Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Механизмы становления и развития профессиональных групп: социологическая концептуализация 8
1.1. Модели социологического объяснения профессиональных групп 8
1.2. Профессиональные группы в медицине: иерархия ресурсов профессионального статуса 36
Глава 2. Врачи-гомеопаты как профессиональная группа 53
2.1. Специалисты альтернативной медицины: механизмы профессионализации 53
2.2. Становление профессиональной группы врачей-гомеопатов в современном российском обществе 87
Глава 3. Специфика социально-профессиональной занятости врачей-гомеопатов в российском здравоохранении 116
3.1. Статусные характеристики профессиональной занятости врачей-гомеопатов в российском здравоохранении 116
3.2. Структура профессиональной группы врачей-гомеопатов. Характер профессионального взаимодействия врачей-гомеопатов с системой российского здравоохранения 144
Список литературы 179
Приложение 1 202
Приложение 2 206
Приложение 3 214
Приложение 4 220
Приложение 5 226
- Профессиональные группы в медицине: иерархия ресурсов профессионального статуса
- Специалисты альтернативной медицины: механизмы профессионализации
- Становление профессиональной группы врачей-гомеопатов в современном российском обществе
- Структура профессиональной группы врачей-гомеопатов. Характер профессионального взаимодействия врачей-гомеопатов с системой российского здравоохранения
Введение к работе
Актуальность исследования
Социально-профессиональная структура в России серьезно трансформировалась в контексте широких социально-политических и экономических изменений последних десятилетий. Затронули эти перемены и медицинские профессии. Реформирование системы российского здравоохранения обернулись для работников данной отрасли серьезным снижением объемов властного, экономического, культурного и социального ресурсов. В условиях обесценивания труда квалифицированных специалистов в 1990-е годы многие врачи были вынуждены выработать самостоятельные стратегии сохранения своих статусных позиций, в основном путем внутригрупповой мобильности, смены сектора занятости, частичного или полного ухода из профессии. Возросший с конца 1980-х годов общественный спрос и доверие большой части населения альтернативной медицине способствовали тому, что многие врачи стремились получить дополнительную специализацию, однако переход в нее нередко был связан с изменением статусных характеристик специалиста: с повышением дохода могла пошатнуться его репутация среди коллег, отстаивающих целостность профессиональной группы.
В России интерес к гомеопатии среди врачей и пациентов, латентно
существовавший на протяжении всего советского периода, резко возрос с
началом перестройки, когда сформировались условия для институционализации
и профессионализации альтернативной медицины. С начала 1990-х, в связи с
бурным развитием альтернативного лечения, большой популярности народного
целительства и восточных техник оздоровления, перед Минздравом встает
вопрос о регулировании профессиональной деятельности этих специалистов:
начала формироваться соответствующая законодательная база, создавались
специальные подразделения по контролю над деятельностью гомеопатов и
других специалистов альтернативной медицины. К настоящему времени
деятельность представителей более институционализированных
альтернативных практик медицины, включая рефлексотерапевтов и мануальных
терапевтов, была признана не только потребителями, но профессионалами и государством, получив статус медицинских специальностей, и для некоторых категорий граждан компенсируется из фонда ОМС. Гомеопаты отстают от них во многих отношениях, концентрируясь в частном секторе медицинских услуг и не получая финансирования на научные разработки в области своей специализации. Пример гомеопатии показывает, что официальное признание не гарантирует врачам альтернативной медицины статус, равный статусу врачей обычных медицинских специальностей. Между тем, спрос на услуги гомеопатов растет, о чем свидетельствуют данные фармацевтических рынков. Эти и другие факторы, которые рассматриваются в работе, определили к настоящему времени структуру группы гомеопатов, в которую входят врачи из разных областей медицинского знания, движимые различной мотивацией, институциональными изменениями здравоохранения и представлениями о медицинской помощи, заботе о пациенте и лояльности профессиональной группе.
Степень научной разработанности проблемы
Динамика социально-профессионального статуса и структуры различных групп профессионалов является предметом пристального интереса социологов в большинстве западных стран (М. Белл, Э.О. Райт, Дж. Голдторп, М. Кастельс) и в России (РН. Абрамов, В.А. Аникин, В.А. Мансуров, П.В. Романов, Н.Е. Тихонова, М.А. Шабанова, О.И. Шкаратан, В.В. Радаев, О.В. Юрченко, Е.Р Ярская-Смирнова). Ученые обращают внимание на возрастающее значение человеческого капитала в современной экономике и его влияние на положение индивидов в системе стратификации. Исследование процессов адаптации к условиям переходной экономики различных категорий специалистов, традиционно относимых к среднему классу, позволяет увидеть главные проблемы социально-профессиональной структуры российского общества: низкое качество человеческого капитала и сокращение доли профессионалов в
структуре занятости как результат обесценивания высококвалифицированной рабочей силы.
Сегодня большая часть зарубежных исследований по данной проблематике сконцентрирована в области социологии профессий и, как правило, следует нескольким теоретическим традициям: атрибутивной (Э. Гринвуд, У Гуд, Дж. Миллерсон, А. Флекснер), функционалистской (Г. Виленски, Р. Дингуэл, Т. Парсонс, Дж. Эветс), неомарксистской (Дж. Арчерс, Д. Коберн, Дж. Маккинли, П. Уилсон, М. Хог, Б. Эренрайх, Дж. Эренрайх) и неовеберианской (М.С. Ларсон, М. Сакс, Э. Фрейдсон, Э. Эббот). В ранних работах по социологии профессий особое внимание уделялось роли профессионалов в поддержании социального порядка и минимизации конфликтов внутри социальной системы. Такая трактовка исходит от Э. Дюркгейма, согласно которому морально-ориентированная профессиональная специализация преодолевает аномические последствия разделения общественного труда, способствуя поддержанию органической солидарности всего общества. Дальнейшее развитие функционалистского анализа в отношении профессий во многом связано с работами Т. Парсонса и его последователей. Функционалисты во главе с Т. Парсонсом рассматривали профессионалов с точки зрения их роли в поддержании существующего социального порядка и воспроизводства социальной структуры.
