Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль и место негосударственных стоматологических учреждений в оказании стоматологических услуг населению (обзор литературы) 8
Глава 2. Материал и методы исследований 31
Глава 3. состояние лечебно-профилактической помощи в негосударственных стоматологических ЛПУ 40
Глава 4. Клинико-организационная характеристика кад рового состава негосударственных стоматологических учреждений 53
4.1. Распределение врачей по квалификационным категориям, званиям, стажу работы 53
4.2. Некоторые аспекты организации труда врачей ...59
Глава 5. Организация и управление кадровым составом негосударственных стоматологических учреждений ...66
5.1. Факторы, влияющие на миграцию врачебных кадров негосударственного стоматологического сектора 66
5.2. Отношение врачей к усовершенствованию 70
5.3. Роль психологического климата в коллективах. Некоторые аспекты организации и управления негосударственными стоматологическими учреждениями 75
Обсуждение полученных результатов и заключение. 84
Выводы 107
Практические рекомендации.. 110
Список литературы 111
Приложения 123
- Роль и место негосударственных стоматологических учреждений в оказании стоматологических услуг населению (обзор литературы)
- состояние лечебно-профилактической помощи в негосударственных стоматологических ЛПУ
- Распределение врачей по квалификационным категориям, званиям, стажу работы
- Факторы, влияющие на миграцию врачебных кадров негосударственного стоматологического сектора
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА. В настоящее время в России широко создаются новые многопрофильные стоматологические учреждения коммерческого, хозрасчётного, арендного и т.п. типа с негосударственными источниками финансирования, ставящие своей целью оказание стоматологической помощи на платной основе. В течение последнего десятилетия появились исследования, посвященные вопросам организации лечебно-профилактической деятельности таких учреждений, организации и управления негосударственными стоматологическими организациями (далее - НСО), однако вопросы подбора и управления кадровым составом таких учреждений до сих пор остаются нерассмотренными, что сказывается на полноте научных исследований.
С аналогичными трудностями сталкиваются и руководители этих учреждений. Не имея соответствующих знаний в данной области, они не могут целенаправленно организовывать лечебную работу НСО. Особенно страдает, как показывают исследования, терапевтический и ортопедический аспект её (А.В.Алимский, 1999; В.Т.Шестаков, 2000).
Стоматологическая помощь является одной из наиболее трудоёмких и дорогостоящих видов амбулаторно-поликлинической помощи. Это свидетельствует об актуальности данного вида помощи, повышения эффективности лечения стоматологических больных в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (Ю.ММаксимовский, 2000; В.К.Леонтьев, 2001). Настоящее положение дел дополняется сосуществованием, наряду с коммерческими, бюджетных форм лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ), где вопросы организации лечебно-профилактической помощи освещены в исследованиях целого ряда отечественных и зарубежных авторов (Story I., 1982; Tenovno I., 1982; В.И.Самодин, 1999; В.МГринин, Ю.М.Максимовский, 1999).
С другой стороны, выбор кадров - это первое, с чем приходится сталкиваться любому руководителю, начинающему свой бизнес, особенно в сфере
4 медицинских услуг (В.ИЛолуев, 2000). На рынке стоматологических услуг имеется конкуренция, основанная прежде всего на повышении качества услуг и снижении расходов и цен на эти услуги. Мировой опыт подтверждает, что именно в условиях рыночной нестабильности и роста конкуренции планированию деятельности придаётся гораздо большее значение (В.И.Полуев, В.В.Садовский, 2001). Всё вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и определяет необходимость настоящего исследования. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цель исследования - совершенствование эффективности оказания стоматологической помощи населению на основе изучения особенностей организации и управления кадровым составом НСО.
