Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальньш проблемы инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний (Обзор литературы) 14
1.1 Заболеваемость и инвалидность вследствие профессиональной патологии - 14
1.2 Особенности медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний 23
1.3 Правовые, организационные и методические вопросы реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний 29
Глава 2. Организация и методика исследования 43
Глава 3. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие профессиональных заболеваний
3.1 Численность, уровень и динамика первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний - 50
3.2 Структура первичной инвалидности вследствие профессиональной патологии - 55
3.3 Образовательный уровень и профессиональный состав инвалидов вследствие профессиональных заболеваний - 65
Глава 4. Состояние реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваниий 77
4.1 Состояние и динамика показателей переосвидетельствования инвалидов вследствие профессиональных заболеваний - 77
4.2 Профессиональная реабилитация и занятость инвалидов вследствие профессиональных заболеваний
Глава 5. Потребность инвалидов вследствие профессиональных заболеваний в мерах реабилитации 94
Глава 6. Особенности организации медико- 106
Социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний
Заключение 125
Выводы 138
Практические рекомендации 142
Библиографический список 143
Приложения 177
- Заболеваемость и инвалидность вследствие профессиональной патологии
- Особенности медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний
- Численность, уровень и динамика первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний
- Состояние и динамика показателей переосвидетельствования инвалидов вследствие профессиональных заболеваний
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из важнейших направлений деятельности государства в сфере социальной защиты пострадавших вследствие профессиональных заболеваний является реабилитация (Артамонова В.Г., 1999, 2002, Пузин С.Н., 2002—2007, Онищенко Г.Г., 2002, Измеров Н.Ф., 2002, Лобанов С.Н., 2004 и др.).
С 1998 г. в России сформирован институт обязательного социального страхования от профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве. За последние годы были решены значимые правовые и организационные задачи по формированию системы социальной защиты застрахованных. Однако многие вопросы по их медико-социальной помощи остаются не решенными. Несмотря на предпринимаемые меры, до настоящего времени не наблюдается существенного снижения показателей инвалидности вследствие данной патологии, сохраняется значительная ее продолжительность (6—10 лет и более). Ежегодно в России впервые признается инвалидами с причиной «профессиональное заболевание» от 5,9 тыс. до 3,6 тыс. человек (Баскаков В.Н., 2001, Линник В.В., 2003, Гришина Л.П., 2006). Общая инвалидность вследствие профессиональных заболеваний на протяжении последних 10 лет составляет от 25,6 тыс. до 30,6 тыс. человек (Кардаков Н.Л., 2006).
Уровень первичной инвалидности вследствие данной патологии колеблется от 0,51 до 0,38 на 10 тыс. взрослого населения (Коробов М.В. и др., 2002, Гришина Л.П., 2006). В Санкт-Петербурге он составляет 0,2 - 0,3 чел. на 10 тыс. взрослого населения (Коробов М.В. и др., 2002).
Показатели реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний, в том числе их профессиональной реабилитации, остаются без положительной динамики на протяжении многих лет (Панина И.А., 2002, 2003., Линник В.В., 2003, Николаева Г.А., 2004 и др.). Отмечается низкая трудовая занятость пострадавших (59,4%). Лишь незначительная часть из них реализует свое право на профессиональное переобучение, повышение квалификации,
6 обеспечение техническими средствами реабилитации — приспособлениями к труду, психологическую помощь (Панина И.А., 2002, 2003., Линник В.В., 2003).
Инвалидность и утрата профессиональной трудоспособности граждан, пострадавших в результате профессиональных заболеваний, приводит к существенным экономическим потерям для государства (Кирьяков В.А. и др., 2001, Измеров Н.Ф., 2002, 2003, Бойко И.В., 2002, Онищенко Г.Г., 2002, Севастьянов М.А., 2006). Средний ориентировочный размер затрат на страховое обеспечение одного пострадавшего вследствие профессионального заболевания составляет 3,8-5,2 млн. рублей (Субботин В., 2003, Измайлова О.В., 2004). За рубежом подобные затраты от профессиональных травм и заболеваний достигают от 2 до 4% валового национального продукта (Giuffrida А., 2002). Ежегодно возрастают экономические расходы на реабилитацию застрахованных граждан и в России. Только в Санкт-Петербурге они увеличились с 24,5 млн.рублей в 2001 г. до 60,5 млн.рублей - в 2003 г. (Деева Л.П., 2004).
Важная роль в действующей системе реабилитации пострадавших отводится федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы, на которые возложены функции определения им потребности в мерах реабилитации и разработки программ реабилитации.