В марксистской литературе, рассматривающей профессии в их отношении к современному капитализму, сложились две противоположные точки зрения. В то время как одни авторы считали профессионалов главными агентами критикуемого ими капитализма (Э. Анандэйл, П. Уилсон, Б. Эренрайх, Дж. Эренрайх), другие, напротив, указывали на существующий между ними антагонизм, раскрываемый в понятиях депрофессионализации и пролетаризации (Дж. Арчерс, Г. Браверман, Д. Коберн, Дж. Маккинли, Л. Марсо, М. Оппенгеймер). Основной тезис сторонников теорий профессионализации и депрофессионализации состоял в том, что с ростом роли государственного управления, бюрократизации и менеджерализации
происходит снижение автономии профессионалов и утрата ими прежних статусных позиций. Врачи, согласно этой логике, утрачивали свои привилегированные позиции и статус профессионализированного занятия, все более становясь техническими исполнителями. Это неизбежно ведет к снижению статусных ресурсов группы и соответствующему изменению ее позиции в социальной структуре.
В неовеберианской перспективе основным предметом исследования выступают статусные характеристики профессиональных групп, чья борьба за сохранение и укрепление достигнутой рыночной монополии ведется за высокие статусные позиции в профессиональной иерархии и соответствующее экономическое вознаграждение (М.С. Ларсон, М. Сакс, Э. Фрейдсон). По мысли представителей этого подхода, для того чтобы поддерживать доверие, профессионалам необходима значительная степень свободы (автономии) в регуляции собственной практики; это достигается путем монополизации специфического профессионального знания и рыночной позиции, установлением критериев членства и доступа к практике (Т. Ле Бианик, Э. Кульман, Дж. Олсоп, Л. Свенссон).
В России существует ряд исследований, посвященных изучению положения отдельных групп профессионалов и социально-профессиональной структуры в целом (Р.А. Абрамов, В.А. Аникин, И.П. Попова), кроме того, появляются исследования, выполненные в рамках неовеберианского подхода (В.А. Мансуров, В.В. Радаев, П.В. Романов, Е.П. Сало, О.В. Юрченко, Е.Р Ярская-Смирнова).
В российском контексте социология профессий как отдельная дисциплина
стала развиваться сравнительно недавно (с 1990-х годов), однако исследования
различных групп специалистов были широко распространены в советский
период (Л.С. Бляхман, А.Г. Здравомыслов, О.В. Крыштановская, О.И.
Шкаратан, В.А. Ядов) и продолжаются сегодня (РН. Абрамов, В.К. Антонова,
В.И. Ильин, В.А. Мансуров, А.А. Московская, И.П. Попова, П.В. Романов, Е.Р.
Ярская-Смирнова). Исследования профессиональных групп сосредоточиваются
на изучении мотивационно-ценностной структуры работников различных организаций, а в качестве основного средства анализа используется стратификационный подход (В.В. Заславская, О.В. Крыштановская, В.В. Радаев, О.И. Шкаратан, В.А. Ядов).
Медицина как профессия, имевшая наибольшую социальную значимость, чаще других занятий становилась объектом исследований социологов, изучающих природу профессий и профессионализма; соответственно, различные виды альтернативной медицины также не могли остаться без исследовательского внимания. Важный вклад в исследование особенностей институционализации альтернативной медицины в западных странах внесли работы Дж. Адамса, X. Баера, К. Дойла, Б. Ловелл. Значимую роль в развитии этого направления исследования сыграли работы авторов, исследующих институциональные изменения в системе российского здравоохранения (А.Е. Чирикова, И.М. Шейман, СВ. Шишкин,) и, в частности, меняющегося характера взаимоотношений между врачами и их пациентами (П. Аронсон, А.П. Дворянчикова, Б.П. Красовский, И.Б. Назарова, И. Пиетиля, Л.С Шилова).
Поле социальных исследований альтернативной медицины сформировалось на пересечении предметных областей социологии профессий, медицины, здоровья и болезни, а также различных направлений медицинской антропологии. Особенности институционализации властного, культурного, социального и экономического статуса представителей альтернативной медицины в России пока изучены мало, однако отечественными авторами сделаны первые попытки осмыслить данные феномены (Дж.В. Браун, А.В. Горюнов, О.А. Григорьева, Н.Л. Русинова, Т.А. Самарская, ГА. Тепер, Р.Г. Хлопушин). Попытки рассмотрения альтернативной медицины в качестве профессии предприняты в работах П.В. Романова, Е.П. Сало, О.В. Юрченко, Е.Р Ярской-Смирновой. Важные для диссертационного исследования идеи о моделях интеграции альтернативной медицины в систему здравоохранения содержатся в трудах X. Бун, М. Визе, Б. Вэлмен, М. Келнера, К. Остера, Дж.
Пинкома, С. Уэлш, О.А. Григорьевой, В.М. Музалевского, О.В. Музалевской, СП. Песониной, Л.В. Симоновой, И.Н. Шерер.
Дискурс профессионализации врачей альтернативной медицины формировался в контексте более широкой дискуссии о природе профессионализма и роли профессионалов в обществе. Опережая всех на пути профессионализации, врачи показывали пример развития для других (ставших впоследствии классическими образцами профессии) занятий, таких как юриспруденция, социальная работа, государственная служба, инженерное дело. Альтернативная медицина входила в круг интересов медицинских антропологов (Н. Дегеле, С. Кэнт, Р. Франк, У Шарма), а также социологов, изучающих проблемы здоровья и болезни (Д.В. Михель, А.А. Темкина). Авторов интересует, какое место альтернативные специалисты занимают в системе других медицинских профессий, как проходит процесс интеграции и включения альтернативной практики в мейнстрим здравоохранения, с какими рисками и издержками сталкиваются при этом заинтересованные стороны (Дж. Адаме, Д. Холленберг). В фокусе внимания исследователей оказываются как относительно удачные примеры интеграции и профессионализации альтернативной медицины, так и случаи, иллюстрирующие маргинализированное положение некоторых ее разновидностей.
В 1990-2000-е годы в зарубежной социологии появился целый ряд работ, посвященных интеграции гомеопатов (С. Кэнт, Р. Франк, У Шарма). Было показано, что интеграция и профессионализация гомеопатии в рамках официальной медицины проходит в направлении отказа гомеопатов от некоторых исходных принципов своего терапевтического учения в пользу конвергенции биомедицины и гомеопатии через ее стандартизацию. Наряду со сторонниками стандартизации появляется большое число сторонников ортодоксальной гомеопатии, что приводит не только к диверсификации самих методов гомеопатического лечения, но и к дифференциации групповых идентичностей среди врачей-гомеопатов.
