Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Анализ методов ортопедического лечения при частичной потере зубов
1.2. Анализ причин атрофических процессов в тканях протезного ложа
1.2.1. Современные методы исследования атрофии тканей протезного ложа
1.3 Основные направления повышения качества ортопедической помощи съемными конструкциями зубных протезов на современном этапе развития ортопедической стоматологии 42
1.3.1 Анализ современных возможностей влияния на остергенез 43
1.3.2. Новые технологии и материалы в ортопедической' стоматологии для протезирования съемными протезами
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 61
2.2. Методы исследований 66
2.2.1. Клинические исследования 66
2.2.2. Методика анкетирования пациентов 67
2.2.3. Методы микробиологических исследований 70
2.2.3.1. Методика сравнительной оценки микробной адгезии и колонизации к традиционным и новым стоматологическим базисным материалам в эксперименте
2.2.3.2. Методика клинической оценки микробной адгезии и колонизации к базисным материалам 75
2.2.4. Методика морфологического исследования аутоплазмы крови
2.2.5. Методика комплексной профилактики атрофических процессов в тканях протезного ложа после оперативного вмешательства на подготовительном этапе ортопедического лечен
2.2.5.1. Методика клинического использования аутоплазмы, богатой тромбоцитами и фибрином
2.2.5.2. Методики временного протезирования 83
2.2.6. Методы исследования состояния тканей протезного ложа
2.2.6.1. Методика изучения площадей зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа под базисами съемных протезов
2.2.6.2. Методики рентгенологических исследований состояния костной ткани челюстей
2.2.6.3. Методики биометрических исследований атрофических процессов тканей протезного ложа
2.2.7. Методика функциональных исследований 105
2.2.8. Методика статистической обработки полученных результатов исследования
ГЛАВА 3 Ортопедическое лечение больных с частичным отсутствием зубов постоянными съемными конструщиями зубных протезов
3.1. Ортопедическое лечение больных с частичным отсутствием зубов с помощью пластиночных акриловых съемных протезов
3.1.1. Новые способы улучшения качества протезирования больных с частичным отсутствием зубов съемными конструкциями зубных протезов
3.2. Ортопедическое лечение больных с частичным отсутствием зубов с помощью съемных протезов из безакриловых термопластических полимеров
3.2.1. Технология съемных протезов способом термического литьевого прессования 122
3.3. Ортопедическое лечение больных с частичным отсутствием зубов с помощью бюгельных протезов 127
3.3.1. Предлагаемые решения в системе фиксации бюгельных протезов с использованием различных конструкционных материалов и технических приемов
ГЛАВА 4 Результаты собственных исследований подготовительного этапа ортопедического лечения и их обсуждение
4.1. Результаты морфологического исследования аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой 134 группы
4.2. Результаты клинического обследования больных на подготовительном этапе 135
4.3. Результаты исследования воспалительной реакции слизистой оболочки протезного ложа 141
4.4. Результаты изучения репаративных процессов костной ткани челюстей с использованием рентгенологических 144
исследований
ГЛАВА5. Результаты ортопедического лечения пациентов съемными конструкциями зубных протезов и их обсуждение
5.1. Результаты клинической оценки ортопедического лечения больных съемными конструкциями зубных протезов 153
5.2. Результаты микробиологических исследований в эксперименте и в клинике 168
5.3. Результаты биометрических исследований моделей челюстей 177
5.4. Результаты функциональных исследований 186
5.5. Результаты рентгенологических исследований 198
Заключение 201
Выводы 212
Практические рекомендации 214
Список литературы
- Анализ методов ортопедического лечения при частичной потере зубов
- Методика сравнительной оценки микробной адгезии и колонизации к традиционным и новым стоматологическим базисным материалам в эксперименте
- Ортопедическое лечение больных с частичным отсутствием зубов с помощью пластиночных акриловых съемных протезов
- Результаты клинической оценки ортопедического лечения больных съемными конструкциями зубных протезов
Введение к работе
Зубочелюстно-лицевая система как уникальное сосредоточие важнейших функциональных элементов различных органов выполняет большую роль в обеспечении качества жизни человека (Леонтьев В.К., 2000; Боровский Е.В., 2004; Образцов Ю.Л., 2006). Интерес ученых, в последние годы неизменно возрастает, к роли стоматологического здоровья в обеспечении качества жизни людей. Данная проблема взаимосвязи состояния зубочелюстной системы и качества жизни людей имеет высокую значимость, так как объединяет понятия, связанные не только с эстетикой и качеством питания, но и с психоэмоциональной, духовной и социально-общественной сферами жизни.
