Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 9
Глава II Методика и организация исследования 38
Глава III. Социально-гигиеническая характеристика первичной инвалидности вследствие опухолей головного мозга 48
Глава IV Современные подходы к медико-социальной экспертизе при опухолях головного мозга 61
4.1 Клинико-функциональные особенности больных и инвалидов вследствие опухолей головного мозга для решения задач медико-социальной экспертизы 61
4.2 Критерии оценки ограничений жизнедеятельности и определения инвалидности при опухолях головного мозга 75
Глава V Комплексная реабилитация инвалидов вследствие опухолей головного мозга 85
5.1 Потребности инвалидов вследствие опухолей головного мозга в мерах медико-социальной реабилитации 85
5.2 Комплексная программа реабилитации инвалидов вследствие опухолей головного мозга 88
Заключение 104
Выводы 118
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Методика и организация исследования
- Клинико-функциональные особенности больных и инвалидов вследствие опухолей головного мозга для решения задач медико-социальной экспертизы
- Критерии оценки ограничений жизнедеятельности и определения инвалидности при опухолях головного мозга
- Комплексная программа реабилитации инвалидов вследствие опухолей головного мозга
Методика и организация исследования
Особую группу высокоагрессивных новообразований представляют так называемые атипичные тератоидные или злокачественные рабдоидные опухоли (АТО/ЗРО) центральной нервной системы, поражающие чаще всего детей первых 10 лет жизни (М.М. Дубровин, 2000). В качестве отдельного заболевания первичная АТО/ЗРО ЦНС была описана в 1987 году (Biggs P.J. 1987). Рабдоидные опухоли мозга имеют специфический фенотип (Akimoto J. 1994, Biggs P.J- 1987, Knorr J.R. 1991), объединяющий черты мезенхимальной и нейроэктодермальной ткани.
Еще один вид опухоли - так называемые эпидермоидные кисты. По гистологической классификации опухолей центральной нервной системы (ЦНС) эпидермоидные кисты внесены в группу «кисты и опухолевидные поражения» (Д.Е. Мацко 1998). Эпидермоидные кисты составляют 1% всех внутричерепных опухолей (Berger M.S. 1985, Netsky M.G. 1988, Samii M. 1987, Taiacchi A. 1997, 1998). В настоящее время общепринятой является концепция о происхождении эпидермоидов в результате нарушения эмбриогенеза, при котором происходит миграция зачатков эпидермиса в эктодерму (В.Е. Брык, 1992). В некоторых случаях киста может трансформироваться в плоско клеточный рак и давать злокачественный рост (Abramson R.C. 1989, Goldman S.A. 1987, Knorr J.R. 1991, Michenet P. 1989, MohantyA. 1996). Процент злокачественных ОГМ в структуре заболеваемости, несмотря на некоторые колебания, остается практически постоянным и составляет 19,7% (И.А. Сафонова, 1998). Ю.А. Лосев (2002) приводит следующие данные по структуре заболеваемости ОГМ: менингиомы - 30,3%; астроцитомы - 11,4%; глиобластомы - 6.7%; олигодендроглиомы - 3,24%; аденомы гипофиза - 7%; метастатическое поражение головного мозга - 17%; медуллобластомы - 4%. Автор отмечает, что. если в структуре заболеваемости первичными опухолями головного мозга преобладали лица женского пола (порядка 60%), то метастазы в головной мозг чаще встречались у мужчин (65%). Обширный статистический обзор по Китаю приводят Huang Wen-ging и соавт. (1982). По результатам их исследования структуры опухолей ЦНС, 43,80% составили опухоли из нейроэпителиальной ткани, 10,58% -менингиомы, 9,52% - невриномы (шванномы), 3,82% - сосудистые опухоли и 0,72% - первичные саркомы. Среди населения Кореи чаще встречаются аденомы гипофиза (23,4%), затем следуют менингиомы (20,8%). астроцитомы (11,8%) и медуллобластомы (J.G. Chi, S.K. Khang.1989).
Согласно Норвежскому регистру опухолей, на первом месте среди интракраниальных опухолей стоят глиобластомы (57,9%), далее следуют астроцитомы (19%), смешанные глиомы (9,2%), олигодендроглиомы (7,9%), медуллобластомы (3,1%), эпендимомы (2,9%) (A. Helsetti, SJ. Mork, 1989).
