Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные методы коррекции зубочелюстных аномалий 10
1.2. Осложнения современного ортодонтического лечения 14
1.3. Современные подходы к профилактике кариеса у пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической аппаратурой 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Характеристика материала исследования 25
2.2. Методы исследования 28
2.2.1. Методы регистрации материала исследования 28
2.2.2. Клинические методы исследования 29
2.2.3. Методы анализа материала исследования 36
ГЛАВА 3. Факторы риска развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения 37
3.1. Распространенность кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями 37
3.2. Особенности семейного анамнеза у пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетанными с кариесом до начала ортодонтического лечения 43
3.3. Особенности пренатального и раннего неонатального анамнеза пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетанными с кариесом до начала ортодонтического лечения 47
3.4. Особенности постнатального анамнеза пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетанными с кариесом до начала ортодонтического лечения 52
ГЛАВА 4. Факторы риска развития кариеса у пациентов в процессе ортодонтического лечения 55
4.1. Распространенность кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями как осложнения ортодонтического лечения 55
4.2. Результаты анализа факторов, способствующих развитию кариеса после фиксации несъемной ортодонтической техники 60
4.2.1. Результаты изучения роли стандартных профилактических мероприятий в развитии кариеса в процессе ортодонтического лечения 60
4.2.2. Изучение роли конституциональных и экзогенных факторов в развитии кариеса в период ортодонтического лечения 67
ГЛАВА 5. Методика индивидуального прогнозирования кариеса до начала ортодонтического лечения 81
Заключение 88
Выводы 95
Практические рекоментации 98
Список литературы 99
- Современные подходы к профилактике кариеса у пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической аппаратурой
- Особенности семейного анамнеза у пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетанными с кариесом до начала ортодонтического лечения
- Особенности постнатального анамнеза пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетанными с кариесом до начала ортодонтического лечения
- Результаты изучения роли стандартных профилактических мероприятий в развитии кариеса в процессе ортодонтического лечения
Введение к работе
Актуальность исследования.
Зубочелюстные аномалии занимают третье место в структуре стоматологических заболеваний после кариеса зубов и болезней пародонта. Современная несъемная ортодонтическая техника значительно расширила возможности коррекции зубочелюстных аномалий. Ее использование эффективно для нормализации формы и размеров зубных рядов, роста и развития апикальных базисов челюстей и челюстных костей, создания оптимального миодинамического равновесия мышц, улучшения эстетики и функционирования зубочелюстной системы. Однако одним из главных осложнений при использовании современной несъемной ортодонтической аппаратуры является развитие кариеса, который возникает вокруг брекетов и под ортодонтическими кольцами. Очаги деминерализации эмали появляются уже через 4 недели от начала лечения.
И, несмотря на наличие в настоящее время огромного арсенала средств, предлагаемых для обеспечения гигиены полости рта и профилактики кариеса, эта проблема, по-прежнему, остается главной в ортодонтии. Ее решение, возможно, зависит от вьшвления индивидуальных особенностей организма пациента с зубочелюстной аномалией, предрасполагающей к развитию кариеса при использовании несъемной ортодонтической аппаратуры и своевременного применения адекватных мер профилактики.
Цель исследования.
Совершенствование методик оценки факторов риска развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями при использовании несъемной ортодонтической техники и разработка подходов к его индивидуальному прогнозированию.
МІПиіЕКЛ /I
рос. национальная] библиотека ;}
Задачи исследования.
-
Изучить частоту и сроки появления кариозных поражений твердых тканей зубов при использовании несъемной ортодонтической техники у пациентов с зубочелюстными аномалиями.
-
Выявить предикторы развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до и после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры.
-
Оценить роль проведения стандартных профилактических мероприятий в развитии кариеса в период ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.
-
Определить приоритеты влияния гигиенических, конституциональных и анамнестических факторов на риск развития кариеса в период коррекции зубочелюстных аномалий.
-
На основе многофакторного анализа определить совокупность информативных факторов, позволяющих уменьшить риск развития кариеса у пациентов в процессе ортодонтического лечения.
6. Разработать методику индивидуального прогнозирования
развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала
ортодонтического лечения.