Задачи исследования:
изучить состояние лечебно-профилактической помощи, эффективность лечебного процесса и факторы обращаемости в стоматологических учреждениях платного сектора здравоохранения;
изучить клинико-организационную структуру кадрового состава ЛПУ разных форм собственности;
дать подробную клинико-экспертную оценку работы врачей, в т.ч. на разных уровнях подчинённости;
изучить особенности миграции кадрового состава НСО, в том числе факторы, влияющие на это;
изучить особенности мотивации врачебного состава к повышению квалификации;
дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию деятельности внебюджетных стоматологических ЛПУ на основе управления кадровым составом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. На современном уровне подробно изучено состояние лечебной работы и обращаемость пациентов в платный сектор стоматологии. Изучены факторы, влияющие на обращаемость. Проведено комплексное изучение клинико-организационной структуры кадрового
5 состава, рассмотрен анализ врачебного состава по квалификационным характеристикам. Дана подробная клинико-экспертная оценка работы врачей, в том числе на разных уровнях подчинённости. Изучены особенности миграции кадрового состава НСО и факторы, влияющие на это. Рассмотрены вопросы управления кадровым составом в стоматологических ЛПУ разных форм собственности, впервые проведён сравнительный анализ различных ЛПУ с оценкой эффективности проводимой ими работы, в том числе и с экономико-организационных основ. Дана подробная клинико-психологическая оценка взаимоотношений внутри и вне кадрового состава ЛПУ. Даны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию деятельности негосударственных стоматологических ЛПУ на основе управления кадровым составом. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности стоматологической помощи населению, помогут руководителям внебюджетных стоматологических ЛПУ избежать или значительно понизить «текучку» кадров. Разработанные и научно обоснованные рекомендации позволят существенно облегчить работу руководителям ЛПУ и позволят наметить правильные шаги в формировании кадрового состава внебюджетных стоматологических ЛПУ. Полученные данные позволят снизить число ошибок и просчётов в кадровых вопросах ЛПУ, и, как следствие, получить более сплочённый и дружный коллектив, что отразится на качестве и эффективности оказываемой стоматологической помощи. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1... Структура обращений в платный стоматологический сектор на 40% представлена обращениями по поводу лечения зубов, 20% - по острой зубной боли и для первичного зубопротезирования. Основным фактором обращения пациентов является неудовлетворённость подобным приёмом в ГСУ, а также уровень дохода.
2. Анализ миграции кадров свидетельствует о непрерывном оттоке квалифицированных врачей в платный сектор стоматологии - больше всего переходит
врачей из ГСУ, а также из других учреждений негосударственной сферы; почти в 1,5-2 раза меньше - из ведомственных ЛПУ. В последнее время нарастают процессы миграции врачей и внутри самой негосударственной сферы — особенно в отношении ортопедов и терапевтов.
Уровень и структура стоматологической помощи на основе обращаемости населения, а также данные клинико-экспертных оценок могут быть использованы при оценке эффективности разных форм организации негосударственных стоматологических учреждений.
Анализ квалификационных характеристик врачей, а также факторов миграции врачебного состава могут служить косвенными показателями уровня и качества организации и управления стоматологическим ЛПУ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных Московского государственного медико-стоматологического университета (2002, 2003), научной конференции Стоматологической ассоциации Москвы и Комитета здравоохранения Москвы «Актуальные проблемы стоматологии» (2002), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2002), межкафедральном совещании кафедры факультетской терапевтической стоматологии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (июнь 2003). ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной научной печати:
Медико-организационная характеристика врачебного состава стоматологических учреждений разных форм собственности //Стоматология для всех, 2003, №1,- с.26-29 (в соавт. с Грининым В.М., Максимовским Ю.М., Ерканян И.М.)
Мотивационные аспекты обращаемости пациентов в условиях участкового принципа оказания стоматологической помощи //Стоматология, 2003, т.82, №2,- с.65-68 (в соавт. с Грининым В.М., Максимовским Ю.М., Ерканян И.М.)
Анализ причин обращаемости пациентов в платные стоматологические
7 учреждения и оценка ими качества работы врачей //Стоматология для всех, 2003, №2,- с.42-46 (в соавт. с Грининым В.М., Максимовским Ю.М.)
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 125 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 18 таблиц и 7 рисунков. Список литературы состоит из 134 источников, в том числе 108 - отечественных и 26 - зарубежных авторов.