В США среди глиом преобладают астроцитомы. Ежегодно их выявляют у 15000 - 17000 американцев (А.P. Polednak, 1991; S.N. Kurpad и соавт., 1995).
Среди нейроонкологических пациентов первичными опухолями нервной системы страдают 76.3%, а в 23,7 % случаев онкологическое поражение нервной системы имеет метастатический генез (Eapen L., Vachet М., Cation G. et al., 1988). Противоположные данные приводит Weinberg JS et al (2001), согласно которым, метастатическое поражение - наиболее часто встречающаяся форма внутричерепных опухолей.
Источником метастазов в головной мозг может быть рак любой локализации и гистологического строения (И.С. Бабчин, 1974, Cormio G. 1996, Gelbert Н. 1999, Hoang-Xuan-K. 1996, Nakagawa Н. 1996, Sutton М.А. 1996, Wronski М. 1996, Yamamoto Т. 1996).
На первом месте среди метастазирующих в головной мозг опухолей находится рак легких (Сапо N. et al., 1974; Modesti L.M. et al., 1975; MagilliganD. JJ.etal., 1976; Contegni G.M., 1987; Альперович П.М., 1961).
По данным Spiers ACD (1969) рак легкого метастазирует в головной мозг в 30% случаев.
Большинство авторов по частоте метастазирования в головной мозг на второе место ставят рак молочной железы (СВ. Тарасюк, 1986). И.И. Липатцев с соавт. (1989) указывают, что опухоль молочной железы метастазирует в головной мозг в 20% случаев.
Большинство литературных данных свидетельствует о том. что процент метастазирования в мозг рака тонкой и толстой кишки является невысоким (А.С. Мамонтов с соавт., 1980). Данные о метастазах в мозг рака печени, желчного пузыря, поджелудочной железы представлены единичными случаями (Шангай В.А. с соавт., 1984; Григорьев Б.А. с соавт., 1989).
По некоторым литературным данным, большой процент метастазов в головной мозг дает саркома, тем не менее, чаще метастазы данной локализации дают опухоли эпителиального происхождения (Espana P. Et al., 1990).
Пигментные опухоли - меланомы. относятся к числу редких новообразований. По данным В.В. Могилы (1977) меланомы кожи составляют 0,8% от общего числа злокачественных опухолей. Однако меланома с высокой частотой метастазирует в головной мозг (Кончакова М.И., ПаршиковаС.М. , 1981).
Нередки случаи метастазирования рака щитовидной железы в головной мозг. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Соснов Ю.Д. (1977) выявили метастазы рака щитовидной железы в головной мозг у 3 из 8 пациентов.
Клинико-функциональные особенности больных и инвалидов вследствие опухолей головного мозга для решения задач медико-социальной экспертизы
Первый компонент психологического диагноза содержит характеристику состояния высших психических функций (мышление, восприятие, внимание, память, речь) и параметры, характеризующие динамику психической деятельности.
Второй компонент - эмоционально-волевой аспект психологического диагноза включает в себя характеристику эмоционально-волевой сферы (чувства, настроения, эмоции, аффекты - субъективные реакции на действительность).
Третий компонент - личностный, отражает совокупность внутренних условий, через которые преломляются внешние воздействия и определяет способ взаимодействия инвалида с окружающей средой.
Таким образом, в психологическом диагнозе содержится информация о наличии и структуре дефекта умственной работоспособности и эмоционально-волевой сфере, о состоянии и устойчивости психических процессов, об особенностях личности, ее установки и возможности коррекции; об уровне потенциального развития и способности к восстановлению.
Из инструментальных методов исследования также были проведены: компьютерная томография головного мозга у 74% больных исследуемой группы, МРТ головного мозга у 66% исследуемых инвалидов, электроэнцефалография у 16%, эхоэнцефалофафия у 10%, биомеханическое исследование у 5,4%.
Компьютерная томография (КТ) - метод, основанный на измерении поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Применяют КТ при исследовании головы для анализа состояния покровных тканей, костей черепа, вещества головного мозга и ликворной системы.