Недостаточное число научных исследований по организационно-методическим вопросам реабилитации пострадавших, отсутствие показаний к назначению мер профессиональной и социальной реабилитации по основным группам профессиональной патологии, на которые могли бы опираться в своей работе специалисты медико-социальной экспертизы, существенно снижает эффективность работы учреждений МСЭ по данному разделу экспертизы и отрицательно влияют на результаты реабилитации данной категории граждан. Поэтому одним из механизмов, позволяющим повысить социальную и экономическую эффективность реабилитации пострадавших, является разработка и внедрение в работу данных учреждений более четких критериев и организа-
ционных принципов освидетельствования больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний.
Актуальность проведения комплексного социально-гигиенического исследования по обозначенной проблеме определяют отсутствие до настоящего времени подробного анализа первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний по формам заболеваний в Санкт-Петербурге, профессиональному составу инвалидов, их занятости, сведений о реабилитации данной категории граждан и факторов, оказывающих влияние на эти процессы.
Цель исследования: разработать современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний на основе комплексного исследования социально-гигиенических и медико-социальных аспектов инвалидности вследствие данной патологии на примере крупного промышленного города.
Задачи исследования:
Изучить состояние и динамику первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в Санкт-Петербурге за период 1991-2005 гг.
Определить социально-гигиенические характеристики инвалидов вследствие профессиональных заболеваний.
Изучить состояние реабилитации и трудовой занятости инвалидов вследствие профессиональных заболеваний.
Определить потребность инвалидов вследствие профессиональных заболеваний в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Изучить и оценить состояние организации реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний.
Разработать научно-обоснованные предложения по совершенствованию системы комплексной реабилитации пострадавших вследствие профессиональных заболеваний.
Научная новизна исследования
В результате комплексного многоаспектного исследования автором:
— впервые изучены состояние и динамика инвалидности вследствие профессиональных заболеваний за период 1991—2005 гг., а также уточнены социально-гигиенические характеристики контингента инвалидов вследствие профессиональных заболеваний в Санкт-Петербурге;
— впервые дан подробный анализ состояния профессиональной реабили
тации и занятости инвалидов вследствие профессиональных заболеваний, вы
ступающих в качестве основного механизма достижения ими полной и час
тичной реабилитации;
определена потребность инвалидов вследствие профессиональных заболеваний в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации, в том числе впервые дифференцировано по наиболее значимым формам профзаболеваний, для оптимального решения вопросов их медико-социальной реабилитации;
разработаны предложения по совершенствованию системы комплексной реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний;
— разработаны организационно-методические подходы к формированию и
реализации программ реабилитации пострадавшего (ПРП) и индивидуальных
программ реабилитации (ИПР) инвалидам вследствие профессиональных за
болеваний.
Научно-практическая значимость работы
Определена динамика первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в Санкт-Петербурге за 15 лет. Проведен углубленный анализ первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний за 2001-2005 гг. и определены основные ее закономерности. Эти данные являются информационной базой при разработке программ по профилактике и снижению инвалидности.
Изученные социально-гигиенические характеристики контингента впервые признанных инвалидов вследствие профессиональных заболеваний являются базовой основой для разработки дифференцированных мероприятий
по медико-социальной помощи в зависимости от нозологической формы, группы инвалидности, пола, возраста, образования и других факторов.
Изучены результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие профессиональных заболеваний в Санкт-Петербурге, их профессиональная реабилитация и занятость. Полученные данные используются при планировании и осуществлении конкретных мероприятий по реабилитации данного контингента инвалидов.
Установленная потребность инвалидов вследствие профессиональных заболеваний в различных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации позволила обеспечить оказание адресной медико-социальной помощи этому контингенту инвалидов в Санкт-Петербурге.
Разработана программа по профессиональной реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний с учетом нозологических форм заболеваний, типа ведущего патологического синдрома, степени нарушения функции организма, степени ограничения способности к трудовой деятельности, сохранности профессионально важных качеств с указанием показанных и противопоказанных условий и характера труда и перечнем рекомендуемых профессий для трудового устройства инвалидов, которая является методическим пособием для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы при составлении ПРП и ИПР инвалидов.
Сформированные в ходе исследования предложения по оптимизации работы и взаимодействию учреждений, занятых в системе оказания медико-социальной помощи инвалидам вследствие профессиональных заболеваний внедрены в практику, что способствовало повышению качества экспертного обслуживания населения, а также социальной и экономической эффективности реабилитации данной категории инвалидов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Оценка состояния и динамики первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в Санкт-Петербурге за 1991-2005 гг.
