Введение к работе
Актуальность проблемы. В отличие от ситуации 80-х годов композиционные пломбировочные материалы стали материалами выбора в большинстве клинических случаев, практически вытеснив цементы и амальгамы [Swift Е. et al.,1995; Manhart J. et al., 2002]. Хорошая адгезия к эмали и дентину является обязательной предпосылкой для клинического успеха. Общепризнанно, что основным лимитирующим фактором для ее достижения является полимериза-ционная усадка композитов [Davidson C.L. et al., 1984; Perdigao J., Lopes M, 1999]. Бондинг к эмали считается клинически стабильным и продолжительным, потому что протравливание 30-40% ор-тофосфорной кислотой создает микропористость эмали, которое обеспечивает проникновение мономеров и впоследствии создает надежную микромеханическую фиксацию [Buonocore M.G., 1955; Van Meerbeek В. et al., 1998]. В противоположность, дентин является непредсказуемым субстратом для адгезии вследствие таких факторов, как тубулярная структура, высокое содержание органического вещества и воды [Perdigao J., 1995; Eick J.D., 1997], На сегодняшний день для решения проблемы бондинга к дентину существует два основных подхода: бондинговые системы с техникой тотального травления и адгезивы с самопротравливающим прайме -ром. Оба варианта могут быть представлены как системы в одном флаконе или с несколькими компонентами. Таким образом, в любом случае рекомендуется обработка различными кислотами, улучшающая пенетрацию реактивных молекул праймера в более или менее декальцинированную поверхность дентина [Nakabayashi N. et al., 1992; Perdigao J. et al., 1996]. В то время как однокомпо-нентные адгезивы объединяют праймер и бонд в одном растворе, двухкомпонентные системы содержат отдельно праймер, действующий как промоутер пенетрации для наносимого затем бондин-гового агента [Swift E.J. et al., 1995; Frankenberger R. et al., 2002].
Объектом дискуссии остается толщина бондингового агента, необходимого для создания хорошей адаптации пломбировочного материала. Наполненные адгезивы, такие как OptiBond Solo Plus (Kerr, Orange, Ca, USA), формируют более толстые бондинговые
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА ] СПепрву
оэ юэ ('
зоны и, по некоторым сообщениям, увеличивают краевую и внутреннюю адаптацию композитных реставраций [Perdigao J., 1995; Frankenberger R. et al., 2002]. Ненаполненные бондинги создают сравнительно тонкие слои, которые не полимеризуются за счет тотального ингибирования кислородом [Frankenberger R. et al, 2002]. В основной части исследований определяется прочность соединения с выровненной поверхностью дентина [Pashley D.H. et al., 1999; Frankenberger R et al., 2001, 2002]. Только в нескольких сообщениях изменения в значениях С-фактора рассматриваются как индикаторы отрицательного влияния геометрии полости на силы сцепления с дентином [Armstrong S.R et al., 2001; Nikaido Т. et al., 2002]. С-фактор определяется как соотношение связанных и свободных поверхностей композита, имеющий наиболее высокое значение в глубоких полостях [Davidson C.L. et al., 1987]. Концепция С-фактора была разработана для техники пломбирования одной порцией (Bulk-техники). На сегодняшний день считается общепризнанной техника порционного внесения композита. Количество порций, их расположение и способ освечивания стали предметом многочисленных дискуссий. Остается невыясненной степень влияния фактора конфигурации при аппликации композита различным количеством порций и вариантами их расположения.
Для улучшения адаптации пломбировочного материала широко используются жидкотекучие (низкомодульные) композиты [Чи-ликин В.Н., 2001]. Существует несколько вариантов применения жидкотекучих композитов: в качестве самостоятельного пломбировочного материала, а также в комбинации с обычными композитами. Сравнительно новой областью их использования является нанесение слоя жидкотекучего композита после бондинга с целью уменьшения полимеризационного напряжения (lining). Некоторыми авторами допускается возможность использования жидкотекучих композитов в качестве адгезивных посредников вместо бондинго-вого агента [Unterbrink G., Liebenberg Н., 1999]. В то же время высокая степень усадки, недостаточная прочность и цветоустойчивость этих материалов ставят задачу четкого определения показаний по их применению [Labella R et al., 1999].
Несмотря на значительный прогресс в области создания новых материалов для адгезивной терапии, качество лечения во многом определяется комплексом факторов, связанных как с состоянием самого организма пациента, так и с влиянием многочисленных химических соединений, а также случайных нежелательных воздействий (контаминация кровью, слюной и т.д.), возникающих в процессе лечения. Одновременно с совершенствованием восстановительных материалов происходит коренной пересмотр традиционных инструментальных и медикаментозных методов обработки твердых тканей. Так, на смену концепции формирования ящикообразной полости с дополнительными площадками и ретенционными пунктами пришла минимально-инвазивная техника препарирования. Полностью пересмотрен подход к высушиванию твердых тканей и сам термин "высушивание" стал фактически неуместен. При работе с современными адгезивными системами на основе ацетона и спирта необходимо проведение влажного бондинга [Perdigao J., Frankenberger R., 2001]. Все большее распространение в консервативной стоматологии находят препараты гидроокиси кальция. Зачастую практикующие врачи используют их без изолирующих прокладок, поэтому актуальным является вопрос о влиянии кальций содержащих препаратов на сцепление композитов с твердыми тканями зуба.