Особенно информативные изображения можно получить с помощью так называемой спиральной компьютерной томофафии. На спиральных томографах можно получить срезы толщиной 0,1 мм, а объемные изображения головы - всего за несколько секунд. В ходе КТ-иеследования для коррекции изображения объекта на экране используют регуляторы яркости и контрастности - так называемые ширину и уровень окна, которые позволяют раздельно изучить кости черепа, мозговое вещество и мягкие покровы головы, резко отличающиеся по коэффициенту абсорбции (КА). Для уточнения размеров и характера очагов поражения отека мозга проводят томоденсиметрию (послойное измерение плотности вещества мозга) с различными вариантами математического расчета: гистограмма, профиль, размеры и объем патологического очага. Для измерения плотности вещества мозга используют так называемые условные ЕМ1 - ЕД. За нулевой уровень принята плотность воды. Кость этой системы имеет КА до +500 ЕД, плотность воздуха равна -500 ЕД.
Исследование желудочковой системы головного мозга в динамике позволяет обнаружить наличие гидроцефалии, степень последней и уровень вовлечения различных «этажей» ликворной системы: на серии «срезов» удается довольно точно установить величину и конфигурацию ill, IV и боковых желудочков, а также церебелло-медулярную цистерны. Таким образом, КТ позволяет визуализировать взаимоотношения мозговых структур, желудочковой системы и субарахноидальнего пространства, визуализировать и локализировать патологический очаг, установить степень выраженности гидроцефалии. проводить дифференциальную диагностику характера патологического процесса.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Излучение протонами энергии в виде разночастотных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессом релаксации - возвращением протонов в исходное состояние на нижний энергетический уровень. Контрастность изображений тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее от двух его компонентов: Ті времени продольной и Т; - времени поперечной релаксации. Выбирая параметры сканирования, которые будут получены путем изменения подачи радиочастотных импульсов («импульсная последовательность»), можно влиять на контрастность изображения.
Исследование в режиме Ті дает более точное представление об анатомических структурах головного мозга (белое, серое вещество), в то время как изображение, полученное при исследовании в режиме Тг, в большей степени отражает состояние воды (свободная, связанная) в тканях.
В МРТ имеется широкий набор импульсных последовательностей, обеспечивающих различный тип тканевой контрастности на МР-изображении, что предоставляет большие возможности для характеристики различных тканей ЦНС. Кроме того, протоколы томографов содержат программы использования импульсных последовательностей с последующей математической обработкой полученных данных.
К специализированным MP-исследованиям, требующим дополнительной математической обработки, относятся миело- и цистернография; функциональная МР-ликворография - динамическое исследование ликворотока с привязкой к сердечному циклу: объемная МРТ - построение трехмерных моделей; МР-аигиография - неинвазивное исследование, позволяющее визуализировать сосудистую систему; диффузная МРТ - построение диффузных карт; перфузионная МРТ - построение перфузионных карт; функциональная МРТ - построение карт нейрональной активности мозга; МР-спектроскопия - определение состава метаболитов в одном или нескольких участках головного мозга.
Критерии оценки ограничений жизнедеятельности и определения инвалидности при опухолях головного мозга
Весь комплекс проводимых клинических, электрофизиологических, рентгенологических, биомеханических и других исследований был направлен на уточнение основных медико-биологических факторов (характер, степень нарушения функций нервной системы, течение заболевание и др.), приводящих к ограничению жизнедеятельности, разработку критериев определения инвалидности.
Приоритетными в определении наличия и степени ограничений жизнедеятельности больных по поводу опухолей головного мозга ЯВЛЯЮТСЯ показатели, характеризующие выраженность клинической симптоматики и тяжесть заболевания. Инструментально-лабораторные данные функциональных нарушений являются дополнительными объективными критериями наличия и степени выраженности основных видов жизнедеятельности.
В плане решения вопросов медико-социальной экспертизы изучались социальные факторы: основная профессия (специальность) и профессиональные навыки, специальная и общеобразовательная подготовка, квалификация, профессиональный маршрут, уровень профессиональных притязаний и др. При оценке характера и условий труда была использована медико-физиологическая классификация работ по тяжести, разработанная на основе показателей категории тяжести работ в соответствии с санитарными нормами СН-245-71. Изучение комплекса показателей, отражающих производственные факторы (условия, характер труда, соответствие психофизиологических требований, предъявляемых основной профессией, состоянию здоровья инвалида), было использовано при решении вопроса об ограничении способности к трудовой деятельности.
