Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов на этапах эндодонтического лечения и реабилитации [Электронный ресурс] Березкин Дмитрий Андреевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 8

1.1. Краткие современные данные о частоте, этиопатогенезе, клинике и основных принципах лечения осложненного кариеса зубов 8

1.2. Цифровая рентгенография в амбулаторной стоматологии 18

Глава 2. Общая характеристика материала, методы исследования и лечения 30

2.1. Общая характеристика клинического материала 30

2.2. Клинико-инструментальные методы исследования 36

2.3. Лучевые методы исследования 37

2.4. Использованные методы эндодонтического лечения зубов с хроническим пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом 39

2.4.1. Методика механической и медикаментозной обработки корневых каналов зубов у больных с хроническим пульпитом 40

2.4.2. Методика механической и медикаментозной обработки корневых каналов у больных с хроническим верхушечным периодонтитом 41

2.4.3. Методика механической и медикаментозной обработки корневых каналов у больных с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения 41

Глава 3. Результаты клинико-экспериментальных исследований 43

3.1. Малодозовая цифровая полипозиционная дентальная рентгенография 43

3.2. Стандартизированный протокол компьютерной обработки телемониторного изображения зубов и околоверхушечных тканей 47

3.3. Алгоритм (регламент) компьютеризированного анализа прямого цифрового дентального снимка по разработанному стандартизированному протоколу 49

3.4. Оптимальные программы рентгеностоматологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов 50

Глава 4. Результаты эндодонтического лечения хронического пульпита 60

Глава 5. Комплексная клинико-рентгенологическая оценка результатов эндодонтического лечения хронического периодонтита 70

5.1. Результаты комплексной клинико-рентгенологической оценки эндодонтического лечения хронического периодонтита 70

5.2. Результаты комплексной клинико-рентгенологической оценки эндодонтического лечения хронического периодонтита в стадии обострения 77

Заключение 85

Выводы 91

Практические рекомендации 93

Список литературы 94

Приложение 105

• Краткие современные данные о частоте, этиопатогенезе, клинике и основных принципах лечения осложненного кариеса зубов
• Общая характеристика клинического материала
• Малодозовая цифровая полипозиционная дентальная рентгенография
• Результаты комплексной клинико-рентгенологической оценки эндодонтического лечения хронического периодонтита

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Актуальность диссертационного исследования определяется, в первую очередь, высокой распространенностью заболеваний пульпы и верхушечного пери-одонта зубов в большинстве регионов России, а также разнообразием и тяжестью осложнений, в том числе острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Патология пульпы и верхушечного периодонта относится также к числу наиболее частых причин потери зубов с нарушением функции жевания и развитием зубо-альвеолярных деформаций. Наличие очагов хронической одонтогенной инфекции сопровождается повышением риска развития сердечно-сосудистой патологии и сенсибилизации организма, а также отягощает течение ряда соматических заболеваний и может приводить к развитию и прогрессированию очагово-обусловленной патологии (Кирсанов А.И. и соавт., 1996; Губин М.А. и соавт., 1998; Орехова Л.Ю. и со-авт., 2000; Li X. et al., 2000).

Актуальность исследования определяется также повышением требований к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению в современных условиях, особенно при введении страховой медицины (Соловьева A.M., 2000). Клиническая эффективность эндодонтического лечения, проводимого в настоящее время в отечественной клинической практике, является недостаточной. Анализ отдаленных результатов эндодонтических вмешательств, по данным Боровского Е.В., свидетельствует о том, что не менее 50% случаев эндодонтического лечения заканчивается неудачей, то есть сохранением или развитием очага деструкции в периапикальных тканях. Анализ ситуации в Санкт-Петербурге, проведенный Козловым В.А. и соавт. (1998,1999), показал, что у значительной части пациентов в течение первого года после эндодонтического лечения встает вопрос об удалении зуба либо хирургическом эндодон-тическом вмешательстве в связи с обострениями воспалительного процесса в периапикальной области или увеличением зоны деструкции костной ткани.

Своевременная точная диагностика при лечении хронических пульпита и периодонтита является одним из условий адекватности выбора метода и объема эндодонтического вмешательства, оценки прогноза клинического исхода заболевания, определения сроков диспансерного наблюдения после завершения лечения (Трезубов В.Н. и соавт., 2000).

Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, особенное-

тей его анатомии, пародонта в повседневной клинической стоматологической практике является рентгенологическое исследование. Диагностические возможности плёночной дентальной рентгенографии на сегодняшний день изучены практически в полном объеме (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999).