Роль и место негосударственных стоматологических учреждений в оказании стоматологических услуг населению (обзор литературы)
Система стоматологической помощи в России в настоящее время характеризуется ярко выраженной многоукладностью: помимо государственных, всё шире развиваются негосударственные формы стоматологических учреждений, которые уже практически наравне сосуществуют с государственными и оказывают реальную помощь населению в обеспечении потребности в стоматологической помощи. В настоящее время они оказывают большую поддержку государственному медицинскому сектору, в то же время становясь, по сути, альтернативной формой оказания медицинской помощи населению.
Как подчёркивается в большинстве научных исследований и в официальных документах, одной из главных задач органов и учреждений здравоохранения является своевременное, полное и повсеместное удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи. Эта проблема в настоящее время успешно реализуется в государственном и негосударственном секторах стоматологической службы. При этом необходимо отметить, что состояние и уровень оказания амбулаторно-поликлинической помощи не отвечает современным требованиям и подвергается обоснованной критике как в научной печати, так и в средствах массовой информации [34, 37]. Наиболее часто это касается ГСУ [61].
Особую неудовлетворённость вызывает у населения невысокая степень доступности, культуры и качества работы амбулаторно-поликлинических уч 9 реждений [17]. Так, по данным [29], качеством медицинской помощи, оказываемой в поликлиниках, не удовлетворён каждый второй пациент.
Устранение указанных недостатков в настоящее время возможно не только за счёт повышения качества деятельности территориальной сети ам-булаторно-поликлинических учреждений, но и путём расширения объёма платных медицинских услуг, предоставляемых прежде всего в рамках хозрасчётных, частных и иных негосударственных учреждений [15].
Стоматологическая помощь относится к наиболее массовым видам специализированной медицинской помощи. Доля стоматологической заболеваемости в структуре общей заболеваемости составляет 20-25% [70]. Обращаемость за стоматологической помощью занимает второе место после терапевтической помощи. Более половины объёма лечебной работы, выполняемой врачами-стоматологами, приходится на лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений [7].
На уровень распространённости и интенсивности кариеса зубов оказывает значительное влияние доступность для населения как общей медицинской, так и стоматологической помощи, уровень её организации, материально-техническое оснащение стоматологических учреждений, квалификация врачебных кадров, внедрение новых форм организации труда и научно обоснованных современных методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний [6], общая культура и санитарная грамотность населения. За рубежом авторы [116, 127] считают, что в странах с государственной монопольной системой здравоохранения незначительна конкуренция между поставщиками медицинской помощи. При этом пациенты не имеют возможности сделать выбор, а также не имеют представления о качестве той помощи, которую они получают, а неосведомлённость в конечном итоге ведёт к плохому качеству обслуживания [8]. Это ставит проблему просвещения населения по вопросам, связанным с обеспечением качества медицинской помощи, на одно из первых мест [74]. В 80 и 90 годах XX века рядом исследователей [4, 68, 85] были проведены работы, посвященные медицинской и социально-экономической значимости негосударственных амбулаторно-поликлинических учреждений. Однако, при большой научно-практической значимости этих работ, в них не рассматривались такие проблемы, как цели и причины обращений пациентов в негосударственные медицинские учреждения в зависимости от тех заболеваний, которыми они страдают, типа учреждения, где находятся под постоянным медицинским и диспансерным наблюдением. Не исследован также объём платных медицинских услуг, оказываемых в таких учреждениях, некоторые стороны организации работы и информация, которой располагает пациент при обращении туда.
Стоматологическая помощь является одной из наиболее трудоёмких и дорогостоящих видов амбулаторно-поликлинической помощи. Это свидетельствует об актуальности данного вида помощи, повышения эффективности лечения стоматологических больных в специализированных лечебно-профилактических учреждениях [71, 72, 78]. Настоящее положение дел дополняется сосуществованием, наряду с коммерческими, государственных форм лечебно-профилактических учреждений, где вопросы организации лечебно-профилактической помощи освещены в исследованиях целого ряда отечественных и зарубежных авторов [61,102].
