Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Сравнительная характеристика адгезивных систем различного типа 11
1.1.1. Механизмы адгезии к твердым тканям зуба 11
1.1.2. Адгезивные системы тотального протравливания 15
1.1.3. Самопротравливающие адгезивные системы 18
1.2. Бондинг к дентину при применении техники тотального травления и самопротравливающих адгезивов 21
1.2.1. Адгезия к склерозированному дентину 21
1.2.2. Кариозно-измененный дентин как субстрат для адгезивной терапии 24
1.3. Клинические исследования состояния постериорных реставраций 27
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Подготовка образцов для определения адгезии заместительных материалов 32
2.1.1. Изучение влияния свойств субстрата на адгезию композита к дентину 32
2.1.2. Исследование зоны соединения композита и дентина при применении адгезивных посредников различного типа 34
2.1.3. Изучение влияния техники аппликации композита и фактора конфигурации полости на адгезию к дентину 36
2.2. Исследование прочности адгезионной связи методом микроиспытания на разрыв 38
2.3. Моделирование термоциклической и гидролитической нагрузок 40
2.4. Оптические методы исследования 40
2.5. Клинические методы исследования 41
2.6. Статистические методы исследования 46
Глава 3. Исследование адгезии между композитом и дентином при применении адгезивных посредников различного типа 49
3.1. Изучение влияния свойств субстрата на адгезию композита к дентину в полостях 1 класса 49
3.1.1. Исследование адгезии композита к кариозно-измененному дентину 49
3.1.2. Исследование адгезии композита при элиминации коллагена с поверхности протравленного дентина 57
3.2. Микроморфологическое исследование зоны соединения композита и дентина при применении адгезивных посредников различного типа 59
3.3. Изучение влияния техники аппликации композита и фактора конфигурации полости на адгезию к дентину 65
Глава 4. Результаты клинических исследований 72
4.1. Клиническая оценка состояния реставраций полостей 1 класса при применении адгезивных посредников на основе ацетона 72
4.2. Клиническая оценка состояния реставраций полостей 1 класса при применении безацетоновых адгезивных посредников 80
Заключение 89
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Адгезивные системы тотального протравливания
- Кариозно-измененный дентин как субстрат для адгезивной терапии
- Исследование прочности адгезионной связи методом микроиспытания на разрыв
- Исследование адгезии композита при элиминации коллагена с поверхности протравленного дентина
Введение к работе
Актуальность исследования. На сегодняшний день в адгезивной стоматологии наблюдается значительный прогресс, большая часть которого обусловлена открытиями в технологии бондинга (Г. Глейзер, 2003; K. Ikemura et al., 2009). В течение последних 15 лет реставрационная терапия основывается, прежде всего, на системах общего протравливания, являющихся «золотым стандартом» в плане долговременной стабильности восстановленных зубов. Использование самопротравливающих адгезивных систем снижает необходимость осторожной обработки поверхности, что значительно упрощает процедуру бондинга к твердым тканям (A.V. Ritter et al., 2009). В то же время отмечено, что снижение числа клинических этапов по сравнению с техникой тотального протравливания, может повлиять на длительность функционирования реставраций с применением самопротравливающих систем (A.D. Loguercio, A. Reis, 2008).
Многие исследования посвящены изучению зоны соединения между реставрационным материалом и структурой твердых тканей зуба. Несмотря на большой прогресс, область между адгезивом и дентином остается подверженной деградации. Считается, что гидролитическая деградация происходит благодаря наличию пор или пустот, образующихся вследствие плохой инфильтрации мономеров адгезива в фибриллы коллагена. Роль коллагена и гибридного слоя в адгезионных процессах остается неясной. Толщина гибридного слоя зависит от адгезивной системы, региональных различий в дентине и типа дентина (D.H. Pashley et al. 2007; A.V. Ritter et al., 2008). Создание оптимальных адгезионных моделей позволит разрабатывать технологии долговременного и стабильного бондинга к твердым тканям зуба.
