Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературных источников. Болезни почек - приоритетное направление деятельности в клинической и социальной медицине 9
1.1. Современные проблемы уронефрологии 9
1.2. Современные подходы к терапии хронической почечной недостаточности 17
1.3. Проблемы инвалидности и реабилитации больных нефрологического профиля на современном этапе 27
Глава II. Методика и организация исследования 35
1. Краткая социально-экономическая характеристика Ростовской области 35
2. Этапы исследования 42
Глава III. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие болезней почек в Ростовской области 47
Глава IV. Современные подходы к медико-социальной экспертизе при болезнях почек 65
IV. 1. Клинико-функциональные особенности больных и инвалидов при болезнях почек для решения задач медико-социальной экспертизы 65
IV.2: Критерии оценки ограничений жизнедеятельности у больных и инвалидов при болезнях почек 85
Глава V. Комплексная медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие болезней почек 96
V. 1. Потребность инвалидов вследствие болезней почек в различных видах медико-социальной реабилитации 96
V.2. Комплексные программы реабилитации инвалидов вследствие болезней почек 104
Глава VI. Обсуждение результатов исследования 115
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Внедрение результатов исследования 136
Список литературы 137
- Современные проблемы уронефрологии
- Краткая социально-экономическая характеристика Ростовской области
- Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие болезней почек в Ростовской области
- Клинико-функциональные особенности больных и инвалидов при болезнях почек для решения задач медико-социальной экспертизы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди проблем современной нефрологии - проблема инвалидности и реабилитации занимает особое место [Архипов В.В., 2003-2006; Батюшин М.М., 2006; Шулутко Б.И., 2002; Чиж А.С., 2004]. Это связано не столько с общей распространенностью заболеваний почек, сколько с несомненным преобладанием среди заболевших лиц молодого, трудоспособного возраста и фатальным развитием хронической почечной недостаточности. Болезни почек составляют 5-6% от общей заболеваемости, более 60% нефрологических больных - моложе 40 лет [Волков А.А.; 2005; Дасаева А.Л., 2004; Мирошников В.М., 2004; Чиж А.С., 2004].
Патология почек в структуре временной нетрудоспособности составляет 1,8-1,5% от всей временной нетрудоспособности [Гришина Л.П., 2005; Мирошников В.М., 2004; Чиж А.С., 2005]. Основной причиной временной нетрудоспособности и инвалидности нефрологических больных являются гломеруло - и пиелонефриты. В структуре причин первичной инвалидности заболевания мочеполовой системы составляют по данным Госкомстата РФ 4%, причем в каждом третьем случае при первичном освидетельствовании определяется П и I группа инвалидности и имеются определенные трудности реабилитации больных с уро-нефрологической патологией [Андреева О.С., 2004; Архипов В.В., 2006; Гришина Л.П., 2003].
Вступивший в действие в 1995 г. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» внес существенные изменения в понятия «инвалид», «инвалидность», «медико-социальная экспертиза». В соответствии с законом, Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 августа 2005 г. № 535 утверждены «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы гра ждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно разработаны современные подходы и критерии медико-социальной экспертизы и реабилитации при болезнях почек. Имеется сравнительно небольшое число работ, касающихся изучения роли социально-гигиенических факторов-в развитии хронических заболеваний почек [Кузьмишин Л.Е., 2007; Мухин Н.А., 2004; Чиж А.С., 2004; Ужегов Г.Н., 2005]. Недостаточно изучены социальные потребности инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации, не разработаны комплексные программы реабилитации инвалидов вследствие заболеваний почек в свете современной концепции реабилитации.
Вышеизложенное определяет необходимость изучения закономерностей формирования инвалидности И разработки современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации больных с патологиейпочек.
Цель исследования
На основе результатов комплексного социально-гигиенического и клинико-функционального исследования больных и инвалидов уронефрологического профиля разработать научно-обоснованные подходы, к их медико-социальной экспертизе и реабилитации для наиболее полной интеграции в общество.
Задачи исследования
1. Изучить особенности динамики показателей первичной инвалидности вследствие болезней почек в Ростовской области за период с 1999-2006 гг.
