Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1 Особенности структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте 16
1.2. Метаболический синдром: основные клинические и генетические характеристики 20
1.2.1. История вопроса 21
1.2.2. Классификация, способы диагностики метаболического синдрома .23
1.2.3. Этиология и патогенез метаболического синдрома 25
1.3. Основные физиологические механизмы вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и ее возрастные особенности 35
1.4. Методология и технические средства оценки состояния вегетативной нервной системы с помощью регистрации вариабельности сердечного ритма 37
1.5. Клиническое значение метода оценки вариабельности сердечного ритма
и его особенности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 41
1.6. Эндотелиальная дисфункция- маркер структурно-функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе 45
1.7. Дисфункция эндотелия у пациентов с метаболическим синдромом 49
1.8. Методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме с учетом возрастных характеристик 51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Принципы формирования групп 54
2.2. Клиническая характеристика обследуемых пациентов 56
2.3. Определение биохимических показателей 61
2.4. Инструментальные методы исследования 64
2.5. Статистическая обработка результатов наблюдений 71
ГЛАВА 3. Возрастные особенности структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц без метаболических нарушений и больных с метаболическим синдромом 74
3.1. Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с метаболическим синдромом с учетом возраста 74
3.2. Структурно-функциональные особенности ремоделирования сосудистой стенки у пациентов с метаболическим синдромом с учетом возрастных характеристик 82
3.3. Особенности структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с метаболическим синдромом с учетом возрастных характеристик 86
ГЛАВА 4. Возможности использования метода артериальной пьезопульсометрии в диагностике и прогнозировании возрастного ремоделирования сердца и сосудов при наличии или отсутствии метаболических нарушений 94
4.1. Диагностические и прогностические возможности метода артериальной пьезопульсометрии при оценке состояния сосудистой стенки у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом 94
4.2. Возможности использования метода артериальной пьезопульсометрии для оценки состояния миокарда у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом 101
4.3. Метод артериальной пьезопульсометрии в оценке диагноза и прогноза артериальной гипертензии у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом 108
4.4. Диагностические и прогностические возможности метода артериальной пьезопульсометрии при оценке липидного обмена у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом 113
4.5. Диагностические и прогностические возможности метода артериальной пьезопульсометрии при оценке углеводного обмена у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом 122
4.6. Диагностические и прогностические возможности метода артериальной пьезопульсометрии при оценке факторов риска и осложнений у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом 132
4.6.1. Показатели гемодинамики, оцененные методом артериальной пьезопульсометрии при курении 132
4.6.2. Показатели гемодинамики, оцененные методом артериальной пьезопульсометрии и гиподинамия 135
4.6.3. Артериальная пьезопульсометрия в диагностике многокомпонентное и осложненного течения метаболического синдрома 137
ГЛАВА 5. Возможность оценки возрастного ремоделирования сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме с использованием многофакторного анализа 143
Заключение 153
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
- Этиология и патогенез метаболического синдрома
- Клиническая характеристика обследуемых пациентов
- Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с метаболическим синдромом с учетом возраста
- Диагностические и прогностические возможности метода артериальной пьезопульсометрии при оценке состояния сосудистой стенки у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы Современная демографическая ситуация характеризуется стремительным ростом популяции пожилых людей в мире, в том числе и в России [Батагов Я., 2004; Jackson G., 2003]. В связи с этим все более актуальными становятся медико-биологические задачи, связанные с углубленным изучением процессов старения и механизмов развития заболеваний, ассоциированных с возрастом.
Сердечно-сосудистая патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста [Чазов Е.И., 2003; Lye М., 2000]. В последние годы внимание врачей всего мира привлекает проблема метаболического синдрома (МС), что связано с распространенностью заболевания в популяции: в западных странах -
25-35% населения, в России - около 20% [Алмазов В.А., 1999; Алешин С , 2003; Henefeld М., 2002; Lakka Н.М., 2002].
Наличие взаимосвязи между артериальной гипертензией (АГ), инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), абдоминальным ожирением (АО) и дислипидемией (ДЛП) было отмечено еще в начале XX века такими выдающимися отечественными клиницистами, как Ланг Г.Ф., Мясников Л.Л., Тареев P.M., однако концепция МС, как единого симптомокомплекса была впервые сформулирована в 1988 году Reaven G.M..