1. В настоящем исследовании впервые использован многофакторный анализ анамнестических, антропологических и клинико-стоматологических данных, направленный на выявление соотносительной роли конституциональных и паратипических факторов, формирующих предрасположенность пациентов с зубочелюстными аномалиями к кариесу до и в период использования несъемной ортодонтической аппаратуры.
-
Впервые получены данные, позволившие показать существование этиологической взаимосвязи между зубочелюстными аномалиями и кариесом.
-
Впервые выявлена совокупность конституциональных и
паратипических признаков, являющихся предикторами риска развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до и в процессе коррекции с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры.
-
Впервые установлена роль конституциональной предрасположенности в развитии кариеса, как до ортодонтического лечения, так и в процессе использования несъемной ортодонтической техники.
-
Впервые использован метод - Байесовское «решающее правило», который по совокупности информативных предикторов с высокой точностью позволяет выделить пациентов, подверженных риску развития кариеса во время использования несъемной ортодонтической техники.
Практическая значимость.
Разработанный на основе полученных данных, высокочувствительный, специфичный и точный метод (Байесовское «решающее правило») позволит индивидуально прогнозировать развитие кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями в период лечения на несъемной ортодонтической аппаратуре.
Байесовское «решающее правило» целесообразно использовать привыборе способа лечения зубочелюстных аномалий и индивидуальной профилактической тактики в период ортодонтического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Развитие кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями как
до начала ортодонтического лечения, так и после фиксации несъемной
ортодонтической аппаратуры главным образом обусловлено
конституциональными (генетическими) особенностями, перенесенными инфекционно-вирусными заболеваниями и характером питания.
-
Неудовлетворительная гигиена полости рта является дополнительным провоцирующим, но не основным фактором риска в период использования несъемной ортодонтической аппаратуры.
-
Некоторые виды зубочелюстных аномалий и предрасположенность к кариесу, по-видимому, обусловлены частичной долей общих терминальных (наследуемых) и соматических (ненаследуемых) генных мутаций.
4. Подробный сбор и анализ данных семейного, пренатального,
раннего неонатального, постнатального анамнеза и клинико-
стоматологического статуса позволяет выявить предикторы кариеса и с
высокой точностью прогнозировать его развитие у любого пациента с
зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения.
Внедрение результатов исследования.
Основные результаты исследования используются на кафедре ортодонтии и детского протезирования (заведующий кафедрой - член-корреспондент РАМН, профессор Л. С. Персии) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор -академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук); при чтении лекций и проведении занятий со студентами; внедрены в практическую деятельность стоматологических клиник г. Москвы. По теме настоящей диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции (25-26 февраля 2003); на 76-ом Wissenschaftliche
7 Jahrestagung in Miinchen vom 10-14 September 2003. По теме диссертации опубликована 1 статья в научном журнале.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на кафедральном совещании 8 июля 2004г.
Структура и объем диссертации.
Современные подходы к профилактике кариеса у пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической аппаратурой
Как известно, начальной стадией кариеса является очаговая деминерализация эмали. На этом этапе патологический процесс в основном сосредоточен под поверхностными слоями эмали, что вызывает изменение ее физико-химических свойств и приводит к появлению белого кариозного пятна (очага деминерализации эмали). Из поврежденного участка происходит потеря ионов кальция и фосфора. Этот процесс обратим, так как сохранены поверхностный слой эмали и ее органическая матрица. При благоприятных условиях в полости рта или под воздействием реминерализирующих препаратов возможна стабилизация или обратное развитие процесса деминерализации [ Кисельникова Л.П., Рамм Н.П., 2000; Кузьмина Э.М., 2000,2001; Леус П.А., Любко С.С., 1997J.
Одним из наиболее эффективных средств, повышающих резистентность эмали к действию кислот, способствующих процессу реминерализапии и снижению гииерчувствительности эмали, являются препараты фтора [Кузьмина Э.М., 2000, 2001; Слимбаха Б.А.,1980]. Согласно современным представлениям противокариозное действие фторида натрия обусловлено: о включением фторид-ионов в кристаллическую решетку эмали с образованием малорастворимых кристаллов фторгидроксиапатита и фтора-иатита; о образованием на поверхности эмали глобул фторида кальция, в результате чего эмаль становится более устойчивой к воздействию кислот.