2. Исследовать клинико-функциональные особенности больных и инвалидов вследствие болезней почек для решения задач медико-социальной экспертизы.
3. Разработать принципы и критерии медико-социальной экспертизы при болезнях почек на основе современной концепции инвалидности и методов экспертно-реабилитационной диагностики.
4. Определить структуру потребности инвалидов вследствие болезней почек в различных видах медико-социальной реабилитации.
5. Разработать научно обоснованные рекомендации по формированию комплексных программ медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней почек.
Научная новизна исследования
Работа является многоаспектным научным трудом, посвященным всестороннему изучению проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней почек.
Впервые изучена динамика первичной инвалидности и социально-гигиенические особенности контингента инвалидов вследствие болезней почек по целому ряду социально-значимых параметров.
Разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе и критерии определения инвалидности при болезнях почек, с учетом ограничений жизнедеятельности и нуждаемости в мерах социальной защиты.
Выявлены социальные потребности вследствие болезней почек, установлена высокая нуждаемость их в различных видах медицинской, психологической и социальной реабилитации.
Усовершенствована комплексная программа реабилитации инвалидов вследствие болезней почек для достижения более полной социальной интеграции.
Практическая значимость работы
Полученная в результате проведенного исследования новая информация о социально-гигиенических особенностях контингента инвалидов вследствие болезней почек положена в основу комплексных программ по профилактике инвалидности.
Разработанные медико-социальные критерии определения инвалидности при болезнях почек внедрены в практику работы учреждений МСЭ, что обеспечивает унификацию по медико-социальной экспертизе лиц с данной патологией.
Выявленные социальные потребности инвалидов вследствие болезней почек учитываются органами и учреждениями системы здравоохранения и социальной защиты для планирования и реализации адресной медико-социальной помощи.
Сформулированные с учетом современной концепции инвалидности комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней почек используются в работе врачей-экспертов и специалистов по реабилитации для достижения наиболее полной и эффективной реабилитации данного контингента лиц. Работа является вкладом в дальнейшее развитие медико-социальной экспертизы при патологии почек.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Среди больных, впервые признанных инвалидами вследствие болезней почек, преобладают женщины, лица трудоспособного возраста и инвалиды II группы, а также лица с причиной инвалидности «общее заболевание».
2. Клинико-функциональными особенностями болезней почек, приводящими к инвалидности, являются тяжесть течения, частота обострений и развитие осложнений - артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, недостаточности кровообращения.
3. Потребность инвалидов вследствие болезней почек в различных видах реабилитационных мероприятий носит дифференцированный характер и включает в себя прежде всего мероприятия по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на Российских научно-практических конференциях (2003-2005 гг.), IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, научно-практических конференциях в гг. Ростове-на-Дону, Казани, Воронеже, Липецке, Москве (2002-2005 гг.). Разработанные автором медико-социальные критерии определения инвалидности внедрены в практику деятельности учреждений МСЭ гг. Ростова-на-Дону, Рязани, Екатеринбурга, Ярославля, Липецка, Воронежа, Иваново, Федерального бюро медико-социальной экспертизы, а также используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации и тематического усовершенствования ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе в одном издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 149 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 18 таблиц и 5 рисунков. В указателях литературы приведены публикации 113 отечественных и 19 зарубежных авторов по исследуемой проблеме.
Современные проблемы уронефрологии
Проблема уронефрологии является одной из актуальных проблем в системе организации медицинской помощи населению [12, 16, 29, 35, 54, 55, 64, 93, 107]. Тенденции демографических процессов, а именно продолжающийся процесс старения населения и падения рождаемости, приводят к увеличению удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что проявляется в увеличении как первичной заболеваемости, так и общей распространенности онкоурологических заболеваний, доброкачественной1 гиперплазии предстательной железы, мочекаменной болезни и неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних моче-выводящих путей [1, 8,11,17,19].