Результаты анализа первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в Санкт-Петербурге за 2001—2005 гг., включающие основные социально-гигиенические характеристики инвалидов с данной патологией, обусловливающих специфику мер по профилактике инвалидности и ее снижению.
Данные о результатах переосвидетельствования, включая показатели реабилитации, в том числе инвалидов с различными нозологическими формами профессиональной патологии, а также трудовой занятости инвалидов вследствие профессиональных заболеваний.
Сведения о потребности инвалидов вследствие профессиональных заболеваний в различных мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Особенности организации медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний.
Научно-обоснованные предложения по совершенствованию системы комплексной реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором разработана программа изучения особенностей инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний. Проведен сбор информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации учреждений медико-социальной экспертизы Санкт-Петербурга. Изучена структура, динамика первичной инвалидности за 15 лет, проведена экспертно-реабилитационная диагностика для определения потребности инвалидов в различных видах социальной защиты, включая реабилитацию. Автором изучены особенности организации предоставления медико-социальной помощи застрахованным гражданам, пострадавшим вследствие профессиональных заболеваний, разработаны мероприятия по совершенствованию организационных форм экспертизы и реабилитации пострадавших. Осуществлялось планирование, обобщение и статистический анализ
11 результатов исследования. В сборе материалов исследования, проведении экспертно-реабилитационной диагностики принимали участие специалисты организационно-методического отдела и филиала №17 ФГУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу», ГУ «Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации», ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей — экспертов Росздрава», которым автор приносит благодарность. Доля участия автора в накоплении информации и проведении исследования составила более 80 %, в обобщении и анализе — до 100%.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации и реализация результатов работы
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 17 научных работах, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2007 гг.); научно-практической конференции, посвященной Европейскому и Российскому году инвалидов-2003, 60-летию Кемеровской области, 25-летию Федерального государственного учреждения «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Новокузнецк, 2003); научно-практической конференции для врачей - слушателей и преподавателей цикла усовершенствования Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования по теме «Профессиональная патология и организация медицинских осмотров работников занятых во вредных условиях труда» (Санкт-Петербург, 2003); юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию Украинского государст-
венного научно-исследовательского института медико-социальных проблем инвалидности (Дніпропетровськ, 2006); семинарах «Комплексная реабилитация инвалидов» в центре научно-технической информации «Прогресс» (Санкт-Петербург, 2007, 2008); «Актуальные вопросы врачебной экспертизы при профессиональных заболеваниях» в центре научно-технической информации «Прогресс» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008); заседании кафедры организации МСЭ и реабилитации инвалидов Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение в практику
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность:
учреждений медико-социальной экспертизы: ФГУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу» и филиала № 17 (специализированное профпатологи-ческое бюро), в ФГУ «Главное бюро МСЭ по Ленинградской области», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Красноярскому краю», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Республике Тыва»;
государственного учреждения «Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации»;
Материалы исследования используются в учебном процессе при повышении квалификации специалистов ФГУ МСЭ на кафедре организации медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов Росздрава, на кафедре медицины труда Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования», на факультете последипломной подготовки Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова, на семинарах Центра научно-технической информации «Прогресс».
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 176 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, методики и организации исследования, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 288 источников, в том числе 49 зарубежных, и приложений. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками.
Заболеваемость и инвалидность вследствие профессиональной патологии
Проблема сохранения и укрепления здоровья населения России приобрела особую актуальность в современных экономических условиях. Кризисные явления, сложившиеся в обществе и сфере экономики в конце XX века привели к усилению негативных тенденций в формировании здоровья населения, которые проявились в ухудшении основных демографических показателей, возрастании частоты заболеваемости в большинстве классов болезней, интенсивном росте инвалидности населения [62, 74, 75, 94, 129, 150,157, 161].
По данным Росстата России в стране во вредных условиях труда, не отвечающим государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам, было занято 23,4% общей численности работающих в промышленности, 10,9% — в строительстве, 16,7% - на транспорте [168, 203]. Условия труда остаются неудовлетворительными в большинстве видов экономической деятельности, способствуя высокому уровню профессиональной заболеваемости, несчастным случаям на производстве, потерям трудоспособности. В Российской Федерации за 10 лет число случаев выявления профзаболеваний увеличилось на 27,7% - с 78 252 случаев в 1991 г. до 108 175 в 2001 г. [103]. За 15 лет (1982-1996 гг.) суммарно с впервые выявленными профессиональными заболеваниями в Санкт-Петербурге официально было зарегистрировано 4269 больных. Ежегодно в городе выявлялось от 135 до 339 больных с профессиональными заболеваниями [152, 160, 170].
