Введение к работе
Актуальность проблемы
Медицинская реабилитация в настоящее время представляет приоритетное направление Российского здравоохранения (Скворцова В.И.,2012). В рамках восстановительной медицины это важное направление реализуется через применение новейших, преимущественно немедикаментозных технологий кинезотерапии, физиотерапии и др. Актуальность этой проблемы особо подчеркивается при разработке программ медицинской реабилитации при таком социально значимом заболевании как острое нарушение мозгового кровообращения, которое в структуре общей смертности в России составляет 21,4% (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010), а по данным Национального регистра инсульта 31% пациентов, перенесших инсульт нуждаются в постоянном уходе, а 20% не могут ходить и только 8% возвращаются к прежней работе.
В этой связи, большое значение имеют научные разработки по улучшению функциональных исходов инсульта. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о необходимости проведения реабилитационных методов в раннем периоде инсульта, поскольку в этот период действуют естественные механизмы, способствующие активному восстановлению клеток головного мозга (Johansson B., 2000; CarmichaelS.T., 2003).
Эти положения подтверждаются достаточным количеством научных исследований по применению методов физиотерапии и лечебной физкультуры в раннем реабилитационном периоде (через 2-4 недели от начала заболевания), которые более значимо улучшают функциональные исходы инсульта, по сравнению с аналогичными мероприятиями, проводимыми у такой категории больных через 6 месяцев (Ancheta J. etal., 2000; Cifu D.X., Stewart D.G., 1999;Paolucci S. еt al., 2000; Salter K. etal., 2006; ShahS. Etal., 1989).
Вместе с тем, проведение реабилитации в острейшем и остром периодахинсультасопряжено с рядом трудностей, связанных с нестабильностью состояния больных и высоким риском осложнений, поэтому они лишены возможности получать оптимальные программы медицинской реабилитации и ограничиваются лишь минимальным объемом воздействия. До настоящего времени отсутствуют научно обоснованные программы медицинской реабилитации у этой категории больных.
Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: разработать оптимизированные программы ранней реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом в острейшем и остром периоде и дать научное обоснование целесообразности их применения у больных при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания.
Задачи исследования:
-
Разработать критерии безопасности применения методов медицинской реабилитации в острейшем периоде (начиная со 2 суток от начала заболевания) по минимальному алгоритму и критерии перевода больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом на более расширенные программы реабилитации.
-
Изучить влияние применения различных методик вертикализации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейший и острый периоды заболевания на физиологические параметры, уровень внутричерепного давления (ВЧД) и скорость кровотока в бассейне средней мозговой артерии (СМА) пораженного полушария.
-
В сравнительном аспекте оценить степень безопасности применения различных методик вертикализации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом через 6 месяцев по числу осложнений и летальности.
-
Выявить особенности влияния расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом на регресс неврологического дефицита, восстановление мобильности с учетом расширения сферы самообслуживания больных и показатель инвалидизации по данным шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS), индекса мобильности Ривермид, индекса Бартел (BI) и модифицированной шкалы Рэнкина.
-
Изучить физиологическую основу улучшения двигательной активности конечностей по основным диагностическим показателям транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) – времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и амплитуды вызванного моторного ответа (ВМО) под влиянием применения расширенной реабилитационной программы у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом через 12 месяцев.
-
Выявить особенности восстановления бульбарных и речевых нарушений у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом при применении медицинской реабилитации по расширенному алгоритму с включением в программу внутриглоточной электростимуляции и поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры.
-
Провести сравнительный анализ эффективности применения ранней расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом, полностью проведенной в стационарных условиях и частично продолженной в амбулаторных условиях.
-
Оценить безопасность и эффективность применения ранней расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом с учетом развития осложнений и летальности.
-
Разработать комплексную модель прогноза функционального исхода тяжелого и крайне тяжелого инсульта с использованием шкал NIHSS, BI, шкалы оценки ранних ишемических изменений вещества головного мозга на КТ-изображениях (ASPEСTS) и шкалы комы Глазго (ШКГ), определить еепрогностическую способность с оценкой чувствительности и специфичности, в том числе при применении реабилитационных программ.
Научная новизна
Впервые в настоящем исследовании научно обоснована целесообразность применения ранних реабилитационных программ у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейший и острый периоды заболевания. Доказаны более выраженная безопасность и эффективность использования при вертикализации больных как тяжелым, так и крайне тяжелым ишемическим инсультом роботизированного устройства (тренажера) «Erigo» по сравнению с поворотным столом.
Установлено, что применение реабилитации по расширенному алгоритму у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом вызывает более быстрое, уже через 2 месяца, и выраженное по сравнению с контролем уменьшение неврологического дефицита, расширение мобильности, расширение сферы самообслуживанияв виде повышения уровня независимости в повседневной жизни, снижение уровня инвалидизации. Доказано, что в основе улучшения двигательной функции конечностей у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом при применении ранней расширенной реабилитации лежат позитивные изменения показателей транскраниальной магнитной стимуляции–ВЦМП и амплитуды ВМО.
Включение в комплекс реабилитации по расширенному алгоритму внутриглоточной и поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом способствует более быстрой по сравнению с контролем (уже через два месяца), и выраженной коррекции бульбарных и речевых нарушений.