Отмечается ежегодный на 1,2% прирост лиц с заболеваниями мочеполовых органов. Так, в 2003 году по Российской Федерации заболеваемость населения болезнями мочеполовой системы (МПС) составила 4206,9 на 100 000 человек, в 2004 году - 4560,1. По данным НИИ урологии, за 2002-2003 гг. среди урологических заболеваний отмечено преобладание мочекаменной болезни (МКБ) (33,9%), хронического пиелонефрита (11,1%), онкоурологических заболеваний (11,1%). Наблюдается увеличение числа пациентов, страдающих заболеваниями предстательной железы, и в 2004 году оно составила 843 840 человек [1,11,23,29,78].
Данные нозологические формы составляют основную долю уронефрологи-ческих заболеваний, их прогрессирование сопровождается значительным числом различных осложнений и требует специализированного лечения у врачей-урологов [7, 9, 10, 28, 35]. Следует отметить, что частота различных заболеваний отличается в регионах Российской Федерации. Воспалительные заболевания (хронический пиелонефрит, простатит, эпидидимит, орхит и др.) наиболее часто встречаются в Северо-Кавказском (32%), Уральском (48%), Восточно-Сибирском (30%) регионах; рак предстательной железы - в Поволжском (3,8%), Волго-Вятском (2,9%), Уральском (2,4%) и Западно-Сибирском (2,6%) регионах; доброкачественная гиперплазия простаты - в европейских регионах России (от 20,7% в центральном регионе до 16% в Поволжском) [55, 64, 86].
Причиной роста заболеваний МПС являются социально-экономические условия жизни, в том числе образ жизни человека, условия труда, быта, организация питания, неблагополучная экологическая обстановка, неуклонный рост числа лиц пожилого и старческого возраста. Профилактика заболеваний МПС остается малоэффективной. В условиях муниципальных районов данная патология остается мало изученной проблемой как с позиции современных медико-организационных, так и социально-гигиенических аспектов [28,30, 35,42,45, 75,79].
Временная утрата трудоспособности, обусловленная заболеваниями почек, в течение последнего десятилетия существенно не изменилась как в случаях (1,53 на 100 работающих), так и в днях (22,8 дня), составив, соответственно, 1,5% и 2% от общего количества случаев и дней [1,63, 86,115].
Данные заболевания имеют большое социальное значение в связи с необходимостью длительного лечения пациентов и быстрой социальной дезадаптацией последних в связи с развитием осложнений - хронической почечной недостаточности (ХПН) и необходимостью проведения программного гемодиализа. К 2005 г. почечной недостаточностью страдало 22738 человек (20,5 на 100 тысяч населения). Увеличение числа нефрологических больных диктует необходимость расширения и совершенствования работы центров гемодиализа [28, 44, 64, 86, 109, 113].
Распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний почек остается стабильной и довольно высокой (в 2005 г. соответствующий показатель составляет 1245,3 на 100 тысяч населения), что вновь подчеркивает широкую эпидемиологическую распространенность данной нозологической формы, которая уступает лишь респираторным инфекциям, таким образом, проблема характеризуется необычайно высоким социально-экономическим значением [20, 22, 24,43, 67, 107,115].
Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) продолжает прогрессивно увеличиваться, что отражается в увеличении числа пациентов, страдающих МКБ. В 2005 г. МКБ страдало 572855 человек, т.е. 523,2 человека на 100 тысяч населения. В 2000 г. дистанционная литотрипсия (ДЛТ) - наименее инвазивный способ лечения МКБ - была проведена 26457 пациентам, а 2005 г. число пациентов, которым выполнялась ДЛТ, достигло 31457. С внедрением ДЛТ количество открытых оперативных вмешательств существенно снизилось, и как следствие снизился процент послеоперационных осложнений при лечении МКБ. В 1992 г. послеоперационная летальность составляла 3,3%, а в 1998 г. - всего 1,5%. В 2005 г. данный показатель снизился до 1,1% [34,38, 67,71,118,136].
За истекший период времени общая летальность несколько снизилась, однако убедительной тенденции не наблюдается. При этом следует также отметить, что общая летальность снизилась в абсолютных значениях с 8452 до 8175, а общая летальность лиц, страдавших нефритами и нефрозами, несколько увеличилась (на 5,5%), что может быть обусловлено как недостатком центров для гемодиализа, так и результатом действия статистически незначимых факторов. Данные изменения могут отражать улучшение ранней диагностики урологических заболеваний, своевременность выполнения хирургических вмешательств, проведение комплексного противорецидивного лечения, своевременное предупреждение и лечение осложнений [66,71].