Уровень профессиональной заболеваемости в России в 90-е годы находился в пределах от 1,76 (1991г.) до 2,24 на 10 тыс. работников (2001 г.) [103, 196]. В 2005 г. он составил соответственно 1,61 [168]. Вместе с тем, проведен ные рядом исследователей и нами медико-географические сравнения показали, что наиболее высокой частота профессиональной заболеваемости в начале XXI века зарегиститрована в Кемеровской области — 12,56, Магаданской — 10,38, Сахалинской — 8,92, Ростовской - 7,20, Липецкой — 4,7, Нижегородской областях - 4,13, а также в Приморском крае - 4,03 и Республике Коми — 5,71 случаев на 10 тыс. работающих [94, 129, 192].
До 1985 г. в России наблюдалось ежегодное снижение уровня профессиональной заболеваемости, с 1985 г. наметился рост этого показателя, максимум которого был отмечен в 1991 г. [125]. Начиная с 1997 г. наметилась тенденция сокращения уровня профессиональной заболеваемости с 2,32 на 10 тыс. работающих в 1997 г. до 1,61 - в 2005 г. [103, 125, 168].
Особенно значительный темп роста профессиональной заболеваемости наблюдался в угольной промышленности - с 55,6 на 10 тыс. работающих в 1996 г. до 91,8 в 2000 г. [125]. Рост уровня профессиональной заболеваемости отмечен и в других видах экономической деятельности: тяжелом, энергетическом, тракторном и сельскохозяйственном, строительно-дорожном, транспортном машиностроении, в цветной и черной металлургии, на авиационном транспорте. В этих отраслях экономики уровень профессиональной заболеваемости превысил среднероссийский в несколько раз: в цветной металлургии — в 7,3 раза, в станкостроительной и инструментальной промышленности -в 11,6раза [125].
В качестве главных причин возникновения хронических профессиональных заболеваний в России указываются: несовершенство технологических процессов — 51,9% случаев, конструктивные недостатки средств труда — 17,3%, отсутствие санитарно-технических установок — 10,8%, неисправность санитарно-технических установок - 1,6% и др. [18, 65, 84, 183, 184].
В структуре профессиональной заболеваемости лидирующее место занимают болезни органов дыхания. В последние годы эта профессиональная патология в целом по Российской Федерации составила 35,1%. Далее следуют заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной сие темы (по 18,3%), на третьем месте — вибрационная болезнь (17,3%), четвертое место — болезни уха и сосцевидного отростка (17,1%) [174].
Вместе с тем, по отдельным регионам, в зависимости от особенностей состава отраслей промышленности, технологического уровня производственных процессов и др., наблюдаются значительные отличия в структуре профессиональной заболеваемости от общероссийских показателей. Так, ведущими в Санкт-Петербурге до 2002 г. были: профессиональные заболевания от физических перегрузок, главным образом, миофиброзы и полиневропатии верхних конечностей - 49,1%, вибрационная болезнь — 16,8%, дерматиты — 8,2%, отравления (чаще - интоксикации марганцевые, свинцовые) - 7,8% , заболевания от воздействия промышленных аэрозолей - 7,4%, пневмокониозы — 4,4%, сен-соневральная тугоухость - 4,2% ; пылевой бронхит - 2,1% [18,170].
Эпидемиология профессиональной заболеваемости по отраслям промышленности в современном Санкт-Петербурге отражена в работах В.Г. Артамоновой, В.М. Ретнева, Н.С. Шляхецкого, И.В. Бойко [18, 170, 171]. Почти половина профессиональных заболеваний (чаще полиневропатии и миопатозы верхних конечностей, вибрационная болезнь, пневмокониозы, пылевые бронхиты и др.) выявляется в металлообрабатывающем производстве (45% случаев регистрируемых профессиональных заболеваний) у обрубщиков, шлифовщиков, сварщиков, слесарей механосборочных работ и рабочих литейно-формовочных цехов. На строительство и промышленность строительных материалов приходится в среднем 15% случаев всей профессиональной патологии. У маляров, штукатуров, формовщиков, работающих в данных отраслях, развиваются заболевания рук от физических перегрузок (полиневропатии, плексопатии, миопатозы, заболевания суставов верхних конечностей) и др. В пищевой промышленности, как правило, на мясокомбинатах у забойщиков скота и мясообвалыциков регистрируются 6,8% случаев всех профессиональных заболеваний (миофиброзы, полиневропатии от физических перегрузок и переохлаждения рук, бруцеллез и др.). В здравоохранении и медицинской промышленности выявляется 3,8% всех профессиональных заболеваний. Как правило, у работников данной сферы регистрируется аллергический дерматит от воздействия антибиотиков и других вредных химических и биологических факторов [18, 72, 170].