В последние годы развитие рентгеновской и компьютерной технологии привело к появлению компьютерной дентальной рентгенографии, реализуемой преимущественно в амбулаторной стоматологии. Прямая цифровая рентгенография позволяет оптимизировать и ускорить в ряде случаев диагностический процесс, существенно сокращая лучевую нагрузку (на 70-90%) на пациента, а дигитальная обработка рентгенограмм в режимах стандартизированного протокола дает возможность корректировать изображение, улучшать его визуальное качество и проводить компьютерную обработку с выявлением тонких дифференциально-диагностических признаков патологических состояний.

Основным методом диагностики состояния тканей верхушечной части пе-риодонта в повседневной клинической стоматологической практике является рентгенологическое исследование. В последние годы развитие современных технологий привело к появлению цифровой рентгенодиагностики. Однако широкое внедрение современной цифровой рентгенодиагностики в эндодонтичес-кую практику ограничивается рядом нерешенных проблем. К их числу следует отнести, в первую очередь, недостаточное обоснование таких параметров как чувствительность и специфичность данной методики в диагностике состояния хронического пульпита и верхушечного периодонтита и объективной оценки качества и эффективности эндодонтического лечения по сравнению с традиционной пленочной методикой рентгенографии. Имеется также дефицит методических разработок по технике полипозиционной рентгенографии зубов и периапикальных тканей. Не разработан оптимальный протокол стандартизированного использования различных компьютерных программ обработки цифрового изображения зубочелюстной области, который мог бы использоваться в практической работе стоматологами и рентгенологами. Не разработаны наиболее информативные диагностические алгоритмы (регламенты) комплексного пленочно-цифрового рентгенологического исследования при лечении и реабилитации больных с эндодонтической патологией. В литературе имеются единичные публикации, посвященные изучению эффективности методов цифрового количественного анализа в эндодонтии. Изучению этих вопросов и посвящены исследования автора, что и определяет их актуальность.

Цель исследования

Совершенствование лечебной помощи больным с осложнённым кариесом зубов путем повышения качества диагностики и объективизации оценки результатов современных высокотехнологичных методов эндодонтического лечения с использованием комплексного клинико-рентгенологического исследования.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную методику малодозовой цифровой полипозиционной внутриротовой дентальной рентгенографии (с использованием проводного сенсора).

2. Изучить диагностические возможности вычислительного анализа рент-геномониторного изображения зубов и периапикальных тканей, разработать стандартизированный протокол компьютерного анализа цифрового дентального снимка.

3. Создать оптимальные программы (диагностические алгоритмы) рентге-ностоматологического обследования пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом с учетом их диагностической эффективности и экономичности исследований, а также минимизации лучевой нагрузки.

4. Изучить эффективность эндодонтического лечения у больных хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом с применением усовершенство-

. ванных методов механической и медикаментозной обработки корневых каналов; а также разработанных рентгеностоматологических алгоритмов.

Научная новизна

5. Разработана методика цифрового полипозиционного (в прямой задней проекции, с наклоном рентгеновской трубки на угол 10 вправо и влево, окклюзи-онной проекции) рентгенологического исследования зубов и околоверхушечных тканей с применением проводного сенсора и вычислительным анализом изображения в режимах: «негатив», «фильтр-рельефное изображение», «локальная денситометрия» при лечении и реабилитации больных с различными формами хронического пульпита и хронического периодонтита.

6. Осуществлены объективизация дифференциальной диагностики различных клинических форм хронического пульпита и хронического периодонтита и повышение точности, а также оценки эффективности лечения по критериям состояния пломбировочного материала и особенностям регенерации костной ткани в бывших зонах её деструкции с помощью оптимальных программ (диа-

гностических алгоритмов) рентгеностоматологического обследования с последующей компьютерной обработкой изображения по усовершенствованному стандартизированному протоколу.

3. Разработан алгоритм анализа цифрового дентального снимка, включающий как данные визуального изучения рентгеноанатомической структуры зуба, периодонта и пародонта, так и количественный анализ в динамике оптической плотности в околоверхушечном очаге деструкции, основанный на методе локальной денситометрии.

4. Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования больных с осложненным кариесом зубов должны строиться с учётом анатомической принадлежности поражённых зубов, локализации и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в зубочелюстных рядах, возрастных периодов формирования лицевого черепа, а также особенностей и этапов эндодонтического лечения и реабилитации.