Эффективность адгезивов различных типов изучают, как правило, в некариозных поражениях V класса, так как эти полости не создают условий для макромеханической ретенции (S.T. Fontes, 2010). Однако только такие исследования не могут идентифицировать причины неудач в других клинических ситуациях. В настоящее время цветоадаптированные адгезивно–фиксированные композиты широко применяются для прямых постериорных реставраций, благодаря своей эстетичности и легкости в обработке (Ю.М. Максимовский и др., 2006; И.Я. Поюровская, 2006). Совершенствование реставрационных технологий, когда порог адгезии современных пломбировочных материалов превысил силы сцепления естественных эмали и дентина, дает возможность безштифтового восстановления разрушенных зубов. Поиск новых методов позволит увеличить время неосложненного функционирования как одиночных зубов, так и зубов, служащих опорой в ортопедических конструкциях.
Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности адгезивной терапии дефектов 1 класса по Блэку на основании анализа факторов, оказывающих влияние на клиническую стабильность зоны соединения композита с твердыми тканями зуба.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние свойств субстрата на адгезию композита к дентину пораженных кариесом зубов.
-
Исследовать влияние характеристик гибридного слоя на прочность соединения композита к дентину при применении адгезивных посредников различного типа.
-
Сравнить различные методы адгезивной реставрации дефектов 1 класса по Блэку и сильно разрушенных зубов.
-
Оценить клиническую эффективность реставраций дефектов 1 класса по Блэку при применении адгезивных посредников с техникой тотального протравливания и самопротравливающих адгезивов.
Научная новизна. Впервые была исследована прочность адгезивного соединения композит–дентин в различных областях пораженных кариесом зубов молодых людей и с выраженными возрастными изменениями. Впервые представлена сравнительная оценка показателей адгезии и характеристик гибридного слоя, полученного в условиях вакуума для самопротравливающих адгезивов. Впервые были получены данные о прочности соединения светоотверждаемых композитов с дентином в зависимости от техники аппликации композита и фактора конфигурации полости в протяженных дефектах 1 класса и сильно разрушенных зубах. Полученные экспериментальные данные подтверждены клиническими испытаниями эффективности реставраций дефектов 1 класса с применением адгезивных посредников различного типа.
Практическая значимость работы. Исследователям, изучающим адгезию современных заместительных материалов, предложены адгезионные модели, позволяющие повысить долговременную стабильность зоны соединения восстановительного материала с твердыми тканями зуба.
Результаты проведенных комплексных исследований предоставляют практикующим стоматологам–терапевтам эффективные методы восстановления протяженных дефектов 1 класса с применением современных пломбировочных материалов. С точки зрения минимально–инвазивных вмешательств разработаны рекомендации по удалению патологически измененных участков дентина в пораженных кариесом зубах. Полученные данные имеют большое практическое значение для оптимизации лечения, так как позволяют выбрать стратегию и тактику стоматологического вмешательства в зависимости от состояния субстрата зуба и применяемых реставрационных материалов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Адгезия композита к дентину в различных областях пораженного кариесом зуба зависит от свойств субстрата и характеристик гибридного слоя.
-
Техника аппликации композита и фактор конфигурации полости влияет на адгезию пломбировочных материалов при реставрации протяженных дефектов 1 класса и сильно разрушенных зубов.
-
В клинических условиях снижение качества зоны соединения с твердыми тканями зуба в большей степени характерно для реставраций, выполненных с применением самопротравливающего адгезива на основе ацетона.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно–диагностическую практику клинического отделения соматического и психического здоровья детей ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМН, стоматологической клиники «ЗубНик» г. Красноярска, «Научного стоматологического центра» г. Красноярск, «Ортодонтического центра» г. Красноярск.
Апробация работы. Материалы проведенного исследования и основные положения диссертации были доложены на областной научно–практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово, 2008), Всероссийской научно–практической конференции «Сибирский стоматологический форум – 2009», XVI краевой научно–практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Красноярск, 2009), Международной научно–практической конференции «Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине» (Томск, 2010), заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМН.