Несмотря на всеобщий прогресс, по данным ВОЗ, частичная потеря зубов является самым распространенным патологическим состоянием зубочелюстной системы у населения различных регионов земного шара (Jepson NJ. Allen P.f. 1999; Kelly M, Steele J.G., Nuttal N. et al, 2000). Изучение научных отечественных публикаций за последние 10 лет позволяет утверждать, что уровень стоматологического здоровья россиян, также продолжает неуклонно ухудшаться. Высокая распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний, в настоящее время, приводят к значительной потере зубов. Так у 70% населения России в возрасте 20-50 лет нарушена целостность зубных рядов (Варес Э.ЯД983; Жолудев С.Е., 2003). Множество этиологических факторов, таких как наследственность, вид прикуса, время и причины потери зубов, состояние твёрдых тканей зубов и пародонта оставшихся зубов, возраст и сопутствующие заболевания определяют великое многообразие клинических проявлений данного состояния (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Миликевич Ю.В., 1997). Возникшее, нарушение целостности зубного ряда — процесс необратимый, поэтому частичную потерю зубов следует считать
неблагоприятным состоянием сформированной зубочелюстной системы, так как при этом возникают и развиваются своеобразные и закономерно протекающие, патологические состояния с типичной симптоматикой (Дойников А.И., 1986; Лебеденко И.Ю., 1995; Каливраджиян Э.С., 2003).
Оптимальный выбор метода лечения пациентов с частичным отсутствием зубов по сей день остается одной из основных проблем ортопедической стоматологии (Леонтьев В.К., Малый А.Ю., 2003). Современный и прогрессивный способ решения данной проблемы — дентальная имплантация (Лосев Ф.Ф., 2000; Олесова В.Н., 2001, Кулаков А.А,. 2005; Bartolini. G.1997, Gargari N5 Corigliano M., 2001). Но, в силу различных причин, необходимо признать, что до момента, когда процедура имплантации в России перестанет быть эксклюзивом и станет действительно массовой, похоже, еще пройдет определенное время.
Важным условием для проведения успешной имплантации является сохранение достаточного объема костной ткани в месте предполагаемой операции, что в практике достаточно часто отсутствует, и является необходимостью для проведения дополнительных, серьезных хирургических вмешательств.
Доказано, что самая интенсивная потеря костной ткани и дальнейшая атрофия от уменьшения функциональной нагрузки, происходит сразу после удаления зуба, далее - примерно 0.1 мм в год. В течение 3 лет, потеря высоты и объема костной ткани челюстей может составлять до 40 - 60 % (Галиева Э.И., 1997; Цимбалистов А.В., 2000) Помимо этого, надо признать, что отсутствие, должной, приемственности в работе хирургов и ортопедов стоматологов, приводит к тому, что на фоне предшествующей патологии, несмотря на качественно проведенное оперативное вмешательство на челюстях и адекватную лекарственную терапию, результаты лечения пациентов могут оставаться неудовлетворительными в плане
незавершенности или длительности процессов репаративной регенерации, развития ранних или поздних осложнений (Лосев Ф.Ф., 2000; Макарьевский И.Г., 2001). Что в конечном итоге влияет на сроки протезирования и качество восстановления функциональной и эстетической полноценности зубных рядов, функций жевания и речи (Богатов А.И., 1991, Лаврищева К.И., 1996, Лысенок Л.Н., 2001; Воложин А.И., 2004). С учетом нерешенности проблемы представляется актуальным поиск путей оптимизации профилактики атрофических процессов челюстей после оперативных вмешательств на челюстях.
Кроме имплантации, из методов лечения для восстановления целостности зубных рядов применяются съёмные и несъёмные ортопедические конструкции. Возможность применения несъемных конструкций ограничена дефектами внутри зубного ряда и рядом других противопоказаний (Арутюнов С.Д., 1990, Большаков Г.В., 1997; Лебеденко И.Ю., 2002; Олесова В.Н., 2003; WirzJ., 1997;). Поэтому, восстановление частичного отсутствия зубов съемными конструкциями зубных протезов, является наиболее распространенной помощью во всем спектре ортопедического лечения, и составляет 40,2 %, особенно у лиц старше 40 лет (Жулев Е.Н., Лебеденко И.Ю., 2000; Трезубов В.Н., Щербаков А.С., 2001).
Успех ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов съемными протезами определяется рядом факторов, среди них: общий уровень здоровья пациента, состояние тканей протезного ложа, конструктивные особенности зубного протеза, используемые материалы и, безусловно, качество исполнения клинико-лабораторных этапов.
Для достижения оптимального уровня стоматологического здоровья, как важнейшего фактора, обеспечивающего высокое качество жизни людей, необходимо при планировании ортопедического лечения с помощью съемных зубных протезов, решить ряд задач, стоящих непосредственно на
момент проведения лечебных мероприятий, а именно: обеспечить фиксацию съемной конструкции, восстановить жевательную эффективность, исключить побочное влияние протеза на ткани протезного ложа, обеспечить быструю адаптацию, комфорт при эксплуатации протеза и проведении гигиены полости рта, добиться максимального эстетического эффекта (Лебеденко И.Ю., 1995; Трезубов В.Н.,2006; Косоруков Н.В., 2007).