5. Изучена клиническая эффективность применения усовершенствованных методик механической и медикаментозной обработки корневых каналов при лечении хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита, в том числе в отдаленные сроки от 1 до 2 лет.

Практическая значимость

Получение медицинского и экономического эффекта за счет применения в стоматологической практике усовершенствованных методик эндодонтического лечения различных форм хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита и оптимизация клинико-рентгенологической компьютерной диагностики, обеспечивающих повышение точности диагностики, существенное сокращение лучевой нагрузки на пациента и объективность оценки результатов лечения.

Разработка оптимальных диагностических алгоритмов (регламентов) рентгенологического обследования пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом.

Обоснование тактики у больных с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом в зависимости от клинических проявлений воспалительных процессов и данных компьютерной лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные рентгенодиагностические алгоритмы и клинико-инстру-ментальные методы обследования пациентов, позволяющие не только улучшить первичную и дифференциальную диагностику заболевания, но и объективно оценить эффективность проведенного лечения.

2. Внутриротовая с проводным сенсором полипозиционная рентгенография с последующим вычислительным анализом изображения в режимах стандартизированного протокола является оптимальной методикой первичного рентгенологического исследования у пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом многокорневых зубов.

3. Тактика эндодонтического лечения у пациентов с различными клиническими формами хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита должна быть дифференцированной, а применение современных методов при эндодонтическом лечении зубов с хроническим пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом позволяет в отдаленные сроки (от 1 до 2 лет) добиться клинико-рентгенологического выздоровления в 82% случаев в зависимости от исходной клинической ситуации.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на Научном медицинском обществе стоматологов СПб и ЛО (2005), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов (Благовещенск, 2005).

Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано восемь печатных работ в центральных журналах, материалах конференций.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием
результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических
рекомендаций. В работе 30 рисунков, 32 таблицы. Список литературы вклю
чает 148 источников (88 отечественных и 60 зарубежных). Текст диссертации
изложен на страницах компьютерной верстки.

Краткие современные данные о частоте, этиопатогенезе, клинике и основных принципах лечения осложненного кариеса зубов

Проблема совершенствования качества лечебно-профилактической помощи больным, страдающим хроническим верхушечным периодонтитом, по-прежнему остается одной из важнейших задач в стоматологии (Протасов М.Ю., 1998; Соловьева A.M., Боровский Е.В., 2000). Актуальность совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения пульпита и верхушечного периодонтита определяется высокой распространенностью заболеваний пульпы и верхушечного периодонта, а также тяжестью осложнений данной патологии. В структуре стоматологической заболеваемости периодонтит у взрослого населения России занимает третье место после неосложненного кариеса и пульпита (Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., 1992).

Анализ потребности в стоматологическом лечении свидетельствует о том, что у одного взрослого пациента средний показатель числа зубов с неослож-ненными формами кариеса составляет 3,1±0,7, с осложненными формами кариеса— 1,8±0,2 (пульпит— 1,1±0,2; периодонтит — 0,7+0,2), зубов, требующих удаления — 1,2±0,2 зуба (Иорданишвили А.К., Киняпина И.Д., 1991).

Следствием несвоевременной диагностики и лечения периодонтита могут явиться острые разлитые гнойно-воспалительные заболевания челюстей и околочелюстных мягких тканей. К числу осложнений разлитой гнойной одонто-генной инфекции относятся острый гнойный медиастинит, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного мозга, сепсис, которые могут приводить даже к летальному исходу (Кунин А.А. и соавт., 1996; Харитонов Ю.М. и соавт, 1997; Губин М.А. и соавт., 1998, Тайченачев А.Я., Овчаренко А.В., 1999; H.Sakamoto et al., 2000). При этом возможными путями проникновения инфекции являются: прямой по фасциальным пространствам, гематогенный, лимфогенный. Возможен также вторичный занос инфекции как осложнение системных инфекций, например, инфекционного эндокардита одонтогенного происхождения (Li X. et al, 1999). Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и их осложнения представляют серьезную угрозу для здоровья в целом, а в 0,56% случаев даже являются причиной летального исхода (Каршиев Х.К., 1997).

Периапикальные очаги в фазе обострения являются основной причиной удаления зубов, в том числе у людей молодого возраста, что, в конечном счете, приводит к возникновению дефектов, деформаций жевательного аппарата, снижению жевательной функции и другой патологии.