За последнее десятилетие в связи с введением новых технологий в промышленности, улучшением качества диагностики профессиональной патологии изменяются структура, характер течения и тяжесть профессиональной заболеваемости [5, 20, 63, 69, 111, 175, 184, 204]. Так, чаще стали наблюдаться диффузные диссеминированные процессы в легких, протекающие по типу гиперчувствительных пневмонитов, профессиональные аллергические заболевания (дерматозы, аллергозы верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, экзогенный аллергический альвеолит), болезни, вызванные нервно-эмоциональным и физическим перенапряжением, компрессионные синдромы, радикулопатии, токсическая энцефалопатия в постконтактном периоде [49, 65, 101,109,171,204,205,253].
Значительно реже наблюдаются классические выраженные формы ней-роинтоксикаций, вибрационной болезни, отсутствуют тяжелые формы профессиональных интоксикаций бензолом, ртутью, марганцем. Менее прогрессирующим стало течение пневмокониозов, в частности, силикозов [62, 86, 98, 101,205,232,239,250].
Особенности медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний
Последняя группа больных подлежит направлению на медико-социальную экспертизу, по результатам которой у этих граждан при наличии оснований определяется утрата профессиональной трудоспособности, устанавливается степень ограничения способности к трудовой деятельности (ОСТД), а также инвалидность.
Многочисленные исследования различной глубины и направленности позволили уточнить целый ряд организационных и методических особенностей медико-социальной экспертизы граждан с профессиональной патологией: вопросы организации освидетельствования, обоснование критериев инвалидности, оценки степени утраты профессиональной трудоспособности и др. [13, 24, 25, 27, 36, 51, 53, 64, 78, 80, 103, 131, 134, 154, 159, 166].
Современный порядок освидетельствования пострадавшего в учреждениях медико-социальной экспертизы определен «Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 г. № 789 [144]. Согласно п. 3 названного документа, освидетельствование пострадавшего в учреждении МСЭ проводится на основании обращения работодателя (страхователя), страховщика, по определению суда либо по самостоятельному обращению пострадавшего при предоставлении акта о профессиональном заболевании. Одновременно с установлением утраты профессиональной трудоспособности учреждение МСЭ при наличии оснований определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает пострадавшего инвалидом.
Разнообразие форм профессиональных заболеваний, наличие сопутствующей патологии, зачастую, позднее выявление и недостаточная эффективность лечения вызывают определенные затруднения при проведении медико-социальной экспертизы указанной категории граждан не только в нашей стране, но и за рубежом [258, 265, 283, 286].
Известную трудность представляет определение экспертной тактики при незначительных нарушениях функций организма, обусловленных начальными формами (стадиями) профессиональных заболеваний. Предлагается несколько вариантов решения данной проблемы. Первый вариант — временный перевод больного на работу вне контакта с вредным производственным фактором. Однако исследования последних лет свидетельствуют о неэффективности подобного организационного решения, поскольку у 60% - 85% больных после возвращения к прежней работе заболевание начинает прогрессировать [19, 21]. Другой вариант предусматривает постоянное трудоустройство больного профессиональным заболеванием вне контакта с вредным промышленным фактором. Однако, если трудоустройство сопровождается значительным снижением квалификации, уменьшением объема производственной деятельности или потерей основной профессии при возможности трудовой деятельности в профессиях более низкой квалификации, то больному устанавливается ограничение способности к трудовой деятельности 1 степени и инвалидность. Обращает внимание тот факт, что 12% таких больных вопреки медицинскому заключению, продолжают работу в той же профессии в противопоказанных условиях труда [22].
Сложным остается вопрос о медико-социальных критериях ограничения трудоспособности, в частности у лиц с низкой квалификацией. Предлагается в случае значительного ограничения возможности трудового устройства у данных граждан на период рационального трудоустройства установление 1 степени ОСТД, а - соответственно и III группы инвалидности [134]. Однако введение такого критерия вряд ли следует признать правильным.