С другой стороны, выбор кадров — это первое, с чем приходится сталкиваться любому руководителю, начинающему свой бизнес, особенно в сфере медицинских услуг [76]. На рынке стоматологических услуг имеется конкуренция, основанная прежде всего на повышении качества услуг и снижении расходов и цен на эти услуги. Мировой опыт подтверждает, что именно в условиях рыночной нестабильности и роста конкуренции планированию деятельности стоматологических предприятий придаётся гораздо большее значение [11, 87]. Всё вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и определяет необходимость настоящего исследования. В настоящее время имеются исследования, посвященные вопросам организации лечебно-профилактической деятельности таких учреждений, организации и управления негосударственными стоматологическими ЛПУ, однако вопросы подбора и управления кадровым составом таких учреждений до сих пор остаются нерассмотренными, что сказывается на полноте научных исследований.
С аналогичными трудностями сталкиваются и руководители этих учреждений. Не имея соответствующих знаний в данной области, они не могут целенаправленно организовывать лечебную работу стоматологического ЛПУ. Особенно страдает, как показывают исследования, терапевтический и ортопедический аспект её [25,86].
Отметим, что крайне небольшой и ограниченный круг исследователей [26, 42, 83] касается проблем организации стоматологической негосударственной службы. Отсутствует подробный научный анализ деятельности врачебного состава, динамики миграции кадров, отношения к усовершенствованию и повышению квалификации и т.д.
Исследования, посвященные анализу качества и удовлетворённости пациентов уровнем помощи в стоматологических ЛПУ, касаются большей частью амбулаторно-поликлинической сети. Так, по данным [51], качеством поликлинической медицинской помощи не удовлетворены 51,9% больных; почти 2/3 посетителей негосударственных медицинских учреждений не удовлетворены медицинским обслуживанием в территориальной поликлинической сети [8]. Как следует из данных [3], основными причинами неудовлетворённости медицинской помощью амбулаторно-поликлинических учреждений являются: очереди и значительные затраты времени при каждом посещении, недостаточное внимание со стороны врачей, отсутствие доброжелательного отношения со стороны медицинского персонала, недостаточная доступность «узких» специалистов, низкая квалификация врачей, недостаточная оснащённость поликлиник.
состояние лечебно-профилактической помощи в негосударственных стоматологических ЛПУ
Программой исследования предусматривалось подробное изучение особенностей организации лечебно-профилактической стоматологической помощи в негосударственных ЛПУ. В этой связи нами были подробно проанализированы основные причины обращений пациентов в платные ЛПУ, в качестве которых были выделены: обращения по проведению плановой санации полости рта, с целью лечения и пломбирования отдельных зубов, по острой зубной боли, для проведения первичного зубопротезирования, вследствие поломки ранее изготовленных протезов, с целью удаления отдельных зубов или корней и т.д.
В таблице 1 представлено распределение частоты разных причин обращений пациентов в платные стоматологические ЛПУ. Из её данных следует, что наибольшее число обращений (39,9%) требовалось по поводу лечения и пломбирования отдельных зубов; почти в 2 раза реже (14,3 и 15,4%) встречались обращения по острой зубной боли и по поводу первичного зубопротезирования. Обращения с целью удаления отдельных зубов или корней составили 12,6%, а обращения по поводу достижения санации полости рта - 7,9%; последний факт, к сожалению, говорит о крайне низкой профилактической активности населения. Меньше всего обращений было по поводу починки ранее изготовленных протезов (5,1%).