Не менее важно, создать необходимые условия для последующего, также полноценного и качественного протезирования. Поэтому профилактика основных стоматологических заболеваний и оптимальное сохранение качественных пределов функций всех тканей протезного ложа, должны быть объектом пристального внимания врачей — ортопедов, основанного на глубоких медицинских знаниях (Калинина Н.В., 1990; Каливраджиян Э.С., 2002, 2004)
Съемные протезы, являются комбинированными раздражителями тканей протезного ложа. Помимо лечебного эффекта, они способствуют развитию атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани челюстей (Дойников А.И.,1981; Трезубов В.Н., 1995; Жулев Е.Н., 1997; Рогожников Г.И., 1999).
Процессы убыли костной ткани, происходящие преимущественно в области вершины альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей обусловлены рядом факторов, таких как: неравномерным распределением жевательной нагрузки на подлежащие ткани, механическим сдавлением слизистой оболочки протезного ложа, и ее быстро нарастающим, несоответствием микрорельефа, рельефу поверхности базиса съемного протеза (Каливраджиян Э.С., 2003; Арутюнов С.Д., 2005). Еще Е.И.Гавриловым в 1973г., Сосниным Г.П. в 1978г. и многими другими учеными, считалось, что функциональная адаптация опорных тканей
протезного ложа к жевательному давлению находится в прямой зависимости от их анатомо-физиологических особенностей.
Одним из существенных вариантов сохранения тканей протезного ложа на беззубом участке челюсти может быть использование эластичных пластмасс (Лебеденко И.Ю., Клюев В.В. и др., 2002; Каливраджиян Э.С., 2003,2004,2005). Известны многочисленные работы по применению эластичных пластмасс для изготовления двухслойных базисов съемных пластиночных протезов, что позволяет повысить эффективность протезирования (Уруков Ю.Н., 1995; Чиркова Н.В., 2003; Марченко И.И., 2005). Применение эластичных пластмасс в базисах комбинированных протезов обеспечивает лучшую их фиксацию и стабилизацию, способствует равномерному распределению жевательного давления на ткани протезного ложа, значительному снижению болевых ощущений, уменьшению сроков адаптации к протезам и увеличению их жевательной эффективности. Но мягкие полимеры имеют массу своих недостатков, а, следовательно, вопрос профилактики атрофии тканей протезного ложа остается до конца нерешенным.
Немаловажная роль отводится системе фиксации съемного протеза, обеспечивающая эстетику и стабилизацию съемного протеза. Такие элементы как, удерживающие или опорно-удерживающие кламмера, эстетически и функционально несовершенны, часто подвержены поломкам (Рогожников Г.И. с соавт.,1999; Олесова В.Н., 2000; Данилина Т.Ф., 2000; Ряховский А.Н., 2005) Применение замковых соединений, далеко не однозначно, в связи со сложным механизмом распределения жевательной нагрузки на зубы, слизистую оболочку и костную ткань протезного ложа (Жулев Е.Н., 1995; Аболмасов Н.Г.с соавт., 2002; Перегудов А.Б.. с соавт., 2001).
Эффективность ортопедического лечения во многом определяется свойствами базисных материалов, применяемых при изготовлении съемных
зубных протезов (Брагин Е.А., 2003; Лебеденко И.Ю., 2004; Жолудев С.Е., 2005).
В тоже время, все возрастающие, требования пациентов к эстетическому виду протезов, способствуют появлению новых материалов и технологий (Жолудев С.Е., 2000, Трегубов И.Д., 2007; Battistelli, R. Fascetta 1992, G. Cantatore, D. Massironi, 1997).
Появление технологии инжекционного термического литья и группы безмономерных термопластических полимеров, выгодно отличающихся от акриловых полимеров, так долго не имеющих себе замены, вызывают интерес и надежды специалистов в плане улучшение качественных показателей съемных протезов, но до настоящего времени, мало изученных.
Таким образом, вероятно, решение проблемы сохранения твердых и мягких тканей протезного ложа, позволит создать оптимальные условия для протезирования пациентов с частичным или полным отсутствием зубов и будет способствовать улучшению качества жизни пациента. Для этого требуется разработка, научно обоснованного, алгоритма этапности и приемственности всех стоматологических манипуляций, направленных на профилактику атрофических процессов тканей протезного ложа, выбора оптимального метода лечения пациентов с частичным отсутствием зубов, обоснованного рационального выбора ортопедической конструкции и материалов с учетом эффективности и безопасности для пациента.