Доказана роль очагов хронической инфекции эндодонтического происхождения в отягощении течения ряда системных заболеваний, а также возникновении так называемых очагово-обусловленных заболеваний внутренних органов человека (Орехова Л.Ю. и соавт., 2000; Кирсанов А.И. и соавт., 1991,1996).

К числу вероятных механизмов участия очаговой одонтогенной инфекции в развитии системной патологии относят: 1) метастатический занос инфекции в результате транзиторной бактериемии, 2) гематогенное и лимфогенное распространение микробных токсинов, ведущее к токсическим органным повреждениям, 3) иммунное воспалительное поражение органов и тканей под влиянием медиаторов воспаления, вырабатывающихся в хроническом одонтогенном очаге (Li X. etal., 2000).

Результаты многочисленных исследований указывают на существование прямой связи между наличием очагов хронической одонтогенной инфекции и сердечно-сосудистой патологией. Анатомическая близость очагов хронической инфекции эндодонтического происхождения к кровеносному руслу способствует развитию бактериемии и системному распространению бактериальных токсинов и иммунных комплексов. Обострения хронического воспаления могут приводить к массивному поступлению микроорганизмов в кровеносное русло. У пациентов с пороками сердца или на фоне сердечнососудистой патологии даже непродолжительная бактериемия может быть фактором риска, приводя к развитию инфекционного эндокардита, острого инфаркта или инсульта (J.B.Thornton, J.C.Alves, 1981, G.J.Debelian et al., 1994, J.H.Meurman, 1997). Повышенная подверженность развитию инфекционного эндокардита на фоне хронической одонтогенной инфекции отмечена у пациентов с врожденными пороками сердца и искусственными сердечными клапанами. (K.B.Hallett et al., 1992). Имеются данные о высокой степени корреляции между наличием очаговой инфекции и повышенным риском развития острого инфаркта миокарда или инсульта.

Установлена связь между очагами хронической одонтогенной инфекции и заболеваниями дыхательной системы. Показано, что очаги хронической одонтогенной инфекции приводят к повышению риска развития хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы (H.Limeback, 1998; F.A.Scannapieco, 1999). Описаны случаи таких непосредственных осложнений очаговой одонтогенной инфекции как иридоциклит, тригеминальная и атипичная лицевая невралгия, односторонний парез лицевого нерва, лихорадка неясной этиологии, нейтрофилия. (S.K.Thoden van Velzen et al., 1984).

Анализ отдаленныхрезультатов-эндодонтического лечениясвидетельствует об относительно высоком проценте неудовлетворительных исходов..Осложнения после лечения; могут быть связаны с рядомшричит Результаты экспериментальных тклинических исследований свидетельствуют о том,. что вероятность развития и прогрессирования хронического; верхушечного периодонтита определяется рядом местных и общих факторов: Большинство авторов относят к местным факторам особенности анатомического строения корневых каналов; патологические изменения в пародонте до начала; лечения;, ранее проводившееся-лечение, условия доступа к зубу. Среди общих факторов; влияющих на результат лечения; отмечают состояние здоровья пациента; а также клини-ческийкопыт шквалификацию врача (Боровский Е.В;, 1997; Ронь F.Hi, 1997; Боровский Е.В;, Протасовыми, 1998; Купреевш]УШ, 1998; W.P:Saunders et al;,1999

П6 данным Соловьевой А.М: и соавт. (2000); качество пломбированиям во? многом? зависит от анатомических особенностей; строения зуба; Проведенный авторами?,анализ= структуры.дефектов заполнения корневых каналов показал, что дефекты; глубины заполнения!пломбировочным материаломшосле завершения-; эндодонтического леченияшьотносительно прямолинейных каналах наблюдались в 9;2% случаев; в то время как в искривленных каналовэтот показатель составил 21",9% случаев. Вщскривленных корневых каналах преобладали случаи недостаточной глубины:пломбирования канала, которые были отмечены в; 16;5% наблюдений; тогдакак выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба встречалось в; 5,6%. наблюдений. В прямолинейных каналах неполное заполнение канала и выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба наблюдалось приблизительно одинаково часто (соответственно, вЗ;9% И/В 4,3%, случаев).

Общая характеристика клинического материала

Материалами настоящего исследования являются результаты комплексного клинико-рентгенологического (в том числе с использованием малодозовой полипозиционной цифровой дентальной рентгенографии с компьютерной обработкой изображения) обследования 155 больных с различными клиническими формами хронического пульпита и верхушечного периодонтита.