Материалы таблицы также наглядно говорят о различиях в целях первичных и повторных обращений пациентов в платные ЛПУ. Так, лидирующее значение по частоте обращений как в той, так и в другой группе приходится на лечение и пломбирование отдельных зубов (41,9 и 34,8%, %2=5,05, р=0,024); частота обращений по острой зубной боли при повторных обращениях была почти в 3 раза меньше, чем при первичных (5,0 и 17,8%, х2=33,40, р=0,0002), также значительно снизилась обращаемость с целью плановой санации полости рта (с 9,3 до 4,2%, х2=8,64, р=0,0033). Вместе с тем, интересно, что при повторных обращениях увеличилась доля лиц, обратившихся с целью первичного зубопротезирования (с 14,4 до 18,0%), а также с целью удаления зубов (с 10,7 до 17,4%), а число лиц, обратившихся по поводу поломки ранее имевшихся протезов, наоборот, уменьшилось почти в 1,5 раза - с 5,7 до 3,4%. Следует отметить, что первичные пациенты более чётко формулировали причины своих обращений - среди них не было ни одного, указавшего какие-либо другие причины из предложенных им, в то время как среди повторных таких было 61 из 356 чел. (17,1%).
Однако, при проведении анализа нельзя было исключить тот факт, что определённая доля лиц обращается в платные ЛПУ по рекомендациям или советам своих знакомых или родственников, формируя так называемый «круг обращения» для каждого врача. На заре развития рынка платных стоматологических услуг этот показатель был достаточно высок; в настоящее время, в связи с насыщением рынка большим количеством платных ЛПУ и наличием широкой альтернативы для обращений он, вероятно, приобретает меньшее значение.
Данные по этому вопросу предоставляет таблица 2. Из её материалов наглядно видно, что респонденты, пользующиеся советами родственников или знакомых, ранее побывавших на лечении у конкретного врача или в конкретном ЛПУ, наиболее часто обращались для лечения отдельных зубов (36,4%); вместе с тем, велика была доля обращений для первичного зубопротезирования (17,7%). Число лиц, обратившихся для проведения санации полости рта, было достаточно велико и составило 14,0% - больше почти в 1,5 раза по сравнению с генеральной совокупностью; число лиц, обращавшихся по острой зубной боли, наоборот, было меньше (11,2%); остальные показатели были сопоставимы с общей совокупностью респондентов (рис. 2).,
Вместе с тем, логичным было бы предположить, что основным фактором, побуждающим пациентов обращаться в платные стоматологические ЛПУ, является неудовлетворённость подобным приёмом в государственных стоматологических учреждениях. Из данных рисунка 3 наглядно видно, что из 556 опрошенных пациентов платных ЛПУ четверть больных (139 чел.) жаловались на недостаточную квалификацию врача государственной поликлиники, 27,0% - на низкое качество лечения. Почти пятая часть респондентов (18,9 и 20,0%) указала на низкую, по их мнению, культуру обслуживания и плохое качество применявшихся материалов. Любопытно, что, в отличие от общепринятого мнения, подавляющее большинство пациентов не слишком волнуют большие, на их взгляд, сроки ожидания приёма врача — на эту причину указали всего 5,9% обращений респондентов.
Анализируя возможные пути обращений пациентов в платные ЛПУ, мы предполагали, что, несмотря на всё вышеперечисленное, одним из основных факторов обращаемости в платные ЛПУ является всё-таки уровень дохода пациентов. Данные таблицы 3 полностью подтвердили эти предположения. Так, из её материалов следует, что частота обращений к разным врачам платных ЛПУ возрастала в связи с увеличением среднедушевого дохода респондентов (rs=0,60), причём наиболее ярко это проявлялось у ортопедов (rs=0,927, р=0,0076) и менее выражено было у терапевтов (rs=0,485). Интересно, что у хирургов подобной зависимости не установлено (іу=0,257, р 0,1), что доказывает преимущественно ургентный, острый характер обращений за подобного рода помощью.
Рассматривая частоту обращений к врачам в зависимости от уровня среднедушевого дохода респондентов, мы установили, что максимальное число обращений к терапевтам (35,3%) приходилось на лиц со среднедушевым доходом порядка 500$ (на втором месте по частоте - 20,8% - группа респондентов с доходом 300$). Снижение числа обращений в группе лиц с более высокими доходами, видимо, свидетельствует о хорошем уровне санации полости рта — у лиц с доходом 1000$ число обращений к терапевтам платных ЛПУ составило всего 15,5%, а у лиц с доходом свыше 1000$ - 12,1% (X =92,32, р 0,00001). У врачей-ортопедов лиц с низкими уровнями.