Таким образом, несмотря на то что область социологического знания о процессах профессионализации гомеопатии в контексте систем здравоохранения в целом обозначена, в этой предметной сфере остается ряд пробелов. В частности, применительно к российским условиям остаются недостаточно изученными особенности социально-профессионального статуса врачей-гомеопатов, структура данной группы, а также процессы и механизмы ее профессионализации в системе российского здравоохранения.
Цель исследования - проанализировать характеристики социально-профессионального статуса и профессионализации российских врачей-гомеопатов. Для достижения поставленной цели требуется решить следующие задачи:
-
осуществить социологическую концептуализацию механизмов становления и развития профессиональных групп на примере медицинской профессии в целом и альтернативной медицины в частности, а также показать на примере изучения гомеопатии как профессиональной группы применимость методологии неовеберианского подхода в социологии профессий к рассмотрению слабо институционализированных занятий;
-
рассмотреть особенности властного, экономического, социального и культурного ресурсов врачей-гомеопатов в системе российского здравоохранения;
-
проанализировать факторы и условия роста интереса к альтернативной медицине в целом и к гомеопатии в частности среди врачей и потребителей медицинских услуг;
-
рассмотреть особенности интеграции и профессионализации специалистов альтернативной медицины и врачей-гомеопатов в частности в условиях российского здравоохранения;
-
выявить структуру профессиональной группы врачей-гомеопатов и определить особенности идентификации ее представителей в контексте их взаимодействия с системой российского здравоохранения;
-
проанализировать практики легитимации метода гомеопатии и профессиональной идентичности, используемые врачами-гомеопатами.
Объект исследования - врачи-гомеопаты как социально-профессиональная группа. Предмет исследования - характеристики социально-профессионального статуса и профессионализация врачей-гомеопатов.
Теоретико-методологические основы исследования
В качестве основной методологической рамки в работе используются ресурсный подход к анализу социальной структуры и социального неравенства (В.В. Радаев, Н.Е. Тихонова, О.И. Шкаратан) - рассмотрение социально-профессионального статуса врачей-гомеопатов происходит на основе анализа властного, экономического, социального, культурного ресурсов; разработки авторов, исследующих социально-профессиональную структуру российского общества (В.А. Аникин, О.И. Шкаратан), классические социологические идеи о природе профессий и профессионализма (А. Карр-Сандерс, Т. Маршалл, Р. Тауни, П. Уилсон), функционалистские интерпретации профессионализма, представляющие связь профессии с социальной структурой (Г. Виленски, Р. Дингуэлл, Т. Парсонс, Дж. Эветс), неомарксистские исследования профессий, основывающиеся на концепциях депрофессионализации (Э. Анандэйл, М. Хог, Б. Эренрайх, Дж. Эренрайх) и пролетаризации (Дж. Арчерс, Г. Браверман, Д. Коберн, Дж. Маккинли), неовеберианский подход, акцентирующий внимание на понятиях профессионального господства и социального закрытия (М.С. Ларсон, Р. Мерфи, Ф. Паркин, М. Сакс, Э. Фрейдсон, Э. Эббот).
Эмпирическая база исследования
При написании диссертации были использованы данные государственной статистики; результаты опроса врачей традиционной медицины ФОМ (2002); полуструктурированные индивидуальные интервью с врачами-гомеопатами, собранные автором в 2012 году (N=13); данные опроса врачей-гомеопатов (N=149), проведенного автором в рамках XXIII Московской международной гомеопатической конференции 25-26 января 2013 года; транскрипты полуструктурированных интервью с гомеопатами (N=9) и врачами обычных специальностей (N=17) из архива проекта «Динамика социального и профессионального статуса специалистов традиционной медицины в России» (Москва, Сыктывкар, Саратов, Саратовская область, 2005-2007). В работе также использовались данные опроса врачей разных специальностей (N=605), полученные в рамках проекта ИС РАН «Российские врачи: социальные установки и стратегии адаптации» (Москва, Республика Коми, Курская область 2001-2004).
Научная новизна диссертации
-
Аналитически и эмпирически доказано, что применение неовеберианского подхода в социологии профессий к области медицины, опирающегося на такие концепты, как монополия на знание, социальное закрытие и групповая автономия, позволяет рассматривать врачей альтернативной медицины в качестве профессиональной группы.
-
Выявлены особенности социально-профессионального статуса врачей-гомеопатов как профессиональной группы и ее структура: относительно высокий уровень индивидуальной автономии врачей-гомеопатов, сложноорганизованная система теоретических и прикладных знаний, профессиональная идентичность, специфический профессиональный язык и идеология, наличие действующих профессиональных объединений и институционализированных форм коммуникации членов группы в виде
семинаров, конференций, форумов.
-
Определены факторы спроса населения на альтернативную медицину, среди которых либерализация рынка и расширение ассортимента медицинских услуг, плюрализация потребительских практик, усиление публичной критики медицины, связанное с неудовлетворенностью населения качеством обслуживания, что обусловило обращение многих пациентов и врачей к методам альтернативной медицины, позиционируемым как индивидуально-ориентированные, безопасные и натуральные.
-
Выявлены типы мотивации врачей, использующих гомеопатию в своей практике, среди которых желание предложить эффективное лечение сложных заболеваний, привлекательность индивидуального подхода, позволяющего ближе общаться с пациентами.
-
Выявлены особенности интеграции в систему здравоохранения и институционализации гомеопатии и в целом альтернативной медицины в России в 1990-2000-х годах, обусловленные тем, что достаточно интенсивное содействие государства развитию альтернативной медицины с начала 1990-х годов сменилось более сдержанной позицией в 2000-е годы, что обернулось для гомеопатов ликвидацией ряда организационных форм регуляции - при этом, однако, явного ужесточения контроля метода или его послабления не произошло.
-
Выявлена и представлена типология способов легитимации врачами-гомеопатами своей профессиональной деятельности, представляющая собой комплементарные типы аргументации в защиту гомеопатического метода.
