Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Системный анализ в сфере медицинского права Российской Федерации 13
1.2. Виды ответственности медицинских работников и медицинских организаций в РФ 29
1.3. Страхование профессиональной ответственности как форма правовой и социальной защиты медицинских работников 47
Глава 2. Материалы и методы исследования .
2.1. Материал исследования 57
2.2. Методы социологических исследований 57
2.3. Системный анализ биомедицинских исследований 60
2.4. Методы статистической обработки данных 62
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение .
3.1. Роль врача в современном обществе (социальные характеристики профессии стоматолог) 63
3.2. Результаты изучения оценки качества стоматологической помощи и факторов, влияющих на нее 81
3.3. Проблемы страхования профессиональной ответственности 90
Заключение 104
Выводы 119
Литература 122
- Системный анализ в сфере медицинского права Российской Федерации
- Виды ответственности медицинских работников и медицинских организаций в РФ
- Методы социологических исследований
- Роль врача в современном обществе (социальные характеристики профессии стоматолог)
Введение к работе
В условиях современной демографической ситуации состояния здоровья населения все в большей степени становится зависимым от качества и доступности медицинской помощи. При этом одним из аспектов понятия «качества медицинских услуг» является удовлетворенность пациента от контакта с персоналом медицинского учреждения, от того, в какой степени в этом учреждении были соблюдены его права (Филиппов Ю.Н., Эделев Н.С., Краев И.П., Абаева О.П., 2008).
Социальный аспект отношений между врачом-стоматологом и пациентом в современной стоматологии приобретает особую значимость в условиях острой борьбы за пациента между стоматологическими организациями различных форм собственности (Антонова Н.Л., Булавин В.А., Беляевский О.В., Карачев П.Д., 2004).
У пациента возникла мотивация и право на получение высокого уровня обслуживания и современного стоматологического сервиса, качественной стоматологической услуги (Леонтьев В.К., Макарова Р.П., Кузнецова Л.И., Блохина Ю.С., 2001; Любова Щ.Ю., Тучик У.С., Попова Т.Г., Коврик С.А., 2008; Baghdadi Z.D., 2001). Очевидно, что роль врача-стоматолога перестает быть узко профессиональной, а перерождается в социальную роль.
Децентрализация управления, проявляющаяся в смещении акцентов на региональный и местный уровень, создала значительные возможности для проявления большей самостоятельности руководителей органов управления здравоохранением стоматологических организаций в решении ряда вопросов. При этом мы понимаем, что необходимо проявление соответствующей инициативы на местном и региональном уровне, комплексное использование действующей нормативно-правовой базы, разработка единой стратегии
реформирования стоматологической службы с сохранением ее социальной направленности (Квернадзе Р.А., 2001).
Стоматологическая деятельность является одной из самых коммерциализированных, профессиональная защита в рыночных условиях — это право врача-стоматолога на страхование профессиональных рисков, поскольку такое страхование защищает его от непредвиденных обстоятельств профессиональной деятельности, форс-мажорной по своей сути, таящей всегда реальную опасность и угрозу (Канунникова Л.В., Фролов Я.А., Фролова Е.В., 2004; Мохов А.А., 2004; Кузовкова Ю.В., 2006).
Данный комплекс проблем требует поиска адекватных мер по защите медицинских работников. В числе различных подходов одной из действительных мер является страхование профессиональной ответственности. Само страхование потому и существует, что существует возможность возникновения убытков. Однако несовершенство правовой базы и низкая культура страхования в России тормозят динамичный рост страхования профессиональной ответственности (Мохов А.А., 2002; Мохов А.А., Акишева Г.Р., Капранова С.Ю., 2006).
Необходимость обязательного страхования гражданской
ответственности медицинских работников, медицинских учреждений и организаций, оказывающих медицинские услуги, обусловлена рядом причин:
наличие случаев причинения вреда жизни и здоровью граждан вследствие профессиональной неудачи врача или иного работника медицинской организации, признанных недостатком медицинской услуги;
наличие исков, предъявленных к медицинским организациям гражданами с целью защиты своих имущественных прав вследствие причинения вреда их жизни и здоровью;
3. отсутствие денежных средств у медицинских организаций для возмещения ущерба, вследствие причинения вреда, установленного вступившим в законную силу решения суда.
Введение обязательного страхования особенно актуально в настоящее время еще и потому, что позволит:
- обеспечить гарантии выплаты, возмещения вреда в случае его
причинения;
- уменьшить убытки медицинских организаций, обусловленные
возмещением вреда;
снизить риск банкротства и ликвидации медицинских организаций, когда такой риск обусловлен невозможностью погашения задолженности из-за отсутствия денежных средств;
снизить объем убытков у государства (казны, бюджета), на которое в ряде случаев может быть возложена как на собственника ответственность по долям созданных им учреждений и организаций;
- повысить качество оказываемых услуг, обеспечить снижение
конфликтности в стоматологических организациях.