Публикации. По теме исследования опубликовано 8 научных работ, из них 5 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Личное участие автора: набор, статистическая и аналитическая обработка научного материала, написание публикаций, диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 191 источник, в том числе 30 отечественных и 161 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 16 таблицами и 34 рисунками.
Адгезивные системы тотального протравливания
Адгезивы тотального протравливания включают сепаратную фазу протравливания и промывания. В наиболее общей конфигурации наносится кислота (в большинстве случаев 30-40% фосфорная кислота) и смывается. За кондиционированием следует нанесение праймера и аппликация адгезивной системы, в результате чего процедура аппликации занимает три этапа. Упрощенные двухшаговые адгезивы с протравливанием и промыванием комбинируют нанесение праймера и адгезива за одну аппликацию.
Альтернативным подходом является использование кислотных мономеров без промывания, которые одновременно осуществляют кондиционирование и прайминг дентина, так называемых «самопротравливающих» адгезивов. Это позволяет клиницистам наносить бонд непосредственно на покрытую смазанным слоем поверхность дентина, что приводит к значительной экономии времени и снижает риск возникновения ошибок во время аппликации [2, 12]. Различают, в основном, два типа самопротравливающих адгезивов: «слабые» и «сильные» [138]. «Сильные» самопротравливающие адгезивы характеризуются очень низким рН ( 1). Они создают механизм бондинга и ультра-морфологию поверхности дентина схожую с адгезивами тотального протравливания. «Слабые» самопротравливающие адгезивы (рН«2) растворяют поверхность дентина только частично, так что значительное число кристаллов гидроксиапатита остается внутри гибридного слоя. Специфичные карбоксильные или фосфатные группы функциональных мономеров способны затем химически взаимодействовать с этим оставшимся гидроксиапатитом. Предполагается, что этот двукратный механизм бондинга (т.е. микромеханический и химический бондинг), будет иметь преимущество в плане долговременной стабильности реставрации. В особенности компонент микромеханического бондинга может противодействовать разрушающему действию усадочного напряжения. Химические взаимодействия могут проявляться в связях, более устойчивых к гидролитическим атакам, тем самым изолируя края реставрации на более длительный период [22, 102, 119, 130, 144].
Стеклоиономерсодержащие полимеры, все еще рассматриваются как единственные материалы, способные прикрепляться к твердым тканям зуба [95, 158]. При адгезии стеклоиономеров с субстратом зуба микромеханическое связывание достигается поверхностной гибридизацией сети коллагеновых фибрилл, покрытых микропорозным апатитом, принимая во внимание, что первоначальный химический бондинг появляется при формировании ионных связей между карбоксильными группами полиалкеноидной кислоты и кальцием гидроксиапатита [133]. Следовательно, установленный двукратный бондинговый механизм подобен рассмотренному выше механизму для самопротравливающих адгезивов. Основное отличие заключается в том, что самопротравливанием обладают стеклоиономеры на основе поликарбоксиловых полимеров с относительно высоким молекулярным весом (от 8000 до 15000). Это ограничивает их инфильтрационную способность, так как образуются только поверхностные гибридные слои. Кроме этого вследствие высокого молекулярного веса они не могут инфильтрировать в декальцинированный фосфорной кислотой дентин. Соответственно, такие агрессивные кондиционеры не могут использоваться совместно со стеклоиономерами [98]. Клиническая эффективность стеклоиономерного адгезива (FujiBond LC, GC) при функционировании свыше 5 лет остается очень высокой и приближается к показателям трехкомпонентных адгезивов тотального протравливания, являющихся «золотым стандартом». Несмотря на эстетические недостатки, полимер-модифицированные стеклоиономерные реставрации могут представлять альтернативу для восстановления полостей V класса [85, 182].