Разработанная прогностическая модель исхода ишемического инсультаобладает высокой прогностической способностью, чувствительностью, специфичностью, а также хорошей разграничительной способностью, позволяющей определить функциональный исход инсульта в любой период времени от начала заболевания, в том числе при применении различных реабилитационных программ.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения разработана безопасная и эффективная программа ранней расширенной реабилитации больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейший и острый периоды течения заболевания. Программа включает в себя различные этапы, начиная с минимальной, при расширении до субинтенсивной и интенсивной программы, при этом переход на каждый последующий этап осуществляется после достижения стабильности основных физиологических параметров.
Реализация разработанной нами программы осуществляется с помощью различных методик вертикализации, кинезотерапии с использованием тренажеров «Мотомед» и других методов физиотерапии с обязательным непрерывным контролем за неврологическим статусом, гемодинамическими центральными и мозговыми параметрами, уровнем внутричерепного давления в условиях необходимости оказания быстрой медикаментозной поддержки.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение вертикализации у больных тяжелым и крайне тяжелым церебральным ишемическим инсультом в острейший и острый периоды заболевания с использованием роботизированного устройства«Erigo» обладает более выраженными безопасностью и эффективностью по сравнению с поворотным столом, что подтверждается отсутствием резких сдвигов основных физиологических параметров, в том числеи кровотока в бассейне средней мозговой артериипораженного полушария.
-
Применение различных программ (от минимальной до расширенной) у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейшем и остром периодах заболевания способствует достоверно более значимому регрессу неврологического дефицита, повышению мобильности больных с расширением сферы самообслуживания и снижению уровня ивалидизации по сравнению с контролем.
-
Физиологической основой повышения двигательной активности конечностей является улучшение диагностических показателей транскраниальной магнитной стимуляции – ВЦМП и амплитуды ВМО, как у больных тяжелым, так крайне тяжелым инсультом.
-
Включение в программу реабилитации по расширенному алгоритму внутриглоточной и поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры способствует у больныхтяжелым и крайне тяжелым инсультом при наличии бульбарных и речевых нарушений более быстрому и выраженному, по сравнению с контролем, восстановлению процесса глотания и уменьшению речевыхрасстройств.
-
На основе анализа показателей всех высоковалидных международных индексов и шкал разработана собственная модель для прогноза функционального исхода тяжелого и крайне тяжелого инсульта, включающая в себя показатели шкал NIHSS, BI, ASPECTS и ШКГ, обладающая высокой прогностической способностью, чувствительностью, специфичностью и хорошей разграничительной способностью и может использоваться при ишемическом инсульте независимо от длительности заболевания, в том числе при применении различных реабилитационных программ.
-
Реабилитационная программа по расширенному алгоритму у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в остром и острейшем периодах обладает выраженной безопасностью и высокой эффективностью по сравнению с контролем, что подтверждается уменьшением числа осложнений, снижением инвалидизации и, что особенно важно, летальности.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Втором международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005». Россия, Москва. 20-21 сентября 2005.
Первом национальном конгрессе «Кардионеврология». Москва. 1-2 декабря 2008.
I Международномконгрессе «Нейрореабилитация-2009». Москва. 2-3 июня 2009.
5th World Congress Of The International Society Of Physical And Rehabilitation Medicine. Turkey, Istanbul. 13-17 June 2009.
6th World Congress for Neurorehabilitation. Austria, Vienna. 21-25 March 2010.
17th PRM European congress XXXVIII simfer national congress. Italy, Venice. 23-27 May 2010.
II Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010». Москва. 1-2 июня 2010.
8th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine. Cyprus, Limassol. September 29 -October 2 2010.
Втором Национальном конгрессе "Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания". Украина, Киев. 3-5 ноября 2010.
// VIII научно-практическойконференциия Центрального федерального округа Российской Федерации «Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов» 24-25 ноября 2010.
6th World Congress International Society of Physical & Rehabilitation Medicine. Puerto Rico, San Juan. 12-16 June 2011.
III Международном Конгрессе «Нейрореабилитация 2011». Россия, Москва. 2-3 июня 2011.
Rehab Week Zurich 2011. Switzerland, Zurich. June 27-July 1 2011.
Всероссийскомсъезде неврологов. Россия, Нижний Новгород. 17-21 июня 2012.
VIII межрегиональной научно-практическойя конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации». Москва. 10-11 октября 2012.
7th World Congress for Neurorehabilitation. Australia, Melbourne. 16-19 May 2012.
IV Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2012». Москва. 27-28 февраля 2012.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ИППО ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России 16октября 2012г.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 298 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 20 рисунками. Список литературы включает 234 источника (156 отечественных и 78 зарубежных).
Публикации и внедрение.
Личный вклад автора
Автору принадлежит выбор направления тематики исследования, определение цели и задач диссертационной работы, а также выбор контингента больных ишемическим инсультом для включения их в исследование в соответствии с разработанными им критериями. Автор диссертации провела рандомизацию больных на группы и выбрала адекватный контроль. Ею проведен постоянный мониторинг основных физиологических параметров больных в процессе проведения ранней реабилитации для обоснования ее безопасности, отработаны критерии расширения объема реабилитационных мероприятий. Весь полученный цифровой материал подвергнут автором статистическому анализу, что позволило ей сформулировать выводы и практические рекомендации. По материалам диссертации оформлено учебно-методическое пособие для внедрения в клиническую практику и образовательный процесс.
