Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 2
1.1. Периимплантиты в современой имплантологии' 12
1.2. Дентальная имплантация, ее осложнения и их профилактика . 16
1.2.1. Осложнения, возникающие пр дентальной имплантации 18
1.2.2. Осложнения, возникающие в периоде первичного заживления 22
1.2.3. Осложнения, возникающие в отдалённые сроки 25
1.3. Микробная флора полости рта 27
1.3.1. Возрастные особенности микрофлоры полости рта 29
1.3.2. Изменения микрофлоры полости рта при заболеваниях пародонта 30
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 9
2.1. Клиническое обследование пациентов, подготовленных для дентальной имплантации 39
2.2. Специальные методы исследования 44
2.3. Рентгенологические исследования 48
2.4. Микробиологические методы исследования 49
2.5. Иммунологические методы исследования 50
2.6. Метод ультразвуковой терапии 52
2.7. Схемы применения антибиотиков и иммуномодулятора 53
2.8. Характеристика метода внутрикостной дентальной имплантации . 53
2.9. Лечение пациентов группы сравнения 54
2.10. Лечение пациентов основной группы 54
2.11.Статистические методы обработки результатов исследования 55
2.12. Статистические методы обработки результатов исследования 56 CLASS
Глава 3. Результаты собственных исследований 57 CLASS
3.1. Влияние ультразвука и циклоферона на воспалительный процесс в раннем послеоперационном периоде после дентальной имплантации 57
3.2. Особенности влияния УЗ-терапии в сочетании с циклофероном на состояние локальной гемодинамики послеоперационной области
в раннем реабилитационном периоде 64
3.3. Динамика иммунокоррекции у больных в раннем послеоперационном
периоде после дентальной имплантации под влиянием УЗ-терапии
и циклоферона 68
Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 103
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список использованной литературы 120
- Периимплантиты в современой имплантологии'
- Осложнения, возникающие пр дентальной имплантации
- Клиническое обследование пациентов, подготовленных для дентальной имплантации
- Влияние ультразвука и циклоферона на воспалительный процесс в раннем послеоперационном периоде после дентальной имплантации
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Одной из главных концепций здравоохранения XXI века является развитие нового перспективного направления - «Восстановительная медицина»,основной задачей которой является разработка и научное обоснование методов, направленных на повышение резервных и адаптивных возможностей организма, сниженных в результате какого-либо заболевания или оперативного вмешательства. Это профилактическое направление в медицине приобретает приоритетное значение не только в оздоровлении, но и в повышении качества жизни за счет рационального использования методов реабилитации и вторичной профилактики (Мусин М.Н. с соавт., 2000; Дудин М.А., Паутов И.Д., 2001; Пономаренко Г.Н., 2002).
В этой связи разработка методов профилактики возможных осложнений в новом направлении современной ортопедической стоматологии — имплантологии, является чрезвычайно важной и актуальной задачей. По данным ряда авторов 65% населения страны в возрасте начиная с 35-40 лет нуждается в зубном протезировании, а современные технологии при этом, особенно с использованием съемных протезов не удовлетворяют лиц трудоспособного возраста, воспринимающих такую ортопедическую помощь как препятствие к активной профессиональной и социальной деятельности (Миргазизов М.3.,2000; Олесова В.Н., 2000; Параскевич В.Л., 2002).
Возникновение имплантологии явилось настоящей революцией в стоматологии, основной задачей которой является не только устранение эстетического дефекта, но и восстановление полноценной жевательной функции и профессионально-социальной деятельности пациентов. Современная стоматологическая ортопедическая помощь во многих странах мира располагает эффективным хирургическим методом с целью восстановления частичной или полной адентии, который постоянно совершенствуется, появляются новые методики по установке внутрикостного
имплантата, в частности трансдентальная, непосредственная и ранняя имплантация, способствующие повышению качества оперативного вмешательства. Ортопедическое лечение с использованием внутрикостной дентальной имплантации представляет собой сложный взаимозависимый комплекс медико-технических проблем, в связи с чем дальнейшее развитие дентальной имплантологии основывается на детальном исследовании закономерностей взаимодействия имплантатов-металлов с окружающими костными и мягкими тканями челюстно-лицевой области.