В 1998 году ВОЗ выделила МС в отдельную нозологическую форму [Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004].
В современной литературе описан полный МС, включающий в себя четыре основных компонента: АГ, АО, ДЛП с преимущественным повышением уровня триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на фоне снижения уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и нарушения углеводного обмена различной степени выраженности (от изолированной тощаковой гипергликсмии до ИНСД) [Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2003]. Неполный МС представляет собой патологию на этапе ее формирования [Бутрова А., 2001; Баллюзек М.Ф., 2004].
В последние годы понятие МС дополнено такими новыми характеристиками, как гиперурикемия, гиперкоагуляция, гипофибринолиз, гиперлептинемия, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия, синдром поликистозных яичников, синдром обструктивного ночного апноэ [Гинзбург М.М., 1997; Бутрова А., 2001; Кобалава Ж.Д., 2002; Desprcs J.T., 1994; Davidson М.В., 1995; Krumholz Н.М., 1995; Reaven G, 1995; Stern M.P., 1995; Mykkeanen L., 1998; Lavie P., 2001].
Доказана роль дисфункции гипоталамических структур головного мозга, нейрогуморальной регуляции, вегетативной нервной системы и патологии эндотелия сосудов (ЭС) в формировании полиметаболических нарушений [Боровков Н.Н., 1999; Moncada S., 1991; Egashira К., 1993].
В настоящее время МС включен в список заболеваний, ассоциированных с возрастом. Возрастные изменения в организме оказывают влияние на все звенья патогенеза МС. В связи с высокой распространенностью заболевания у пожилых лиц интерес представляет общность механизмов физиологического старения и развития полиметаболических нарушений, которая базируется в первую очередь на структурных изменениях сердца и сосудов и нарушениях их автономной регуляции.
Сочетание основных компонентов синдрома значительно увеличивает риск развития атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности у данной категории пациентов по сравнению с общей популяцией, особенно в пожилом возрасте [Огаиов Р.А., 2002; Lindblad U. et al., 2001]. Быстрый рост заболеваемости и высокий риск осложнений МС на фоне увеличения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в течение последних лет обуславливает необходимость поиска новых маркеров и методов диагностики и прогнозирования характера течения заболевания уже па ранних этапах его развития.
На сегодняшний день разработан мощный арсенал диагностических приемов и методов мониторинга сердечно-сосудистой системы (ССС).
Большинство из них основано на регистрации механических, акустических и биоэлектрических проявлений сердечной деятельности. Среди показателей центральной и периферической гемодинамики наибольшую ценность представляют параметры сердечного ритма, артериального и венозного давления крови, сердечного выброса [Калакутский Л.И., 1999]; среди структурных характеристик ССС - сократимость миокарда, наличие ГЛЖ, диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ), жесткость и упругость сосудистой стенки, состояние ЭС [Ganau A., Devereux R.B.,1992; CelermayerD.S., 1994].
В современной клинической практике структура и автономная регуляция ССС оцениваются традиционными методами диагностики - электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), проба на реактивную гиперемию, допплеровские системы измерения кровотока, биохимический анализ крови, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД) с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР). Наряду с этим, при проведении скрининговых исследований весьма актуальным стало бы применение неинвазивного, технически несложного, бюджетного метода комплексной оценки состояния и регуляции ССС. Кроме того, результаты оценки показателей, полученных при обследовании пациентов с полиметаболическими нарушениями, целесообразно было бы применить для определения прогноза течения МС. Цель исследования Оптимизировать алгоритмы выявления и прогнозирования течения метаболического синдрома у пациентов различного возраста, учитывая особенности вегетативной регуляции и структурного ремоделирования сердечно-сосудистой системы.
Задачи исследования
1. Изучить структурно-функциональное состояние и механизмы вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы методом артериальной пьезопульсометрии, а также традиционными диагностическими методами у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста с метаболическим синдромом в сравнении с лицами этих же возрастных групп без патологии сердца и сосудов.
2. Оценить состояние кардиогемодинамики, автономной регуляции и структурных показателей сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме в зависимости от выраженности и клинических вариантов развития полиметаболических нарушений у пациентов в различных возрастных группах.
3. Провести сравнительную оценку информативности различных методов обследования структурного и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц среднего, пожилого и старческого возраста при метаболическом синдроме.