Кроме того, соединения фтора нарушают жизнедеятельность кариесогенных микроорганизмов, ингибируя транспорт глюкозы в клетки патогенных бактерий и образование внеклеточных полисахаридов, которые формируют матрицу зубного налета. Низкие концентрации фторида способны снижать количество ферментов, участвующих в образовании органических кислот, тем самым, уменьшая их кариесогенную активность.
Общепринятым методом профилактики кариеса при ортодонтическом лечении считается обучение пациента гигиеническим навыкам и назначение для чистки зубов фторсодержащих зубных паст. Недостаточная гигиена полости рта является одним из основных противопоказаний к началу лечения с помощью несъемных аппаратов, поэтому важна объективность ее оценки. Для этого используют как традиционные методы окраски зубов, так и вновь разработанные индексы, специально для ортодонтии [Козичева Т.А., 1999; Кузьмина Э.М., 2000; Улитовский СБ., 2001; Федорова Ю.А. и соавт., 1997].
Например, индекс микробной бляшки и модифицированный вариант по O Leary [Кузьмина Э.М., 2000].. Этот метод позволяет выявить места с зубным налётом, путем окрашивания зубов ватным тампоном, смоченным раствором малахитового зелёного или флюоресцинсодержащих красителей (при эстетических брекетах). Перед окрашиванием губы пациента смазывают вазелином. Потом вычисляют процентное соотношение исследуемых мест с бляшками к общему их числу. При индексе 20% -гигиену считают достаточной, при индексе от 20 до 40% -удовлетворительной, а более 40% - недостаточной.
Перед началом лечения обязательно проводят санацию полости рта, включающую снятие зубных отложений. В настоящее время имеется большой выбор окрашивающих препаратов: таблеток, растворов, гелей. Они просты в употреблении, благодаря содержанию отдушек и вкусовых добавок, приятны на вкус и запах. В литературе рекомендуются профилактические мероприятия, которые следует проводить до и в процессе ортодонтического лечения: о прием препаратов, укрепляющих эмаль зубов, о аппликации и полоскания фторсодержащими составами. Например, исследования Т.Ю. Соболева (1996) показали, что наиболее эффективной для профилактики кариеса является следующая схема: 1. Санация полости рта и профессиональная гигиена (удаление зубного налёта и зубных отложений). 2. Назначения глицерофосфата кальция курсами 2 раза в год. 3. Обучение гигиеническим навыкам и назначение для чистки зубов фосфатсодержащих зубных паст и паст, в состав которых входит биологически активные вещества. 4. Аппликации фосфатсодержащих зубных паст на места скопления микробных бляшек в тот период, когда пациент не принимает препараты внутрь. 5. Полоскание 1% раствором натрия фторида или препаратом «Профлуорид М» (один курс в течении 3-7 дней каждые 6 месяцев) Полоскание полости рта после чистки зубов зубными эликсирами, содержащими биологически активные вещества [Арсенина О.И., Сахарова Э.Б., Кабачек М.В., Попова А.В., 2002; Кузьмина Э.М., 1999; Сунцов В.Г. и соавт., 1991; Циммер С, 1998; Carey C.V. и соавт., 1991]. На каждом этапе лечения проводятся конкретные профилактические мероприятия. Так, при наложении ортодонтических колец на моляры особое внимание уделяется точности их первичной припасовки. Композит, используемый для фиксации кольца, должен полностью заполнять фиссуры и участки на поверхности раздела между кольцом и зубом. В противном случае в результате скопления и длительного сохранения бактериального налета на поверхности эмали около аппарата возникает декальцинация эмали.
С целью предотвращения появления участков деминерализации вокруг элементов несъемной ортодонтической аппаратуры ряд авторов предлагают метод фиксации ортодонтических колец и брекетов с помощью различных фторвыделяющих адгезивных систем. Для достижения профилактического эффекта при ортодонтическом лечении фторвыделяющую бондинговую систему можно было бы считать идеальной, поскольку эта система функционирует независимо от сотрудничества пациента с врачом. Вместе с тем, установлено, что хотя высвобождение фторидов из адгезива in vitro постоянно усиливается и не прекращается даже через год, определенная концентрация фторидов в слюне остается на одинаковом уровне. Таким образом, высвобождение фторидов в воде in vitro не обязательно свидетельствует о выделении фторидов в полости рта.