В полости рта интерфейс биоматериал-твердые ткани зуба подвергается как химической, так и механической деградации. Наиболее важными химическими реакциями являются гидролиз и пластификация компонентов полимера, связанные с поступлением воды. Так как поступление воды является процессом, подобным диффузии, то и механизм деградации является, соответственно, диффузионным. Гидролиз может разрывать ковалентные связи, соединяя различные участки коллагеновых фибрилл, так же как и полимеров адгезива [86, 89, 101]. Этот процесс может быть усилен ферментами бактерий (слюны) и непосредственно дентина [105, 179, 191]. Впоследствии продукты распада и остаточные мономеры могут растворяться, уменьшая поверхности раздела и способствуя поступлению большего количества воды. Вода может также понижать силы трения между полимерными цепочками, что снижает механические свойства части полимера, приводя к его «разбуханию». Этот процесс известен как пластификация адгезива. Таким образом, поступление воды в гибридный слой и последующее растворение компонентов адгезива приводит к неэффективной полимеризации и деградации адгезивной системы [81, 96]. Гидролиз гидроксиапатита или недостаточное покрытие полимером фибрилл коллагена также ставят под угрозу долговременную бондинговую эффективность адгезивных систем [109, 190].
Кроме этого на целостность соединения влияют повторяющиеся механические нагрузки во время циклов жевания [126]. В некоторых местах концентрация напряжения может достигнуть высоких значений и привести к появлению трещин или полной потере реставрации [15, 24, 59, 75]. Изменения температуры в полости рта могут также стимулировать повторяющиеся напряжения сжатия-расширения в области интерфейса адгезив-твердые ткани зуба, благодаря более высокому термическому коэффициенту восстановительного материала по сравнению с твердыми тканями зуба [84, 112, 136].
Кариозно-измененный дентин как субстрат для адгезивной терапии
Исследование проводилось на экстрагированных человеческих молярах, находившихся в 0,5% растворе хлорамина-Т в течение не более 1 месяца. Критерием отбора служило наличие кариозного дефекта в центре жевательной поверхности коронковой части зуба без выхода на аппроксимальные стенки. В первую серию входили зубы молодых людей с дефектами, имеющие признаки быстрого прогрессирования кариозного процесса, такие как нависающие края меловидно-измененной эмали, наличие большого объема светлого размягченного дентина. Небольшой очаг кариозно-измененного дентина оставлялся только в области дна полости, по возможности ближе к центру. Композит апплицировался на оголенную поверхность дентина без стенок. Было сформировано 3 группы образцов, полученных из разных участков поверхности дентина (рис. 2.1). В первой группе кариозно-пораженный дентин был размягчен и не крепитировал при зондировании. Сопредельный участок характеризовался стекловидно-измененной поверхностью и издавал характерный звук при зондировании -группа 2. В третью группу входили образцы, полученные с поверхности здорового дентинного субстрата, расположенного ближе к периферии коронки.
Вторая серия включала зубы с дефектами, отличающимися явными признаками медленного прогрессирования кариозного процесса: полость без нависающих краев эмали, с ровным дном, дентин плотный и пигментированный.
В каждом зубе этой серии были препарированы полости 1 класса по Блэку (4x4 мм), либо композит апплицировался на оголенную поверхность дентина без стенок, то есть дополнительно учитывалось влияние фактора конфигурации полости (С-фактор). Небольшой очаг кариозно-измененного дентина оставлялся также только в области дна полости, по возможности ближе к центру. Размягченный дентин полностью удалялся. Появление крепитации при зондировании служило сигналом для прекращения препарирования. Исследованию подвергался пигментированный, но плотный кариозно-измененный субстрат. В качестве контроля служили пробы, полученные из сопредельной области дентина, не пораженной кариесом.