4. Определить роль метода артериальной пьезопульсометрии в оценке структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы среди других диагностических методов исследования сердца и сосудов.
5. Изучить значение комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, включая применение метода артериальной пьезопульсометрии в диагностике и оценке прогноза осложненного течения метаболического синдрома.
Научная новизна работы Впервые применен метод артериальной пьезопульсометрии для оценки структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у пациентов с полиметаболическими нарушениями.
Оценены изменения показателей в зависимости от возраста и пола обследуемых, полноты и длительности существования метаболического симптомокомплекса.
Установлена коррелятивная связь между пульсомстрическими показателями тонуса и жесткости сосудистой стенки и данными традиционной пробы с артериальной гиперемией на дисфункцию эндотелия.
Продемонстрировано, что показатели обеих проб были наиболее значимо отклонены от нормы у пациентов старшей возрастной группы мужского Выявлена взаимосвязь между пульсометрическими показателями структуры и функции миокарда и данными традиционных методов его исследования, а именно эхокардиографии и электрокардиографии. Проведена сравнительная оценка таких патологических изменений структуры и функции сердечной мышцы, как гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка, выявленных методом артериальной пьезопульсометрии и рутинными методами. Получена прямая положительная корреляция между отдельными показателями артериальной пьезопульсометрии и эхокардиографии при этих изменениях.
Доказана взаимосвязь показателей состояния углеводного и липидного обменов у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом и временных, а также спектральных характеристик артериальной пьезопульсометрии. Выявлено повышение гуморально-метаболической составляющей спектра регуляции вариабельности сердечного ритма, возрастание напряженности работы миокарда и снижение тонуса сосудистой стенки у пациентов пожилого и старческого возраста с наиболее тяжелыми и длительно существующими нарушениями метаболизма.
Продемонстрированы особенности нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, характерные именно для метаболического синдрома в пожилом и старческом возрасте - снижение вариабельности сердечного ритма; гиперсимпатикотония с преобладанием гуморальнометаболической составляющей спектра.
Практическая ценность работы Выявлены и сформулированы характерные особенности структурнофункциональной перестройки и вегетативной регуляции сердечнососудистой системы при метаболическом синдроме. Определена их возрастная динамика.
Выявление комплекса этих изменений в клинической практике способствует наиболее быстрой и четкой диагностике метаболического синдрома и своевременному определению тактики его лечения.
Обнаружены коррелятивные связи между определенными пульсометрическими показателями и данными традиционных методов обследования (атропометрия, эхокардиография, биохимический анализ крови, проба с артериальной гиперемией), что свидетельствует о высокой ценности метода артериальной пьезопульсометрии в диагностике, оценке прогноза течения и эффективности лечения возраст-ассоциированных патологических процессов, способствующих формированию метаболического синдрома и его осложнений. Использование этой новой диагностической методики в рутинной медицинской практике может существенно расширить диагностические возможности в отношении метаболического синдрома на различных, в том числе и доклинических этапах его формирования.
Особенно актуальным может быть использование артериальной пьезопульсометрии при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и широкий спектр сопутствующей патологии, которые часто затрудняют проведение более сложных диагностических исследований у лиц указанной возрастной категории.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов различного возраста с метаболическим синдромом существуют различия с практически здоровыми людьми в структурнофункциональном состоянии и особенностях вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, выявляемые как с помощью рутинных методов исследования, так и методом артериальной пьезопульсометрии.
2. Выраженность и характерные особенности изменений структурнофункционального состояния и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы зависят от наличия факторов риска метаболического синдрома, длительности их течения, количества и степени тяжести основных компонентов синдрома и его осложнений. Выявленные особенности максимально выражены у пациентов мужского пола пожилого и старческого возраста с многокомпонентным и осложненным метаболическим синдромом.
3. Характер и степень выраженности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов, а также показателей вегетативной регуляции у пациентов с метаболическим синдромом в исследуемых возрастных группах, выявленные традиционными методами обследования сердечно-сосудистой системы, имеют коррелятивную связь с показателями, получаемыми при проведении артериальной пьезопульсометрии.
4. Обнаружение взаимосвязи между показателями артериальной пьезопульсометрии и данными антропометрии, эхокардиографии, биохимического анализа крови, пробы на артериальную гиперемию позволяют оценить пульсометрический метод диагностики как высокочувствительный, воспроизводимый и перспективный для применения в программах скрининга и углубленного обследования лиц с полиметаболическими нарушениями, прежде всего старших возрастных групп.