Существуют различные классификации заболеваний почек. По наиболее распространенной в нашей стране классификации все заболевания почек делятся на 7 групп: иммунные нефропатии, к которым относятся гломерулонефриты; ин t фекционно-воспалительные и тубуло-интерстициальные поражения почек, включающие пиелонефриты, интерстициальные нефриты и др.; метаболические нефропатии, включающие амилоидоз и др.; токсическая нефропатия, включая лекарственные; вторичные нефропатии, сосудистые нефропатии и врожденные болезни почек и мочеточников, включающие аномалии почек и мочеточников [21, 27, 67, 71,93,107,115,118].
Самым распространенным заболеванием почек и мочевыводящих путей является пиелонефрит, занимая второе место по частоте после инфекции верхних дыхательных путей. По данным разных авторов на долю пиелонефрита приходится от 55,2% до 78% всех больных с заболеваниями почек [25, 50, 67, 82, 92, 102, 107].
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки. Пиелонефрит может быть одно и двухсторонним, первичным и вторичным, острым (серозным или гнойным), хроническим или рецидивирующим. Пиелонефрит чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это соотношение равняется 2:1., При этом 75% женщин заболевают в возрасте до 40 лет, мужчины - значительно позднее. [21,24,27,71,77,81,102,108].
Ежегодная заболеваемость пиелонефритом колеблется 0,5 до 3% в странах Юго-Восточной Азии, в Европе приближается к 1%. Как причина смерти хронический пиелонефрит регистрируется в 2,4-2,8% случаев на 100 тыс. населения [20, 24,43,64,70].
Краткая социально-экономическая характеристика Ростовской области
Наши исследования проводились в Ростовской области, которая ранее была самым индустриальным регионом Северного Кавказа, специализируясь на машиностроении (крупнейший в стране завод по производству комбайнов «Ростсельмаш», Таганрогский завод «Красный котельщик», авиастроительный и трубный заводы, Новочеркасский электровозостроительный завод, Волго-донский «Атоммаш»). Обвальное сокращение спроса на эту продукцию в переходный период стало причиной экономического кризиса и к 1996 г. в области осталась только треть от объемов промышленного производства 1990 г. В годы после дефолта Ростовская область имела самые высокие темпы роста на юге страны благодаря подъему импортозамещения, особенно пищевой промышленности. В результате в 2004 г. промышленное производство достигло 83% от уровня 1990 г., более высокие показатели в ЮФО имеет только газодобывающая Астраханская область.
Если сравнивать душевые показатели валового регионального продукта (ВРП), то Ростовская область остается «середняком», занимая место в пятом-шестом десятке регионов страны (с поправкой на стоимость жизни в регионе). Но следует отметить, что точность расчетов ВРП южных регионов вызывает немало сомнений из-за высокой доли теневой экономики, особенно в пищевой промышленности и секторе услуг.
Отраслевая структура промышленного производства заметно отличается от среднероссийской, поскольку в области почти нет экспортных ресурсодобывающих отраслей. Добыча угля невелика - 3% от общероссийской, угольная отрасль, как и предприятия металлургии (передельная металлургия и производство труб, прокат цветных металлов), производят продукцию в основном для внутреннего спроса. Высокая доля электроэнергетики обусловлена наличием в области Ростовской АЭС (Волгодонск) и крупных тепловых электростанций. Как и прежде, основными отраслями специализации остаются машиностроение и пищевая промышленность.
Ростов-на-Дону остается ведущим промышленным центром, на его долю приходится более 40% производства, в основном пищевой отрасли. Выделяются также два других крупных промышленных города - Таганрог (трубное производство, машиностроение) и Новочеркасск (электроэнергетика, машиностроение), а также Волгодонск («Атоммаш», Ростовская АЭС). Все города области являются центрами пищевой промышленности благодаря мощной сырьевой базе - по объему сельскохозяйственной продукции Ростовская область устойчиво входит в пятерку российских регионов-лидеров, а по производству зерна, подсолнечника, овощей занимает 1-2-е место в стране.