Работа выполнена в период 1999-2005 гг. в стоматологической клинике ООО «Стома», на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» и стоматологической поликлинике Российской военно-медицинской академии.

Из данной таблицы видно, что в 56 случаях (28 %) лечение было проведено по поводу хронического периодонтита. В области 67 зубов (34%) выявлено обострение хронического периодонтита. В 17 случаях (9%) диагностирован хронический пульпит, а в 57 (29%) — хронический пульпит в стадии обострения.

Группы заболеваний, сформированных нами по клинике, диагностике и лечению представляют на практике не только трудности в дифференциальной диагностике, но и требуют применения специальных методов лечения. Группы в количественном составе сформированы такими образом, что они в высокой степени значимости (р 0,001) различны друг от друга по характеру течения; инфекционно-воспалительного процесса.

Эндодонтическое лечение проведено в области 197 зубов (115 — на верхней челюсти и 82 — на нижней челюсти), в том числе: резцов и клыков — 47, пре-моляров — 63 и моляров — 87.

Обследованные пациенты были распределены на четыре группы в зависимости от исходного клинико-рентгенологического диагноза и особенностей эн-додонтического лечения.

Характеристика первой группы

В первую группу вошли 12 пациентов, которым было проведено лечение 17 зубов по поводу хронического пульпита. Распределение больных с хроническим пульпитом по возрасту и полу иллюстрирует табл. 2.4.

Как видно на табл. 2.4, эндодонтическое лечение по поводу хронического пульпита в стадии ремиссии проведено у 7 женщин (58%) и 5 мужчин (42%). Большая часть пациентов (91% обследованных) относилась к возрастным группам 21-30 лет и 31-50 лет.

Из таблицы-2.5 видно, что лечение зубов верхней челюсти проведено в 9 случаях (в том числе передних зубов — 2, премоляров — 3, моляров-— 4), а лечение зубов нижней челюсти — в 8 случаях (в т.ч. передних зубов — 0, премоляров— 2, моляров — 6).

155 пациентам в области 197 пораженных зубов было выполнено 197 диги-тальных дентальных снимков; цифровая обработка по стандартизированному протоколу и в отдельных режимах выполнена в 100% случаев.

Рентгенологическое исследование проводили как на этапе постановки диагноза, так и в процессе эндодонтического лечения (контроль глубины обработ ки, формирования и пломбирования корневых каналов), и после лечения (оценка качества заполнения каналов) в сроки 5-10, 30 дней, 6-12 месяцев и более. Рентгенологическое исследование включало: прицельные и полипозиционные периапикальные цифровые снимки с последующей компьютерной обработкой (вычислительным анализом) изображения по разработанному нами стандартизированному протоколу в режимах: негативное изображение, амплитудный рельеф, построение денситограмм в исследуемых зонах.

По указанным снимкам оценивали качество обтурации корневых каналов: однородность заполнения их пломбировочным материалом — отсутствие или наличие фрагментарности, «воздушных прослоек» и пр., плотность прилегания к стенкам канала; особенности пломбирования — до верхушки корня (рентгенологической верхушки), а также не доходя до 0,5-2,0 мм; особенности регенерации околоверхушечных костных структур (по данным локальной денсито-метрии).

Усовершенствованная методика цифрового рентгенографического исследования зубов и околоверхушечных тканей на радиовизиографе «Trophy Elitis» , включала следующие основные этапы:

- Включение рентгеновского аппарата и выбор физико-технических условий: (режимы работы: «прикусная» техника съемки и дигитальная радиовизио-графическая программа — RVG) рентгенография.

- Укладка пациента для рентгеновской съемки с сенсорным датчиком. При этом использовали методики изометрической (угловой) рентгенографии и интерпроксимальной (параллельной) техники съемки. На пациента надевался фартук из просвинцованной резины и он усаживался в кресло таким образом, чтобы обеспечить горизонтальное положение линиям: «основание носа — наружное слуховое отверстие» при рентгенографии зубов верхней челюсти и «угол рта — нижний край мочки уха» при съемке зубов нижней челюсти.

- Выбор позиционера-держателя для рентгеновского датчика, установка датчика на держателе с направляющим штоком в ротовой полости пациента и цен-трация рентгеновской трубки.

- Рентгеновская съемка после проверки правильности укладки пациента, установки и фиксации датчика с помощью позиционера, удерживаемого руками пациента (рис. 1).