Адгезия современных пломбировочных материалов достигла уровня в 50 МРа, что соответствует уровню сцепления естественных эмали и дентина в интактных зубах [Urabe I. et al., 2000]. Для селективного изучения материалов с таким уровнем адгезии потребовалась разработка более совершенных методов исследования. Наиболее рекомендуемым на сегодняшний день является разработанный Н. Sano и модифицированный R. Frankenberger метод микроиспытания на разрыв ((4.TBS). Этот метод позволяет селективно исследовать силу адгезии во всех ареалах полости, а также на ровной поверхности эмали и дентина [Tanumiharja М. et al., 2000; Armstrong S.R. et al., 2001]. Для визуальной оценки микроструктур, образующихся в рамках бондинга эмали и дентина широко применяются методы электронной микроскопии [Гурин Н.А., 1976; Walshaw P.R., McComb D., 1998].
Таким образом, актуальным является изучение факторов, оказывающих влияние на адгезию современных пломбировочных материалов и, следовательно, на качество консервативного лечения патологии твердых тканей зуба.
Цель работы. Повышение эффективности и качества адгезивной терапии на основании создания концепции, включающей анализ комплекса факторов, оказывающих влияние на прочность адгезионного соединения заместительных материалов с различными субстратами.
Для достижения этой цели определены следующие задачи исследования:
-
На основании клинико-лабораторных исследований выявить и изучить факторы, влияющие на величину адгезии пломбировочного материала с твердыми тканями зуба и другими субстратами.
-
Изучить влияние метода аппликации пломбировочного материала на качество адгезии к твердым тканям зуба.
-
Выявить роль зернистости боров и скорости их вращения на качество подготовки полости и величину ретенции пломбировочного материала.
-
Изучить влияние лечебных прокладок на основе гидроокиси кальция на адгезию композитов.
-
Разработать оптимальные варианты применения жидкоте-кучих композитов для улучшения адгезии пломбировочных материалов.
-
Исследовать влияние фактора конфигурации и направления светового потока при различных способах аппликации композиционных пломбировочных материалов на адгезию к твердым тканям зуба.
-
Провести анализ региональных отличий сил сцепления пломбировочного материала в полостях и на ровной поверхности твердых тканей зуба.
-
Разработать оптимальный метод восстановления культи зуба под ортопедические конструкции при значительном разрушении коронки зуба.
Научная новизна. Впервые была создана концепция достижения оптимального адгезивного соединения фотополимеризую-щихся композиционных пломбировочных материалов с твердыми тканями зуба. Впервые определен и всесторонне оценен комплекс факторов, оказывающих негативное влияние при проведении рес-тавративных мероприятий, и предложены способы по уменьшению их отрицательного действия. Впервые разработана концепция фактора "конфигурация-субстрат" (CS-фактора) и на основании новых принципов произведена оценка твердых тканей зуба и различных материалов как субстратов для адгезии. На основании результатов лабораторных и клинических исследований были разработаны способы аппликации пломбировочного материала, позволяющие повысить качество реставрации разрушенных зубов и достичь уровня адгезии в 58 МРа. Для восстановления жевательных зубов, используемых как опора в ортопедических конструкциях, впервые предложен метод восстановления, позволяющий отказаться от штифтовых опорных конструкций. Проведенные исследования позволили впервые разработать эффективный метод использования жидкоте-кучего композита как дробителя полимеризационной нагрузки и научно обосновать показания к применению низкомодульных материалов. Разработаны практические рекомендации по улучшению качества и долговечности адгезивной восстановительной терапии.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных комплексных исследований предоставляют практикующим стоматологам - терапевтам и ортопедам эффективные методы восстановления дефектов твердых тканей зуба. Предложенные рекомендации позволяют повысить качество реставрации и определить оптимальные способы нанесения бонда и композиционных пломбировочных материалов, использования жидкотекучих композитов, препаратов гидроокиси кальция. Для исследователей, занимающихся изучением современных пломбировочных материалов, разработана новая концепция CS-фактора, позволяющая дифференцированно рассматривать различные материалы как субстраты для адгезии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Нанесение композита с помощью модифицированной техники улучшает адгезию пломбировочных материалов при реставрации полостей большого размера и восстановлении культи под ортопедические конструкции.
-
Применение жидкотекучего композита в качестве дробите -ля полимеризационной нагрузки позволяет достичь высокого уровня прикрепления композита к твердым тканям зуба и сократить время реставрационных мероприятий.
-
Разработанная концепция "конфигурация-субстрат" фактора позволяет оценить влияние различных тканей и материалов на качество адгезии композитов.
-
Инструментальная обработка кариозной полости, метод высушивания, время аппликации адгезивного посредника, а также лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция оказывают существенное влияние на качество пломбирования.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных семинарах стоматологического факультета Фридрих-Александер университета Эрлангена-Нюрнберга (Германия, 2001,2002), XIV конференции стоматологов Красноярского края (2002), Конгрессе IADR, Сан-Антонио (США, 2003), заседании проблемной комиссии по стоматологии ОГМА (Омск, 2003), П научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития терапевтической стоматологии", посвященной памяти профессора Е. Е. Платонова (Москва, 2004).
Публикации и внедрения. По теме исследования опубликовано 23 научные работы, получены 3 приоритетные справки на изобретения по способу бесштифтовой реконструкции разрушенных зубов, новому методу аппликации композиционного пломбировочного материала и способу оценки влияния полимеризацион-ного напряжения, связанного с усадкой современных композиционных пломбировочных материалов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических ре-
Похожие диссертации на Адгезивная терапия дефектов твердых тканей зуба
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")