Апробация и реализация результатов исследования Материалы исследования доложены на IV Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы светотерапии» (Санкт-Петербург, 2005), X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), III научнопрактической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2007).
Результаты исследования используются в научной, педагогической и практической деятельности кафедры внутренних болезней медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного Университета, поликлинического, кардиологического отделений и отделения функциональной диагностики Санкт-Петербургской Клинической больницы Связь с планом НИР Диссертационная работа выполнялась по плану НИР СанктПетербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН. Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 195 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и иллюстрирован 37 рисунками. Указатель литературы содержит 310 источников, из которых отечественных - 139, зарубежных - 171.
Этиология и патогенез метаболического синдрома
В последнее время МС называют «заболеванием нового мира», поскольку отмечено увеличение его распространенности и частоты новых случаев в популяциях населения индустриальных Западных стран [Fontbonne А, 1991; Haffner Р.А., 1992; Haffner S, 1993]. Очевидно, что в 40-50% случаев, это является следствием влияния таких внешних факторов как хроническое переедание, употребление пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, постоянные стрессы и нервно-психическое перенапряжение, курение, малоподвижный образ жизни [Перова Н.В., 2001; Lind L., 1993; Williams В., 1994].
Гиподинамия сопровождается снижением транслокации транспортеров глюкозы и захвата жирных кислот в мышечных клетках [Благосклонная Я.В., 2001; Weyer С, 1999]. По оценкам Reaven G., у 25% лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, можно обнаружить ИР.
Избыточное потребление жиров с пищей приводит к их избытку в крови и по закономерностям цикла Рендла, при наличии генетической и конституциональной предрасположенности, может переключать метаболизм основных тканей-мишеней на преимущественное потребление и окисление СЖК [Randle P.J., 1978]. В этом случае будет тормозиться инсулинзависимый транспорт глюкозы, развиваться ГИ и ИР [Мамедов М.Н., 2005; Purnell J., 1997; Lichtenstein А., 1998; Straznicky N., 1999].
Висцеральное ожирение, являющееся прямым последствием такого пищевого поведения, в сочетании с гуморальными и обменными расстройствами не только на уровне действия инсулина, но и кортизола, соматотропного гормона, половых гормонов, были названы «цивилизационным синдромом» [Bjorntorp Р., 1996]. Кроме того, доказано, что высококалорийная диета и гиподинамия являются очень мощным фактором, способствующим повышению активности СНС [Задионченко B.C., 2005].
Все эти факторы в сочетании с наследственной предрасположенностью определяют развитие ожирения и тканевой ИР и как следствие -компенсаторной ГИ. Со временем наступает истощение резерва функции островковых клеток поджелудочной железы и повышение уровня глюкозы в крови с последующим развитием НТГ, ИНСД и формированием МС [Мамедов М.Н, 2005; Felber J., 1992; Kopelman P., 1999].
До сих пор высказываются противоречивые мнения о причинно-следственных взаимоотношениях между отдельными компонентами МС.
Наиболее распространена точка зрения о роли ИР как механизма, запускающего весь каскад метаболически взаимосвязанных нарушений [Ройтберг Г.Е., 2004; Foster D.W., 1989; Kaplan N.M., 1989; De Fronzo, 1991]. ИР представляет собой сниженную реакцию инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации в крови [Бутрова С.А., 2001].
Изучение генетических факторов, обусловливающих развитие ИР, показало ее полигенный характер. В развитии нарушений чувствительности к инсулину могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, (33 -адренорецепторов, фактора некроза опухолей-а, разобщающего протеина, а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина (увеличение экспрессии Rad-белка и разобщающего протеина ингибитора тирозинкиназы инсулинового рецептора в мышечной ткани, снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы в мышечной ткани) [Бойцов С.А., 2003; Задиопченко B.C., 2005].
Возможно нарушение механизмов внутриклеточного метаболизма глюкозы из-за избыточного содержания в клетках цитозолыюго кальция или пониженного содержания магния, уменьшения мышечного кровотока [Зимин Ю.В., 1998].