Остеоинтегрированные зубные имплантаты в наибольшей мере способны обеспечить анатомо-физиологический и социальный комфорт и уверенность пациента в себя. Для врача-стоматолога размещение дополнительных внутрикостных искусственных опор помогает решить проблему восстановления нарушенных функций зубочелюстного аппарата пациентов наиболее эффективным способом. Экспериментально-клинические исследования убедительно доказали, что среди известных материалов, используемых с целью дентальной имплантации, наилучшей биологической совместимостью с костной тканью обладает титан и его сплавы. Проведенные ранее лабораторно-экспериментальные исследования показали, что после установки в костное ложе титанового имплантата вне зависимости от тактики операции и методов стерилизации вокруг титанового имплантата в процессе репаративной регенерации образуется костная ткань. Однако к окончательному стоматологическому протезированию с опорой на титановые имплантаты рекомендуется приступить лишь в том случае, если окружающая имплантат структура заполнена зрелой минерализованной костной тканью, а содержание кальция и фосфора в костной ткани вокруг имплантата не отличается от содержания этих элементов в зрелой кости. Как правило, такое состояние достигается к 5-6 месяцу после установки имплантата, что имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как свидетельствует о нецелесообразности преждевременной
функциональной нагрузки имплантата ортопедической конструкцией. В то же время сокращение сроков ожидания за счет оптимизации репаративной регенерации и минерализации костной ткани вокруг имплантата способствовало бы более раннему протезированию, что избавило бы пациентов от долгого ожидания для ортопедического протезирования.
Несмотря на успехи дентальной имплантологии, все еще отмечается достаточно большой процент послеоперационных осложнений (от 10% до 18%), связанных с травматизацией, раневым повреждением и асептическим воспалением (периимплантиты), приводящих к отторжению имплантата, в связи с чем их профилактика является важной медико-социальной задачей. Приоритетным и перспективным направлением восстановительной медицины является разработка новых технологий, повышающих функциональные резервы здорового и больного человека, что важно для реабилитации пациентов при хирургических вмешательствах (Панин A.M., Иванов С.Ю., 2002; Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2003; Юрченко М.Ю., 2003).
В последние годы разработан и научно обоснован ряд физических факторов, используемых для лечения периимплаититов, что повысило эффективность лечения этого осложнения после дентальной имплантации, а, следовательно, и возможность сохранения имплантатов. Тем не менее, пополнение арсенала методов физиотерапии при периимплантитах по-прежнему является актуальным и значимым, при этом уделяется большое внимание физическим факторам, обладающим противовоспалительными, антибактериальными, регенерирующими и иммуномодулирующими свойствами. Для этой цели в последние годы широко применяются методы физиотерапии, направленные на усиление регенерационных и репаративных процессов, способствующих укреплению имплантатов, особенно в ранний послеоперационный период (Корчажкина И.Б., 2002; Орехова Л.Ю., 1997).
Стимуляция роста костной ткани с помощью физических методов всегда привлекала внимание исследователей. В настоящее время в медицине
предметом ряда экспериментальных и клинических исследований стали применение различных физиотерапевтических методов воздействия на организм с целью ускорения репаративных процессов в тканях после оперативного вмешательства. Уникальные физические и биологические свойства низкочастотного ультразвука (НУЗ) явились новым перспективным направлением в различных областях медицины [21, 47, 61, 68, 73, 132].
В настоящее время механизм лечебного действия НУЗ изучен достаточно детально. НУЗ оказывает противовоспалительное и противоотечное действие, нормализует микроциркуляцию в тканях, подвергнутых хирургическому вмешательству, снижает проницаемость сосудистой стенки, стимулирует обменные процессы и иммунные функции организма, повышает содержание кислорода в крови и тканях, ускоряет заживление ран, обладает нейротропным и аналгезирующим эффектом, а также вызывает стимуляцию репарационных процессов и метаболизма в костной ткани при лечении различного рода переломов [29, 44, 69, 115, 172, 175, 183].