Цель исследования - определить необходимые и достаточные условия страхования профессиональной ответственности как формы социально-правовой защиты медицинских работников.
Цель исследования реализуется в решении следующих исследовательских задач:
представить обзор законодательства о защите прав медицинских работников РФ;
проанализировать виды ответственности медицинских работников в РФ;
описать правовую базу страхования профессиональной ответственности медицинских работников;
проанализировать социальные параметры профессиональной роли врача-стоматолога;
выявить факторы, влияющие на качество стоматологической помощи, и определить место страхования их профессиональной ответственности среди этих факторов;
изучить при помощи социологических методов отношение врачей-стоматологов к страхованию профессиональной ответственности.
Объект исследования - система оказания стоматологических услуг. Предмет исследования - социальная защита врачей-стоматологов и возможность ее оптимизации путем страхования профессиональной ответственности.
Рабочая гипотеза исследования.
Расширение прав пациентов при оказании стоматологической помощи также отражается на взаимоотношениях в системе здравоохранения. На этом фоне врачи-стоматологи вне зависимо от своей специализации и места работы отмечают увеличение количества конфликтов с пациентами связывают этот факт с повышением требовательности пациентов к качеству оказания стоматологической помощи (Малый А.В., Жаров В.В., 2000; Лукиных Л.М., Демин А.В., 2001; Волчанский М.Е., 2003; Евстафьева Т.И., 2004; Шилина СВ., 2004; Бондаренко Н.Н., 2005; Афанасьева О.Ю., 2006; Piskoppel А.А., 2001).
В условиях внедрения медицинского страхования и совершенствования законодательной базы здравоохранения произошло резкое возрастание случаев обращения пациентов в судебные органы с гражданскими исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием лечебно-диагностической помощи, и компенсации морального вреда.
Исследование и анализ обращений граждан, не удовлетворенных качеством оказания стоматологической помощи и степенью соблюдения их прав, могут быть в дальнейшем использованы при оценке уровня правовой грамотности медицинского персонала лечебно-профилактических
учреждений той или иной территории (Котова Г.Н., Нечаева Е.Н., Гучек П.А.,2001).
Деятельность врача по оказанию медицинской помощи, в соответствии с действующими в Российской Федерации нормами права, может рассматриваться с точки зрения трудового, административного, гражданского и уголовного права и специального законодательства. В настоящее время отсутствует так называемая медицинская ответственность как особый вид юридической ответственности, поскольку порядок возмещения вреда, причиненного здоровью и жизни граждан, определен в первую очередь гражданским кодексом Российской Федерации.
Основная цель внедрения системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников - повышение уровня социальной и правовой защиты врачей и одновременно пациентов. Для реализации этой цели необходимо решить несколько задач. Первоочередными являются -создание правовых, организационных, финансовых, этических и других механизмов страхование профессиональной ответственности. Разработка современного классификатора «врачебных ошибок», дальнейшая работа по критериям и методам оценки ущерба, причиненного здоровью пациента, экономической оценки страхового события и т.д.
Все эти задачи должны постоянно корректироваться и оцениваться с позиции перспектив их широкого использования в практике здравоохранения.
Решение проблемы, возможно только на базе достоверных данных, полученных при помощи социологии медицины, поскольку необходимость страхования профессиональной ответственности имеет выраженный социальный эффект и может иметь позитивное разрешение в поле социальной нормативной регуляции.
Методологическую базу исследования составили концептуальные положения отечественной социологии медицины биоэтики, правоведения, концептуальные положения реформы здравоохранения РФ.
Социология медицины охватывает ряд объектов изучения, напрямую связанных с медицинской деятельностью, в том числе и анализ изменений происходящих в современной стоматологии. На протяжении последних лет при анализе состояния и тенденция развития стоматологической службы используются методы социологического исследования. Преимущество данного метода заключается в том, что он позволяет довольно оперативно получить необходимую информацию, характеризующую многие качественные аспекты оказания стоматологической помощи.
Специфика работы требовала применения таких социологических методик как анкетирование, событийный подход с математико-статистической обработкой эмпирических данных.
Изучение мнения населения о качестве стоматологического лечения проведено на основании обобщения данных, полученных в ходе анкетирования пациентов, обратившихся в районные стоматологические поликлиники г. Волгограда в период с февраля 2006 по февраль 2007 года.
Исследование мнения врачей проводилось на базе государственных и частных стоматологических учреждений г. Волгограда в период с декабря 2007 года по сентябрь 2008 года. В исследование приняло участие 170 врачей-стоматологов различных специальностей (терапевты, хирурги, ортопеды и детские врачи), в возрасте от 23 до 57 лет. В отношении респондентов соблюдались нормы конфиденциальности и уважения автономии.