- Компьютерная обработка полученного прямого цифрового изображения зуба и околоверхушечных тканей по разработанному нами стандартизированному протоколу (рис. 2, 3).

Малодозовая цифровая полипозиционная дентальная рентгенография

Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба и пародон-та в повседневной стоматологической практике является рентгенологический метод. Наиболее часто при диагностике и лечении вьшолняется контактный внутриротовой дентальный снимок (плёночный или цифровой) в прямой задней проекции. Однако на таких снимках и даже проведенных со сдвигом рентгеновской трубки на угол 10-15 , не всегда удается детально оценить сложную рентгеноанатомическую картину строения корней зубов (количество, форма, длина, кривизна) и наличия корневых каналов (количество, ширина просвета, особенности пломбирования, наличие дентиклей, степень выраженности облитерации и пр.), а также состояния периодонтальной щели, компактной пластинки альвеолы, костной ткани в области верхушек корней.

В последние годы развитие рентгеновской и компьютерной технологии привело к появлению прямой цифровой дентальной рентгенографии. Использование высокочувствительного рентгеновского датчика позволяет существенно (на 90%) снизить лучевую нагрузку на пациента, исключить процесс фотообработки, а цифровой анализ мониторного изображения расширяет диагностическую информацию.

С целью разработки усовершенствованной методики полипозиционного цифрового рентгенологического исследования зубов и периапикальных тканей нами проведено клинико-экспериментальное исследование.

На радиовизиографе «Trophy Elitis» (Франция) выполнили экспериментальные исследования на 23 удалённых зубах верхней и нижней челюсти (5 фронтальных, 8 — премолярах и 10 молярах). При этом прямую цифровую дентальную рентгенографию с использованием рентгеновского датчика проводили с применением методики параллельной съемки в следующих проекциях (позициях): прямой задней правой косой, левой косой и окклюзионной. Были выбраны три режима (функции) компьютерной обработки: негативное и позитивное изображение (инвертирование), амплитудный рельеф.

Анализ данных экспериментального исследования показал, что на цифровых снимках зубов, выполненных в различных проекциях по сравнению с рентгеновским снимком (пленочным или цифровым), сделанным только в одной общепринятой прямой проекции удалось более детально оценить как анатомическую структуру зуба, а также особенности локализации и распространенности кариозного процесса (рис. 1).

Как видно из рисунка, на снимке 38 зуба в прямой проекции зуб имеет 2 корня и 2 корневых канала, прослеживался просвет дистального канала, медиальный канал не прослеживается. Корневые каналы не пломбированы. Кариозная полость на окклюзионнои поверхности.

На цифровых снимках в полу боковых проекциях (правой; левой) и снимке в окклюзионнои проекции определялись три самостоятельных корня с тремя корневыми каналами; Кроме того, по снимку в окклюзионнои проекции возможно отдифференцировать три- самостоятельных устья корневых каналов, образующих по форме треугольник. При этом отчетливо просматривались две верхушки медиальных каналов и одна — дистального. Кариозная полость определялась как на окклюзионнои, так и на дистальнои поверхностях (рис. Г— 16 зуб).

Полученные в эксперименте результаты мы использовали при разработке усовершенствованной методики рентгенологического исследования у пациентов с пульпитом и периодонтитом.

Полипозиционная многопроекционная прямая цифровая дентальная рентгенография с рентгеновским датчиком выполнялась в четырех проекциях — прямой задней, со скосом рентгеновской трубки на 10 вправо, со скосом рентгеновской трубки на 10 влево, окклюзионнои—с последующим вычислительным анализом мониторного изображения в трех режимах (функциях): негативное, позитивное и рельефное изображение. Всего по указаннойметодике обследовано 37 стоматологических больных (16—с хроническим пульпитом, 21 -с хроническим верхушечным периодонтитом).

Клиническое наблюдение № 1. Пациент Ф;, 1976 г.р. Обратился с жалобами на приступообразные, самопроизвольные ноющие боли в области 46 зуба в течение суток, усиливающиеся от температурных раздражителей и при попадании пищи в кариозную полость на окклюзионнои и дистальнои поверхностях. Ранее отмечал подобные боли месяц назад.