В качестве пломбировочного материала использовался Filtek Z 250 (ЗМ Espe) в сочетании с самопротравливающиим однокомпонентным адгезивом G Bond (GC, Japan). Композит апплицировался тремя горизонтальными слоями. Фотополимеризацию всех светоотверждаемых материалов проводили галогеновой лампой (Translux CL, Heraeus Kulzer, Dormagen). Предварительная маркировка образцов проводилась при помощи водостойкого маркера, которым отмечалась зона кариозно-измененного дентина на поверхности последней отвержденной порции композита. 2.1.2. Исследование зоны соединения композита и дентина при применении адгезивных посредников различного типа.
Объектом исследования служили 40 экстрагированных некариозных человеческих моляров, находившиеся в 0,5% растворе хлорамина-Т в течение месяца. В каждом зубе были препарированы полости 1 класса по Блэку (4 мм х 4 мм), либо композит апплицировался на оголенную поверхность дентина без стенок, то есть учитывалось влияние фактора конфигурации полости (С-фактор). В качестве пломбировочного материала использовался Filtek Z 250 (ЗМ Espe) в сочетании с трехкомпонентной адгезивной системой 1 типа Syntac Classic (Vivadent) и самопротравливающего однокомпонентного адгезива G Bond (GC, Japan). Фотополимеризацию всех светоотверждаемых материалов проводили галогеновой лампой (Translux CL, Heraeus Kulzer, Dormagen). Для кислотного протравливания использовался Gel Etchant (ЗМ Espe). Дальнейшее пломбирование выполнялось тремя горизонтальными слоями.
Для определения плотности обтурации системы дентинных канальцев был разработан специальный протокол с двукратным нанесением адгезивного посредника 1 типа с техникой тотального травления. Из удаленных зубов были подготовлены шайбы, состоящие из дентина, толщиной 7-8 мм, путем отпиливания бугров до полного удаления эмали с одной стороны зуба и корней до уровня фуркации с другой. Полученные образцы фиксировались в специальной форме из самотвердеющей пластмассы (рис. 2.2), которая помещалась в устройство для шлифования сверхтонких слоев с дозирующим винтом (рис. 2.3 а,б). На первом этапе поверхность дентина обрабатывалась ортофосфорной кислотой, за которой следовало нанесение адгезивного посредника Syntac Classic. Гибридный слой полимеризовался галогеновой лампой. На втором этапе проводилось сошлифовывание гибридного слоя на 20 щп, причем просветы дентинных канальцев оставались обтурированы тяжами полимера. Рис. 2.2. Образцы, подготовленные для лазерного конфокального сканирующего исследования. Устройство для микрошлифования образцов: а) вид сверху, б) вид снизу. С целью выявления остаточного пространства между полимерным тяжем и стенкой дентинного канальца, возникшего при полимеризационнои усадке, проводился повторный бондинг, при котором в состав адгезива подмешивался краситель.
Для искусственного образования полимерных тяжей в случае применения самопротравливающего адгезива образец на 30 с. помещался в эксикатор. Вакуум приводил к более интенсивному заполнению дентинных канальцев.
При исследовании влияния элиминации коллагена с поверхности протравленного дентина на адгезию композита поверхность образцов, после протравливания ортофосфорной кислотой обрабатывалась 10% раствором гипохлорита натрия в течение 60 с, промывалась в течение 30 с. и высушивалась. Затем следовало нанесение адгезивной системы Syntac Classic.
Объектом исследования служили 40 экстрагированных некариозных человеческих моляров, находившиеся в 0,5% растворе хлорамина Т при 4 С и использовавшиеся в течение месяца после экстракции. На удаленных зубах отпиливались бугры до обнажения поверхности дентина без остатков эмали в области фиссур. При помощи шлифовального диска с постоянной подачей воды коронка доводилась до диаметра 8,5-9 мм. Таким образом моделировалась ситуация восстановления культи зуба без остаточных стенок, соответственно без влияния фактора конфигурации полости - С фактора. Вторым вариантом восстановления являлось препарирование полостей 1 класса по Блэку (4 мм х 4 мм). Образцы были разделены на 12 групп по 2-3 зуба в каждой. В качестве пломбировочного материала использовались Filtek Z 250 (ЗМ Espe), Ecusit (DMG), LuxaCore Z (DMG) в сочетании с однокомпонентными адгезивными системами Adper Single Bond (ЗМ Espe), ТЕСО (DMG) и многокомпонентной адгезивной системой LuxaBond (DMG). Фотополимеризацию всех светоотверждаемых материалов проводили галогеновой лампой (Translux CL, Heraeus Kulzer, Dormagen). Отверждение каждого инкремента осуществлялось прямым освечиванием поверхности композита в течение 40 с. Для кислотного протравливания использовался Gel Etchant (ЗМ Espe). Поверхность дентина протравливалась в течение 15 с. Внесение композита проводилось различными способами (табл. 2.1).