Экономическая ситуация в городах Ростовской области различна, что подтверждается динамикой промышленного производства в годы экономического роста. Самым устойчивым оказался Волгодонск, темпы роста его промышленности максимальны. Города с развитой пищевой пищевой промышленностью, особенно пригород Ростова - Батайск, также достигают экономической стабильности. Но более чем в половине городов области в 2002 г. отмечался спад или стагнация производства, причем среди них не только города с угледобывающей промышленностью, но также экономически депрессивный Азов (судостроение) и крупные многопрофильные промышленные центры -Таганрог и Новочеркасск.
Показатели безработицы в Ростовской области выше средних по стране с середины 1990-х годов. Рынок труда области болезненно пережил дефолт, а в период роста экономики улучшение шло медленней, чем у всех регионов-соседей. В 2003 г. в области, как и во многих регионах страны, вновь начался рост безработицы. Одна из причин более проблемной ситуации на рынке тру / да - сохраняющееся депрессивное состояние городов с угледобывающей промышленностью, а также судостроительного Азова. Отчасти это подтверждают показатели зарегистрированной безработицы, максимальные в шахтерских городах Шахты, Зверево, Белая Калитва, а также в городе Красный Сулин. Численность зарегистрированных безработных за 2000-2002 гг. выросла в этих городах в 1,5-2,5 раза.
Ростовская область занимает 6-е место по численности населения среди субъектов РФ, на Российском Юге она уступает только Краснодарскому краю. По территории это самый крупный регион Северного Кавказа. Средняя плотность населения (42 человека на кв. км) скрывает различия между более плотно заселенной западной частью, где концентрируются крупные города, и ред-козаселенными восточными сухостепными районами на границе с Калмыкией. По оценке Федеральной службы государственной статистики, численность населения Ростовской области к началу 2005 года составила 4 миллиона 276 тысяч человек, в том числе численность городского населения - 2 миллиона 857 тысяч человек (66,8% от общей численности населения).
По сравнению с другими регионами Северного Кавказа Ростовская область наиболее урбанизирована, в городах и поселках живет 67% населения, хотя эта доля ниже среднероссийской (73%). Административный центр Ростовской области - город Ростов-на-Дону с населением свыше 1 млн. человек -крупный промышленный, культурный и научный центр, речной порт, важный транспортный узел. В 2002 году город приобрел дополнительное политическое и экономическое значение как столица Южного федерального округа.
Крупными городами области являются: Таганрог - с численностью населения 28Г,9 тыс. человек, Шахтьъ- 254,7 тыс. чел., Новочеркасск - 184,47 тыс. чел., Волгодонск - 172,4 тыс. чел. и Новошахтинск - 117,6 тыс. чел. (данные переписи 2002 года).
Города области формировались в разное время. Самые старые - Азов, Таганрог, Новочеркасск и Ростов, были основаны в XVII—XVIII вв. В конце XIX - начале XX в. возник сгусток городов восточного крыла Донбасса (Шахты, Новошахтинск, Каменск-Шахтинский, Гуково). Самым молодым из крупных городов стал Волгодонск, созданный в середине XX в. и затем быстро развивавшийся благодаря строительству предприятия атомного машинострое-ния «Атоммаш» и Ростовской АЭС. В переходный период численность горожан сокращалась. Только областной центр и входящий в его агломерацию Ба-тайск смогли сохранить положительную динамику численности населения, остальные города за годы между переписями 1989 и 2002 г. потеряли от 2 до 9% населения.
Численность сельских жителей за межпереписной период, наоборот, возросла на 15% благодаря массовому миграционному притоку из республик Кавказа и стран СНГ. Новые жители оседали преимущественно в сельской местности с более дешевым жильем. Южные станицы намного крупнее сел и деревень Центральной России, поэтому в них менее сильно выражены постарение и деградация социальной среды. Развитая дорожная сеть (среди регионов Юга область уступает только Краснодарскому краю по густоте автодорог с твердым покрытием) не препятствует трудовым маятниковым миграциям сельских жителей, но такие миграции более распространены на западе области и вокруг областного центра, т.е. в зоне притяжения крупных городов.
