по детской стоматологии. Полученные нами данные подтверждают дефицит кадров детских стоматологов, с другой стороны - отражают малую престижность профессии детского стоматолога. Сходные проблемы дефицита кадров и малой престижности специального врача-стоматолога детского были выявлены в исследованиях О.В. Коломыткиной, 2008, Е.Е. Маслак и соавт., 2008. Мы не включали в исследование специалистов по ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии, так как их количество в городе невелико, а в целом по России составляет 3,4% и 2,1% соответственно от общего числа врачей-стоматологов. Россия П Волгоград Сравнение количества ответов с количеством врачей, участвовавших в анкетировании, показало, что почти треть (30,5%) респондентов имели сертификаты и выполняли работы по нескольким специальностям, однако большинство из них работали в частных клиниках. На рис. 3.1.2. представлен сравнительный анализ полученных данных по г. Волгограду с распределением врачей-стоматологов по специальностям в России (В.К. Леонтьев, 2005). %
Характеристика кадрового потенциала и видов стоматологической помощи в частных стоматологических клиниках
Качество стоматологической помощи населению определяется многообразными факторами (Леонтьев В.К., 2005; Федоров А.В., 2007; Лошкарев В.П., 2007; Кияшко В.В., 2008) среди которых немаловажное значение имеют кадровое обеспечение и материально-техническое оснащение стоматологических клиник, профессионализм врача и его желание осваивать современные лечебно-профилактические методы. Система контроля качества оказания стоматологической помощи населению находится в стадии становления и ориентирована чаще на изучение документации, чем на клиническую оценку результатов лечения пациентов (Бутова В.Л. и соавт., 2005; Кулаков А.А., 2006). Недостаточно исследований, посвященных комплексному изучению совокупности различных факторов социально-экономического и психологического характера, влияющих на качество стоматологической помощи. Одним из важных инструментов исследования качества медицинской помощи является социологический анализ (Ткач Е.П., 2007; Шипунов Д.А., 2008), однако его применение в стоматологии все еще не нашло широкого применения. В связи с этим в данном разделе исследования был проведен социологический анализ факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению.
Прежде чем перейти к характеристике частной стоматологии, следует отметить основные изменения, происходящие в государственном секторе, так как развитие этих двух оставляющих службы стоматологической помощи населению взаимосвязаны. В государственных учреждениях кадровое обеспечение стоматологической помощи производится согласно нормативам: 4,5 должности на 10 тыс. населения. Однако в современных условиях рыночной экономики практически в каждой городской стоматологической поликлинике открывается хозрасчетное отделение или сервисные кабинеты, в которых пациентам оказывают стоматологическую, прежде всего терапевтическую, помощь на платной основе. Поэтому реальное количество стоматологов, казалось бы, должно увеличиваться.
Между тем, согласно статистическим отчетам, в целом по стране выражена тенденция ежегодного уменьшения кадровой обеспеченности государственной стоматологической службы. Например, по данным Леонтьева В.К., 2005, с 2000г. по 2004г. количество врачей стоматологического профиля снизилось с 4,37 до 4,24 на 10 тыс. населения. Общее количество стоматологов уменьшилось на 1,2%. Значительно снизилось число специалистов со средним образованием, в частности зубных врачей - на 3,7%, зубных техников - на 6,0% (таб. 4.1.1).
Причины данной ситуации могут быть разными: закрытие государственных стоматологических учреждений, переход врачей на работу в негосударственные стоматологические учреждения, уход молодых специалистов из стоматологии в другие сферы деятельности (например, в фармацевтические фирмы). Достоверные данные удается получить только по количеству государственных стоматологических учреждений, так как по частным клиникам статистическая информация не собирается и не обрабатывается. Известно, что с 2000 года закрыто или реорганизовано 28 стоматологических поликлиник (20 взрослых, 4 детских, 5 хозрасчетных), новые поликлиники открываются крайне редко. Общее сокращение государственной лечебной стоматологической сети (поликлиник, отделений и кабинетов) приближается к 8%, с 2000г. по 2005г. сокращено 833 учреждения, 400 стационарных коек (Леонтьев В.К. 2005). Количество государственных стоматологических учреждений составляет 10408.
В то же время, несмотря на отсутствие статистических данных, по оценке специалистов количество негосударственных стоматологических предприятий (частные стоматологические поликлиники и кабинеты, приватизированные и акционированные стоматологические организации), приближается, а в некоторых регионах превышает, количество государственных структур. Наименьшее количество негосударственных структур располагается в сельской местности, наибольшее количество в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах, например в Калининграде их количество составляет 80%, а в Москве - 92% от общего числа стоматологических учреждений. Однако по производственным мощностям государственный и негосударственный сектор стоматологии равновесны, так как большинство частных клиник имеют 1-2 кресло (в среднем -3,5), в то время как в государственных стоматологических учреждениях - в десятки раз больше. По оценкам органов здравоохранения и консалтинговых фирм государственный сектор стоматологии будет продолжать сокращаться, а негосударственный увеличиваться. В стоматологии мало развит сетевой частный бизнес, практически не работают иностранные фирмы: например, в Москве сетевые клиники составляют только четверть всех негосударственных стоматологических учреждений, а иностранные - 1,8%.
Сходная картина выявлена нами по данным социологического опроса, проведенного для изучения динамики развития негосударственной стоматологии в г. Волгограде (рис. 4.1.1). В результате анализа полученных данных установлено, что в течение 22 лет (с 1986 по 2007г.) в городе было открыто более 100 частных стоматологических кабинетов и поликлиник. Однако частных иностранных стоматологических фирм городе с миллионным населением нет, сетевой бизнес развивают всего 3-4 предприятия. В 1986-1994гг. открывались ежегодно от 1 до 7 клиник, в среднем - 2,2 в год.
Затем процесс ускорился и с 1995 по 2002гг. ежегодно открывалось от 6 до 14 клиник, в среднем - 8,5 в год. Однако с 2003г. наметился некоторый спад развития негосударственного стоматологического сектора, среднее количество открывающихся клиник составляло 5,8, хотя, по сравнению с первоначальным периодом темп открытия новых клиник было достаточно высоким (рис. 4.1.1).
Мощность стоматологического учреждения определяется количеством рабочих мест - стоматологических кресел. Среднее количество кресел, приходящееся на одно открывающееся негосударственное стоматологическое учреждение в Волгограде в период 1986-1995 снижалось, с 4,0 в 1986 до 1,1 в 1995, а с 1996г. - увеличивалось с 1,6 до 3,0 кресел на одну клинику (рис. 4.1.2).
Большинство открывающихся частных стоматологических кабинетов являются маломощными, на 1 -2 кресла, лишь небольшое количество клиник имеет более 4 кресел. В настоящее время среднее количество кресел, приходящееся на одну функционирующую частную стоматологическую клинику, составляет 2,8.
В частном стоматологическом секторе нередко принят круглосуточный режим работы без выходных, поэтому количество работающих врачей несколько превышает количество кресел. По данным проведенного социологического опроса, представленным на рис. 4.1.3, среднее количество врачей, приходящихся на одну открывающуюся частную стоматологическую клинику в Волгограде, с 1986 по 1996г. ежегодно уменьшалось (с 7,0 до 2,0).
![Социальная динамика профессиональных ролей в стоматологии [Электронный ресурс]](/i/i/4716/186222.png "Социальная динамика профессиональных ролей в стоматологии [Электронный ресурс] Воронин Вадим Анатольевич")