Нерешенность многих вопросов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов съемными конструкциями зубных протезов показывает, что эта сложная проблема далека от окончательного разрешения. Исходя из выше изложенного, возникла необходимость сформулировать следующую гипотезу.
Гипотеза. Приступая к проведению исследования, мы исходили из следующих предположений:
Анатомо-топографические особенности протезного ложа изначально влияют на качество ортопедического лечения съемными протезами. Метаболизм в костной ткани неразрывно связан с механическими нагрузками, которые стимулируют костеобразование. Повышенная функциональная нагрузка, как и полное ее отсутствие на ткани протезного ложа способствуют развитию атрофических процессов.
Анализ возможных причин и факторов,, приводящих к атрофическим процессам в тканях протезного ложа, и как неизбежность, ухудшению условий для протезирования съемными протезами, должен быть принят в основу концепции междисциплинарного подхода и формирования алгоритма совместных действий стоматологов, направленных на конечный результат-максимальное сохранение тканей протезного ложа для долговременного и оптимального функционирования под базисами съемных конструкции.
С момента возникновения дефекта в челюстных костях, запускаются противоположно- действующие, атрофические и регенеративные процессы. Следовательно, в таком случае, возможно, будет целесообразно оказать комплексное и целенаправленное воздействие на физиологический процесс восстановления, а именно: усилить возможность такого мощного фактора как собственная плазма крови пациента, стимулирующая естественные процессы регенерации всех клеток раневой поверхности, дополнительным положительным воздействием механического поверхностного раздражения двухслойным базисом съемного протеза;
Разработка и появление технологий и новых базисных материалов с эластическими свойствами, создают предпосылки к улучшению качества ортопедической помощи больным данной категории;
Применяя комплексный подход, с использованием современных материалов и возможностей влияния на регенеративные процессы в тканях организма человека, добиваясь максимальной простоты каждого
вмешательства, гарантированной предсказуемости результата, возможно ожидать повышения адаптационных и функциональных способностей тканей протезного ложа под воздействием съемных протезов на долгосрочную перспективу.
Таким образом, все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования.
Цель- разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций в период раннего протезирования и сохранение функциональных возможностей тканей протезного ложа на более отдаленные сроки.
Задачи
Изучить влияние жевательной нагрузки под базисами временных конструкций и аутоплазмы богатой тромбоцитами и фибрином, используемой в ходе хирургических вмешательств, на процесс репаративнои регенерации и формирование тканей протезного ложа.
Усовершенствовать диагностику, клинико-лабораторные этапы и методики изготовления съемных конструкций зубных протезов при лечении больных с частичным отсутствием зубов.
Оценить влияние съемных конструкций зубных протезов из термопластических литьевых безакриловых полимеров на ткани протезного ложа в сравнении с традиционными конструкционными материалами.
Изучить эффективность ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов съемными конструкциями зубных протезов, как известными, так и разработанными методами.
Разработать комплекс лечебно-профилактических реабилитационных мероприятий на этапах ортопедического лечения съемными конструкциями зубных протезов.
Разработать алгоритм и рекомендации для практического
применения предлагаемых методик реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов.
Научная новизна:
Впервые, изучено влияние функциональной нагрузки на область постоперационной раны с применением аутоплазмы, с целью профилактики прогрессирующей атрофии тканей протезного ложа.
Доказана высокая эффективность сочетания раннего протезирования съемными протезами с двухслойным базисом и оптимизации репаративной регенерации постоперационной раны аутоплазмой, обеспечивающие максимальное сохранение тканей протезного ложа в условиях продолжительного функционирования под базисами съемных конструкций зубных протезов.
Научно обоснована методика применения временных протезов с двухслойным базисом, оказывающих комбинированное воздействие на слизистую оболочку и костные структуры протезного ложа, выражающиеся в защитном, стимулирующем и формирующем эффекте.
Выявлена зависимость интенсивности атрофических процессов и функциональной эффективности тканей протезного ложа от физико-механических свойств конструкционных материалов.
Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий восстановить в функциональном и эстетическом плане полноценность зубных рядов, сократить сроки реабилитации пациента и максимально повысить резервные адаптационно-компенсаторные возможности тканей протезного ложа для протезирования съемными конструкциями зубных протезов, как в ранние, так и отдаленные сроки.
Предложен алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение тканей протезного ложа, и повышение качества ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов.
Практическая значимость работы.
Определены критерии, условия и эффективность методик подготовительного этапа лечения, влияющих на сохранение тканей протезного ложа при лечении пациентов съемными конструкциями зубных протезов.
Предложена и апробирована методика лечебно-профилактических мероприятий, заключающаяся в комбинированном воздействии на ткани протезного ложа в области постоперационной раны. Внутренняя стимуляция регенеративных процессов в ране осуществлялась аутоплазмой в сочетании с поверхностным воздействием на данную область двухслойным базисом временного протеза, оказывающего механическое и массирующее влияние.