При осмотре 46 зуба определялась глубокая кариозная полость на окклюзионнои и дистальнои поверхностях, заполненная размягченным дентином. На окклюзионнои поверхности также была частично сохранена старая пломба из амальгамы с дефектом краевого прилегания и признаками вторичного кариеса. Дно кариозной полости размягчено, зондирование в проекции рогов пульпы резко болезненно. Дистально рог пульпы вскрыт Температурная реакция на холодное положительна. Перкуссия вертикальная и горизонтальная безболезненны. ЭОМ=40 мкА.

Результаты комплексной клинико-рентгенологической оценки эндодонтического лечения хронического периодонтита

Эндодонтическое лечение и пломбирование корневых каналов зубов гутта-перчивыми штифтами с наполнителем на основе полимера проведено у 45 пациентов с хроническим периодонтитом на 56 зубах различной локализации (5 передних зубах, 7 — премолярах и 18 молярах верхней челюсти; 2 передних зубах, 4 — премолярах и 20 молярах нижней челюсти). К стоматологу с хроническим периодонтитом 45 пациентов обратились с целью санации полости рта, других жалоб не предъявляли. В анамнезе у 9 (20%) человек наблюдался в анамнезе болевой синдром, обычно связанный с переохлаждением организма либо простудными заболеваниями.

При клинико-инструментальном обследовании наших пациентов до лечения были обнаружены: кариес у пломбы, занимающей обширную поверхность исследуемого зуба — 30 (67%); изменение цвета коронки зуба — 45 (100%) или наличие глубокой, заполненной размягчённым дентином кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба —19(33%); гиперемия слизистой оболочки и наличие свища —16 (36%). Зондирование дна кариозной полости исследуемых зубов было безболезненным. Горизонтальная перкуссия была безболезненной, вертикальная перкуссия — слабоболезненной в 11 (24.4%) случаях. Подвижность зуба 1-І! степени находили у 10 (22%) больных.

До начала эндодонтического лечения цифровая внутриротовая рентгенография с компьютерной обработкой изображения выполнена у 45 больных. При этом исследовано 56 зубов(24 — однокорневых и 32 — многокорневых). Из них в 14 зубах корневые каналы не были пломбированы, в 17 зубах— неполное пломбирование на 2/3 на длины канала, в 11 — на У2 его длины и в 12 случаях — на У3. В 41 случае в корневых каналах находили рентгеноконтрастный пломбировочный материал (в том числе у 12 пациентов постоянный пастообразный пломбировочный материал, а у трех пациентов было осуществлено пломбирование металлическим штифтом). Только у 5 пациентов глубина пломбирования осуществлена до рентгенологической верхушки и у 3 — не доходя 0.5-2 мм до верхушки корня. Причем из 42 запломбированных зубов однородное заполнение корневых каналов наблюдали в 5 случаях, а в 37 наблюдениях оно было неоднородным (фрагментарным или с наличием зоншросветления). Что касается плотности прилегания пломбировочного материала к стенкам каналов, то в 38 случаях оно было неплотным и в 4 — плотным.

У всех больных отмечали рентгенологические признаки хронического периодонтита. В 2/3 наблюдений находили деструктивные изменения костной ткани в области верхушек корней пораженного зуба: округлой или овальной формы, различных размеров — по типу гранулемы до 0.5 см в диаметре. Контуры очагов разрежения периапикальных костных структур были четко очерченными. Костная структура внутри очагов была резко нарушена или совсем не прослеживалась. В У случаев имела место деструкция костной ткани в зоне верхушек пораженных зубов неправильной формы, размером— до 0.5 см в диаметре. Границы очагов деструкции были нечеткими и размытыми. В 7 наблюдениях определялось расширение периодонтальной щели и разрежение околоверхушечной костной ткани с неровной ломаной линией.

При проведении рентгеновского полипозиционного исследования удавалось более детально просматривать каждый корневой канал на всем протяжении путем разведения корней в разных проекциях, прослеживать-, периодонтальную щель на всем?протяжении-вдоль каждого корня, оценить ранее проведенное пломбирование корневых каналов; и; при его некачественном проведении, планировать, предстоящее эндодонтическое лечение.

Прш локальной? денситометрии; выполненной у 45 стоматологических пациентов;, в; зонах деструкции: костной ткани у верхушкикорняівЗІЇ случае определялось значительное снижение (ниже 64 ЕД) оптическойшлотности, что свидетельствовало о низком насыщении кости минералами. Только в 13 наблюдениях эти показатели незначительно превышали.64 ЕД!

Соответственно поставленному клинико-рентгенологическому диагнозу пациенты распределялись на: следующие: группы: хронический: гранулирующий периодонтит—18, хронический гранулематозныйшериодонтит — 43:.