Научная новизна исследования состоит в определении принципов страхования профессиональной ответственности врачей, отвечающих их собственным установкам, скорректированным в соответствии с экспектациями пациентов.
Диссертант констатировал, что профессия врача, обладая высоким социальным смыслом, в правовом отношении остается практически не защищенной. Проблема правовой защиты медицинских работников разработана и решена значительно хуже, чем в отношении пациентов, хотя она самым тесным образом связана с защитой интересов самих пациентов. В этой ситуации профессиональная защита врача - это право врача на страхование профессионального риска, так как этим обеспечивается защита медицинского работника от непредвиденных обстоятельств практической деятельности.
Диссертант на основе контент-анализа юридических документов федерального и регионального уровня обнаружил, что в настоящее время отсутствует так называемая медицинская ответственность как особый вид юридической ответственности, а порядок возмещения вреда, причиненного здоровью и жизни граждан, определен исключительно Гражданским кодексом Российской Федерации.
Диссертант доказал, что введение обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников, в частности стоматологов, позволит: обеспечить гарантии возмещения вреда в случае его причинения при оказании стоматологической помощи; уменьшить убытки медицинских стоматологических организаций, обусловленные возмещением вреда; снизить риск банкротства и ликвидации медицинских организаций, когда такой риск обусловлен невозможностью погашения задолженности из-за отсутствия денежных средств; снизить объем убытков у государства (казны, бюджета), на которое в ряде случаев может быть возложена ответственность как на собственника по долям созданных им учреждений и организаций; повысить качество оказываемых стоматологических услуг; снизить уровень конфликтности, так как для пациента гарантировано возмещение причиненного ущерба, а для врача обеспечен механизм разрешения данного юридического конфликта.
Новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
Результаты социологического исследования в стоматологических поликлиниках г.Волгограда показали, что наибольшее количество пациентов, посещающих стоматологические поликлиники, оценивают медицинское обслуживание в них, как удовлетворительное, внешний вид стоматологических поликлиник был оценен на «хорошо» 45,6% пациентов, каждый второй пациент оценивает работу врачей-стоматологов как хорошую. 91,2% пациентов высказались за введение страхования профессиональной ответственности врача, если сами они, в этом случае, будут получать компенсацию за некачественное обслуживание от страховых компаний.
Врачи-стоматологи считают необходимым введение страхования профессиональной ответственности по следующим причина: обретение стабильности и уверенности в осуществлении профессиональной деятельности (60,5%), финансовая защищенность и экономия денежных средств (23%); наличие заинтересованности пациентов в полисе страхования профессиональной ответственности у медицинского работника или медицинской клиники (13,5%).
Причинами, препятствующими введению страхования профессиональной ответственности, врачи-стоматологи считают следующие: несовершенство законодательства о страховании (22%); несовершенство профессионального законодательства медицинских работников (19%); низкая культура страхования в стране (18%); пассивность врачебного сообщества (15%).
4. Большинство респондентов видит в роли страхователя либо
стоматологическую медицинскую организацию (42%), либо государство
(29%). В интервью врачи-стоматологи в качестве причин, по которым они не
желают или не могут застраховать свою профессиональную ответственность
лично, большинство указало на низкий уровень оплаты труда в здравоохранении (73%).
5. Сопоставление результатов опросов врачей-стоматологов и результатов анализа соответствующих документов позволяет выделить в качестве необходимых условий введения страхования профессиональной ответственности изменение законодательной базы, а в качестве достаточных - структуризацию всей системы медицинской помощи как системы предоставления медицинских услуг.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке социальных методов правовой защиты медицинских работников, что позволит пересмотреть законодательные акты РФ в части введения правил страхования профессиональной ответственности врачей и других медицинских работников.
Исследование и анализ обращений граждан, не удовлетворенных качеством оказания стоматологической помощи и степенью соблюдения их прав, могут быть в дальнейшем использованы при оценке уровня правовой грамотности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений той или иной территории, в данном случае в Волгоградской области.
Практические рекомендации работы, могут быть использованы в работе стоматологических ассоциаций и комитетов по здравоохранению на муниципальном и региональном уровнях.
Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2007, Волгоград, 2007, Суздаль, 2008 и др.). Диссертантом разработаны и закреплены авторскими свидетельствами два методических пособия для системы постдипломного образования врачей (Волгоград, 2008, 2009). По материалам исследования опубликовано десять научных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК.