Вместе с тем, следует отметить, что влияние НУЗ на процессы реабилитации в комбинации с иммуномодуляторами при дентальной имплантации недостаточно изучено, а имеющиеся в литературе скудные данные носят противоречивый и разрозненный характер. Кроме того, после операции на фоне затрудненных гигиенических мероприятий значение микробного фактора существенно возрастает вследствие нарушения привычного состава микрофлоры полости рта и развития воспалительного процесса вокруг имплантата. Это осложняет течение послеоперационного периода и увеличивает вероятность развития периимплантита с последующим отторжением имплантата. Наряду с этим, недостаточно изучены иммунологические аспекты отторжения имплантата. Известно, что снижение иммунологических реакций организма способствует активизации ряда резидентных микроорганизмов полости рта, что может в свою- очередь
привести к развитию воспалительного процесса в области имплантата. Поэтому нормализация микрофлоры полости рта и коррекция ряда иммунологических показателей организма с точки зрения профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации может иметь важное научно-практическое значение.
В связи с изложенным представляется актуальным изучить возможность ускорения регенеративных процессов и профилактики воспалительных осложнений при внутрикостной дентальной имплантации с использованием НУЗ в сочетании с иммуномодулятором циклофероном, что способствует более быстрому и эффективному купированию патологического процесса в зоне операции, а также ускорению сроков проведения ортопедического протезирования после установки титанового имплантата.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать комплексный метод с целью ускорения репаративно-регенеративных процессов и профилактики воспалительных осложнений при внутрикостной дентальной имплантации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить характер микрофлоры полости рта, изучить показатели местной резистентности у пациентов для профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации.
Изучить эффективность циклоферона при коррекции иммунологических показателей у пациентов с дентальной имплантацией.
3.Разработать оптимальный режим комплексного использования НУЗ в сочетании с иммуномодулятором циклофероном с целью ускорения репаративно-регенеративных процессов и профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации.
4. Изучить влияние НУЗ в сочетании с иммуномодулятором циклофероном на процессы минерализации, остеогенеза и интеграции клеток в окружающие имплантат структуры.
5.Обосновать целесообразность использования НУЗ в сочетании с иммуномодулятором циклофероном для ускорения репаративно-регенеративных процессов и профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые изучены особенности иммунного статуса в корреляционной взаимосвязи с микрофлорой полости рта у пациентов, подготовленных для внутрикостной дентальной имплантации в динамике, а также в случае развития послеоперационных периимплантитов. Впервые исследована возможность комплексного лечения и профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации с целью ускорения репаративно-регенеративных процессов путем использования низкочастотного ультразвука в сочетании с иммуномодулятором циклофероном. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Благодаря разработанной методике могут быть предотвращены воспалительные осложнения или существенно сокращены сроки купирования патологического процесса в случае уже развившегося осложнения в тканях пародонта при внутрикостной дентальной имплантации. Кроме того, значительно могут быть ускорены и сокращены сроки репаративно-регенеративных процессов путем использования низкочастотного ультразвука в сочетании с иммуномодулятором циклофероном, что будет способствовать повышению эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
Значимость работы для практического здравоохранения заключается в том, что в условиях любой стоматологической клиники или поликлиники возможно применение предлагаемого метода комплексного лечения как с целью профилактики, так и лечения уже развившихся послеоперационных осложнений и сокращения сроков репаративно-регенеративных процессов
при внутрикостной дентальной имплантации. Метод прост, весьма доступен и экономически выгоден.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработанный комплексный метод с использованием НУЗ и циклоферона существенно ускоряет реларативно-регенеративные процессы и способствует профилактике воспалительных осложнений при внутрикостной дентальной имплантации.
Осуществлена коррекция ряда показателей иммунной системы организма
с улучшением процессов элиминации патогенной микрофлоры из зоны
имплантированных структур, что в целом способствовало улучшению
эффективности профилактики и лечения постоперационных
периимплантитов.