Положения, выносимые на защиту
1. Гомеопаты представляют собой гетерогенную профессиональную группу, в которой, основываясь на внутригрупповых идентификациях, можно выделить ядро и периферию. Ядро составляют специалисты, придерживающиеся оригинального учения о применении гомеопатии (классические гомеопаты), исторически предшествовавшего различным интерпретациям данного метода. Периферия группы включает врачей,
использующих гомеопатию в качестве дополнения к основному лечению в рамках своей узкой специальности и не относящих себя к гомеопатам.
2. Профессиональная группа врачей-гомеопатов дифференцируется по
уровню властного ресурса (автономии), уровню доходов, типу занятости в
коммерческих или государственных медучреждениях, типам внутригрупповых
идеологий, связанным с представлениями о применении гомеопатического
метода. Наиболее статусными являются гомеопаты с наиболее высоким
уровнем дохода, занятые в частном секторе.
3. Врачи-гомеопаты обладают относительно высокой степенью
индивидуальной автономии, так как, в отличие от большинства медицинских
специальностей, их метод не подвергается жесткой стандартизации, и,
следовательно, отдельные врачи-гомеопаты получают большую свободу
действий в рамках принятия решений о назначении лечения и диагностике. При
этом, несмотря на коммерческий характер услуг всех гомеопатов, специалисты,
работающие в государственных медицинских учреждениях, имеют меньше
автономии по сравнению с занятыми в частном секторе. Между тем ассоциации
гомеопатов имеют ограниченные возможности контроля над качеством
гомеопатических услуг и критериями доступа к занятию гомеопатией, что
свидетельствует об относительно низком уровне автономии группы в целом.
4. Врачи-гомеопаты обладают сформированным символическим образом
своей группы, для которого характерно представление о гомеопатах как
квалифицированных врачах, чье знание, хотя и во многом противоположно
подходам биомедицины, не противоречит ему, а напротив, дополняет или
предлагает эффективную альтернативу для лечения. На этой основе
формируется специфическая профессиональная идентичность гомеопатов,
сочетающая элементы, сформировавшиеся в ходе первичной
профессионализации в академической медицинской среде и в результате
занятия гомеопатией. Внутри группы идентичность гомеопатов различается в
зависимости от принадлежности к той или иной гомеопатической школе.
Врачи-гомеопаты используют следующие дискурсивные стратегии легитимации
своей профессиональной практики и особой идентичности: апелляции к научной доказательности, клинической эффективности, длительной истории метода, преимуществам индивидуального подхода, лежащего в основе гомеопатии.
5. В процессе профессионализации врачи-гомеопаты конкурируют с другими факторами в системе здравоохранения (врачами других специальностей, администраторами учреждений здравоохранения, народными целителями). Случай классических гомеопатов иллюстрирует, что не все группы альтернативной медицины готовы следовать по пути интеграции как одному из вариантов профессионализационного проекта, они предпочитают стратегии демаркации через противопоставление себя врачам других специальностей и гомеопатам, отступившим от исходных принципов их метода.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты теоретического исследования вносят определенный вклад в развитие социологии профессий и профессиональных групп, совершенствуя концептуальный аппарат дисциплины применительно к изучению таких слабо профессионализированных занятий, как альтернативная медицина. Практические результаты исследования могут быть использованы в разработке нормативных актов, направленных на развитие гомеопатического метода в частности и альтернативной медицины в целом, способствование ее интеграции в систему государственной медицины и расширение ее доступности для пациентов. Научный интерес к данному сегменту медицины может служить совершенствованию контроля со стороны государства, ассоциаций профессионалов и пользователей медицинских услуг по отношению к гомеопатии и к другим видам альтернативной медицины с целью обеспечения их безопасного и качественного применения в медицинской практике. Материалы проведенного исследования могут быть использованы при разработке таких курсов, как социология профессий, социология медицины, социальная политика.
Апробация исследования
Результаты, полученные в рамках исследования, были представлены на следующих научных мероприятиях: XI ежегодной конференции СОПСО «Поле социологии в России и мире: кризис, критика, изменения» (16 марта 2013, НИУ ВШЭ, Москва), доклад на тему «Особенности профессионализации врачей-гомеопатов: по материалам опроса»; IV Очередном Всероссийском социологическом конгрессе «Социология и общество: глобальные вызовы и региональное развитие» (23-25 октября 2012, Уфа), доклад на тему «Профессионализация гомеопатии: между автономией и интеграцией»; конференции социологических научно-учебных групп, (13 октября 2012, НИУ ВШЭ, Москва), доклад на тему «Чему подобна российская гомеопатия: исследование профессионализации врачей-гомеопатов»; IV социологической межвузовской конференции студентов и аспирантов «Социология в действии» (1 марта 2012, НИУ ВШЭ, Санкт-Петербург), доклад на тему «Пути профессионализации российских гомеопатов»; XI Международной научно-практической конференции молодых ученых «Векторы развития современной России. «Границы» в социальных науках» (20-21 апреля 2012, МВШСЭН, Москва), доклад на тему «Профессиональная автономия в поле медицинской профессии»; The 7thInterim Meeting ESA RN19 Sociology of Professions: Profession and Social Inequalities (24-26 мая 2012, Университет Хельсинки, Хельсинки), доклад на тему "The transformation of medical profession in the condition of contemporary reforms in the healthcare system" (в соавторстве); X ежегодной конференции СОПСО «Социальное знание в условиях модернизации: экспертные сообщества и междисциплинарный синтез» (19 ноября 2011, НИУ ВШЭ, Москва), доклад на тему «Особенности профессионализации врачей ортодоксальной и альтернативной медицины в условиях реформирования системы здравоохранения».
Структура и объем работы
Профессиональные группы в медицине: иерархия ресурсов профессионального статуса
В столкновениях на поле социологии профессий представители этих конфликтующих перспектив обращались к самым разным образцам современных и исторических профессий, но больше всего их привлекал пример медицинской профессии. Первые исследователи профессий были убеждены, что медицина наиболее полно воплощает идеальный тип профессионализма, является своего рода архетипом профессии [Parsons, 1939 Marshall, 1950]. Подтверждением этому было то, что врачи выполняли общезначимые функции (в первую очередь поддерживали высокую продолжительность жизни и низкий уровень смертности), обладали отчетливой коллективной идентичностью и следовали особому этическому кодексу. Известная не только врачам клятва «Не навреди», казалось, предельно точно выражала альтруистические ценности этой профессии. Кроме того, вероятно, врачи были одной из тех прогрессивных социальных групп, внутри которой достаточно рано возобладали демократические идеалы, в особенности принцип равенства. Все это объясняло огромное уважение и авторитет, которым располагали врачи в обществе.