Разработана, апробирована и внедрена в практику методика изготовления мягкого слоя базиса временного протеза на преформированной модели, позволяющая ускорить процессы заживления и формирования тканей протезного ложа в области дефекта.
Разработаны клинические показания к применению и лабораторные методики изготовления из термопластических полимеров:
- временного съемного протеза и индивидуальной ложки, позволяющей получить функциональный оттиск с дифференцированным давлением на слизистую оболочку технологией вакуумного формования;
-съемных протезов с использованием комбинации традиционных и безакриловых материалов технологией литьевого термического прессования, позволяющих добиться хорошей фиксации и стабилизации съемной конструкции, высоких эстетических показателей и снижение себестоимости зубного протеза;
Разработан способ рентгенологической диагностики, позволяющий объективно оценить интенсивность атрофических процессов в тканях
протезного ложа, в результате воздействия базисов съемных конструкций зубных протезов, в отдаленные сроки наблюдения, дать оценку толщине слизистой оболочки.
Основные положения, выносимые на защиту:
Влияние жевательной нагрузки, на область постоперационной раны с применением аутоплазмы достоверно ускоряют процесс заживление раны, ускорение костеобразования и формирование тканей протезного ложа в области дефекта.
Клиническое применение съемных протезов, изготовленных из безакриловых термопластических полимеров, обладающих эластическими свойствами, достоверно оказывают более щадящее влияние на костную основу протезного ложа.
Комплекс реабилитационных мероприятий на подготовительном этапе к протезированию съемными конструкциями с целью профилактики прогрессирующей атрофии тканей протезного ложа.
Алгоритм действий при выборе плана лечения пациентов с частичным отсутствием зубов и повышения эффективности ортопедического лечения с помощью съемных конструкций зубных протезов.
Апробация работы и внедрение результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
на заседании проблемной комиссии, по стоматологии, (г. Воронеж, 2004г);
юбилейных научных конференциях КГМУ (Курск, 2003-2007);
областных и региональных научно-практических конференциях "
Актуальные вопросы ортопедической стоматологии" (Железногорск, 2005г;
Орел 2006г Курск, 2007г.,);
межкафедральных конференциях (КГМУ, 2004-2007г.);
на итоговом заседании цикла повышения квалификации заведующих кафедрами ортопедической стоматологии ВУЗов РФ в рамках ФГЖС МГМСУ (2007г.);
на 2-ой Всероссийской конференции по стоматологии (Самара, 2007г.);
на заседании центральной проблемной комиссии по ортопедической стоматологии (г. Москва, 2008г);
на совместном заседании сотрудников проблемной комиссии
«Стоматология и отоларингология» и профильных кафедр Курского
государственного медицинского университета и Воронежской
государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, 2008г.
Разработанные способы диагностики и ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов внедрены в клиническую практику стоматологических поликлиник Курской области, г.Воронежа, г.Орла, г. Ставрополя, г.Волгограда.
Материалы диссертационной работы используются в учебной и лечебной деятельности кафедр ортопедической стоматологии КГМУ г.Курска, ВГМА им. Н.Н.Бурденко г.Воронежа, СГМУ г.Ставрополя, ВолГМУ г.Волгограда, СамГМУ г.Самары.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа: в том числе 8 в научных изданиях, выпускаемых в Российской федерации и рекомендованных ВАКом, 14 в изданиях центральной печати, 15 в местной печати; 2 учебно-методических пособия по ортопедической стоматологии для студентов медицинских вузов, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2 методических рекомендации для студентов, интернов, и стоматологов практического
здравоохранения, получено 5 патентов, 3 положительных решения на выдачу патентов, 15 удостоверений на рационализаторские предложения.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР КГМУ, в рамках отраслевой федеральной программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний грудной и брюшной полостей, сосудов, эндокринных органов, трансплантации органов и тканей с использованием сберегающих и высоких технологий».
Номер государственной регистрации 0120.0412613, УДК: 616.314-089.28/29 Структура и объем работы.
Диссертационная работа изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 84 рисунками. Указатель литературы содержит 296 источников, в том числе 140 работ отечественных и 156 зарубежных авторов.
Выражаю искреннюю благодарность моему учителю, научному консультанту, профессору, д.м.н. Эдварду Саркисовичу Каливраджияну, сотрудникам ОКБ г.Курска, профессору, д.м.н. И.С.Пискунову, к.м.н. А, П.Будаеву, заведующему кафедрой микробиологии КГМУ, профессору, д.м.н. П.В.Калуцкому за оказанную мне помощь в выполнении данной работы.