Сравнительный анализ эффективности предлагаемого метода выявил выраженный местный противовоспалительный эффект, что обосновывает его использование для профилактики и лечения периимплантитов 1 и 2 класса и позволяет рекомендовать для внедрения в практику здравоохранения в качестве метода выбора при проведении операций по стоматологической имплантации.
Разработанный комбинированный метод способствует улучшению процессов репаративной регенерации мягких тканей и остеоинтеграции при периимплантитах.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
международных конференциях по вопросам реабилитации в
медицине(Тбилиси, 2005, Ереван, 2007, Ташкент, 2007), на заседании
кафедры хирургической стоматологии Национального института
здравоохранения МЗ Армении. Апробация диссертации прошла на заседании кафедры стоматологии ИПК ФМБА России. Предлагаемый метод комбинированного лечения и профилактики постоперационных
периимплантитов применяется в ряде стоматологических поликлиник Армении. Основные положения разработанного метода используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии Национального института здравоохранения МЗ Армении и кафедры стоматологии ИПК ФМБА России.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в материалах Международных конференций и 3 - в виде журнальных статей.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 141 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 2-х глав с изложением собственных исследований и обсуждения с заключением, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунком и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 242 наименований, из которых 94 — иностранных авторов.
Периимплантиты в современой имплантологии'
Периимплантиты в современной имплантологии Согласно определению, данному в 1993 году Европейской федерацией периодонтологов, периимплантит - это прогрессирующая резорбция окружающей имплантат костной ткани, вызванная и сопровождающаяся воспалительным процессом в мягких тканях, окружающих имплантат. В настоящее время под периимплантитом обычно понимают воспалительный процесс в области десневой манжетки и на ограниченном участке раздела имплантат/костная ткань, сопровождающийся резорбцией костной ткани, образованием костных карманов и замещением резорбируемых участков грануляционной тканью в зоне воспаления [90].
Долгое время определенной классификации воспалительных заболеваний в дентальной имплантологии не было. Одни авторы выделяли такие осложнения, как послеоперационное нагноение, расхождение швов, образование гематом, подвижность имплантата после его установки [96]; другие отмечали подвижность и потерю имплантата за счет иммунологического конфликта [19, 66]; третьи указывали на развитие прогрессирующей подвижности имплантата, называя его "падающим" [192]. В 1987 г. были выделены такие воспалительные осложнения, как нагноение мягких и костных тканей после имплантационной остеотомии, заболевание слизистой оболочки у шейки имплантата - гингивит, воспаление костного ложа у имплантата - периимплантит [111].
В 1988г. Американская академия пародонтологов, а в 1993г. Европейская федерация пародонтологии утвердили классификацию болезней вокруг имплантата - мукозит и периимплантит. В настоящее время мукозит многими авторами расценивается как инициализирующий этап в развитии периимплантита [92, 208].
По сроку возникновения выделяют ранний и поздний периимплантит. В зависимости от глубины и распространенности резорбции окружающей имплантат костной ткани S. Jovanovich (1990) выделяет четыре класса периим- плантита:
1 класс - незначительное горизонтальное снижение уровня кости с образованием минимального дефекта окружающей имплантат костной ткани;
2 класс - умеренное снижение горизонтального уровня кости с образованием изолированного, одностороннего вертикального дефекта костной ткани на границе раздела имплантат/кость;
3 класс - умеренно выраженное снижение горизонтального уровня кости с образованием вертикального дефекта кости по периметру имплантата;
4 класс - выраженное снижение горизонтального уровня кости и образование вертикального дефекта вокруг имплантата с резорбцией одной из стенок кости альвеолярного отростка [141, 178, 208].
Развитие мукозита и периимплантита может быть связано с нарушением пациентами домашнего гигиенического ухода за полостью рта в раннем послеоперационном периоде [71, 147, 161, 168, 171, 175, 199].
Негативный тканевый ответ на введенный в организм дентальный имплантат может быть следствием нарушения чистоты технологического производства, например, при нанесении специальных покрытий на эндооссальную поверхность[79, 144, 200].