Проблемы определения утраты профессиональной трудоспособности объясняются разными причинами. Во-первых, трудностью оценки клинико-функциональных критериев. Зачастую сложно оценить вклад в общее нарушение функций организма профессиональной, производственно обусловленной и общесоматической патологии. Не всегда в направлениях на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, адекватно ука зывается и верифицируется вид и степень нарушения функций организма. Во-вторых, трудностью оценки квалификационного критерия, особенно у лиц нерабочих профессий, а также в случае перемещения их из профессий физического труда в профессии умственного труда и наоборот [91]. В третьих, особенностями экспертизы при повторных случаях профессиональных заболеваний, в том числе полученных на разных предприятиях [80, 194, 223, 224, 225].
Трудности принятия экспертных решений обусловлены также несовершенством правовой и методической базы медико-социальной экспертизы данной категории граждан. Верховным Судом Российской Федерации признаны на настоящее время недействующими целый ряд пунктов (30, 31) «Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденных приложением № 1 к постановлению Минтруда России от 18.07.2001 г. N 56. Отсутствует нормативное закрепление ряда основополагающих понятий медико-социальной экспертизы, например, таких как «основная профессия», «равноценная профессия», «рациональное трудоустройство», уменьшение объема работы, «обычные и специально созданные условия труда» и др. [89, 93, 126, 145, 153, 154, 159].
В рамках экспертного освидетельствования на специалистов учреждений МСЭ возложена важная государственная задача по определению потребностей инвалидов в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. Заключение о нуждаемости в мерах реабилитации бюро МСЭ составляется с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего и оформляется в виде программы реабилитации.
Численность, уровень и динамика первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний
Изучение результатов деятельности ФГУ МСЭ Санкт-Петербурга показало, что за период с 1991 по 2005 гг. в бюро МСЭ города прошли первичное освидетельствование 4039 больных профессиональными заболеваниями и отравлениями. Из них стойкая утрата профессиональной трудоспособности в процентах была установлена у 3919 человек (97,0% случаев), в том числе 1585 пострадавших (39,2%) впервые были признаны инвалидами с причиной инвалидности «профессиональное заболевание» (табл. 3.1).
Утрата профессиональной трудоспособности и (или) инвалидность не была установлена лишь 120 гражданам (3,0%), что свидетельствует в целом о достаточно высокой обоснованности направления лечебно профилактическими учреждениями города больных профессиональными заболеваниями на освидетельствование в бюро МСЭ для установления степени утраты профессиональной трудоспособности и инвалидности. Таблица 3.1
Результаты первичного освидетельствования пострадавших вследствие профессиональных заболеваний в ФГУ МСЭ Санкт-Петербурга,
В общем числе пострадавших со стойкой утратой профессиональной трудоспособности вследствие профессиональных заболеваний за рассматриваемый период инвалиды составили 40,4%, с тенденцией увеличения их доли с 21,4% в 1994 г. до 67,6% в 2005 г. (табл.3.2). Увеличение доли инвалидов, имеющих утрату профессиональной трудоспособности свыше 30% в общем числе пострадавших с утратой профессиональной трудоспособности свидетельствует об утяжелении степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавших, обратившихся на освидетельствование за рассматриваемый период в бюро МСЭ.
В 2005 г. было признано инвалидами вследствие профессиональных заболеваний 169 человек среди 62367 первичных инвалидов вследствие всех заболеваний и травм. В структуре первичной инвалидности Санкт-Петербурга в 2005 г. инвалиды вследствие профессиональных заболеваний составили 0,27% и заняли соответственно среди других классов болезней 13 ранговое место. Для сравнения, в структуре первичной инвалидности в Российской Федерации в 2005 г. доля инвалидов вследствие профессиональных заболеваний составила 0,20% (3605 первичных инвалидов вследствие профессиональных заболеваний граждан 18 лет и старше, проживающих в сельских и городских поселениях среди 1 799 122 первичных инвалидов) - 15 место.
В динамике с 1991 по 2005 гг. при общей тенденции увеличения числа впервые признанных инвалидов вследствие профессиональных заболеваний можно выделить 2 периода (рис. 2):
- период стабильно низкого числа впервые признаваемых вследствие профессиональных заболеваний инвалидов с 1991 по 1994 гг. - (54 — 68 человек в год), и
- период стабильного увеличения численности впервые признанных инвалидами с 1995 по 2005 гг. (с 64 до 169 человек в год), с пиком числа инвалидов до 183 человек в 1998 г.