Особенности семейного анамнеза у пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетанными с кариесом до начала ортодонтического лечения
Таким образом, в настоящем разделе работы установлено, что спустя 9 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической техники, новые очаги кариеса были обнаружены на вестибулярной поверхности зубов вокруг брекетов у 99 (40,2% ) из 246 пациентов: у 27 (69,2%) из 39 мужчин и 72 (34,8%)) из 207 женщин. Наибольшая частота кариеса наблюдалась в самой младшей возрастной группе (39,4%). У пациентов других возрастных категорий распространенность кариеса являлась практически равномерной.
Распространенность кариеса в исследуемой выборке пациентов после фиксации несъемной ортодонтической техники в динамике составила: 23,17%) к концу 3-го месяца, 9,75% - к концу 6-го месяца и 7,31% - к концу 9-го месяца наблюдения.
В результате изучения роли стандартных профилактических мероприятий, проводимых в процессе ортодонтического лечения, оказалось, что 55% пациентов, кариес у которых не развился и 66,7% пациентов, у которых кариес появился, аккуратно выполняли все врачебные рекомендации. При этом 75% мужчин, у которых кариес не появился, практически не выполняли профилактические рекомендации, в то время, как у 79,2% женщин, аккуратно следовавших рекомендациям стоматолога, кариес все же появился.
Далее нами была предпринята попытка оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий. Оказалось, что до фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры у 62,2% пациентов исследуемой выборки среднее значение индекса составляло 2,56±0,32, соответственно «удовлетворительной» гигиене, а у 37,8% - 4,36±0,39, соответственно «плохой» гигиене. В результате профилактических мероприятий, проводимых в период ортодоитического лечения, уровень гигиенического состояния полости рта у всех пациентов заметно улучшился, особенно, в первые 3 месяца. Так, у 58% пациентов всей выборки среднее значение индекса составило 1,12±0,08, соответственно «хорошему» уровню, у 30% пациентов оставался «удовлетворительный», а у 12% - «плохой» уровень гигиены полости рта. Однако именно на первые 3 месяца приходится самая высокая распространенность кариеса в исследуемой выборке пациентов -22,4%, что составляет 57,6% среди пациентов с выявленным кариесом. Через 6 и 9 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры заметных тенденций в изменениях гигиенического состояния полости рта в исследуемой выборке пациентов отмечено не было. За весь период ортодоитического лечения у подавляющего большинства пациентов, у которых кариес выявлен не был, гигиеническое состояние полости рта стабильно держалось на «хорошем» уровне. У пациентов с выявленным кариесом в процессе ортодоитического лечения, отмечены незначительные колебания от «хорошего» - к «плохому» уровню.
Однако обращает на себя внимание то обстоятельство, что у 1/3 пациентов, у которых кариес не развился, отмечался довольно низкий («удовлетворительный») уровень гигиены полости рта. В то же время, у 2/3 пациентов, у которых кариес развился, гигиеническое состояние полости рта стабильно держалось на «хорошем» и «удовлетворительном» уровне все 9 месяцев наблюдения. Выявленные факты свидетельствуют, что проведение стандартных мероприятий по профилактике кариеса в период ортодонтического лечения, заметно сказывается на улучшении исходного уровня гигиены полости рта у всех пациентов, однако, эти мероприятия, все же не предотвращают развитие кариеса практически у 2/3 пациентов. По-видимому, кариес у пациентов с ЗЧА, как до ортодонтического лечения, так и в период использования несъемной ортодонтической техники обусловлен другими значимыми факторами.
Нами предпринята попытка выявить значимость других факторов в генезе кариеса в период ортодонтического лечения на основе бинарного статистического анализа данных семейного, пренатального, раннего неонатального, постнатального анамнеза и антропологического статуса в двух группах пациентов - без кариеса (1 группа) и с выявленным кариесом (2 группа). В результате проведенного исследования выявлены признаки, достоверно отличавшие 2 группу пациентов от 1 группы, в частности: 1. Особенности семейного анамнеза: ЗЧА у братьев/сестер (у 24% пациентов); Заболевания эндокринной системы у отца (у 6,1% пациентов); Частые ОРЗ у братьев/сестер (у 12% пациентов); Семейные формы заболеваний ЛОР (у 6,1% пациентов); Желудочно-кишечные заболевания у братьев/сестер (у 6,1% пациентов); 2. Особенности рентгенологического исследования: наличие зачатков третьих моляров (у 88% пациентов). 3. Особенности постнатального анамнеза: перенесенные инфекционно-вирусные заболевания: скарлатина (у 9,1% пациентов); эпидемический паротит (у 39% пациентов); ветряная оспа (у 27% пациентов); кариес, предшествовавший ортодонтическому лечению (у 61% пациентов). потребление большого количества сладкой (45% пациентов), острой пищи (12% пациентов) и углеводной пищи в виде каши, картофеля, бананов (79% пациентов).