Ионная утечка при взаимодействии разнородных металлов в полости рта способствует возникновению раннего периимплантита за счет изменения рН среды. Эти эффекты более характерны для непогруженных имплантатов [40]. Причиной возникновения местного инфекционного процесса в раннем послеоперационном периоде также является неполное удаление из сформированного ложа свободнолежащих костных опилок [188]. Простого промывания костного туннеля физиологическим раствором часто оказывается недостаточным. Поэтому следует убирать опилки со дна и стенок сформированной лунки кюретажной ложкой, так как оставленные опилки являются причиной запуска ранних реакций организма на инородное тело. Появляются околоверхушечные или боковые абсцессы, иногда с образованием свищей вследствие прободения вестибулярной костной пластинки. В таких ситуациях высокоэффективна регенеративная терапия с использованием нерезорбируемых мембран после кюретажа поврежденных тканей.
Поздние мукозиты и периимплантиты развиваются в процессе функционирования имплантатов вследствие потери уже наступившей успешной интеграции [62, 98, 205]. Причинами воспалительного процесса могут быть: нарушение барьерной функции десневой манжетки имплантата, являющейся следствием неудовлетворительной гигиены полости рта; наличие остатков цемента в глубине десневой манжетки, попавших во время фиксации протеза; хроническая травма десневой манжетки вследствие неправильно спланированного и проведенного протезирования или нарушения буферной функции преддверия полости рта. Ещё одной причиной может служить неадекватная, в подавляющем большинстве случаев чрезмерная функциональная нагрузка на окружающую имплантат костную ткань [47, 88].
Инфекция в околоимплантатных мягких тканях проявляется дискомфортом, болью (особенно при мукозите), кровоточивостью при легком зондировании, синюшностью или покраснением, отеком в области оперативного вмешательства, истончением слизистой по периметру головки имплантата, быстрым разрастанием грануляционной ткани. На диагностических рентгенограммах мукозит не определяется, костная ткань визуализируется без изменений [26, 149].
Осложнения, возникающие пр дентальной имплантации
Кровотечение из губчатой ткани может появиться при сошлифовывании острого края альвеолярного гребня челюсти с целью уплощения участка кости для имплантации. Такие кровотечения, как правило, не опасны и ликвидируются самопроизвольно. Более выраженные кровотечения, возникающие при формировании костного ложа, обычно прекращаются введением зубного имплантата. При работе в боковых отделах нижней челюсти опасность появления кровотечения связана с возможным повреждением сосудов нижнечелюстного канала [32, 55, 154, 165, 193].
Формирование костного ложа во фронтальном участке резко атрофированной нижней челюсти чревато повреждением ветви подъязычной артерии [153]. При такой травме остановка кровотечения осуществляется придавливанием к кости, а при отсутствии результата необходимо прибегнуть к коагуляции (перевязке) артерии под общим обезболиванием [78,116].
б) Повреждения нервов.
Как правило, повреждения нервов встречаются на нижней челюсти. Травме подвергаются нижнеальвеолярный, подбородочный и язычный нервы при размещении дентальных имплантатов в боковых отделах. Для предотвращения таких осложнений необходимы знания топографии, направления расположения нервов [16, 201]. Лучше пользоваться цифровой рентгенографией для возможности проведения измерений без погрешностей в участке планируемой имплантации [31, 37, 48, 105, 113].
в) Повреждение верхнечелюстного синуса или полости носа
Несмотря на предварительное клинико-рентгенологическое обследование пациентов перед операцией дентальной имплантации, во время формирования костного ложа можно нарушить целостность полости носа или верхнечелюстной пазухи. Нарушение целостности этих анатомических образований связано с повреждением компактного слоя кости и обильно кровоснабженной слизистой оболочки, выстилающей полости изнутри. Основным клиническим признаком проникновения внутрь воздухоносных пазух верхней челюсти является неожиданно резкий провал инструмента в пустоту после работы в пределах очень плотных костных структур. Если при этом дентальная имплантация все-таки производится и введенная искусственная опора прочно фиксируется в субантральном участке кости, следует помнить о риске микробной контаминации и инфицирования синусов [72, 85,141,157].