При анализе социально-бытовых факторов оценивались: семейное положение, жилищно-бытовые условия, материальное положение, социально-бытовые отношения, условия социально-бытовой и социально-средовой адаптации, возможность выполнения бытовой деятельности или ее зависимость от технических вспомогательных средств, от других лиц, способность к независимому самостоятельному проживанию.
Комплексная оценка вышеуказанных позиций позволяет вынести суждение о наличии и степени выраженности ограничений жизнедеятельности освидетельствованного лица, его социальной недостаточности и необходимости мер социальной защиты.
Третий этап исследования - экспертно-реабилитационный, посвящен анализу ограничений жизнедеятельности, разработке медико-социальных критериев инвалидности, определению потребностей в мерах медицинской, профессиональной, социальной реабилитации инвалидов вследствие опухолей головного мозга и разработке с учетом потребностей комплексных программ реабилитации инвалидов вследствие опухолей головного мозга. Исследование выборочное. Единица наблюдения - инвалид вследствие опухолей головного мозга. Объем исследования - 280 инвалидов определена по формуле Меркова. Период исследования 2003-2004 гг.
Дня реализации поставленных задач на третьем этапе использовался комплекс современных методов исследования: аналитический, клинико-экспертный, состоящий в анализе результатов обследования пациента специалистами медико-социальной экспертизы и данных экспертно-реабилитационной диагностики, метод экспертных оценок заключающийся в вынесении медико-социального экспертного заключения о степени выраженности функциональных нарушений, характере и степени ограничения жизнедеятельности инвалида после проведенного лечения, его потребности в различных видах социальной помощи и защиты.
Таким образом, настоящая работа проведена с применением современного комплекса исследований по изучению первичной инвалидности, разработке современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие опухолей головного мозга.
По данным бюро медико-социальной экспертизы Москвы за период 1999-2004 гг. впервые признаны инвалидами вследствие новообразований 66050 человек, из них 2596 (4,2%) инвалиды вследствие опухолей головного мозга.
Изучение численности впервые признанных инвалидами вследствие опухолей головного мозга показало, что на протяжении 6-летнего периода (1999-2004 гг.) количество инвалидов с данной патологией неравномерно изменялось: так за первые два года наблюдения отмечалась тенденция к увеличению на 7,8% (с 494 человек в 1999 г. до 536 человек в 2000 г.) с последующим уменьшением в 2001 г. на 24,6% по сравнению с 2000 г., в 2002 г. на 43,7% по сравнению с 2000 г., в 2003 г. на 8,9% по сравнению с 2000 г.. в 2004 г. - на 30,6% по сравнению с 2000 г. (Таблица 1).
Уменьшение количества впервые признанных инвалидами вследствие опухолей головного мозга за последние 4 года наблюдения связано с широким использованием современных компьютерных методов обследования головного мозга и в связи с этим более ранней диагностикой опухолей и последующими эффективными современными методами лечения.
По данным проведенного исследования, среди впервые признанных инвалидами вследствие новообразований число лиц с опухолями головного мозга составляет от 4,6% в 1999 г. до 3,1% в 2004 г. (Таблица 2).
Показатели первичной инвалидности на 10 тыс. населения Москвы за период с 1999 по 2004 гг. уменьшились с 146,9 в 1999 г. до 114,4 в 2004 г.; вследствие опухолей головного мозга данный показатель также уменьшился с 0,7 в 1999 г. до 0,4 в 2004 г. (Рисунок 1).
Комплексная программа реабилитации инвалидов вследствие опухолей головного мозга
В ходе настоящего исследования изучена первичная инвалидность больных вследствие опухолей головного мозга за период 1999 по 2004 гг., обращая внимание на особенности клинической картины и течения заболевания, уточнен характер и степень выраженности ограничения жизнедеятельности с использованием разработанных клинико-функциональных критериев оценки ограничений жизнедеятельности. На основании полученных результатов проанализирована потребность инвалидов в различных видах реабилитации, предложены новые подходы к медико-социальной экспертизе и составлению программ реабилитации больных вследствие опухолей головного мозга.
Согласно проведенному анализу первичной инвалидности за период 1999-2004 гг. впервые были признаны инвалидами вследствие новообразований 66050 человек, из них 2596 (4,2%) инвалидами вследствие опухолей головного мозга. В динамике за пять лет численность впервые признанных инвалидами вследствие опухолей головного мозга имела тенденцию к увеличению в 2000 г. на 7,8% с последующим уменьшением за 2000-2001 гг. на 24,6%, 2000-2002 гг. на 43,7%, 2000-2003 гг. на 8,9%, 2000-2004 гг. на 30,6%.