Распределение врачей по квалификационным категориям, званиям, стажу работы
Существенной стороной деятельности ЛПУ и характеристикой его врачебного состава является наличие в нём квалифицированных специалистов, обладающих опытом, глубокими знаниями, стажем работы. Это, несомненно, влияет на качество и эффективность лечебной помощи, оказываемой учреждением.
В таблице 8 представлено распределение врачей негосударственных стоматологических ЛПУ по квалификационным категориям (в сравнении с врачами государственных организаций). Из её данных следует, что как в госу- л дарственных, так и в платных стоматологических ЛПУ подавляющее большинство составляют врачи без категории, причём в государственных ЛПУ таких врачей было более половины (51,2%), а в платных — почти треть (31,2%). Доли врачей, обладающих высшей категорией, были почти сравнимыми (12,8 и 12,7%).
Более детальный анализ показал, что высшая квалификационная категория у врачей-терапевтов платных стоматологических ЛПУ имелась у 11,9% врачей, первая - более чем у трети (38,1%), вторая — у 19,0%; врачи без категории составили почти треть респондентов (30,9%). Для сравнения - в государственных ЛПУ число врачей с высшей категорией составило 9,9%, с первой - 22,2%, со второй - 18,5%; без категории - 49,4% (%2=61,55, р=0,0004).
Почти аналогичный квалификационный состав установлен и в отношении врачей-ортопедов платных ЛПУ: доля лиц с высшей категорией составила 11,1%, с первой - 23,5%, со второй - 34,6%, без категории - 30,9% (рис. 4). В государственных ЛПУ высшая категория имелась у 15,4% врачей, первая 54 у 18,5%, вторая - у 10,8% и без категории было подавляющее число ортопедов - 55,4% (х2=70,54, р=0,00003).
У врачей-хирургов платных стоматологических ЛПУ по сравнению с государственными учреждениями высшая категория имелась в 2 раза чаще (28,6%), первая - у 14,3% врачей, вторая - у 21,4%, без категории было 35,7% специалистов. В государственных ЛПУ высшая категория была у 15,4% врачей-хирургов, первая - у 23,1%, вторая - у 15,4%, без категории было 46,2% специалистов (х2=7,0, р=0,072). В целом, в платных ЛПУ высшая категория имелась у 12,7% врачей-стоматологов, первая - у 31,2%, вторая - у 24,9%, без категории было 31,2% врачей. В государственных ЛПУ высшая категория была у 12,8% врачей, первая - у 20,9%, вторая - у 15,1%, без категории -51,2% (х2=68,33, р=0,0004).
Из данных таблицы 9 видно, что в платных ЛПУ работают 5,9% специалистов с учёными степенями, в том числе 5,0% - кандидаты и 0,9% - доктора медицинских наук. В государственных ЛПУ - всего 2,3% списочного состава врачей составляют кандидаты медицинских наук (докторов наук нет). Больше всего врачей с учёными степенями в платных ЛПУ среди терапевтов — 7 кандидатов наук (5,5%) и 2 доктора наук (1,6%). Среди стоматологов-хирургов врачи с учёной степенью кандидата наук составляют 14,3%, среди ортопедов — 2,5%. Для сравнения - в государственных ЛПУ врачи с учёной степенью врачи с учёной степенью кандидата наук составляют 7,1%, среди ортопедов -1,2%. Для сравнения - в ГСУ врачи с учёной степенью кандидата наук составляют 1,7%, среди хирургов - 3,8%, ортопедов - 1,5% (р 0,1).
При этом в платных ЛПУ нет врачей с почётными званиями («Отличник здравоохранения», «Заслуженный врач РФ» и т.д.), а в государственных ЛПУ таких 1,2% (преимущественно среди руководителей среднего звена - заведующие отделениями, главные врачи и т.д.).