г) Повреждение соседних зубов.
В момент препарирования кости для установки дентальных имплантатов существует риск травмы корней рядом стоящих зубов. Подобные повреждения встречаются, когда зубы расположены слишком близко друг к другу, при конвергенции аксиальных осей корней зубов, в том числе после ортодонтического лечения или при анатомических изгибах корней зубов в медиодистальном направлении.
Данные рентгенологического обследования участка планируемой имплантации помогут оценить топографию и размеры корней соседних зубов, а также расстояние между ними по всей длине предполагаемого костного ложа. В дополнение к рентгенографии необходимо изготовить гипсовые диагностические модели [83, 107]. д) Осложнения, связанные с недостатком тканевых структур в участке имплантации.
Определяющим условием для оптимального процесса приживления дентального имплантата (остеоинтеграции) является полное погружение его эндоссальной части в кость [2, 25, 33, 43, 204]. В практике дентальной имплантологии в основном приходится встречаться с нехваткой костных структур вследствие атрофии альвеолярного гребня челюстей после потери собственных зубов. Вектор атрофического процесса расположен от наружных поверхностей челюстных костей к внутренним кортикальным костным пластинкам (небной и язычной). Поэтому чаще всего врачи устанавливают дентальные имплантаты в сагитальном положении - в зоне сохранившейся кости, а для зубопротезирования используют наклонные опорные головки - супраструктуры [17, 30,131].
Появившийся при размещении дентального имплантата тканевый дефицит подлежит обязательному устранению методом направленной регенерации кости с применением нерезорбируемых мембран, который применяется одновременно с установкой искусственной опоры [5, 12, 151]. Создание специальных условий для регенерации кости в определенном месте, одним из которых является использование мембран [52, 81], позволяет предупредить осложнения, связанные с проблемной остеоинтеграцией дентальных имплантатов [75, 121,185].
е) Отсутствие первичной стабилизации.
Одним из слагаемых успеха остеоинтеграции является прочное закрепление искусственной опоры в кости челюсти во время дентальной имплантации. Для достижения этого необходимо использовать прецизионный инструментарий, чтобы во время формирования костного ложа не нарушить соответствия его размеров с диаметром выбранного имплантата. Если это произошло, можно попробовать подобрать имплантат большего диаметра или длины [87, 196].
Другой причиной отсутствия первичной стабильности является сниженная плотность костной ткани челюсти [77, 86, 143, 194]. Дентальная имплантация, проводимая при 4 типе кости (по классификации U. Lekholm, 1986) - высокой разреженности медуллярного слоя и очень тонкой кортикальной пластинке, рассматривается как значимый фактор риска в достижении первичной стабилизации зубного имплантата [174, 189].
Более того, плохая первичная стабилизация дентальных имплантатов и ранняя их потеря может встречаться у больных с фиброзной дисплазией, остеопорозом, при длительном лечении кортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами. Значительно снижает потенциал заживления костных структур курение, анемия, противораковое лечение [112, 159, 203].
ж) Переломы имплантатов и инструментов
При оперативном вмешательстве переломы дентальных имплантатов встречаются крайне редко. Тем не менее, при чрезмерных усилиях врача-хирурга в момент введения имплантата в кость челюсти это может произойти. Причиной перелома имплантата является также дефект в материале, из которого он изготовлен [42].
Неправильное использование рабочих инструментов (превышение сроков эксплуатации, на которые рассчитан тот или иной инструмент), частая стерилизация или перегрев, а также наличие дефекта в материале инструмента являются причиной их поломок. з) Инородные тела
Клиническое обследование пациентов, подготовленных для дентальной имплантации
Нами проведено обследование и лечение с применением внутрикостной дентальной имплантации 83 больных в возрасте от 21 до 65 лет. Среди них было 52 мужчины и 31 женщина. Основной контингент относился к возрастной группе 31-50 лет (71,1%). Все пациенты были практически здоровыми людьми, без сопутствующих соматических заболеваний, которые могли бы служить противопоказанием к дентальной имплантации.