Исследование прочности адгезионной связи методом микроиспытания на разрыв
На сегодняшний день большинство стоматологических вмешательств на твердых тканях зуба проводится по поводу лечения кариеса и его осложнений [13]. Кариозно-измененный дентин является внутренним слоем пораженного кариесом дентина и характеризуется присутствием в дентинных тубулах кислотно-резистентных кристаллов фосфата кальция, затрудняющих инфильтрацию воды. Этот субстрат является потенциально восстанавливаемым с помощью стоматологических манипуляций. Благодаря быстрому развитию новых технологий стратегия реставрации кариозных полостей меняется в сторону минимальной интервенции по отношению к твердой субстанции зуба. С этой точки зрения интерес представляет степень поражения тканей и, следовательно, определение четких критериев к удалению кариозно-измененных участков дентина. Для исследования отбирались зубы с наличием кариозного дефекта в центре жевательной поверхности коронковой части без выхода на апроксимальные стенки.
По результатам микроиспытания на разрыв получено, что силы сцепления композита к дентину в различных областях пораженного кариесом зуба молодых людей существенно различаются (табл. 3.1). В зоне кариозно-измененного, размягченного дентина наблюдались самые низкие показатели адгезии (2,9±2,32 МПа). Потерянных образцов не наблюдалось. Все разломы носили адгезивный характер (100%). Таблица 3.1 Показатели адгезии к поверхности кариозно-измененного дентина и характеристика разрывов № Область исследования Адгезия(M±SD;МПа) Количество разрывов адгезивный когезивныйв композите когезивный в дентине смешанный 1 кариозно-измененный мягкий дентин 2,9±2,32 (П) 11 0 0 0 2 кариозно-измененный твердый дентин 49,3± 16 (6) 4 2 0 0 3 здоровый дентин 34,8± 10,4 (16) 15 0 0 1
Примечание: - достоверность различий с первой группой: р 0,0001, критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни. В скобках указано количество образцов.
Анализ зоны соединения при помощи конфокальной лазерной сканирующей (рис. 3.1) и световой микроскопии (рис. 3.2) выявил различия в объеме и направлении пенетрации адгезивного посредника.
Рис. 3.1. Вид поверхности размягченного дентинного субстрата после нанесения адгезивного посредника. В области размягченного дентина наблюдается более выраженное пропитывание поверхности субстрата адгезивом. Гибридный слой формируется фактически на всю толщину деминерализованного субстрата, в котором невозможно идентифицировать отдельные морфологические элементы.
Участок зоны соединения размягченного дентина и композита, окрашенная область соответствует глубине проникновения адгезивного посредника (х50). Сопредельная область дентина образована вследствие раздражения пульпы как защитной реакции организма (иррегулярный дентин). При световой микроскопии было выявлено, что этот субстрат, характеризуется стекловидной прозрачностью, что свидетельствует о высокой степени склерозирования дентина и фактически полном отсутствии дентинных канальцев (рис. 3.3). При последовательном исследовании шлифов, проведенных в массиве иррегулярного дентина были выявлены определенные закономерности. Области формирования нового субстрата представлены как гомогенными ареалами склерозирования, так и более рыхлыми пристеночными участками с включениями соединительной ткани пульпы. Последние, как правило, носят глобулярный характер.