Анализ методов ортопедического лечения при частичной потере зубов
По данным ВОЗ, частичная потеря зубов охватывает до 75% населения различных регионов земного шара и является самым распространенным патологическим состоянием зубочелюстной системы [48,49,73,129]. Высокая распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний приводят к значительной потере зубов. Ряд авторов считают, что высокая нуждаемость в ортопедической помощи во многом обусловлена низким качеством протезов, нерациональным выбором конструкций и отсутствием обоснованных комплексов профилактики атрофии тканей протезного ложа [6,21,36,44,55].
По литературным источникам, нуждаемость в ортопедическом лечении съёмными протезами составляет 40% [9,47, 50, 51]. Множество этиологических факторов, таких как наследственность, вид прикуса, время и причины потери зубов, состояние твёрдых тканей зубов и пародонта оставшихся зубов, возраст и сопутствующие заболевания определяют великое многообразие клинических проявлений данного состояния. По данным исследований разных лет распространённость концевых изъянов зубных рядов у людей в возрасте от 25 до 80 лет составляет от 10,3 до 55% от всей патологии частичного отсутствия зубов [11,17,18,30].
Возникшее нарушение целостности зубного ряда - процесс необратимый, поэтому частичную потерю зубов следует считать неблагоприятным состоянием сформированной зубочелюстной системы, так как при этом возникают и развиваются своеобразные закономерно протекающие патологические состояния с типичной симптоматикой. Следовательно, количественные изменения в зубных рядах — это процесс не только необратимый, но и нестабильный. Под влиянием преимущественно экзогенных факторов в зубочелюстной системе с нарушенной целостностью зубных рядов происходят постоянные изменения, создающие качественную перестройку всей зубочелюстной системы, в результате чего обычно нарастает и ее разрушение [31,48,171,213]. Нарушение целостности зубных рядов в отдельных случаях приводит к частичной или полной потере зубов и связанными с этим изменениями в лицевом скелете, височно-нижнечелюстном суставе и в мягких тканях, покрывающих лицевой скелет, языке и других органах. Это соответствующим образом отражается на жизнедеятельности организма человека и его психике [59,70,79,117,128,129].
Устранение возникающего дефекта в зубных рядах, снятие деструктивных процессов, предупреждение дальнейшей деформации зубных рядов достигается ортопедическими методами лечения. Зубные протезы, выполняя лечебную роль, способствуют замещению отсутствующих зубов, восстановлению нарушенных функций и предупреждению последующих изменений в зубных рядах, височно-нижнечелюстном суставе, жевательной мускулатуре и других органах и тканях челюстно-лицевой области [19,29,45,46,51,106].
В современной стоматологии существуют разные подходы к лечению частичной потери зубов. Один из современных и прогрессивных вариантов — дентальная имплантация. Однако данный метод несет за собой ряд проблемных вопросов и по определённым причинам, может быть отвергнут. Более того, если речь идёт об имплантации, перед пациентом кроме финансовых, стоит множество других сложных проблем. Сам пациент может быть к этому едва ли готов, если вообще готов. Стоимость имплантации, а также физическое и психологическое бремя вмешательства хирурга и ортопеда для пациента часто становятся непреодолимой проблемой. С другой стороны, перед врачебной командой, необходимым условием проведения успешной имплантации является не только удовлетворительное общее состояние здоровья пациента, хорошая гигиена полости рта, но и сохранение достаточного объема костной ткани в месте предполагаемой операции [68,86,100,118,209,213].
Кроме имплантации из ортопедических методов лечения для восстановления целостности зубных рядов применяются съёмные и несъёмные лечебные конструкции. Из числа обращающихся за ортопедическим лечением большая часть пациентов склоняется к несъемному протезированию, что в основном объясняетсяих функциональной эффективностью и психоэмоциональными факторами [109,110,114,116.235]. Бесспорно, что в функциональном отношении несъемные мостовидные протезы лучше. Однако, возможность применения несъемных конструкций ограничена дефектами внутри зубного ряда, а некоторые клинические условия в полости рта, такие как: одно- и двусторонние концевые дефекты зубного ряда, даже при здоровом пародонте, не всегда позволяют удовлетворить эти требованиям пациента [8,67,99,121,230,278].
Поэтому, восстановление частичного отсутствия зубов съемными протезами, считается как наиболее распространенная помощь во всем спектре стоматологического ортопедического лечениях — 40,2 %, особенно у лиц старше 40 лет. При этом у лиц молодого возраста, до 40 лет, частичные съемные протезы применяются также достаточно часто — от 15 до 20% [3,6,9,25,172].