При определении показаний для дентальной имплантации учитывали наличие или отсутствие жалоб со стороны зубочелюстной системы, результаты объективного клинического, рентгенологического и лабораторного исследования (включая, оценку иммунного статуса), учитывали общемедицинские противопоказания для стоматологических хирургических вмешательств. Особое внимание обращали на наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, подтвержденный сахарный диабет и другие заболевания обмена веществ, и системные заболевания, ухудшающие регенерацию костной ткани, нарушающие локальный кровоток и свертываемость крови, заболевания костной системы, прием пациентом антикоагулянтов, а также химио- и радиотерапия, беременность. Пациенты с указанными видами патологии или получающие перечисленные препараты и физические процедуры из группы планируемых для проведения внутрикостной имплантации были исключены.
Клиническое обследование пациентов при обращении в отделение включало выявление жалоб на чувство дискомфорта при жевании, болезненность и отёчность дёсен, неприятный запах изо рта, кровоточивость дёсен, оголение шейки зуба, расшатывание зубов и пр.
Особенно важным мы считали своевременное выявление указанных симптомов не только в предоперационном периоде, но и после проведенной внутрикостной дентальной имплантации.
Обследование проводили по общепринятой методике включающей опрос и осмотр больного. Важное место при сборе анамнеза отводилось выяснению причин потери зубов. При тщательном сборе анамнеза обращали внимание на наличие обострений пародонтита в анамнезе, случаи непереносимости или аллергии к лекарственным препаратам, в частности, к антибактериальным средствам, с тем чтобы в последующем они не были использовались для антибактериальной профилактики заболевания. Среди обследованных больных аллергические реакции или непереносимость антибактериальных препаратов выявлены в анамнезе у 5 пациентов, в том числе: у 2-х - на пенициллин, и у 3-х пациентов - на оксициллин. При стоматологическом осмотре состояния зубов и слизистой оболочки полости рта отмечена нормальная влажность, бледно-розового цвета, без патологических изменений. При осмотре и пальпации альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов в большинстве случаев отмечалась равномерная атрофия и отсутствие подвижного альвеолярного гребня.
Нормальный прикус и его переходные формы отмечены у всех пациентов, причем у ряда обследованных частичная потеря зубов осложнялась различными разновидностями деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, которые преимущественно были представлены вертикальными перемещениями зубов. Следует отметить, что в основном степень проявления деформаций была не выражена и не влияла на проведение имплантации. При клиническом обследовании пациентов учитывали также и другие анамнестические параметры и объективные клинические критерии (индекс гигиены, пародонтально-маргинально-альвеолярный индекс, индекс кровоточивости и т.п.), которые использовали при оценке состояния больного и степени тяжести заболевания. У всех пациентов оценивали гигиеническое состояние полости рта. Использовали индекс Ю. А. Федорова и В. В. Володкиной, основанный на интенсивности окрашивания 6 нижних фронтальных зубов с вестибулярной стороны раствором Шиллера-Писарева. При этом зубной налет окрашивался в темно- коричневый цвет. Гигиеническое состояние оценивали по 5 бальной системе: 5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба. 4 балла - окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба. 3 балла - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба. 2 балла - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба. 1 балл - полное отсутствие окрашивания. Расчет вели по формуле Кср = сумма KH:N, где Ки степень очистки одного зуба, а N общее количество зубов. Индекс гигиены полости рта оценивали следующим образом: 1,1-1,4 - хороший; 1,5-1,8 удовлетворительный; 1,9-2,5 - неудовлетворительный; 2,6-3,8 - плохой; 3,9-5,0 - очень плохой.
Как уже отмечалось, на основании данных клинического обследования и в соответствии с поставленной целью больные были распределены на основную и сравниваемую группы. В целях получения более объективных данных состав пациентов во всех группах был подобран приблизительно однородным по возрасту, характеру ранее проведенного оперативного вмешательства, количеству установленных имплантатов и количеству развившихся явлений периимплантита.