Область иррегулярного дентина отличается наиболее высокими показателями адгезии (49,3±16 МПа), по сравнению с окружающим интактным дентином (34,8±10,4 МПа), однако различия не достигли статистической значимости (р=0,027). У четырех образцов разрывы носили адгезивный характер, в двух случаях разломы происходили в композите, что свидетельствует о высокой стабильности зоны соединения (рис. 3.4).
Микроморфологическая характеристика поверхности разрыва в области иррегулярного дентина (SEM). Объем пенетрации характеризуется минимальным точечным проникновением адгезивного посредника в отдельные дентинные канальцы (рис. 3.5).
Проникновение адгезивного посредника в дентинные канальцы (CLSM). В области здорового дентина объем пенетрации в глубину субстрата незначителен и характеризуется наличием выступов тяжей адгезивного посредника в направлении устья дентинных канальцев (рис. 3.6, 3.7).
В зубах, характеризующихся медленным прогрессированием кариозного процесса и имеющих выраженные склеротические изменения, в целом наблюдались более высокие показатели адгезии, по сравнению с молодым субстратом (табл. 3.2).
При исследовании сил сцепления на выровненной поверхности дентина, симулирующей клиническую ситуацию сильно разрушенной коронковой части зуба без остаточных стенок было выявлено, что адгезия в области здорового субстрата зуба достигает 58,7±12,65 МПа. В кариозно-измененной области прочность соединения меньше на 29% (р=0,004), но остается на достаточно высоком уровне - 41,6±10,97 МПа. В обоих случаях наблюдались только адгезивные разрывы.
При исследовании влияния фактора конфигурации полости (СП-фактора) были выявлены следующие закономерности. Сцепление с кариозно-измененным субстратом в протяженных дефектах 1 класса на 30% выше, чем со здоровым дентином (62,0+15,32 МПа; р=0,011). У образцов, Таблица 3.2 Показатели адгезии к поверхности склерозированного дентина и характеристика разрывов 05), множественные сравнения - тест LSD. В скобках указано количество образцов. взятых из кариозно-измененной области дентина, не наблюдалось разрывов адгезивного характера, что указывает на силу сцепления, превосходящую прочность материала. В этом случае зарегистрировано наибольшее количество разрывов в самом субстрате - 8 (57%). В области здорового дентина наблюдалось 6 адгезивных разломов (46%), остальные разрывы происходили в композите (23%), дентине (8%) или носили смешанный характер (23%). При реставрации дефектов 1 класса не выявлено влияния С-фактора на адгезию композита в области дна здорового субстрата (р=0,061; рис. 3.8).
Исследование адгезии композита при элиминации коллагена с поверхности протравленного дентина
В рамках реставративной стоматологии к первому типу можно отнести клиновидные дефекты, а так же оголенные поверхности корневого дентина, возникшие в результате быстрой рецессии десны разной этиологии, то есть речь идет, как правило, о дефектах некариозного происхождения. Морфология этого субстрата основательно изучена в работах F. Тау и D. Pashley [164]. Авторами выявлено наличие так называемого гиперминерализованного слоя, который является кислотно-резистентным и негативно сказывается на адгезии композитов и компомеров, фиксируемых как на самопротравливающие адгезивы, так и бондинги, имеющие сепаратный этап травления ортофосфорной кислотой. Вследствие более тонкого гибридного слоя региональные силы адгезии к пришеечному склерозированному дентину на 20-45% ниже, чем к стенкам искусственных клиновидных поражений, выполненным в не измененном пришеечном дентине [48, 129]. Склерозированный дентин, обработанный гидрофильным праймером, проявляет лучшую краевую адаптацию композита, чем обработанный подобным праймером молодой дентин [69].