Кроме генетически обусловленных дефектов углеводного обмена, развитию ИР способствует и ожирение с преимущественной локализацией жира в брюшной полости- АО [Мамедов М.Н., 1999; Бойцов С.А., 2003; Tiengo А., 1996]. Известно, что у лиц с АО проявления МС отмечаются в более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела [Hashimoto N., 2000]. На фоне увеличенного содержания висцеральной жировой ткани, даже в отсутствии общего ожирения, у пациентов с ИБС часто выявляются все основные составляющие МС [Дворяшина И.В., 2001; Сметник В.П., 2002; Старкова Н.Т, 2004].
Широко распространено мнение о том, что андроидное ожирение является первопричинным фактором, вызывающим появление компонентов МС и объединяющим их в единый комплекс [Мамедов М.Н., 1999; Гинзбург М.М., 2000; Перова Н.В., 2001; Смстник В.П., 2002; Avogaro Р.,1967; Haffner S., 1993; Campbell М., 2001; Zanella М., 2001].
Действительно, многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что у людей с избыточным весом риск развития данного симтомокомплекса значительно превосходит таковой у лиц с нормальной массой тела [Bray G., 1998; Lean М.Е., 1998; Kannel W., 2000]. Степень выраженности метаболических нарушений прямо зависит от массы жира [Донсков А.С., 2002; Ziegler О., 2001;] и от характера его распределения [Гинзбург М.М., 1996; Гинзбург М.М., 1997; Баранова Е.И., 2005; Hashimoto N., 2000]. Известно также, что если эти заболевания уже имеются, то успешное снижение избыточной массы тела позволяет уменьшить их проявления, улучшить контроль, добиться ремиссии [Крюков II.H. 1998; Гинзбург М.М., 2000; Погожева А.В., 2004; Lean, 1998; Reaven G., 2000]. Таким образом, ожирение и ИР отягощают и усиливают друг друга [Демидова И., Игнатова Н., 1998].
Клиническая характеристика обследуемых пациентов
При сборе жалоб внимание уделялось симптомам, характерным для состояний, формирующих МС: сухость во рту, нарушение ночного сна, головные боли, головокружения, ангинозные боли.
При сборе анамнеза жизни делался акцент на наличие модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития патологических состояний, составляющих синдром X, как гиподинамия, курение, гиперкалорийное питание, наличие и длительность менопаузы у женщин, отягощенная наследственность по АГ, ИНСД, АО, ИБС.
Представительство основных полученных нами анамнестических данных в различных возрастных подгруппах обследованных пациентов описано в таблице 3. количества жалоб, характерных для МС, у пациентов старшей возрастной подгруппы, имеющих более длительный стаж заболевания. Кроме того, отмечается тенденция преимущественного наследования таких компонентов МС, как ожирение, АГ, ИБС. Возможно, что меньшая осведомленность пациентов о наличии нарушений углеводного обмена, а следовательно ГИ и ИР у их родственников связана с отсутствием на сегодняшний день в клиниках рутинного теста определения уровня инсулинемии.
Масса тела оценивалась по индексу Кетле (индекс массы тела, ИМТ) (кг/м2), который определялся как соотношение массы (кг) и роста (м)2. Масса тела оценивалась как нормальная при ИМТ 20 - 24,9 кг /м 2; избыточная- 25 - 29,9 кг/м2; ожирение легкой степени (ожирение 1 степеии)-30 - 34,9кг/м2; ожирение средней степени (ожирение 2 степени)- 35,0- 39,9 кг/м2; выраженное ожирение (ожирение 3 степени) 40 кг/м. (ВОЗ, 1998).
Распределение подкожно-жировой клетчатки оценивалось по индексу ОТ/ОБ (ед) как отношение наименьшей окружности талии, измеренной ниже грудной клетки над пупком к наибольшей окружности бедер, измеренной на уровне ягодиц. Увеличение отношения ОТ/ОБ 0,9 у мужчин и ОТ/ОБ 0,85 у женщин при увеличении ИМТ 25 кг/м являлось признаком АО. Кроме того, согласно последним рекомендациям Международной Диабетической Ассоциации, критерием центрального ожирения считалась окружность талии более 94 см для мужчин и 80 см для женщин.
Характеристика основных клинических и антропометрических показателей в разных возрастных подгруппах обследованных пациентов представлена в таблице 4.