Однако в действительности, жертва, которую врачи обещали отдавать на благо обществу, не была их единственным предназначением [см. Larson, Freidson]. Не менее важным для отдельного врача было соблюсти долг перед коллегами, так как именно их поддержка в лице сильной и независимой ассоциации могла защитить его статус и место в профессии, если он допускал врачебную ошибку. Клятва, которую давал каждый готовящийся стать врачом, была, прежде всего, обещанием профессиональному сообществу не отступать от его принципов, чтить его ценности и идеалы. Этим, по-видимому, гарантировалось не только надлежащее отношение врача к своему ремеслу, но и лояльность профессиональной группе. Таким образом, профессиональная этика представляет собой достаточно широкое понятие, которое кроме обязательства служить на благо пациента, включает моральное обязательство соблюдать верность профессии. Этическое поведение, основывающееся на первом типе обязательства, Э. Фрейдсон предлагает называть «этика практической деятельности» (practice ethic), ко второму типу обязательства он применяет термин «организационная этика» (institutional ethics).
Профессиональные нормы, которые Э. Фрейдсон относил к организационной этике, в эксплицитном виде содержатся в кодексе профессиональной этики российских врачей. В качестве иллюстрации приведем одну из статей кодекса; в статье 45 говорится, что «врач обязан делать все от него зависящее для консолидации врачебного сообщества, активно участвовать в работе профессиональных общественных организаций, защищать честь и достоинство своих коллег. Врачи должны помогать друг другу в беде» [статья 45, Кодекс… 2012]. Формальный кодекс официально закрепляет желательные с точки зрения профессиональной группы форматы этического поведения ее членов, однако его правила не следует отождествлять с тем как профессионалы осуществляют этические практики в действительности. Более того, кодекс не обладает юридической силой, а следовательно статьи, которые в нем содержатся, носят скорее рекомендательный характер. Действительные практики следования правилам, изложенным в кодексе, и их реальное значение для повседневной деятельности врачей — это вопрос для целого исследования. Очевидно, однако, то, что сегодня врачи нередко готовы переступить этический запрет на критику коллег [Brown, Rusinova, 2002. P. 165]. Часто это случается, когда врач высказывается по поводу коллег, вполне легально практикующих альтернативные методы медицины. Некоторые из этих методов, несмотря на официальное признание и продолжительное существование в системе российского здравоохранения, по-прежнему отвергаются частью медицинского сообщества. Более того, врачи альтернативной медицины в свою очередь выступают с критикой конвенциональной медицины. Как показываю данные полуструктурированных интервью с врачами-гомеопатами (2012 – 2013, N=22), те из них, кто практикует классическую гомеопатию, прямо относят некоторые методы врачей конвенциональной медицины к заблуждениям и даже считают их опасными для здоровья пациента, указывая на возможные побочные эффекты. Интересно, что схожей критике с их стороны подвергаются и многие врачи, использующие гомеопатию в ее неклассическом варианте [интервью 5, 8]. В этом, казалось бы, отступлении от этического кодекса представлена одна из его наиболее важных функций, а именно функция внутреннего контроля и исключения [Abbott, 1988]. Так, нарушение внутригрупповых предписаний, пренебрежительное отношение к публичному образу профессии, халатность или просто недостойное поведение члена профессии, в зависимости от тяжести «преступления» ведет либо к исключению его из рядов профессии (иногда без права возобновить практику), либо к моральному остракизму со стороны коллег. Контролирующая функция этического кодекса не ограничивается «работой» внутри профессии, но действует также и вовне, образно говоря, на ее границах. Вместе с формальными требованиями профессиональной подготовки, этический кодекс играет роль фильтра на входе в профессию, предотвращая доступ к ее ресурсам недостаточно безупречным кандидатам. Таким образом, каждая профессия, и врачи представляют здесь яркий пример, заботится о своей общественной репутации, от которой зависит легитимность ее монополии на рынке определенных услуг. Важно заметить, что само понятие репутации не позволяет охватить весь круг феноменов, связанных с социокультурным капиталом группы, и обычно помещается в более широкий контекст дискуссий по поводу общественного доверия к профессионалам. В рамках этих дискуссий доверие представляется важным условием профессионализации группы. Чем выше доверие пациентов к врачам, тем меньше у государства формальных поводов ужесточать контроль над их деятельностью, и, соответственно, тем больше у профессии возможностей для саморегуляции и защиты корпоративных интересов в форме ассоциаций. Вопрос доверия отсылает к вопросу взаимоотношений врача и пациента. Б. П. Красовский рассматривает взаимоотношения врача и пациента на Западе с точки зрения властного доминирования первого над вторым и противопоставляет их типу взаимоотношений, сложившемуся в нашей стране. Автор отмечает, что врачи могут прибегать к различным приемам, чтобы подчеркнуть свою господствующую позицию, таким как прерывание речи пациента, покровительственный тон в разговоре, обрывание разговора по собственному желанию [Красовский, 2002. С. 125]. В России неравенство в отношениях врача и пациента со всеми негативными последствиями сглаживается тем, что врач по отношению к пациенту зачастую не занимает привилегированной статусной позиции, так как нередко врач зарабатывает меньше пациента и воспринимается пациентом как равный [Красовский, 2002. С. 127]. Тем не менее, среди российских исследователей большее распространение получила противоположная точка зрения.
Специалисты альтернативной медицины: механизмы профессионализации
Социологическая проблематика альтернативной медицины в основном формировалась на пересечении двух дисциплинарных областей [см., напр.: Siahpush, 1999]. Изучение альтернативной медицины как таковой относится к области социологии медицины, рассматривающей социальные факторы растущего интереса пациентов и медиков к различным традиционным и народным практикам врачевания и то, как последние взаимодействуют с системой современного здравоохранения. Напротив, в социологии профессий спрос и процессы институционализации тех или иных видов альтернативного лечения интересуют ученых в качестве условий более важного процесса профессионализации специалистов альтернативной медицины. Важно отметить что институционализация и профессионализация — тесно связанные между собой процессы. В данной работе анализ будет сосредоточен на врачах альтернативной медицины как профессиональной группе.