Местные центры, на которые ложатся основные функции по социальному обслуживанию населения сельской местности, развиты недостаточно. В 20 районах центрами являются села и станицы, еще в 9 - поселки, т.е. полноценных местных административных центров не имеют 2/3 муниципальных образований. Как следствие, обеспеченность многими социальными услугами в районах невелика, а качество их остается невысоким.
Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие болезней почек в Ростовской области
В регионе наметились положительные тенденции в демографической ситуации. Увеличился показатель рождаемости в сравнении с 2003 годом в 10 городах и 22 районах области. Планомерная работа Министерства Здравоохранения области, всех медицинских учреждений позволила снизить показатель материнской смертности, который за последние четыре года снизился в 6,6 раза. Среди показателей здоровья населения и оказания медицинской помощи, имеющих положительную динамику - младенческая смертность. В сравнении с 2003 годом этот показатель снизился на 3,5% и составил 13,7 на 1000 родившихся живыми. Но по-прежнему основными причинами смерти являются болезни системы кровообращения - 58,2% от общего числа умерших; новообразования - 13 %, несчастные случаи, травмы и отравления - 8,8%.
В то же время нефрологическая диализная служба Ростовской области обладает ограниченными техническими и экономическими возможностями. В регионе функционирует 1 отделение хронического гемодиализа. Это - областной центр гравитационной хирургии крови и хронического гемодиализа, который имеет 30 диализных аппаратов.
По данным Министерства Здравоохранения Ростовской области в 2006 г. показатель обеспеченности населения диализными койками на 1 млн. жителей составил 0,9 (для сравнения, этот же показатель в Свердловской области составляет 3,0). Количество проводимых сеансов гемодиализа в Ростовской области составляет в год 4069 (в Свердловской области - 50886).
Изучение динамики численности впервые признанных инвалидами вследствие болезней почек в Ростовской области за указанный период выявило следующее: наибольшее количество инвалидов было признано в 2001 г. (2114 человек, что составляло 5,14 ± 0,63% от общей численности всех впервые признанных инвалидами за этот год), в последующие годы отмечалось снижение количества инвалидов в абсолютных цифрах от 1518 человек в 2002 г. (4,92 ± 0,73%) до 977 человек в 2006 г. (5,22 ± 1,14%). В процентном отношении численность впервые признанных инвалидами достоверно ниже в сравнении с 1999 г. только в 2000 г. и 2003 г. (р 0.05). Изучение динамики интенсивных показателей первичной инвалидности вследствие болезней почек за период 1999-2006 гг. в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области показало, что среди взрослого населения максимальньїе показатели отмечались в 2000 и 2001 гг. (соответственно 6,24 _±-.0;84\и. 6,32 ±0,92 на 10 тыс. населения),.минимальные в 2005 и 2006 гг. (3;53 ±1,67 и 2,82 ± 0,46 на 10 тыс. населения).
Интенсивные показатели первичной инвалидности вследствие болезней-почек среди трудоспособного населениям. Ростова-на-Дону и области имели те же тенденции, что и среди всего населения. Максимальные его значения- регистрировались в 2000 и 2001 гг. (соответственно 7,04 ± 0,94 и 7,16 ±0,87 на 10 тыс. трудоспособного населения), минимальные значениям 2005 и 2006 гг. (4,14 ± 0,87 и 3,49 ± 0;23 на 10і тыс.трудоспособного населения). Анализ возрастной характеристики впервые признанных инвалидами вследствие болезней почек проводился по данным учетно-отчетной формы 7 -собес и предусматривал выделение 3-х возрастных групп: первая группа -женщины до 44 лет, мужчины до 49 лет, вторая группа: женщины 45-54 лет, мужчины 50-59 лет, третья группа: женщины 55 и старше, мужчины 60 лет и старше.