Системный анализ в сфере медицинского права Российской Федерации
Системный анализ в биомедицинских исследованиях - это совокупность методов, изучающих количественные и качественные характеристики взаимосвязей, различий и сходств между системами их подсистемами, структурами и элементами при учете взаимодействия на состояние этой системы факторов окружающей среды, являющейся более сложной системой (Сергеев Ю.Д., Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю., 2006).
Системный подход к организации регионального нормативно-правового обеспечения регионального здравоохранения позволяет установить и выделить наиболее существенные элементы, а также разрабатывать оптимальные пути, направления и механизмы эффективной реализации законодательства и иных нормативных правовых актов в медицинской деятельности.
Системный анализ в сфере медицинского права в технологическом плане, с точки зрения его практического применения в системе здравоохранения, является методологической основой исследования нормативно-правового регулирования охраны здоровья граждан, как на федеральном, так и на региональном уровне.
Происходящие в России системные преобразования затронули и сферу охраны здоровья граждан, порядок и условия оказания медико-социальной помощи гражданам. Уже Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан провозгласили многообразие форм хозяйствования в здравоохранении, возможность оказания различных видов медицинской помощи в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения. Претерпел изменения и механизм финансирования соответствующей сферы народного хозяйства: помимо бюджетного финансирования поэтапно и повсеместно стало внедряться обязательное и добровольное медицинское страхование, а также механизм непосредственной оплаты оказываемых медицинских услуг населению (Александрова О.Ю., 2004).
Существенное влияние на становление и развитие общественных отношений на новых принципах в сфере охраны здоровья граждан оказали части первая и вторая ГК РФ, а также нормы ряда специальных законодательных актов (Пашинян Г.А., Троянский Г.Н., 2001; Петров В.И., Седова Н.Н., 2002).
Проблема правовой защиты медицинских работников разработана и решена значительно хуже, чем в отношении пациентов, хотя она самым тесным образом связана с защитой интересов самих пациентов (Шамшурин В.И., Танковский В.Э., 1999; Балло A.M., Балло А.А., 2001; Герасименко Н.Ф., 2001, 2002, 2003; Шевченко Ю.Л., 2000; Леонтьев О.В., 2002; Бойко В.В., Караскуа А.А., Вагнер В.Д., 2005).
Сегодня положение врачей в России полностью бесправное. Огромная профессиональная ответственность человека в белом халате, не компенсирована ни какими льготами и материальными стимулами. Государство забыло, что врач относится к группе, так называемых, «статусных» профессий, наравне с судьями, военнослужащими, высшими должностными лицами, главами государства.
Обладая, особой значимостью для безопасности всего общества и сопряженностью с повышенной ответственностью медицинские работники не имеют особого правового статуса (Шевченко Ю.Л., 2001; Пахарин В.И., 2002; Пидде А.Л., 2002; Глазырин Ф.В., 2003).
Сегодня интересы пациентов защищают более полутора десятков ведомств и организаций, в которые они могут обратиться, если не удовлетворены оказанной или (не оказанной) им медицинской помощью.
Но кто защищает врача, который вместе с больным ведет борьбу за их здоровье, располагаясь нередко по разные стороны баррикад, воздвигнутые взаимной не информированностью, неуважительностью и небрежностью, порождающими серьезные юридические конфликты?
Деятельность практического врача в современных условиях сопряжена с неизбежными вопросами юридического характера, возникающими как закономерное проявление нормально функционирующей, «живой» отрасли. Исходя из этого, юридическому воспитанию врача во всем мире давно уделяется надлежащее внимание (Багненко В.Ф., 2004).
Однако в России правосознание врачей значительно отстает, оно ниже должного, необходимого для столь ответственной и сложной работы, какой является лечебная практика. Привычная неосведомленность практических докторов в вопросах современного законодательства приводит к произвольной трактовке многих юридических фактов, ежедневно встречающихся в их деятельности, и, как следствие, к беззащитности врача, как в трудовых спорах, так и в случаях предъявления судебных исков со стороны пациентов (Пахарин В.И., 2002; Пидде А.Л., 2002; Прутков К., 2004).
Такое положение еще больше осложняется введением в гражданское законодательство так называемого принципа генерального деликта, или презумпции вины. Данный принцип означает, что вина медицинского учреждения, в котором произошло осложнение или по каким-либо причинам не достигнут требуемый результат лечения, предполагается изначально — презумируется. Если такое изначальное юридическое предположение (презумпция) не будет грамотно опровергнуто в судебном процессе самим ответчиком (медицинским учреждением), то его вина считается установленной. Кроме этого, в Гражданском Кодексе РФ содержится правовая норма, в соответствии, с которой вред, причиненный здоровья гражданина вследствие любых недостатков услуги, подлежит возмещению независимо от наличия вины исполнителя (в нашем случае даже при отсутствии вины медицинского учреждения). Следовательно, современное законодательство направлено в первую очередь на защиту пациентов -потребителей медицинских услуг, ставя учреждения здравоохранения в, казалось бы, заведомо невыгодные условия (Бирлидис Г.В., 2001; Бирлидис Г.В., Кутняков Н.А., Столярова С.Л., 2001).