200 160 .- «О -g 120 І 100 ї 80 5 60 s 40 20 /V л.- / \ Г / \. ; впервыепризнанные инвалидами с ПЗ
т- » S Jf- . лҐ -W ; 1991г 1992г 1993г 3 ю оэ h- от 0 О О) ОТ ОТ ОТ ОТот от от О) 0) 01 годы II 8 о о 3Q CM Qо Рис. 2. Динамика численности впервые признанных инвалидами вследствие профессиональных заболеваний в Санкт-Петербурге за период 1991-2005
Уровень первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в Санкт-Петербурге в 2005 г. равнялся 3,86 на 100 тыс. взрослого населения. По сравнению с аналогичным показателем по Российской Федерации, равном 3,14 на 100 тыс. взрослого населения, уровень первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в Санкт-Петербурге оказался выше в 1,3 раза.
Среди трудоспособного населения города уровень первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний составил 5,31 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, в том числе - 7,27 на 100 тыс. мужского населения и 3,25 на 100 тыс. женского населения трудоспособного возраста. Динамика уровня первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний с 1991 по 2005 гг. в основном воспроизводит динамику числа ежегодно признаваемых за этот же период инвалидов и проявляется в виде устойчивой тенденции повышения уровня инвалидности начиная с 1995 г. с 1,37 ДО 3,86 на 100 тыс. взрослого населения в 2005 г. и пиком уровня инвалидности в 1998 г. до 4,68 (рис.3).
Изучение причин такой динамики, проявившейся в существенном приросте уровня первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в 1998 г., показало, что именно на этот год приходится принятие важного нормативного правового акта - Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ, определившего новые принципы и гарантии по социальной защите данной категории инвалидов. Принятием этого нормативного правового документа, можно объяснить резкое увеличение числа пострадавших вследствие профессиональных заболеваний, обратившихся на освидетельствование в бюро МСЭ в 1998 г.
Установлена прямая сильная неслучайная связь динамики показателей первичной инвалидности и заболеваемости профессиональными заболевания 55 ми в городе за рассматриваемый период, что подтверждается коэффициентом парной корреляции К.Пирсона + 0,79 ± 0,20. Таким образом, изучение и анализ численности и динамики инвалидности вследствие профессиональных заболеваний за период с 1991 по 2005 гг. позволил установить: — устойчивый рост абсолютной численности и уровня первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний с 1995 по 2005 гг. с 1,37 до 3,86 на 100 тыс. взрослого населения; — увеличение за тот же период степени тяжести утраты профессиональной трудоспособности пострадавших вследствие профессиональных заболеваний в связи увеличением среди них доли инвалидов, имеющих степень утраты профессиональной трудоспособности более 30%; — зависимость динамики уровня первичной инвалидности с реформированием нормативной правовой базы в области социальной защиты пострадавших и инвалидов в результате профессиональных заболеваний, а также прямую сильную неслучайную связь с динамикой уровня профессиональной заболеваемости взрослого населения.
Состояние и динамика показателей переосвидетельствования инвалидов вследствие профессиональных заболеваний
За рассматриваемый период в бюро медико-социальной экспертизы профпатологического профиля переосвидетельствовано 4323 человека, из них признано инвалидами с указанной причиной инвалидности 4016 человек (92,9%). Инвалидами не признано 307 человек, что составило 7,1% от всех переосвидетельствованных.
Число ежегодно переосвидетельствованных инвалидов в период с 1996 по 2005 гг. возросло с 210 до 521 человека. Доля граждан повторно признанных инвалидами вследствие профессиональных заболеваний среди переосвидетельствуемых колебалась по годам от 96,9% в 1999 г. до 86,4% в 1996 г.
По результатам переосвидетельствования инвалидов вследствие профессиональных заболеваний рассчитаны три группы показателей: показатели реабилитации, показатели утяжеления инвалидности и показатели стабильности инвалидности (табл. 4.1).
В целом за период с 1996 г. по 2005 г. средняя хронологическая показатель реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний (Мхр.96-05) составила 7,1%. Данный показатель оказался в 4,7 раза выше аналогичного показателя реабилитации инвалидов, проходивших переосвидетельствование в бюро МСЭ в целом по Санкт-Петербургу, равном 1,5%. В динамике показателя полной реабилитации инвалидов вследствие профессиональных заболеваний за рассматриваемые годы можно выделить два периода: его снижение с 13,6% в 1996 г. до 3,1% в 1999 г. (Р 0,001) и увеличение - с 2,8% в 2000 г. до 5,8% в 2005 г. (Р 0,001).
Аналогичная динамика отмечается в суммарном показателе реабилитации: снижении его с 15,2% в 1996 г. до 4,6% в 2001 г. (Р 0,001) и увеличении с 4,6 % в 2001 г. до 7,3% в 2005 г. (Р 0,001).