Проведенное изучение распределения впервые признанных инвалидами вследствие болезней почек по возрасту выявило преобладание лиц трудоспособного возраста (от 89,85 ±0,87% в 1999 г. до 90,77 ±0,56% в 2006 г., максимум в 2002 г. - 92,38 ±0,47%). В первой возрастной группе за весь период наблюдения преобладали лица мужского пола (от 27,43- ± 1,67% в 1999 г. до 27,15 ± 2,18% в 2006 г., в 2002 г. максимальное количество - 28,24 ± 2,18%) (р 0.05), во второй возрастной группе преобладали лица женского пола (от 28,15 ±0,56 % в 1999 г. до 31,72 ± 1,23 % в 2006 г). В 2002,2004 и 2006 гг. различия были значительными (р 0,01). Такое распределение по половым и возрастным категориям обусловлено меньшей продолжительностью жизни у мужчин, особенностью гормонального обмена у женщин (склонность к появлению заболеваний мочеполовой сферы нарастает у женщин в послеродовый период), преобладанием у мужчин вредных привычек и других факторов. Количество инвалидов пенсионного возраста с данной патологией в исследуемый период составляло от 8,32 ±0,11% в 1999 г. до 6,41 ±0,3 % в 2006 г. среди женщин и от 1,83 ±0,02% в 1999 г. до 2,82 ±0,05% в 2006 г. среди мужчин. Количество инвалидов в-трудоспособном возрасте во все годы значительно превышало количество лиц пенсионного возраста (рис. 3.2-4, таблица 3.4).
Клинико-функциональные особенности больных и инвалидов при болезнях почек для решения задач медико-социальной экспертизы
Для решения задач медико-социальной экспертизы, определения клини-ко-функциональных критериев оценки ограничений жизнедеятельности нами проведено углубленное исследование 638 больных и инвалидов с болезнями почек, с использованием метода типологической выборки. Анализ деятельности 6 межрайонных бюро МСЭ общего профиля в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области показывает, что практически во всех бюро основные показатели являются средними по области, кроме того, эти бюро являются наиболее типичными по характеру распределения обслуживаемых ЛПУ.
В категории больных с латентнотекущим пиелонефритом женщины составляют 57,3%, мужчины - 42,7%. Среди женщин по возрастным категориям распределение следующее: до 44 лет - 17,3%, 45-54 года - 48,6%, 55 лет и более - 34,1%; среди мужчин в возрасте до 49 лет - 69,8%, 50-59 лет - 27,4%, старше 60 лет - 2,8%.
При сборе анамнеза больные с латентнотекущим пиелонефритом отмечают появление болей в поясничной области, частого мочеиспускания задолго до развернутых клинических проявлений, в детском возрасте, во время беременности; при изучении амбулаторных карт в исследуемой группе в 7% случаев заболевание диагностируется более 10-15 лет. Среди больных направленных на первичное освидетельствование с ла-тентнотекущим пиелонефритом, все больные страдают артериальной гипертен-зией. У большей части больных (74,3%) отмечается артериальная гипертензия со стойко высокими цифрами АД (систолическое АД не менее 190 мм рт. ст., а диастолическое не менее 100 мм рт. ст.), при этом практически у всех больных отмечаются периодические подъемы АД (не реже 1 раза в месяц) выше 200/120 мм рт. ст., сопровождающиеся выраженными головными болями, головокружением, а иногда и преходящей неврологической симптоматикой в виде онемения конечностей, парезов нижних конечностей.
У части больных (14,6%) выявляется лабильное течение артериальной ги-пертензии: на фоне умеренно повышенных цифр АД (систолическое АД в пределах 150-160 мм рт. ст. и диастолическое АД в пределах 100-110 мм рт. ст.) с частыми (не реже 2 раз в месяц) подъемами АД до 200/120-200/140 мм рт. ст. и более, сопровождающимися выраженной симпато-адреналовой симптоматикой (дрожь в теле, озноб, выраженная гиперемия, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, головные боли, полиурия).
У 11,1% больных гипертензия носит относительно благоприятный (бес-кризовый) характер со стойко высокими цифрами АД (систолическое 180-190 мм рт. ст. и диастолическое 110-120 мм рт. ст.), при этом больные, как правило, жалуются на общий дискомфорт, постоянные «тупые» боли в затылке.