Особенности постнатального анамнеза пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетанными с кариесом до начала ортодонтического лечения
Зубочелюстные аномалии занимают третье место в структуре стоматологических заболеваний после кариеса зубов и болезней пародоита [Бондарец Ы.В., 2000; Кузьмина Э.М., 2000, 2001; Оспанова Г.В., 1995; Персии Л.С., 1996, 1999, 2000; Тугарин В.А., 1995; Хорошилкина Ф.Я., 1982; Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1997]. Современная несъемная ортодонтическая техника значительно расширила возможности их коррекции. Ее использование эффективно для нормализации формы и размеров зубных рядов, роста и развития апикальных базисов челюстей и челюстных костей, создания оптимального миодинамического равновесия мышц, улучшения эстетики и функционирования зубочелюстной системы. Однако главной из опасностей при использовании современных несъемной ортодонтической аппаратуры является развитие кариеса, который возникает вокруг брекетов и под ортодонтическими кольцами [Вавилова Т.П., Коржукова М.В., Малыгин Ю.М., 1999; Елизарова В.М., Золотухина Г.А. и соавт., 1992; Киселышкова Л.П., Рамм Н.Л., 1998; Мамедова Л.А., 2000].
По данным разных авторов распространенность кариеса у пациентов с ЗЧА, подвергнутых коррекции с помощью брекет-систем, составляет от 15% до 85% [Гущина И.В. и соавт., 2000; Мамедова Л.А., 2000; Мсдведовская Н.М., Перова Н.П., Резниченко А.В., Березин Д.Ю., 2000; Окушко В.Р. и соав., 1980 ]. По данным нашего исследования распространенность кариеса через 9 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической техники составила 40,2%.: 23,17% к концу 3-го месяца, 9,75% - к концу 6-го месяца и 7,31% - к концу 9-го месяца наблюдения, затрагивая латеральные резцы и клыки на верхней челюсти, нижние клыки и вторые премоляры на нижней челюсти. Полученные нами данные полностью согласуются с данными и других исследователей. Смысл настоящего исследования заключался главным образом в выяснении вопроса о приоритетах факторов, обусловливающих развитие кариеса при использовании несъемной ортодонтической аппаратуры. Учитывая то обстоятельство, что, как зубочелюстные аномалии, так и кариес являются патологиями мультифакториалыюй природы, наше исследование было основано на многофакторном анализе многообразия конституциональных и паратипических признаков (анамнестических, антропологических, клинических), способных отразить некоторые звенья этиопатогенеза этих форм патологии.
По данным настоящего исследования кариес был выявлен у 35,4% пациентов с зубочелюстными аномалиями еще до начала до начала ортодонтического лечения практически при всех зубочелюстных аномалиях и во всех возрастных группах исследуемых пациентов. Наибольшая его распространенность наблюдалась при скученности зубов (48,2%) и дистальпой окклюзии (24,1%) в возрасте 13-15 лет (34,2%) и 22-40 лет (46,2%).
К настоящему времени доказано, что ЗЧА являются результатом эндогенно или экзогенно обусловленных ошибок реализации наследственной программы морфогенеза [Bear J.L., 1976; Cohen М.М., 1982, 1997; Jones K.L., 1997; Miller R.G., 1981; Toricllo H.V., 1988; Winter R.M., Baraitscr M., 1996]. Практически все известные ЗЧА могут быть, как наследственными, так и спорадическим. ЗЧА могут возникать как результат нарушений пролиферативной активности клеток, миграций клеток и нормального перемещения органов, дифференцировки клеток и их физиологической гибели, адгезивных механизмов [Лакин Г.Ф., 1980; Урбах В.Ю., 1975; Brent R.L., 1976; Gorlin R.J. и соав., 1990, 1995; OpitzJM и соав., 1969; Stevenson R.E. и соав., 1982]. Все эти механизмы имеют генетическую основу, однако, их реализация зависит от внешнесредовых воздействий, например, под воздействием ингибиторов синтеза ДНК, дефицита кислорода, вируса коревой краснухи и т.н. [Антоненко В.Г. и соавт., 2000; Курбанов А.О., 1998; Лазюк Г.И. и соавт, 1977, 1991; Donnai D.,1995; Goodman R.M. и соав., 1977; Spranger J. И соав., 1982]. Кариес же, как заболевание мультифакториалыюй природы, с позиций оценки соотносительной роли конституциональных и паратических факторов в формировании предрасположенности к его развитию до сих пор практически не изучался.