Анализ полученных данных показывает, что обследуемые подгруппы практически не различались по степени ожирения и отношению ОТ/ОБ (в обеих подгруппах преобладали лица с АО, характерным для клинической картины МС). В тоже время в подгруппе пожилых больных наблюдается значительно больший стаж заболеваний, формирующих МС (АГ, ИНСД, ИБС, ожирение), что подтверждает гипотезу постепенного развития цепочки метаболических нарушений с возрастом, начиная с появления первых признаков ИР в организме. Уровень АД (мм рт. ст.) определялся как среднеарифметическое значение, рассчитанное по результатам измерения АД при врачебных осмотрах в течение трех посещений. Измерение АД проводилось при помощи ртутного сфигмоманометра в положении пациента сидя с использованием манжеты соответствующей ширины. АД измерялось двухкратно на одной и той же руке с интервалом не менее минуты, при разнице 5 мм рт.ст. производили одно дополнительное измерение. Диастолическое АД оценивалось по 5 фазе тонов Короткова. За конечное регистрируемое значение принимали среднее из двух последних измерений (Рекомендации Всероссийского Научного Общества Кардиологов, 2004). Степень АГ оценивали в соответствие с классификацией, рекомендованной Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов в 2007 году (табл. 5).
Данные о распределении пациентов по степеням АГ в нашем исследовании представлены в таблице 6.
Исследуемые группы имели некоторые различия по степени АГ. В 1 подгруппе большая часть пациентов имела умеренно повышенное АД, тогда как среди пациентов старшей возрастной подгруппы треть имела АГ 3 степени. Из приведенных данных следует, что АГ в рамках МС с возрастом имеет тенденцию к повышению своей градации.
Биохимическое исследование сыворотки крови проводилось утром натощак после 12-часового голодания.
Уровень ХСЛПВП - тем же методом после осаждения из сыворотки крови ХСЛПНП. Оценка показателей липидного спектра производилась в соответствии с российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2004).
Варианты ДЛП, выявленные в когорте обследованных пациентов с МС отражены в таблице 7.
В обеих возрастных подгруппах у пациентов с МС преобладал второй тип ДСЛ (ГХС+ГТГ), что соответствует критериям МС и литературным данным [Бутрова С.А., 2001]. Следует отметить, что в подгруппе пациентов среднего возраста значительно чаще встречалось снижение уровня ЛПВП, чем у пожилых больных. Во 2 подгруппе большой удельный вес имели пациенты с изолированной ГХС и сочетанием ГХС и ГТГ.
Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с метаболическим синдромом с учетом возраста
Литературные данные об особенностях функционирования автономной нервной системы пациентов с МС немногочисленны. В работах Аничкова Д.А. и Шостак Н.А. у пациентов с полиметаболическими нарушениями была выявлена дисфункция ВНС, снижение всех показателей ВСР при анализе кратковременных записей кардиоинтервалограмм. Однако при включении в анализ среднесуточной ЧСС, различия для изучаемых показателей ВСР приобрели пограничный уровень значимости [Аничков Д.А., 2005]. Таким образом, можно сделать вывод о наибольшей показательности и информативности именно 5-минутных записей ДСФГ для пациентов с синдромом X, которые мы и использовали в своем исследовании.
При оценке вегетативной регуляции ССС с применением метода артериальной пьезопульсометрии в исследуемых группах было выявлено статистически достоверное снижение ВСР у всех пациентов с МС (достоверно более низкие показатели SDNN и SDNN/TNN; р 0,05) в сравнении с группой контроля, т.е. лицами без метаболических нарушений (табл. 9). Полученные данные соответствуют как немногочисленным результатам исследований по МС [Аничков Д.А., 2005], так и закономерностям, полученным в отношении отдельных составляющих МС -ИНСД, АГ, АО [Соколов СВ., 2001; Носов В.П., 2004; Рузов В.И, 2005].
Нами было проведено сравнение показателей ВСР между группами пациентов и лицами без метаболических нарушений различного возраста, что отражено в последующих таблицах (табл. 9,10).
По полученным данным, закономерное снижение общей ВСР прослеживается в обеих возрастных подгруппах и достигает самых низких и неблагоприятных значений у мужчин пожилого и старческого возраста (табл. 10). Полученные результаты находят свое подтверждение в работах ряда авторов, посвященных структурно-функциональной перестройке ССС у больных АГ в зависимости от пола и возраста [Хозяинова Н.Ю., 2005; Шпилькина Н.А., 2004]. Данные по изменению показателей ВСР с учетом половых и возрастных характеристик у пациентов с сочетанными метаболическими нарушениями в литературе нам не встретились.