Методика сравнительной оценки микробной адгезии и колонизации к традиционным и новым стоматологическим базисным материалам в эксперименте
Эффективность ортопедического лечения больных с частичным или полным отсутствием зубов съемными конструкциями зубных протезов во многом определяется свойствами базисных материалов. Комплексное влияние съемных зубных протезов на ткани протезного ложа и организм в целом складывается из механического, химико-токсического, микробиологического и аллергического воздействий (В.Н.Трезубов, 1999; С.Е.Жолудев, 2003; Б.П.Марков, 2004). Материал, используемый для изготовления зубных протезов, вступает в сложное взаимодействие с тканями протезного ложа и может оказать неблагоприятное воздействие на состояние полости рта, связанное, с избирательным накоплением на конструкционных элементах протеза, определенных видов микроорганизмов (В.Н. Царев, М.Ю. Огородников, Р.Х. Сулемова, 2006). Последствиями инфекционных воспалительных процессов, связанных с протезированием съемными конструкциями зубных протезов, являются прогрессирующая деструкция пародонта и костной ткани альвеолярного гребня, возникновение дефектов зубных рядов, нарушение жевательной функции пациента (В.ЬЩарев, СИ. Абакаров, 2000).
Микробиологические исследования проводили на кафедре микробиологии, вирусологии и аллергологии КГМУ (заведующий кафедрой, профессор, д.м.н., П.В.Калуцкий), по изучению процесса микробной адгезии и колонизации к традиционным акриловым и термопластическим безакриловым базисным материалам.
В ходе эксперимента, в сравнительном аспекте, была изучена адгезионная способность бактерий к видам базисных полимеров, используемых для изготовления съемных конструкций протезов в клинике. Использовались следующие материалы: - акриловая пластмасса горячей полимеризации: Фторакс («Стома», Украина), -акриловая пластмасса холодной полимеризации- Мега-F («Megadenta» Германия) и -термопластический литьевой безмономерный nonHMep-«De/7ta/-D»,(«QuattroTi», Италия). Исследования проводили в эксперименте in vitro по методике В.Н.Царева, позволяющей соотносить количество бактерий в тест - культуре, нанесенной на образец базисного материала, и количество прилипших бактерий из расчета на 1см 2.
Согласно современным представлениям, состав и количество микрофлоры имеет значение в развитии патологии челюстно-лицевой области и осложнений протезирования воспалительного характера. Это определило необходимость экспериментального изучения адгезии нормальной и условно-патогенной микрофлоры.
Для проведения исследований, в качестве представителей так называемой, "стабилизирующей флоры", были взяты штаммы стрептококков S. mutans и культуры бактерий В. subtilis. Так как в составе микробиоценоза полости рта, от их присутствия, зависит стабильность и соотношение других компонентов микрофлоры полости рта. В норме содержание этих бактерий в материале, выраженной через десятичный логарифм степени обсемененности, находится в пределах 5—6 lg KOE/ml. Вместе с тем увеличение количества бактерий перечисленных видов в пределах 7—9 lg KOE/ml наблюдается при различных воспалительных процессах слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта [132].
Для изучения возможных механизмов развития протезных стоматитов и дисбиоза полости рта, взяты штаммы грибов рода Candida albicans. В качестве условно-патогенной микрофлоры взяты штаммы S. aureus, E.coli, синегнойной палочки, так как количество их резко увеличивается при осложнениях протезирования воспалительного характера. В норме и в период ремиссии пародонтита представители этих видов не выделяются или выделяются в незначительном количестве (2—4 lg KOE/ml).
Исследования адгезивной способности микрофлоры полости рта к поверхности используемых базисных материалов in vitro, проводили по методике И.Ю.Лебеденко, С.Д.Арутюнова, 2002г. Для проведения эксперимента использовали специально подготовленные образцы, для определения адгезивной способности микрофлоры полости рта к поверхности базиса съемного протеза (Патент на полезную модель №66187). Для проведения эксперимента было приготовлено по 10 единиц образцов из каждого материала.
Ортопедическое лечение больных с частичным отсутствием зубов с помощью пластиночных акриловых съемных протезов
В современной стоматологии роль рентгенологического изучения интересующих объектов челюстно-лицевой области неуклонно возрастает, вследствие постоянного прогресса в этой области и появления все новых видов и методик рентгенологического исследования. Это связано, прежде всего с тем, что данный метод исследования доступен, информативен, и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии тканей и органов зубочелюстной системы. Данный вид исследования позволяет с большой точностью проконтролировать эффективность тех или иных методов лечения. На современном этапе развития рентгенологии, существует уникальная возможность использовать цифровые методики рентгенографии, обладающие огромными возможностями в плане диагностики.
Компьютерная томография позволяет с большей достоверностью судить о количественных и качественных характеристиках костной ткани челюстей в области дефекта.
При ортопедическом лечении пациентов после множественного удаления зубов, с дефектами большой протяженности, для получения точных результатов изменения в костной ткани в своей работе использовали спиральную компьютерную томографию как метод дополнительного обследования пациентов с дефектами зубных рядов, как на подготовительных этапах ортопедического лечения, так и в период реабилитации пациентов к съемным конструкциям протезов после специальной подготовки протезного ложа.