Сегодня во всем мире наблюдаются значительные различия социального положения различных групп специалистов альтернативной медицины. Прежде всего, это связано с разным уровнем институционализации альтернативных методов лечения в разных странах. Одни методы остаются непризнанными со стороны официального здравоохранения, другие получили это признание лишь в последнее время.
Институционализация понимается нами как процесс признания того или иного альтернативного метода лечения в рамках мэйнстримной медицины и системы здравоохранения страны. Развитие данного процесса является условием для профессионализации отдельных видов альтернативной медицины, когда постепенное включение и распространение некоторого метода в практике врачей академической медицины обретает среди них достаточное количество сторонников, готовых практиковать данный метод в течение полного рабочего дня, развивать его применение, занимая при этом критическую позицию по отношению к тем, кто пытается его также использовать. Уровень институционализации того или иного вида альтернативной медицины в каждой стране зависит от культурных, социальных и исторических условий, в которых эти методы развивались и существуют в их сегодняшнем состоянии. Например, в Индии существуют гомеопатические поликлиники, а гомеопатия признана наравне с биомедициной (академической / конвенциональной медициной). В некоторых странах государство стремится способствовать интеграции альтернативной медицины5 и расширяет возможности доступа к ее услугам для пациентов, в то же время существуют внутристрановые вариации в уровне доверия к разным методам [CAMDOC Alliance, 2010].
Согласно данным крупной европейской ассоциации специалистов альтернативной медицины CAMDOC Alliance, в странах Евросоюза около 180 тысяч врачей получили специальную подготовку в области альтернативной медицины. В разных странах существует своя специфика регуляции альтернативной медицины, причем от метода к методу способы регуляции могут значительно различаться. Существующие модели регуляции представлены в трех формах взаимоотношений государства и профессиональных ассоциаций специалистов альтернативной медицины. В первом варианте взаимоотношений модель является государственно-центрической (или государственно-административной): официальные органы здравоохранения контролируют деятельность того или метода на рынке медицинских услуг, санкционируют допуск к занятию данным методом и контролируют практику его применения, используя механизмы стандартизации и системы лицензирования, — это соответствуют низкой степени автономии профессиональных ассоциаций. Вторая модель реализуется в странах, где государство делегирует некоторые функции — регистрацию и лицензирование — профессионалам в области альтернативной медицины, представленным национальными ассоциациями. Третья форма регулирования — либеральная — подразумевает, что контроль над всеми сторонами деятельности членов профессиональной группы, включая установление собственного этического кодекса, утверждение программ профессиональной подготовки и стандартов практики, решения по развитию метода и соответствующих исследовательских программ, — делегированы саморегулируемым профессиональным ассоциациям [CAMDOC Alliance, 2010. P. 4]. Последний вариант характеризуется высоким уровнем автономии профессиональной группы и означает, что ее члены могут контролировать все аспекты своей деятельности, свободно принимать решения в качестве экспертов по любым вопросам в области их компетенции, а также планировать различные стратегии улучшения своего статусного положения. Эти модели перекликаются с типологией государств всеобщего благосостояния, предложенной Г. Эспинг-Андерсеном, и наводят на мысль соотнесения с ней. Г. Эспинг-Андерсен дифференцирует государства по их отношению к социальной политике, и выделяет либеральный, социально демократический и консервативный или корпоративный типы [Esping-Andersen, 1990]. В цитируемом выше отчете говорится, что в большинстве европейских стран реализуется государственно-центрический вариант регуляции альтернативной медицины. Важно то, что в отдельной стране тип регуляции, как правило, различается от одного вида альтернативной практики к другому [CAMDOC Alliance, 2010. P. 4]. Здесь можно предположить, что между типом социальной политики и отношениями регуляции существует определенная связь, однако, чтобы подтвердить или опровергнуть этот тезис, потребовалось бы более подробное рассмотрение ситуации регулирования каждого метода в каждом конкретном государстве.
Становление профессиональной группы врачей-гомеопатов в современном российском обществе
Современное понимание профессионализма основывается на концепции «профессионального проекта», суть которого состоит в определении группой собственной сферы знания; формировании групповой идеологии, ее публичного образа; создании профессиональной организации; поддержании социального закрытия группы и контроля реализации «профессионального проекта». Терапевтические принципы, лежащие в основе гомеопатии сформировались задолго до того как в медицинском сообществе заговорили о новом подходе к лечению. Систематический вид гомеопатия приобрела благодаря трудам известного немецкого врача и ученого Самуила Ганемана в конце XVIII – начале XIX вв. С. Ганеман одним из первых признал слабость существующих подходов к врачеванию и обратился к поискам новых решений в лечении распространенных болезней. Результаты многочисленных испытаний и теоретических поисков оформились в виде медицинской системы, которую сам немецкий ученый называл «рациональной медициной».