Между тем в таком положении содержится юридически обоснованный и социально оправданный замысел законодателя: вполне очевидно, что пострадавшему пациенту доказать наличие нарушений, допущенных при его лечении, гораздо сложнее, чем ЛПУ свою невиновность. Кроме того, законодатель справедливо предполагает, что для своей защиты ЛПУ могут прибегать к услугам юристов, специализирующихся в вопросах медицинского права (Козьминых Е., 2003).
В системе взаимодействия «врач-пациент» в отношении первых в основном прописаны обязанности, а в отношении вторых - главным образом, права (Пиддэ А.Л., 2002; Стогова В.Б., Григорьев И.Ю., 2002; Григорьев И.Ю., Александрова О.Ю., 2003).
Можно с уверенностью говорить, что государственное здравоохранение в России без немедленного обновления законодательной базы вступит в последнюю стадию распада. А в случае своего распада оно может стать детонатором поистине необратимых социальных процессов в нашем государстве.
Виды ответственности медицинских работников и медицинских организаций в РФ
Деятельность врача по оказанию медицинской помощи, в соответствии с действующими в Российской Федерации нормами права, может рассматриваться с точки зрения трудового, административного, гражданского и уголовного права и специального законодательства (Сергеев Ю.Д, Кашко Б.В., Кашко Е.Г., 2004).
При оказании стоматологической помощи ухудшение состояния здоровья граждан влечет за собой юридическую ответственность (Алексеев С.С., 1981; Акопов А.В., 1998; Новик А.А, Матвеев С.А., Ионова Т.И., 2000; Балло A.M., Балло А.А. 2001; Пашинян Г.А., Жаров В.В., Зайцев В.В. 2004; Мохов А.А., 2005).
Субъективный фактор, привносимый медицинским работником и, во многом определяющий развитие патологического процесса и обусловленные этим собственно медицинские и социально-правовые последствия, характерен для всех без исключения направлений медицинской деятельности, но если еще десятилетие назад вопрос о привлечении медицинских работников или медицинских организаций к юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи остро не стоял, то в последние годы ситуация кардинально изменилась (Данилочкина Ю.В., 2003).
Потребитель (пациент) все громче заявляет о своих притязаниях. Уже не является редкостью, когда жалобы и заявления заинтересованных лиц направляются в органы прокуратуры, суды, комитеты по защите прав потребителей, органы власти и управления. По обращениям граждан возбуждаются гражданские и уголовные дела, проводятся ведомственные проверки, что отражается на деятельности целого ряда медицинских учреждений и организаций, органов власти и управления, юрисдикционных органов и непосредственно вовлеченных в орбиту того или иного вида производства медицинских работников и их пациентов. Так, если в 1996 году количество жалоб граждан по поводу нарушения их прав при оказании медицинской помощи в России составляло 36900, то к 2003 году их число выросло в 47 раз и составило 1735561. Часть жалоб и споров получают окончательное разрешение в судах. В среднем, суды ежегодно рассматривают около 1200 «врачебных дел».
Дисциплинарная, административная и уголовная ответственность за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества является персональной ответственностью медицинского работника. Мы в своей работе разберем вопросы гражданскоправовой ответственности медицинских работников, так как именно этот аспект имеет отношение к страхованию профессиональной ответственности.
В ретроспективном смысле ответственность понимается как ответственность за прошлое поведение, которое выражается в поступках, нарушающих определенные социальные нормы; то есть ответственность за совершенные правонарушения (Гормов А.П., 1979; Духно Н.А., 2000; Малеина М.Н., 2001; Гурочкин Ю.Д., Витер В.И., 2002; Стеценко С.Г., 2002; Шкляева У.В., 2002). В данном случае за правонарушения при выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей.
Юридический энциклопедический словарь характеризует ответственность как государственное принуждение к исполнению требований права; правоотношение, каждая из сторон которого обязана отвечать за свои поступки перед другой стороной, государством и обществом (Назаров Б. Л., 1984).
Правонарушением в широком смысле слова называется антиобщественное деяние, причиняющее вред обществу и караемое по закону. Призывая правонарушителя к ответственности общество, с одной стороны, как бы восстанавливает справедливость, а с другой стороны -предупреждает совершение новых правонарушений. В этом заключается
социальная природа юридической ответственности (Тихомиров А.В., 1985; Стеценко СП, 2004; Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2005).