Более отчетливо тенденция изменения показателей реабилитации за анализируемый период проявляется после сглаживания динамического ряда путем расчета скользящей средней (табл.4.2, рис.13). заболеваний с 1996-2005 гг. (на 100 переосвидетельствованных)
Из представленных таблицы и графика видно снижение показателей полной реабилитации и суммарного показателя реабилитации с 1996-1998 гг. по 1999-2001 г. Снижение данных показателей в этот период сопровождалось ухудшением результатов реабилитации как инвалидов III группы, так и особенно инвалидов II группы, что подтверждается уменьшением показателя частичной реабилитации среди всех инвалидов вследствие профессиональных заболеваний с 12,3% в 1999 г. до 1,4% в 2001 г. (Р 0,001). Отрицательная динамика в показателях реабилитации определилась на фоне, в целом, благоприятных изменений в тяжести первичной инвалидности вследствие профес сиональных заболеваний, что, как известно, расширяет возможности реабилитации инвалидов, и в первую очередь их профессиональной реабилитации.
С 2002 г. по 2005 г. наблюдалось некоторое увеличение показателей полной, частичной и суммарной реабилитации, что, возможно, связано с определенными организационными мерами, проводимыми в отношении данной категории пострадавших. С 2002 г. специалистами бюро МСЭ для инвалидов вследствие профессиональных заболеваний Санкт-Петербурга стала разрабатываться программа реабилитации пострадавших, содержащая необходимый комплекс реабилитационных мероприятий, реальных исполнителей и источник её финансирования в лице Фонда социального страхования Российской Федерации.
Установлены существенные различия в показателях реабилитации у инвалидов с отдельными нозологическими формами профессиональных заболеваний (табл. 4.3).
Наиболее высокие показатели полной реабилитации отмечены у лиц с вибрационной болезнью (22,0%), моно- и полиневропатиями верхних конечностей профессионального генеза (15,4%). Крайне низкие показатели - у больных с профессиональным бронхитом (0,9%), пневмокониозом (1,0%) и хронической профессиональной интоксикацией марганцем (2,4%).
Изучение инвалидов вследствие профессиональной патологии полностью реабилитированных при переосвидетельствовании в бюро МСЭ показало, что 35,6% из них реабилитируются за счет эффективно проведенных мер медицинской реабилитации и 64,4% - мер профессиональной реабилитации.
Положительные результаты восстановительного лечения в виде полного или частичного восстановления нарушенных функций наблюдались преимущественно у инвалидов с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания, вибрационной болезнью, дерматитом кистей и др.
Полная реабилитация за счет мер профессиональной реабилитации достигалась благодаря переобучению и рациональному трудоустройству инвалидов в профессиях равноценных по квалификации их утраченным профессиям.
Вместе с тем, результаты исследования показывают, что возможности данных мер для восстановления трудоспособности и полной реабилитации вследствие профессиональных заболеваний реализуются на практике крайне недостаточно. По данным экспертной оценки у 41,4% инвалидов установлен высокий трудовой реабилитационный потенциал, что при правильном определении бюро МСЭ всех необходимых мер профессиональной реабилитации и их реализации в полном объеме позволяет рассчитывать на существенное увеличение показателя полной реабилитации данной категории инвалидов.
Трудности, связанные с профессиональной реабилитацией инвалидов обусловлены целым комплексом факторов: неблагоприятными социально-экономическими условиями жизни в стране, сложностями трудоустройства, низкой реабилитационной направленностью и активностью инвалидов, рентными установками и стремлением инвалидов, по-возможности, сохранить компенсационные страховые выплаты в связи с утратой профессиональной трудоспособности и инвалидностью, которые не корригируются психологическими методами, недостаточно качественно организованной работой и разобщенностью служб, занимающихся реабилитацией, а также несовершенством нормативной правовой базы, регулирующей вопросы реабилитации данного контингента инвалидов.
В подтверждение последнего достаточно отметить, что, несмотря на восстановление способности к трудовой деятельности и полную реабилитацию (снятие группы инвалидности), у подавляющего большинства пострадавших (99,0%) согласно Федеральному закону «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ и решениям Верховного Суда от 16.10.2003 г. № ГКПИОЗ-702, от 31.05.2006 г. № ГКПИ06-379, определению от 23.10.2007 г. № КАС07-380 и др., бюро МСЭ вынуждены, по-прежнему, определять степень утраты профессиональной трудоспособности с сохранением прежнего размера процентов или их уменьшением, без учета результатов профессиональной реабилитации в равноценной профессии. Данная практика применения законодательства, по нашему мнению, является неоправданной ни с экономической, ни с социальной точек зрения.