Обследование больных проводили по единой схеме, что позволило нам разработать карту-схему обследования больных с явлениями периимплантита. Анамнез включал паспортные данные, жалобы больного, сведения о давности и причине заболевания, проводимом ранее лечении, данные о сопутствующих заболеваниях.
Влияние ультразвука и циклоферона на воспалительный процесс в раннем послеоперационном периоде после дентальной имплантации
Все больные в соответствии с задачами исследования были распределены методом рандоминизации на 2 группы: основную и сравниваемую. Состав пациентов в обеих группах был однородным по возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии, а также по клинико-функциональным характеристикам. Основная группа - 46 пациента, которым в раннем послеоперационном периоде в традиционный лечебно-профилактический комплекс со 2-го дня после операции была включена местная УЗ-терапия в сочетании с циклофероном.
Группа сравнения - 37 пациентов, которым со 2-го дня после операции дентальной имплантации применялся традиционный лечебно-профилактический комплекс, включавший гигиеническую обработку послеоперационной зоны растворами антисептиков (хлоргексидин, перекись водорода, фурацилин), анальгетики и антибиотики по показаниям. Нами был установлен в общей сложности 221 внутрикостныи имплантат, из которых в основной группе было установлено 117 (52 мужчин и 65 женщин), а в контрольной - 104 (47 мужчин и 57 женщин).
Сводные данные относительно количества проведенных операций по установке внутрикостных имплантатов по группам и полу больных представлены в таблице 3.
Нами были изучены клинические признаки воспаления у больных после оперативного вмешательства - установки зубного внутрикостного имплантата, которые многие авторы связывают с травматизацией во время оперативного вмешательства и последующим реактивным воспалением. Именно этот процесс в дальнейшем является причиной развития выраженных послеоперационных осложнений, в том числе бактериального характера, а также отторжения имплантата (Олесова В.Н., 2000, 2002; Параскевич В.Л., 2002; Иванов СЮ. и соавт., 2005). Оценку течения раннего послелперационного периода проводили у всех пациентов начиная со вторых суток после операции, затем на 6-7, 9-10 и на 12 сутки после проведенной операции. В исходном состоянии, у всех больных обеих групп, подвергнутых внутрикостной дентальной имплантации, уже на 2-е сутки после проведенной операции отмечались клинические признаки локального воспаления, а также общей реакции организма на воспалительный процесс. Клинические признаки локального воспаления в области оперативного вмешательства, такие как: болезненность, отек и гиперемия слизистой, фибринозный налет на линии швов, встречались у всех пациентов в то время как проявления воспалительной реакции на уровне целостного организма определялись не у всех больных, что, по-видимому, было связано с индивидуальными особенностями иммунитета и реактивности организма отдельных пациентов, а также наличием соответствующей микрофлоры. Следует отметить, что ультразвуковая терапия и иммунокоррекция циклофероном переносилась всеми пациентами хорошо, ни в одном случае, ни у одного больного не отмечалось ухудшения клинического состояния ни во время процедуры, ни в последующие периоды применения процедуры. Уже через 2-3 процедуры УЗ-терапии у большинства больных уменьшались болевые ощущения в области оперативного вмешательства, а также значительно снижался послеоперационный дискомфорт в полости рта. А после 5-6 процедур у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения отмечалось более выраженное купирование основных проявлений как местного воспаления, так и его признаков на уровне целостного организма. Проявление болезненности в основной группе в этот период омечено лишь у 30% больных против 62% в группе сравнения, отек и гиперемия, слизистой определялись в 23% и 21%, соответственно против 51 и 46% в группе сравнения, фибринозный налет на линии швов в 25% случаев (в группе сравнения - в 42%), локальная температура - в 12% случаев (в группе сравнения- 32%), субфебрильная температура тела — в 3% случаев (в группе сравнения — 8%), увеличение лимфатических узлов - в 3% (в группе сравнения - в 15%). В таблице 4 представлены сводные данные результатов основных клинических признаков локального воспаления после операции дентальной имплантации у больных основной и сравниваемой группы после 7-й процедуры УЗ-терапии.
![Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4275/209230.png "Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс] Очиров Евгений Александрович")