Следовательно, с точки зрения права, юридическая ответственность -это ответственность граждан за противоправные действия, это «применение к лицам, совершившим правонарушения, предусмотренных законом мер принуждения в установленном для этого процессуальном порядке» (Гончаров Д.В., 2002).
Поскольку правонарушения подразделяются на гражданские (причинение вреда личности, имуществу гражданина или организации, распространение сведений, порочащих честь и достоинство гражданина или организации, и т.п.), административные (мелкая спекуляция, мелкое хулиганство и пр.), дисциплинарные (прогул, опоздание на работу и др.) преступления, то и предусмотренная за них ответственность может быть дисциплинарной, уголовной, административной, гражданско-правовой.
Дисциплинарная ответственность - это одна из форм воздействия на нарушителей трудовой дисциплины, которая заключается в наложении дисциплинарных взысканий администрацией предприятия или учреждения. В целом же дисциплинарный вид юридической ответственности в отличие от уголовной и административной в меньшей степени обеспечен процессуальными нормами.
К административной ответственности привлекаются лица, совершившие нарушения административного характера - таких как нарушение правил общественного порядка, санитарных норм, противопожарной безопасности и т.д. Должностные лица могут нести административную ответственность за нарушение тех требований, которые входят в круг их служебных обязанностей: например, за нарушение правил охраны природы, трудовой дисциплины и т.д. (Бахтах Д.Н., 1996).
Уголовная ответственность наступает за совершение наиболее опасных видов правонарушений — преступления (Флоря В.Н., 2007). Юридическую ответственность можно классифицировать по двум признакам: 1) в зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения, 2) в зависимости от содержания санкций, предусмотренных за то или иное правонарушение.
Методы социологических исследований
В новых социально-экономических условиях деятельности стоматологической службы на всех уровнях и проблема возникновения профессиональных рисков и профессиональной ответственности усугубляется социальными, законодательными, экономическими и медицинскими противоречиями. Наиболее остро для медицинских работников стоит вопрос правовой защиты в новых социально-экономических условиях (Жилина Т.Н., 2006).
Предмет исследования: правовая защита медицинских работников и возможность ее реализации путем страхования профессиональной ответственности. Объем исследований: материалы 195 анкет пациентов стоматологических поликлиник г. Волгограда; материалы 170 анкет врачей-стоматологов г. Волгограда. Социология медицины охватывает ряд объектов изучения, напрямую связанных с медицинской деятельностью, в том числе и анализ изменений происходящих в современной стоматологии (Бутенко И.А., 1989, 2002; Решетников А.В., 2001, 2003; Деларю В.В., 2002; Ефимова М.Р., Бычова С.Г., 2003; Ядов В.А., 2003).
На протяжении последних лет при анализе состояния и тенденция развития стоматологической службы используются методы социологического исследования. Преимущество данного метода заключается в том, что он позволяет довольно оперативно получить необходимую информацию, характеризующую многие качественные аспекты оказания стоматологической помощи (Ввозный В.В., Долгинцев В.И., Брагин А.В., Семенюк., В.М., 2005).
Нами было проведено социологическое исследование с использованием метода анкетного опроса. Анкетирование проводилось с соблюдением норм исследовательской этики. При использовании данного метода научного исследования респондентам была гарантирована анонимность анкетирования, каждая анкета включала в себя пункт: «Это исследование проводится исключительно в научных целях, и собранные данные будут использованы в обобщенном виде».
Все опрашиваемые охотно приняли участие в анкетировании, которое проводилось с разрешения главных врачей стоматологических организаций, и было одобрено Региональным этическим комитетом. Исследовательская этика. Ввиду возможных конфликтов между разнообразными обязательствами Американская социологическая ассоциация разработала свод этических норм (1980), среди которых основными являются: Социологи не должны осознанно пользоваться своей ролью исследователя как маской для получения информации для иных целей, помимо исследовательских. В отношении объектов исследований должны соблюдаться нормы конфиденциальности и уважения. Наблюдатели не должны подвергать объектов значительному риску или наносить им личный ущерб в ходе экспериментов. Там, где может предполагаться риск или ущерб, требуется безусловное согласие полностью проинформированных участников исследований. Конфиденциальная информация, предоставленная участниками исследований, должна рассматриваться как таковая и социологами даже в случаях, когда подобная информация не ограждена никакими средствами легальной защиты или привилегиями. Основные этические принципы в отечественной социологии медицины: конфиденциальность, информированное согласие, уважение к автономии респондента и непричинение ему вреда, профессионализм исследователя (Веселкова Н.В., 2000). Все эти принципы соблюдались при проведении данного исследования.
Изучение мнения населения о качестве стоматологического лечения проведено на основании обобщения данных, полученных в ходе анкетирования пациентов, обратившихся в районные стоматологические поликлиники г. Волгограда в период с февраля 2006 по февраль 2007 года.