По данным проведенного исследования, среди впервые признанных инвалидами вследствие новообразований число лиц с опухолями головного мозга составляет от 4,6% в 1999 г. до 3,1% в 2004 г.
Показатели первичной инвалидности на 10 тыс. населения Москвы за период с 1999 по 2004 гг. уменьшились с 146,9 в 1999 г. до 114,4 в 2004 г.; вследствие опухолей головного мозга данный показатель также уменьшился с 0,7 в 1999 г. до 0,4 в 2004 г.
Проведенный анализ показал, что у больных вследствие опухолей головного мозга инвалидность впервые определялась в разные сроки от начала заболевания. У большинства больных (80,7%) инвалидность наступила в первые 5 лет от начала заболевания. Остальные (19,3%) стали инвалидами спустя много лет (6-15 лет и более) после проявления первых симптомов заболевания.
Изучение распределения впервые признанных инвалидами вследствие опухолей головного мозга по возрасту показало, что преобладали инвалиды трудоспособного возраста (от 74,9% в 1999 г. до 65,6% в 2004 г.), в первой возрастной группе (от 49.8% в 1999 г. до 30,4% в 2004 г.) и во второй возрастной группе (от 25,1% в 1999 г. до 35,2% в 2004 г.).
Изучение распределения впервые признанных инвалидами по полу выявило преобладание женщин (от 58,5%в 1999 г. до 51,9% в 2004 г.). Мужчины составляли от 41,5% в 1999 г. до 48,1% в 2004 г.
Одним из важных показателей, характеризующих контингент инвалидов, является распределение их по тяжести инвалидности. В контингенте обследованных лиц с опухолями головного мозга преобладали инвалиды I и II групп. Так, за период наблюдения инвалидность I группы установлена в 1999 г. в 29,1% случаев, в 2004 г. в 22,0% случаев, II группа определена в 65,6% случаев в 1999 г., в 62,1% случаев в 2004 г. У небольшого числа лиц определена III группа инвалидности (от 5,3% в 1999 г. до 15,9% в 2004 г.).
Изучение причин инвалидности показало, что в большинстве случаев (от 93,1% в 1999 г. до 94,6% в 2004 г.) причиной инвалидности являлась «общее заболевание». В небольшом проценте случаев (от 4,5% в 1999 г. до 3,2% в 2004 г.) причиной инвалидности являлась «инвалидность с детства» и от 2,4% в 1999 г. до 2,2% в 2004 г. - причина инвалидности «заболевание получено в период военной службы».
Преобладание среди инвалидов вследствие опухолей головного мозга лиц трудоспособного возраста определило необходимость решения вопросов их профессиональной реабилитации.
Для реализации адекватных мер по профессиональному обучению и переобучению было проведено изучение образовательного уровня впервые признанных инвалидами вследствие первичных опухолей головного мозга, по результатам которого более половины инвалидов имели неоконченное высшее или высшее профессиональное образование (65,3% в 1999 г. и 60,9% в 2004 г.). Более трети инвалидов вследствие первичных опухолей головного мозга имели неполное среднее, общее среднее, начальное профессиональное и среднее профессиональное образование (от 34.7% в 1999 г. до 39,1% в 2004 г.).
Помимо уровня образования на использование остаточной трудоспособности инвалидов вследствие опухолей головного мозга оказывает влияние их профессиональная занятость до наступления инвалидности.
Как свидетельствуют данные исследования большинство инвалидов (от 59,5% в 1999 г. до 66,5% в 2004 г.) были заняты умственным трудом I-III категории напряженности, значительно меньшее число пациентов (от 16,0% в 1999 г. до 13,7% в 2004 г.) выполняли физический труд I-VI категории тяжести, от 24,5% в 1999 г. до 19,8% в 2004 г. на момент освидетельствования не работал».
Выявленные социально-гигиенические особенности контингента инвалидов вследствие опухолей головного мозга являются информационной базой для разработки комплексных программ профилактики инвалидности, целевых программ по медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов. Были изучены клинико-функциональные особенности больных и инвалидов вследствие опухолей головного мозга для решения задач медико-социальной экспертизы.