Ко второму типу относится субстрат, находящийся в зоне тубулярного склероза кариозного дефекта и иррегулярный дентин (дентин-раздражения), продуцированный как защитный слой со стороны пульповой камеры. Обе разновидности дентина имеют важное клиническое значение, так как попадают в зону контакта с заместительным материалом при проведении адгезивной терапии дефектов твердых тканей кариозного происхождения. Общим является фактор времени, необходимого для развития кариозного процесса и срабатывания защитных механизмов организма. Кроме этого с возрастом уменьшается количество органических веществ в твердых тканях зуба.
Принципиальным отличием между первым и вторым типом является присутствие и жизнедеятельность микроорганизмов полости рта. В первом случае поверхность дентина характеризуется тотальной обсемененностью кариес-пародонто-патогенными микроорганизмами. Напротив, по мере углубления в кариозно-измененный субстрат количество микробных тел резко сокращается, а уже зона тубулярного склероза является фактически стерильной, как и иррегулярный дентин.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что склеротические изменения второго типа: развитие тубулярного склероза под действием кариозного процесса, образование иррегулярного дентина со стороны пульповой камеры или просто возрастные склеротические изменения не оказывают негативного влияния на силы сцепления современных фотополимеризующихся композитов при применении самопротравливающего адгезива.
Внимание многих исследователей сфокусировано на изучение области соединения между реставрационным материалом и структурой твердых тканей зуба. Несмотря на большой прогресс, область между адгезивом и дентином остается подверженной деградации. Роль коллагена и гибридного слоя в адгезионных процессах является спорной. Некоторые исследования утверждают, что коллаген играет важную роль в прикреплении композита к твердым тканям зуба. Дополнительно с созданием ретенции, гибридный слой может функционировать как эластичный буферный слой, способный поглощать полимеризационное напряжение и обеспечивать стабильность бондинга. С другой стороны указывается, что гибридный слой не является однородным. Более того поры, пустоты и другие дефекты могут быть обнаружены в различных участках гибридной зоны. Такие дефекты могут быть областями концентрации напряжения, подверженными деградации в воде [80].
Техника удаления коллагена гипохлоритом натрия после процедуры общего протравливания предлагается как способ улучшения сил сцепления между композитом и дентином. Однако результаты исследований противоречивы. Несмотря на то, что некоторые авторы считают, что депротеинизация не влияет на силы сцепления адгезивной системы, другие исследования подтверждают увеличение прочности соединения после удаления коллагена [83, 107]. Различия в преимуществе адгезивов может быть частично объяснено различием в составе и концентрации растворителей и мономеров. По нашим данным, обработанная раствором NaOCl поверхность дентинного субстрата, при применении адгезивного посредника тотального протравливания на основе ацетона SC, дает показатели адгезии в 1,8 раза выше (37 МПа) показателей в необработанных образцах (20,2 МПа). При оценке поверхности дентина с помощью лазерной конфокальной микроскопии было установлено, что происходит полное удаление сети коллагеновых волокон с обработанной поверхности. Следовательно, этот эффект может быть обусловлен изменениями в обедненной коллагеном поверхности дентина, такими, как более высокое содержание минералов, увеличение апертуры тубул и появление вторичных тубул в интертубулярном дентине. Эти результаты согласуются с исследованиями, которые демонстрируют, что адгезивы на основе ацетона проявляют достоверное увеличение сил сцепления при аппликации на депротеинизированную поверхность дентина. В то же время адгезивы на основе спирта/воды обнаруживают достоверное снижение сил сцепления с дентином [83]. Таким образом, обработанный NaOCl дентин может быть более совместим с гидрофобными адгезивами, чем дентин, обработанный с помощью обычной техники протравливания. В повседневной практике врача стоматолога при использовании адгезивно-фиксированных реставраций обработка поверхности дентина гипохлоритом натрия может исключить одну из основных причин недостаточной пенетрации адгезивного посредника -коллапс сети коллагеновых волокон. Однако следует придерживаться принципа достаточной увлажненности и «непересушивания» протравленного дентина, так как сохраняется опасность аспирации тел одонтобластов в просвет дентинного канальца, и как результат возможные длительные постпломбировочные боли.