Очевидно, что по своему замыслу гомеопатия представляла собой модернизационный проект, призванный утвердить в медицине альтернативный взгляд на природу заболевания человека и способы его излечения. В этом смысле термин «традиционная» применительно к гомеопатии может быть понят как дискриминационный. Европейский комитет по гомеопатии особо подчеркивает, что система гомеопатического лечения в отличие от многих традиционных12 методов «развивалась на основе и внутри западной медицинской культуры, в особенности европейской» [Гомеопатия в Европе, 2009. С. 57]. В России вплоть до революции 1917 года гомеопатия, хотя и имела наряду со сторонниками также и ярых противников, пользовалась относительно высоким признанием среди высших слоев населения [см.: Kotok, 2001]. Ее дальнейшая профессионализация была затруднена с началом периода советской власти. Индивидуалистический подход, лежащий в основе гомеопатии не соответствовал курсу советского здравоохранения, нацеленного на быстрое и с наименьшими затратами лечение огромных масс населения, и более того, не вписывался в материалистические представления врачей-ленинцев о народной13 медицине. Это привело к тому, что в 1938 году Наркомздрав СССР распорядился распустить Всероссийское (а вместе с ним и Ленинградское) общество врачей-гомеопатов из-за несоответствия «требованиям, предъявляемым к научно-медицинским обществам». Гомеопатам с врачебной квалификацией предлагалось вступать в научные медицинские общества в соответствие со специальностью, а на использование самого метода накладывались значительные ограничения [Приказ Наркомздрава СССР от 11.02.1938 № 152; Приказ Наркомздрава СССР от 16.04.1938 № 500; Приказ Наркомздрава СССР от 27.04.1938 № 566]. Последующие два десятилетия прошли в острой полемике между защитниками гомеопатии и ее противниками по поводу эффективности метода, в том числе и на страницах центральных изданий [см., напр.: «Известия» от 8 апреля и от 14 апреля 1960 г.]. В очередной раз жесткая реакция МЗ последовала в конце 1960 гг.: по результатам проверки Московской областной гомеопатической поликлиники специальная комиссия МЗ выявила в ее деятельности ряд существенных нарушений. За этим последовал приказ об ужесточении контроля гомеопатической службы в стране. Приказ, в частности, запрещал издание литературы по гомеопатии, проведение подготовки гомеопатов и признавал дальнейшую деятельность обществ врачей-гомеопатов нецелесообразной [Приказ Министра здравоохранения СССР от 07.08.1968 № 610]. С 1968 по 1991 гг. данный приказ был главным нормативным документом, регулирующим гомеопатию, положение которой в этот период оказывалось фактически полулегальным. Тем не менее, несмотря на давление со стороны МЗ, во многих регионах страны продолжали практиковать врачи-гомеопаты, работали гомеопатические поликлиники и аптеки [Карпеев, Киселева, 2004]. Основные центры отечественной гомеопатии были в Москве, Санкт-Петербурге, Киеве. Примечательно, что в Киеве вокруг деятельности Д.В. Попова сложилась уникальная школа, врачи которой придерживались не характерных для советских гомеопатов принципов «чистой» или классической гомеопатии. К концу 1980-х годов гомеопатия начинает восстанавливать позиции. Либерализация социальной жизни способствовала смягчению отношения Минздрава к гомеопатии — в сотрудничестве с вновь появившимися гомеопатическими ассоциациями начинается работа по созданию необходимой нормативно-технической базы и развитию метода. В стране открывают центры и кафедры по подготовке гомеопатов. Главным шагом в развитии отечественной гомеопатии стал Приказ Минздравмедпрома № 335 от 29 ноября 1995 года, согласно которому гомеопатия в качестве метода получила официальное признание. В приказе прописаны требования к врачу-гомеопату и правила отпуска гомеопатических средств. Гомеопат обязан иметь диплом о высшем медицинском образовании и сертификат о соответствующей подготовке в области гомеопатии; не менее одного раза в пять лет врач должен проходить переподготовку по своей основной специальности и также в области гомеопатии [Приказ МЗ № 335, 1995]. В соответствие с данным приказом в следующем году при Минздравмедпроме были организованы Научно-организационный гомеопатический центр (в дальнейшем реорганизован в Научно-практический центр традиционной медицины и гомеопатии) и Координационный совет по гомеопатии. Таким образом, в первой половине 1990-х гг. в статусе гомеопатии произошли значительные изменения, позволившие гомеопатам приобрести черты профессиональной группы: решением Минздрава устанавливались формальные критерии допуска к занятию гомеопатией, учреждены профессиональные ассоциации и общества гомеопатов. При этом важно отметить, что в виду того, что установленные критерии допуска к использованию гомеопатического метода ограничивались указанием на обязательность высшего медицинского образования в структуру группы гомеопатов входили специалисты разных специальностей с разным уровнем квалификации.
Эти и другие начинания, направленные на развитие гомеопатии в России, с началом второй волны социальных реформ в 2000-е гг. постепенно стали отходить на второй план. Содействующая позиция Минздрава по отношению к гомеопатии сменилась более сдержанной, даже негативной: Координационный совет по гомеопатии был ликвидирован, а позднее и Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения, в составе которого функционировал Институт натуротерапии и гомеопатии. Статус гомеопатии остается недостаточно определенным в официальных документах: так гомеопатия отсутствует в Номенклатуре медицинских специальностей (в отличие от рефлексотерапии, мануальной терапии и физиотерапии), в Общероссийском классификаторе занятий применение гомеопатических методов в полном противоречии с требованиями к квалификации гомеопатов из вышеуказанного Приказа № 335 отнесено к обязанностям среднего медицинского персонала, а в Номенклатуре работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи она присутствует косвенно под общим названием «традиционная медицина» в разделе «Прочие работы и услуги». В Государственном реестре профессий рабочих и должностей служащих профессия «гомеопат» не значится. Последние тенденции в отношениях между гомеопатией и Минздравом указывают на то, что в настоящий момент государство занимает индифферентную позицию по вопросу о развитии гомеопатического метода14 и включению его в процессы модернизации российского здравоохранения. Тем не менее, очевидно, что с начала 1990-х гг. гомеопатия прошла значительный путь институционализации в системе российского здравоохранения. На сегодняшний день гомеопаты имеют несколько крупных профессиональных ассоциаций, регулярно проводятся гомеопатические конгрессы, конференции, семинары, широко распространены различные курсы подготовки специалистов по гомеопатии, появляются диссертационные работы, посвященные гомеопатическому лечению [История гомеопатии в России, 2004].
Структура профессиональной группы врачей-гомеопатов. Характер профессионального взаимодействия врачей-гомеопатов с системой российского здравоохранения
Врачи альтернативной медицины представляет собой социально-профессиональную группу по ряду характеристик отличную от врачей конвенциональной медицины. Особенности идентификации данной группы связаны в первую очередь со спецификой профессиональной деятельности. Выше уже отмечалось, что большинство альтернативных методов терапии отличает от биомедицины их особая ориентация на индивидуальный подход к каждому пациенту в соответствии с принципами медицинского холизма.
Отсутствие стандартизированных норм практики, неизбежно порождает разные варианты интерпретации гомеопатического знания. В мире существует большое число школ, отличных друг от друга пониманием того, как следует применять гомеопатию; это касается выбора препарата и его потенции, определения частоты, с которой лекарства должны вводиться в каждом отдельно случае [Complementary and alternative medicine, 2009. P. 216]. В литературе выделяют три основных способа назначения гомеопатических препаратов — уницизм, плюрализм, комплексизм21. Классические гомеопаты, для которых характерен уницисткий подход, утверждают, что использование комплексных препаратов нельзя назвать настоящей гомеопатией, так как в данном случае отсутствует индивидуальное сопоставление симптома с картиной препарата. Гомеопаты, таким образом, различаются внутри своей группы по специфическим подходам к гомеопатической практике. На основании этого различия формируются некоторые структурные характеристики группы.