Анализ состава врачей, распределённых по стажу работы (табл. 10), показал следующее. Почти две трети всех врачей платных стоматологических ЛПУ (65,6%) работают в практической стоматологии менее 5 лет, при этом каждый пятый (20,8% врачей) - менее 1 года. Доля врачей с большим стажем составила: от 5 до 10 лет - 27,6%, более 10 лет - всего 6,8%. стаж работы от 1 года до 5 лет; примерно равные доли (22,2 и 21,4%) составили группы с давностью стажа «до 1 года» и «5-10 лет», меньше всего была группа врачей со стажем свыше 10 лет - всего 3,9%.
Почти аналогичное распределение наблюдалось и у врачей-хирургов: половина врачей, занятых в платных ЛПУ, имела стаж работы 1-5 лет, примерно 1/5 доли (по 21,4%) составили группы врачей со стажем «до 1 года» и «5-10 лет». Доля врачей с наибольшим стажем практической деятельности (свыше 10 лет) составила всего 7,1%.
В ходе анализа выяснилось, что наибольшего значения среди всех врачебных специальностей последний показатель достигает у врачей-ортопедов (11,1%), при этом в числе них доли работников со стажем 1-5 лет и 5-10 лет составили почти по трети (32,1 и 38,3% соответственно); меньше всего в группе ортопедов было врачей с наименьшим стажем работы - менее 1 года (18,5%). Полученные данные позволяют констатировать, что среди врачей-стоматологов терапевтического и хирургического профиля, работающих в платных ЛПУ, преобладают специалисты со средним стажем работы - порядка 5-Ю лет; доля более опытных лиц (со стажем свыше 10 лет) не превышает 1/10 доли (особенно это было выражено у терапевтов). Врачей-ортопедов с большим стажем работы, наоборот, значительно больше - до 11,1% (при этом соответственно были уменьшены доли этих специалистов с меньшими значениями стажа). Значительно уменьшено, по сравнению с терапевтами и хирургами, было число ортопедов с наименьшим стажем работы (до 1 года) — всего 18,5%. В целом, в негосударственных стоматологических предприятиях преобладают врачи со стажем работы 1-5 лет (44,8%); доли врачей со стажем работы 5-10 лет составила 27,6%. К сожалению, врачей со стажем свыше 10 лет имелось всего 6,8%; при этом достаточно велика была доля молодых врачей со стажем практической деятельности до 1 года (20,8%).
У врачей государственных стоматологических предприятий отмечено несколько иное распределение специалистов по стажу работы (рис. 5). У терапевтов преобладали врачи со стажем работы «5-Ю лет» (44,4%); достаточно велики были доли лиц со стажем «свыше 10 лет» (22,2%) и «1-5 лет» (19,7%), при этом доля молодых врачей (со стажем до 1 года) оказалась весьма мала -всего 13,6%. У врачей-хирургов по сравнению с другими специалистами оказалось больше всего опытных врачей - со стажем работы свыше 10 лет (38,5%), при этом доля врачей средних стажных «возрастов» была невелика-по 19,2%; однако, относительно больше по сравнению с другими врачебными специальностями здесь оказалась доля самых молодых врачей - со стажем до 1 года (23,1%). У врачей-ортопедов доля лиц со стажем работы свыше 10 лет составила 32,3%, со стажем 5-Ю лет - 23,1%, 1-5 лет - 32,3%, до 1 года -12,3%. В целом, в государственных стоматологических учреждениях наблюдалось более равномерное распределение врачей с разным стажем работы по сравнению с негосударственными клиниками - врачи со стажем 1-5 лет, 5-10 лет и свыше 10 лет составили соответственно 24,4, 32,5 и 28,5%; почти в 2 раза меньше было молодых врачей со стажем до 1 года - 14,5%. В сравнении с негосударственными ЛПУ доля врачей с наибольшим стажем работы была больше в 4 раза, доля врачей со стажем 1-5 лет - меньше в почти 2 раза (Х2=119,03, р=0,00003).