Связь мужского пола с описанными особенностями ВСР в какой-то степени определяет его статус как некоррегируемого фактора сердечнососудистого риска. Кроме того, описанные нарушения ВСР предрасполагают к внезапной смерти от фатальных аритмий, что подтверждают демографические и медико-статистические данные о преобладании смертности мужчин от указанных причин.
Нами был выполнен спектральный анализ ВСР и ПАД у пациентов обеих возрастных подгрупп в сравнении с их сверстниками без метаболических нарушений. По данным спектрального анализа в общей группе обследованных пациентов структура регуляции в порядке уменьшения влияния на сердечный ритм и АД выглядела следующим образом: LF— VLF— HF (табл.9). Таким образом, была подтверждена характерная для больных с МС гиперсимпатикотония, определявшаяся и в исследованиях других авторов [Бабунц И.В., 2004; Баллюзек М.Ф., 2004; Носов В.П., 2004]. Далее была выполнена оценка регуляции ВСР и ПАД у пациентов разных возрастных подгрупп в сравнении с контрольной группой. Была выявлена тенденция к десимпатизации у пациентов с МС, т.е. более низкие значения показателя LFTNN (р=0,01) и доминирование VLF компоненты на фоне общего снижения ВСР в подгруппе пациентов старше 60 лет с МС (р 0,01). Таким образом, можно говорить о том, что у пациентов старшей возрастной группы симпатоадреналовая активность осуществляется в основном за счет гуморально-мстаболических влияний. Самые высокие значения VLF-компоненты определялись у мужчин пожилого и старческого возраста (р 0,05), что с учетом максимального снижения суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения (SDNN) у этой же категории больных характеризует переход к состоянию дезадаптации организма и значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений (табл.10). Данные, говорящие о доминировании колебаний очень низкой частоты в структуре ВСР у пожилых людей с полиметаболическими нарушениями, находят свое подтверждение в более ранних работах, посвященных данной проблеме [Баллюзек М.Ф., 2004; Земцовский Э.В. и соавт., 2004]. Кроме того, в исследованиях последних лет был выявлен феномен ранней десимпатизации ССС человека, заключающийся в том, что в норме уже с 35-летнего возраста происходит прогрессирующее уменьшение показателей плотности симпатических сплетений миокарда и сосудистой стенки. Описанный феномен был подтвержден электрофизиологическими методами при изучении ВСР у людей 18-71-летнего возраста. Особенно интенсивное снижение симпатической активности было продемонстрировано при ИБС, АГ, сердечной недостаточности [Швалев В.Н., 2007]. Таким образом, при изучении состояния ВНС методом артериальной пьезопульсометрии были подтверждены данные литературы об относительно ранней замене прямой симпатической регуляции ССС нейрогуморальыой и для пациентов с МС [Баллюзек М.Ф., 2004].
Диагностические и прогностические возможности метода артериальной пьезопульсометрии при оценке состояния сосудистой стенки у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом
Метод артериальной пьезопульсометрии, дающий возможность синхронной компьютерной регистрации и анализа двух основных характеристик пульса - сердечного ритма и пульсовых колебаний АД, создает качественно новую концепцию исследования ССС, когда сосудистый тонус, состояние миокарда и механизмы их регуляции изучаются как единая система.
В нашей работе акцент был сделан на совершенствование алгоритма спектрального анализа не только ВСР (что соответствует современному уровню развития кардиодиагностики), но и вариабельности показателей кардиогемодииамики. Этим "know how" разработки ИЭФБ РАН, мы и руководствовались, рассматривая диагностические и прогностические возможности оценки состояния ССС методом артериальной пьезопульсометрии.
Для объективизации такой оценки проводился сравнительный анализ данных, полученных методом дифференциальной сфигмографии с рутинными методами диагностики - биохимическим анализом крови, ЭКГ, ЭХОКГ, пробой на ДЭ.