Разновидности методики подготовки корневых каналов зубов и их пломбирование гуттаперчей;с.Sealapex у 102 больных представлены.в таблице 5:2. Анализ данных показывает, что эндодонтическое лечение — с введением в корневые каналы Septomixine forte с последующим пломбированием гуттаперчей с наполнителем Sealapex проведено 83 пациентам и 19 пациентам проведено введение в корневые каналы Calasept, с его последующей экспозицией от 3 до 6 месяцев с последующим пломбированием гуттаперчей:с наполнителем Sealapex. У всех пациентов осуществлялся рентгенологический контроль качества пломбирования корневых каналов с последующей компьютерной обработкой в амплитудном рельефе.

Результаты эндодонтического лечения у больных хроническим верхушечным периодонтитом оценивали с использованием комплексного клинико-рен-тгенологического метода в ближайшие (через 1 месяц) и отдаленные (6-12-24 месяцев) сроки.

Через 1 месяц больные жалоб не предъявляли. При исследовании зубов перкуссия была безболезненной, воспалительные изменения слизистой оболочки в области зуба не определялись. Цифровая дентальная рентгенография через 1 месяц после эндодонтического лечения проведена у 45 больных. При. этом изучены 19 однокорневых и 26 многокорневых зуба. Во всех 45; наблюдениях корневые каналы запломбированы рентгеноконтрастной гуттаперчей с наполнителем Sealapex, имеющей слоистую рентгенологическую картину за счет «обмазки» каждого гуттаперчивого штифта пастой-силером. В 2/3 наблюдений на цифровых дентальных снимках отмечали нарастание оптической плотности (выше 64 ЕД) кости, периапикальные костные деструктивные изменения значительно уменьшились. При проведении полипозиционного исследования более отчетливо просматривались все имеющиеся корневые каналы без наложения рентгеновских теней, с разведением в стороны корней зубов; Также проведение полипозиционного исследования позволяло более детально и достоверно оценивать состояние периапикальных костных структур, наличие или отсутствие очагов разрежения или деструкции костной ткани.

В отдаленном (6-12-24 месяца и более) периоде обследовано 32 стоматологических пациента с 14 однокорневыми и 18 многокорневыми зубами. Жалоб не предъявляли. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области проекции верхушек корней была розового цвета, перкуссия зубов безболезненная, подвижность зубов отсутствовала. Данные рентгенологического обследования представлены в таблицах. Во всех 32 наблюдениях пломбирование корневых каналов характеризовалось высокой контрастностью заполнения корневых каналов со слоистой структурой, с плотным прилеганием к стенкам корневого канала. В 25 случаях глубина пломбирования была до рентгенологической верхушки, в 7 случаях — на 0;5-2 мм не доходя верхушки корня (табл. 5.3).

Похожие диссертации на Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов на этапах эндодонтического лечения и реабилитации [Электронный ресурс]

Программа оценки результатов лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба на этапах реабилитацииСуркин Александр Юрьевич

Совершенствование комплекса реабилитации пациентов с кариесом зубов и его осложнениямиШайхутдинова, Алина Илдусовна

Морфофункциональное обоснование применения двучелюстных ортодонтических аппаратов на заключительном этапе лечения пациентов со скученным положением зубовЯворовская, Татьяна Дмитриевна

Состояние микроциркуляторного русла тканей, окружающих височно-нижнечелюстной сустав, у пациентов с аномалиями отдельных зубов и зубных рядов на этапах ортодонтического леченияНауменко Юрий Николаевич

Планирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей.Гончаров Илья Юрьевич

Клинико-экспериментальное обоснование лечения и реабилитации пациентов с невритом, вызванным выведением плобировочного материала нижнечелюстной каналМихайленко Александр Александрович

Комплексное лечение и реабилитация пациентов с приобретенными дефектами челюстей. Экспериментально-клиническое исследованиеАсташина Наталия Борисовна

Разработка принципов комплексного стоматологического лечения и реабилитации у лиц, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердцеСаркисян Микаел Альбертович

Разработка основ протоколов диагностики, лечения и реабилитации больных пародонтитомМакарова Наталья Анатольевна

Лечение и реабилитация больных с одонтогенными флегмонами жевательно-челюстного, крыловидно-челюстного и обоих клетчаточных пространств : Клинико-анатомические и экспериментальные исследованияНовгородский, Сергей Владимирович