При клинико-инструментальном исследовании данной категории больных в 75% случаев отмечается незначительная непостоянная протеинурия (менее 1 г. белка в сутки), в 25% случаев протеинурия составляет от 1 до 3 г. белка в сутки). Лейкоцитурия в 25% случаев не выявляется, незначительная лейкоциту-рия (5-10 в поле зрения) проявляется непостоянно у 35% больных, в 25% случаев выявляется лейкоцитурия более 10 в поле зрения. Эритроцитурия в 20% случаев не превышает 5 в поле зрения, в 55% случаев не превышает 5-10 в поле зрения и только в 25% случаев периодически превышает 10 в поле зрения. В 32,6% случаев признаков азотемии не выявлено, у 57,1% больных с ла-тентнотекущим пиелонефритом отмечаются признаки азотемии, не превышающие ХПН I ст. (уровень креатинина в крови не превышает 0,13 ммоль/л, клубочковая фильтрация составляет 50% от должной), из них только в 35,4% случаев она носит постоянный характер, в 21,7% случаев - преходящий характер, в 10,3% случаев выявляется ХПН ПА стадии (уровень креатинина 0,14-0,44 ммоль/л, клубочковая фильтрация 20-50% от должной).
При рентгенологическом исследовании данной категории больных во всех случаях выявляются изменения чаше-лоханочной системы той или иной степени: в 100% определяются признаки нефросклероза, расширение мочеточников со стороны поражения, в 52,3% случаев выявляется замедление выведения контрастного вещества с одной стороны, в 37,6% случаев - замедление выведения контрастного вещества отмечалось с обеих сторон, в 10,1% случаев выявляется стадия вторично сморщенной почки.
Во всех случаях в данной исследуемой группе выявляются признаки поражения органов-мишеней, в первую очередь гипертрофия левых отделов сердца и гипертоническая ангиопатия сетчатки. Только в-15,4% случаев отмечаются признаки недостаточности кровообращения I степени (одышка при физической нагрузке при отсутствии четко выраженных отеков нижних конечностей и увеличения размеров печени при объективном осмотре больных), у 75,3% больных отмечается наличие признаков недостаточности- кровообращения- ПА стадии (одышка при малейшей физической нагрузке, увеличение печени на 1-2см. из-под края реберной дуги, пастозность голеней), в 9,3% случаев выявляется недостаточность кровообращения ПБ стадии (выраженный акроцианоз, одышка в покое, выраженные отеки голеней, увеличение печени до 3-4см.).
В группе больных с рецидивирующим пиелонефритом женщины составляют 67,9% больных, мужчины - 32,1%. Среди женщин по возрастным категориям распределение следующее: до 44 лет - 25,3%, 45-54 года - 69,4%, 55 лет и более - 5,3%; среди мужчин в возрасте до 49 лет - 67,7%, 50-59 лет - 32,3%, старше 60 лет - мужчин в исследуемой группе не было.
У 20,2% больных с рецидивирующим пиелонефритом клиническая картина проявляется редкими обострениями (1 раз в год). При этом клиническая картина проявляется в период обострения - повышение температуры тела, ознобы, частое мочеиспускание, в анализах мочи умеренная лейкоцитурия, эрит-роцитурия, биохимические показатели в норме или незначительно повышены, вне обострений показатели нормализуются. В некоторых случаях определяются повышенные цифры АД (в пределах 160/100-170/100 мм рт. ст.). Нарушения азотемических функций не определяются или они носят нестойкий невыраженный характер.
У 25,4% больных с рецидивирующим пиелонефритом клиническая картина проявляется обострениями средней частоты - 2 раза в год, в 54,4% случаев обострения носят более частый и продолжительный характер. У всех больных в период между обострениями («светлый промежуток») выявляется минимальная клиническая картина.
Во всех случаях в периоды обострений больные отмечают дизурические расстройства, выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, головные боли, тошноту, иногда рвоту.
73,8% больных рецидивирующим пиелонефритом предъявляют жалобы на повышение температуры в период обострения, более 70% из них жалуются на подъемы температуры до фебрильных цифр. У половины больных периодически проявляются ознобы, причем последние необязательно связаны с подъемом температуры.