Диагностические и прогностические возможности метода артериальной пьезопульсометрии при оценке состояния сосудистой стенки у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом
В последние годы была продемонстрирована достоверная взаимосвязь и диагностическая ценность методов, оценивающих ВСР и функцию ЭС у пациентов с ГИ [Meyer С, 2004]. Особенно показательным является исследование, выявившее сочетанное нарушение вазодилатирующей функции эндотелия и снижение ВСР не только у пациентов с ИНСД, но и у их ближайших родственников [Iellamo F., 2006].
Принимая во внимание эти данные, мы провели сравнительный анализ основных пульсометрических показателей структурно-функционального состояния артериальной стенки (DIx и А1х) с результатами классической пробы на ДЭ [D.Celermajer и соавт., 1992]. Результаты сравнения Была выявлена четкая (р=0,03) коррелятивная связь между показателем DIx и количественным показателем пробы на ДЭ. По мере уменьшения значений артериальной гиперемии, выявлявшегося в пробе по D.Celermajer, снижался и показатель упругости сосудистой стенки DIx, определяемый методом артериальной пьезопульсометрии. Такая закономерность физиологически обоснована и иллюстрирует функцию эндотелия по поддержанию тонуса сосудистой стенки [Некрутенко Л.А., 2004; Furchgott R.F., 1980].
При сопоставлении значений артериальной гиперемии и показателя жесткости сосудистой стенки АІх в анализируемых выборках также были выявлены закономерные тенденции взаимосвязи двух методик: по мере ухудшения результатов пробы по D. Celermajer, возрастала жесткость стенки сосуда, выявляемая методом артериальной пьезопульсометрии. Наибольшие и, соответственно наихудшие, показатели жесткости сосудистой стенки были выявлены с помощью обоих методов обследования в подгруппе пациентов пожилого и старческого возраста. Таким образом, ухудшение функции ЭС, снижение упругости и повышение жесткости сосудистой стенки прогрессировали с возрастом, естественным образом достигая своих наиболее низких значений у пациентов старше 60 лет. Кроме того, среди обследованных лиц 2 подгруппы было зарегистрировано большее число вазоконстрикторных реакций, несвойственных процессам физиологического старения. Далее вес пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени нарушения функции ЭС по данным ультразвуковой пробы: 1 группа - небольшое снижение функции ЭС - вазодилатация 5-8,25 %; 2 группа - резкое снижение функции ЭС - вазодилатация 0-5 %; 3 группа - истощение и извращение функции ЭС - вазоконстрикторные реакции. Очевидно, что в представленных группах отражено постепенное истощение вазодилатирующей функции эндотелия, а следовательно -утяжеление метаболических нарушений в рамках МС. В этой части исследования снова была отмечена тенденция к ухудшению пульсометрического показателя упругости сосудистой стенки DIx от 1 к 3 группе, однако данные имели низкую степень статистической достоверности (р= 0,09) (табл. 13). Наиболее показательные статистически достоверные связи для пациентов из представленных групп были выявлены с показателями спектрального анализа ВСР и вариабельности ПАД. Вновь, как и в главе 3, было продемонстрировано истощение общей мощности спектра ВНС, снижение показателей симпатической регуляции, выход на первый план показателей гуморально-метаболической регуляции по мере нарастания тяжести нарушений Следует отметить, что изначально большая часть пациентов с МС 2 подгруппы вошла во 2 и 3 группы по ДЭ, сформировав 71% и 92% их состава соответсвснно. Таким образом, нарастание жесткости, снижение упругости сосудистой стенки и наиболее выраженные нарушения вегетативной регуляции выявлены именно у пациентов пожилого и старческого возраста. Взяв за основу данные рутинной ультразвуковой пробы с артериальной гиперемией, сравнив их с показателями артериальной пьезопульсометрии, мы получили достоверную информацию о возможности оценки степени ДЭ при МС обоими методами. Была подтверждена выявленная нами в главе 3 возможность пульсометрической оценки особенностей вегетативной регуляции ССС у пациентов с МС. Возможность оценки степени нарушения функции ЭС человека методом дифференциальной сфигмографии в последующем была также исследована и подтверждена. С этой целью в следующей части нашей работы за основу мы взяли пульсометрический показатель жесткости сосудистой стенки- АІх и сопоставлен с данными ультразвуковой пробы на ДЭ и ЭХОКГ данными. В общей группе пациентов с МС получены диагностически и прогностически важные зависимости (табл. 14, рис.9).