В нашем исследовании были получены весьма неожиданные данные, позволившие высказать некоторые новые предположения относительно этиологии кариеса. Так, в результате изучения данных семейного, пренатального, раннего неонаталыюго и постнатального анамнеза пациентов с ЗЧА, нами установлено, что у 53%) пациентов ЗЧА носят семейный характер: у 36% пациентов с вертикальной трансмиссией (родители-дети), у 17% - с горизонтальной (братья/сестры). Кариес до начала ортодонтического лечения был выявлен у 34,5% пациентов с семейными формами ЗЧА (у 26% пациентов с вертикальной трансмиссией ЗЧА и у 8,5%) - с горизонтальной трансмиссией). В процессе ортодонтического лечения кариес был выявлен у 24,3%) пациентов с семейными формами ЗЧА (у 14,6% с вертикальной трансмиссией и у 9,7%о - с горизонтальной). Таким образом, у всех пациентов с семейными формами ЗЧА был выявлен кариес, если не до фиксации несъемной ортодонтической техники, то во всяком случае, в период ортодонтического лечения. Полученные данные позволяют предположить, что между ЗЧА и кариесом существует этиологическая взаимосвязь. Не исключено, что кариес и ЗЧА обусловлены частичной долей общих генных мутаций, как терминальных (наследуемых), так и соматических (ненаследуемых). Во всяком случае, полученные данные дают основания для специального генетического исследования для выяснения этого вопроса.
Результаты изучения роли стандартных профилактических мероприятий в развитии кариеса в процессе ортодонтического лечения
О влиянии общих генетических факторов на формирование ЗЧА и предрасположенности к кариесу косвенно свидетельствуют данные, полученные в результате сравнительного анализа различных стигм днзэмбриогепеза у пациентов с ЗЧА, ассоциированными и не ассоциированными с кариесом. Нами выявлено, что кариес развивается у пациентов с сочетанием ЗЧА с такими дизэмбриональными стигмами, как выступ только верхней губы и выступ только нижней губы, деформации ушных раковин, наличие зачатков третьих моляров. Последний признак выявлен у 88% пациентов.
По мнению большинства авторов, основной причиной увеличения количества мягкого зубного налета вокруг оснований брекетов и развития кариеса является неадекватный гигиенический уход за полостью рта пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической аппаратурой [Киселышкова Л.П. и соавт., 1996; Козичева Т.А., 1999; Кузьмина Э.М., 2000; Леус П.А., Любко С.С, 1997; Окушко В.Р. и соавт., 1990; Простакова Т.Б., 1995; Собалева Т.Ю., 1990; Grain G., Sheridan J.J., 1990].