Факторы, влияющие на миграцию врачебных кадров негосударственного стоматологического сектора
Для выяснения особенностей комплектации врачебными кадрами медицинских учреждений негосударственной сферы нами были проведены опрос и анкетирование врачей НСО (табл. 14). Из материалов таблицы видно, как распределены врачи НСО в зависимости от предыдущего места работы. Так, терапевты в основном (43,6%) переходили на работу в НСО из государственных стоматологических поликлиник районного звена; каждый четвёртый (27,8%) - из других учреждений негосударственной сферы, каждый пятый (20,6%) - из ведомственных поликлиник и медико-санитарных частей промышленного подчинения (заводов, фабрик и т.д.). Меньше всего врачей переходило из вышестоящих стоматологических учреждений (клиник институтов, НИИ, областных, республиканских поликлиник и др.) - всего 4,8% и из других учреждений (3,2%).
Из двух последних мест хирурги вообще не приходили. Подавляющее большинство хирургов переходило на работу в данные НСО из учреждений государственной сферы стоматологии (64,3%), значительно меньше - из ведомственных ЛПУ (21,4%) и других НСО (14,3%).
Пути комплектации врачей-ортопедов, наоборот, отличались от названных выше. Достаточно много ортопедов переходило на работу в НСО из других учреждений подобной сферы (29,6%), почти столько же - из районных стоматологических поликлиник (37,0%). Мало ортопедов переходило на работу из ведомственных ЛПУ (22,2%) и вышестоящих учреждений (9,9%).
В целом же, больше всего на работу в негосударственную сферу стоматологии переходит врачей из ГСУ (42,5%), а также из других НСО (27,6%); почти в 1,5-2 раза меньше - из ведомственных ЛПУ (21,3%). Крайне
мало переходит врачей из вышестоящих стоматологических учреждений (6,3%) и из других мест (2,3%). Проведённое исследование позволило показать, что, помимо перехода из государственных ЛПУ, в последнее время нарастают процессы миграции врачей и внутри самой негосударственной сферы - особенно это было заметным в отношении ортопедов и терапевтов.
Далее мы проанализировали возможные причины перехода на работу в НСО из других учреждений (табл. 15), прежде всего государственной сферы здравоохранения. Как наглядно видно из материалов таблицы, большинство врачей всех специальностей (терапевты - 61,1%, хирурги - 71,4%, ортопеды -66,7%) приняло решение о переходе в связи с более высокой заработной платой, предлагаемой в НСО, на втором месте по частоте - причина «лучше условия труда» (17,5%, 7,1%, 18,5% соответственно). Из-за проблем в прежнем коллективе перешли на новое место работы 7,9% терапевтов, 14,3% хирургов и 4,9% ортопедов. К своим друзьям и знакомым переходит 9,5% терапевтов и 6,2% ортопедов. В целом, не менее 2/3 врачей (63,8%), принимающих решение о переходе в НСО, делают это из-за более высокой заработной платы; доля остальных причин намного меньше: лучшие, на их взгляд, условия труда привлекают 17,2% врачей, желание сменить коллектив или перейти на работу к друзьям соответственно 7,2 и 7,7%.
Любопытно было проследить условия формирования и принятия решения о переходе в НСО (табл. 16). Видно, что среди врачей всех специальностей, кроме ортопедов, довольно-таки высока была доля принявших решение самостоятельно (терапевты - 51,6%, хирурги — 71,4%), причём этот показатель у хирургов был почти в 1,5 раза выше. Последние принимали такое решение в основном самостоятельно; лишь по 2 чел. из 14 (14,3%) переходили на работу по приглашению руководителей НСО или по совету уже работающих там врачей. Терапевты, помимо этого, переходили по рекомендациям родственников или знакомых (7,9%) и по другим причинам (11,1%).
В отличие от этих врачебных специальностей, ортопеды в 2/3 случаев переходили на работу в НСО по приглашению их руководителей (33,3%) или врачей, работающих там (38,3%); доля переходящих по совету знакомых или принимающих решение самостоятельно, составляет всего 25,8%.
В целом, наиболее часто решение о переходе в НСО принимается врачами самостоятельно (37,5%), почти в 1,5 раза реже - приглашения руководством НСО (21,3%) или врачами, уже работающими там (23,5%). Всего 8,1% врачей переходит по совету родственников или знакомых (нестоматологов).