Анкета заполнялась при первом посещении врача, все респонденты отвечали на вопросы анкеты добровольно и анонимно. В исследовании приняло участие 195 пациентов, из них 121 - женщины, 74 - мужчины; в возрасте от 20 до 65 лет.
Исследование мнения врачей проводилось на базе государственных и частных стоматологических учреждений г. Волгограда в период с декабря 2007 года по сентябрь 2008 года. В исследование приняло участие 170 врачей-стоматологов различных специальностей (терапевты, хирурги, ортопеды и детские врачи), в возрасте от 23 до 57 лет. Обязательным являлось то, что все опрошенные обслуживали то количество пациентов, которое предусматривается нормативами.
Среди опрошенных преобладали женщины - 62% (105 человек). В выборке сохранено тендерное распределение, типичное для работоспособного населения России в данный временной отрезок.
Возраст респондентов соответствовал реальной возрастной дисперсии в стоматологических организациях региона: от 23 до 30 лет - 37 (22%), от 31 до 40 лет - 58 (34%), от 41до 50 лет - 35 (20,5%), от 51 и старше - 40 (23,5%). Следует отметить, что такое распределение имеет именно региональный, а не федеральный характер и объясняется высокой востребованностью выпускников стоматологического факультета ВолГМУ в практическом здравоохранении (в масштабах страны стоматологи "старше").
В работе мы постарались и по профессиональному критерию сформировать выборку, адекватно отражающую занятость врачей-стоматологов в практической медицине. Распределение по специальности респондентов: хирургическая стоматология - 21 человек (12,5%); терапевтическая стоматология - 74 человека (43,5%); ортопедическая стоматология - 32 человека (19%); детская стоматология - 43 человека (25%).
В зависимости от места работы 131 респондент (77%) работали в государственном секторе здравоохранения, 39 (23%) в частном. Из исследования были исключены врачи, совмещающие работу и в государственных и частных стоматологических организациях.
Из числа опрошенных 73 врача (43%) - имели высшую квалификационную категорию, 52 (30,5%) - первую, 27 (16%) - вторую, 18 врачей (10,5%) - не имели квалификационной категории.
Анкетные вопросы были закрытыми (варианты ответов заранее предусмотрены). Анкетирование проводилось на месте, для того, чтобы минимизировать искажение данных, связанное с субъективным мнением и оценкой, действием различных обстоятельств. После анкетирования проводилось дополнительное интервьюирование респондентов.
Роль врача в современном обществе (социальные характеристики профессии стоматолог)
Изменения, произошедшие в Российской Федерации, неминуемо затронули здравоохранение как одну из основных сфер жизнедеятельности российского общества. Чем более нестабильно общество и его социальные структуры, тем сильнее это отражается на индивидуальном и общественном здоровье нации (Решетников А.В., 2006). Рыночные отношения диктуют необходимость радикальных перемен и в организации здравоохранения (Вялков А.И., 2001; Лебедев А.А., Матвеев А.В., Зарубина А.В., Гончарова М.В., 2004; Бондаренко Н.Н., 2006).
Эффективность функционирования стоматологической службы в настоящее время оценивается по следующим критериям: своевременность; полнота объема; обоснованность; адекватность объема лечебной помощи; консультативная работа; правильность и своевременность постановки диагноза; исходу пролеченных заболеваний.
Конечные результаты стоматологической помощи могут оцениваться по следующим критериям эффективности: доступность всех видов стоматологической помощи; рост числа первичных больных и снижение повторных посещений в общей структуре посещений; возврат на санацию в течение года; снижение случаев осложнений кариеса в структуре причин обращения за стоматологической помощью; снижение количества удаленных зубов; объем планово-профилактических мероприятий в структуре стоматологической помощи (Ларенцова Л.И. 2000, 2001, 2003; Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Гринин В.М., 2005).
Как известно одной из центральных проблем социологии медицины является изучение взаимоотношения между врачами, медицинскими работниками, пациентами и их родственниками, изучение личностных качеств участников этого взаимодействия. Каждая роль предполагает взаимодействие с другими ролями: так, «роль врача» невозможно представить без «роли больного» (Ясько Б.А., 2004; Ерофеев СВ., 2006; Ефименко С.А., 2006). Постепенно в сознании пациентов возникли новые образы стоматологических услуг, этические и эстетические аспекты стоматологической практики, которая соответствует всем новейшим тенденциям современного общества (Галеса С.А., Садовский В.В., Дьяченко ВТ., Оскольский Г.И., 2004; Шилина СВ., 2004; Полевая Hi, 2005; Dolan Т.A., Gooch Т.A., Bourque L.B., 1991; Chen М., Andersen R.M., Bartes D.E, 1997; Grath С, Bedi R., Gilthorpe M., 2000).