По данным проведенного нами исследования оказалось, что 66,7% пациентов, у которых кариес появился в процессе ортодонтического лечения, аккуратно выполняли все профилактические рекомендации, включая правильный уход за полостью рта и ортодонтической конструкцией, аппликации фторсодержащего геля Profluorid Gellee и фторсодержащего лака Biflouride, назначенные стоматологом средства индивидуальной гигиены полости рта в домашних условиях, профессиональную чистку зубов 1 раз в месяц с использованием кальцийсодержащей зубной пасты. При оценке эффективности проводимых профилактических мероприятий на основании анализа средних значений индекса гигиены полости рта по Кузиной Слабковской оказалось, что до фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры у 62,2% среднее значение индекса составляло 2,56+0,32, соответственно «удовлетворительной» гигиене, а у 37,8% пациентов 4,36±1,09, соответственно «плохой» гигиене. В результате профилактических мероприятий, проводимых в период ортодонтического лечения, уровень гигиенического состояния полости рта у всех пациентов заметно улучшился, особенно, в период первых 3 месяцев. Однако именно в этот период отмечена самая высокая распространенность кариеса (22,4%,) в исследуемой выборке, составившая 57,6% от всех пациентов с кариесом. За весь период наблюдение пациентов в процессе ортодонтического лечения у 1/3 из них гигиеническое состояние полости рта стабильно держалось на довольно низком («удовлетворительном») уровне, однако кариес у них не развился. В то же время, у 2/3 пациентов, у которых кариес был обнаружен, гигиеническое состояние полости рта стабильно держалось на «хорошем» и «удовлетворительном» уровне все 9 месяцев наблюдения. Выявленные факты свидетельствуют, что проводимые нами стандартные мероприятия по профилактике кариеса в период ортодонтического лечения, заметно улучшили исходные показатели уровня гигиены полости рта у всех пациентов, однако, эти мероприятия, все же не предотвратили развитие кариеса практически у 2/3 из них. Выявленные нами факты свидетельствуют о том, что кариес у пациентов с зубочелюстными аномалиями, как до ортодонтического лечения, так и в период использования несъемной ортодонтической техники, все же обусловлен другими, более значимыми факторами, которые не удается нейтрализовать современными профилактическими способами.
Из паратипических (внешнесредовых) факторов, указывающих на риск развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями, нами были выделены только два значимых признака: перенесенная краснуха и потребление сладкой пищи.
На основе бинарного статистического анализа данных семейного, пренатального, раннего неонаталыюго, постнатального анамнеза и антропологического статуса в 2-х группах пациентов: без кариеса, развившегося в период ортодонтического лечения (1 группа) и с кариесом, обнаруженным вокруг брекетов (2 группа) нами были выявлены признаки (предикторы), достоверно отличавшие 2 группу пациентов от 1 группы, в частности:
1. Особенности семейного анамнеза: зубочелюстные аномалии у братьев/сестер (у 24% пациентов); заболевания эндокринной системы у отца (у 6,1%о пациентов); частые острые респираторные заболевания у братьев/сестер (у 12% пациентов); семейные формы заболеваний ЛОР-оргаиов (у 6,1% пациентов); желудочно-кишечные заболевания у братьев/сестер (у 6,1% пациентов); предшествование, по крайней мере, 2-х беременностей у матери (у 15% пациентов). 2. Особенности рентгенологического исследования; наличие зачатков третьих моляров (у 88% пациентов). 3. Кариес, предшествовавший ортодонтическому лечению (у 61% пациентов). 4. Особенности постнатального анамнеза пациентов: перенесенные инфекционно-вирусные заболевания (скарлатина (у 9,1% пациентов); эпидемический паротит (у 39% пациентов); ветряная оспа (у 27% пациентов); потребление большого количества сладкой пищи (45% пациентов), острой пищи (12% пациентов), углеводной пищи в виде каши, картофеля, бананов (79% пациентов), косвенно свидетельствующие о влиянии внешнесредовых факторов.
Первых 3 класса выявленных предикторов кариеса косвенно свидетельствуют о значимости конституциональных (генетических) фактор, определяющих риск развития кариеса в процессе использования брекет 94 системы. Последний класс предикторов отражает влияние перенесенной вирусной инфекции, возможно, вносимой определенный вклад в формирование предрасположенности организма к развитию кариеса, а также питания, в частности потребления сладкой, острой и углеводной (каши, картофель, бананы) пищи.
Многофакторный (пошаговый дискриминантный) анализ, проведенный в итоге настоящего исследования, позволил на основе оценки соотносительной значимости каждого тестированного признака определить оптимальную совокупность информативных предикторов, на основе которой разработан высокочувствительный, специфичный и точный метод для распознавания пациентов, подверженных риску развития кариеса во время использования несъемной ортодонтической техники. Разработанный метод можно рассматривать как практическое руководство к индивидуальному выбору способов коррекции ЗЧА и планированию профилактической тактики у любого пациента перед началом ортодонтического лечения.
Если конституциональные особенности пациента с ЗЧА, предрасположенного к развитию кариеса, изменить не представляется возможным, то вполне реально подобрать для него адекватную ортодонтическу конструкцию, способы ее фиксации, выбрать оптимальные методы поддержания гигиенического состояния полости рта и характер питания пациента во время ортодонтического лечения.