Различия внутри группы, отмеченные разным восприятием и пониманием правил применения гомеопатии, приводят к множественности определений идентичности группы. Расхождения внутри гомеопатического сообщества могут приобретать форму противостояния, в некоторых случаях выходящие за рамки чисто методологической дискуссии [см., напр.: «Бесподобный» Аконит-гомеомед]. Врачи, сочетающие аллопатическое и гомеопатическое лечение, часто подвергаются остракизму со стороны консервативно настроенных гомеопатов. Как правило, классические гомеопаты не разделяют мнения о дивергенции гомеопатического подхода, настаивая на аутентичности своего понимания учения Ганемана как единственно возможного. Тем самым они противопоставляют себя различным группам «не-гомеопатов», применяющим в своей практике гомеопатические препараты, но отказывающим основным принципам гомеопатического подхода. Одна из врачей строго отграничивает собственно гомеопатию от различных ее модификаций, которые, по ее мнению, в действительности не имеют к данному методу никакого отношения: Разделить гомеопатию на методы и методики невозможно! Концепция гомеопатии как душа и тело неразделимы. Вот поэтому, чтобы помочь несведущим, мы называем себя представителями классической гомеопатии, то есть единственно верной и незыблемой гомеопатии Самуила Ганемана. Развивать идею многоликой гомеопатии не надо, потому что в конечном итоге это обернется большой бедой для всех: и для истинных гомеопатов (классиков), и для пациентов [интервью 9].
Между тем, в поле классической гомеопатии также выделяются различные направления. Среди них наиболее известны последователи Р. Шанкарана, Дж. Витулкаса, школа Лондонского факультета гомеопатии. В действительности, различия в группе гомеопатов могут быть еще глубже — в рамках одной школы особенности гомеопатических назначений будут варьироваться от одного врача к другому. Это может быть социально обусловлено. Относя себя к определенному направлению, каждый врач, так или иначе, «примеряет» гомеопатический метод к своей основной специальности, ощущает ограничения, связанные со степенью его личной автономии по отношению к референтному окружению в лице администрации медучреждения, при лечении руководствуется помимо общих этических принципов собственными моральными требованиями (в некоторых случаях религиозными) [интервью 3]. Все это определяет его личный взгляд на интеграцию метода, что, в конечном счете, объясняет высокую степень гетерогенности группы врачей-гомеопатов. Модель древовидного ветвления научного знания, согласно которой всякое научное знание в процессе своего развития проходит все большее деление на относительно самостоятельные направления-специальности [см., напр.: Тулмин, 1998; Mulkay, 1975], позволяет объяснить деление гомеопатии как многофакторный исторический процесс развития области специального знания: первоначально гомеопатия выделилась из лона ортодоксальной медицины, после чего последовало ее постепенное «расслоение» и деление на различные школы. Основания для выделения различных школ в гомеопатии могут носить как специфически-медицинский характер, так и институционально-организационный и культурно-национальный. Такое различение оснований дивергенции гомеопатического знания во многом условно — так один контекст неразрывно связан другим, одно основание может вытекать из другого, и наоборот. В общем виде можно выделить две группы гомеопатов. Первая — это так называемые классические гомеопаты, сторонники ортодоксии метода, вторая группа — гомеопаты, сочетающие гомеопатический и аллопатический подходы, их можно назвать клиническими гомеопатами, или просто врачи, применяющие гомеопатический метод в зависимости от ситуации. Если для определения первой группы существуют достаточно ясные критерии — определенные правила назначения гомеопатического лечения и подхода, вторую группу достаточно сложно определить, так как границу «гомеопат – не гомеопат» достаточно сложно прочертить. Так как классическая гомеопатия ориентируется на ортодоксальное учение основателя гомеопатии Ганемана и его последователей и исторически предшествовала любым вариациям клинической гомеопатии, мы можем поместить ее представителей в ядро группы гомеопатов.
Вокруг ядра образуется периферия, т. е. пространство диспозиций более или менее удаленных от каждого ядра. Эти диспозиции результат исторического и институционального развития гомеопатии, в ходе которого постепенно выделялись различные вариации метода, в разной степени удаляющиеся от изначальных основ гомеопатии, образуя зону трансгрессии, где гомеопатия оказывалась в руках врачей, использующих ее более менее часто в качестве дополнения к основному лечению в рамках своей узкой специальности. Периферия, согласно определению О. И. Шкаратана, включает «пояс» идентификации и «пояс» адаптации [Шкаратан, 2009. С. 52]. В первый «пояс» входят врачи, идентифицирующие себя с ядром, но не являющиеся полноценными (согласно критериям классической гомеопатии) носителями свойств, определяющих принадлежность к данной группе. Второй пояс — пояс адаптации включает в себя врачей разных специальностей, использующих гомеопатию в своей практике, но не идентифицирующих себя с гомеопатами.
Этап вхождения в ядро группы классических гомеопатов может быть довольно длительным. На это указывают многие гомеопаты, которые после долгого периода обучения и гомеопатической практики от «адаптированной» гомеопатии перешли к классической. Одна из врачей высказалась по этому поводу следующим образом: «Для того чтобы нормально этим (классической гомеопатией – Р.С.) заниматься, мне пришлось на четыре или пять лет уйти в отпуска...» [интервью 8]. В России группа классических гомеопатов начала формироваться сравнительно недавно, примерно с 1995 года, когда в гомеопатический центр «Симилия» стали приезжать приглашенные лекторы из разных стран (Греции, Италии, Израиля), знакомившие российских гомеопатов с «классикой»: «“Симилия” […] привезла первого классического гомеопата, и мы вообще узнали, что, оказывается, есть классическая гомеопатия. До этого никому в голову не приходило сделать этого» [интервью 10]. Интересно отметить, что выделенные таким образом ядро и периферия группы могут взаимно противостоять друг другу. Это противостояние принимает форму противостояния когнитивных систем в рамках отдельной профессиональной сферы.