Медицинская среда в реальной жизни не может быть бесконфликтной, так как взаимодействие в ней происходит в системе отношений человек — человек, изначально-предполагающей конфликт как неотъемлемый? атрибут межиндивидуальных и межперсональных отношений людей. Не специфика медицинской среды, конфликт в которой всегда, чреват негативными последствиями для здоровья пациента, заставляет конкретизировать известные положения конфликтологии и разрабатывать адекватную социологическую базу для их применения в анализе системы здравоохранения (Волчанский М.Е., 2005). Автором выдвигается две гипотезы причин конфликтности медицинской среды.
Гипотеза 1 (социально-психологическая): уровень конфликтности зависит от внутренней дивергенции социогрупповых черт специалистов сферы здравоохранения или от личностных черт медицинских работников; самооценки, уровня притязаний, уровня тревожности, фрустированности, агрессивности, тенденции к соперничеству, невротической переработки переживаний, склонности остро реагировать на незначимые для других события, ригидности, обостренное чувство собственного достоинства и угрозы его ущерба. Все это приводит к социальной дезадаптации медицинских работников.
Гипотеза 2 (социологическая): слабая эффективность командной (коллегиальной) взаимосвязи, взаимоподдержки, толерантности врачей и медперсонала медицинских учреждений не способствует успешному исполнению профессионально-должностных обязанностей. Даже дестабилизирует профессионально-институциональные функции медицинских учреждений. Истоки высокого уровня конфликтности лежат в несовпадающих образах исполнения профессиональных обязанностей, а также в социально-экономических факторах, влияющих на профессиональную деятельность врачей и медперсонала, дисфункционирующих весь социальный институт здравоохранения. Комплементарность обеих гипотез очевидна.
Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент, а также и его личностные характеристики, пол, возраст, менталитет и т.д.
Медицинские работники - это одна из социальных групп населения, испытывающих на себе все реальные проблемы современной общественной жизни. Медицинские работники находятся в кругу, как своих собственных жизненных проблем, так и проблем своих пациентов, в известной мере испытывая двойную социально-психологическую нагрузку.
Как известно, наличие высококвалифицированных врачей и среднего медицинского персонала является одним из главных слагаемых успешной и качественной работы любого медицинского учреждения (Седова Н.Н., 2000; Кречетов С.А., 2002; Абаев 3., Гринин В., 2005).
Под профессионализмом чаще всего понимают совокупность личностных характеристик человека, необходимых для успешного выполнения труда. При этом важнейшей его стороной является не только операционная сфера, т.е. «техническое» наполнение профессии, но и мотивация профессиональной деятельности.
Мотивация занимает ведущее место в структуре личности и является одним из основных понятий, которое используется для объяснения движущих сил в поведении и деятельности. В психологической науке различают, теории мотивации и разделяют на две категории: содержательные и процессуальные (Старостенкова Т.А., 2006).
Авторами Леонтьевым В.К., Макаровой .Р.П., Кузнецовой Л.И., Блохиной Ю.С. (2001) подчеркивается, важность социальной значимости роли, которую занимает сегодня стоматология, без которой бы серьезно снизилось бы качество жизни общества и каждого человека.
Целью стоматологической практики является — обеспечение удовлетворения потребностей людей в получении стоматологической помощи надлежащего качества (Фабрикант Е.Г., Гуревич К.Г., 2008; Sheiham A., Croog S.H., 1981; Sogaard A.J., 1987; Widstrom Е., 1988; Shou L., 1997; Strawbridg W.S., 1998; Locker D., 1998; Palmgvist S., 1999; Karlheinz K., 2003; Sheiham A., 2005). Углубление социально-экономического кризиса в нашей стране привело к ухудшению общего и стоматологического здоровья населения страны (Кузьмина Э.М., Смирнова Т.Н., 2001; Карцев Г.А., 2001; Мазницына Л.С., 2002).
Объектом стоматологической помощи при этом является проблема (совокупность проблем) стоматологического здоровья человека.
К субъектам стоматологической помощи относятся отдельные самостоятельные в правовом отношении лица: стоматологический пациент, стоматологический практик (врач), стоматологическая организация. В соответствии с современными представлениями пациент — лицо, обратившееся за стоматологической помощью, получающее эту помощь и связанные с ней услуги независимо от наличия или отсутствия у него заболевания (Данилов Е.О., 2002).
Сам термин «пациент», будучи медицинским, по происхождению, имеет самостоятельной юридическое значение. Любой человек, становясь пациентом, приобретает ряд специальных прав и, в отдельных случаях, обязанностей. В связи с этим необходимо четко представлять суть правового статуса пациента и особенности реализации его прав.в различных по своим условиям ситуациях получения стоматологической помощи.