Исследование проводилось на базе отделения компьютерной томографии, в областной клинической больнице г. Курска, на рентгеновском компьютерном томографе со спиральным сканированием «Hi Speed HX-ii» фирмы «General Electric» USA (рис. 14 a, 6). б) КТ-изображение на экране монитора. Данный метод позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. При этом толщина срезов строго программируема и колеблется от 1 до 10 mm. Полученное изображение не является прямой рентгенограммой или томограммой, а представляет собой синтезированный образ, составленный компьютером на основании анализа степени поглощения тканями рентгеновского излучения в определенных точках. Метод компьютерной томографии позволяет с наибольшей долей точности проследить за состоянием костной ткани, оценить интенсивность атрофических процессов костных структур в абсолютных числах без погрешностей на искажение. Однако данный метод дорогостоящий, а следовательно, и не всегда доступный.
Высокая чувствительность метода и широкий спектр передачи серых оттенков в зависимости от плотностных характеристик костных и мягкотканых образований помогают увидеть незначительные изменения в строении верхней и нижней челюстных костей, получить достоверную информацию о состоянии костной ткани при деструктивных процессах и провести динамическое наблюдение во времени.
Съемку осуществляли во фронтальной и аксиальной проекциях с интервалом между срезами 1мм, со скоростью сканирования 0,8 секунд, с последующей трехмерной реконструкцией полученного изображения в сагиттальной и фронтальной плоскостях. На томограмму выводили изображение общего плана исследуемого объекта с нумерацией и обозначением направления сканов КТ-изображения. Полученные данные в процессе спирального сканирования копировались на жесткий диск. Для предотвращения потери изображений регистрируемая информация архивировалась с регулярной периодичностью на магнитооптический диск. Определение оптической плотности на определенных участках челюстных костей проводили путем мануального выделения "областей интереса", используя позиции "Pixel". Исследовали оптическую плотность кортикальной и губчатой частей челюстных костей в зоне постоперативной области кости. Плотность кости на компьютерном томографе определяется по.шкале Хаунсфилда. На определенных срезах сканов КТ, изучались такие характеристики костной ткани челюстей, как ширина альвеолярного отростка и альвеолярной части в вертикальном и щечно-язычном направлениях, ориентируясь на анатомические образования, расположенные в данной области: гайморову пазуху, нижнечелюстной канал, ментальное отверстие, край тела нижней челюсти (рис.15 а,б,). При этом вертикальные размеры дефекта оценивали в сравнении с уровнем прилегающей костной ткани, а горизонтальные- по изменению его параметров постоперационного дефекта. Данное исследование проводилось сразу же после хирургического вмешательства, а также через 3 и 5 месяцев. Результаты высоты и ширины костного дефекта, полученные сразу же после оперативного вмешательства, в дальнейшем принимались за 100%. После чего оценивали изменения данных параметров в динамике.
Результаты клинической оценки ортопедического лечения больных съемными конструкциями зубных протезов
Функциональная адаптация опорных тканей протезного ложа к жевательному давлению находится в прямой зависимости от их анатомо-физиологических особенностей и от конструктивных особенностей применяемых протезов. К тому же съёмный протез, как функционально-лечебный аппарат, одновременно выступает в полости рта как неадекватный раздражитель, который распределяет жевательное давление на подлежащие ткани - неравномерно, тем самым способствует развитию атрофических процессов опорных тканей. В последующем, неравномерное распределение жевательного давления на подлежащие ткани обусловливает перегрузку их отдельных участков. Нарастанию морфологических изменений слизистой оболочки и убыли костной ткани способствует продолжение пользования протезами при несоответствии рельефа протезного ложа базису уже негодного протеза. У пациентов, которые ранее протезировались и пользовались съемными конструкциями уже на протяжении длительного времени, и предъявлявшие жалобы на ослабление фиксации съемных протезов проводили изучение изменений рельефа протезного ложа под базисами съемных конструкций зубных протезов (рационализаторское предложение №-1721-06 от15.09.06). Для этого, снимали функциональный оттиск при помощи имеющегося протеза под собственной силой жевательного давления пациента коррегирующей силиконовой массой. Полученный таким образом отпечаток протезного ложа свидетельствовал о произошедших морфологических и функциональных изменениях в опорных тканях. Затем изучали протез-слепок следующим образом.
Так как оттиски снимались под естественной силой жевательного давления пациента, то слой жидкотекучей коррегирующей слепочной массы покрывал всю внутреннюю поверхность протеза-ложки разной толщиной. С помощью микрометра, в области искусственных зубов, делали замеры толщины слепочного материала и самого базиса. Затем, в интересующих участках, продавливали щуп микрометра до самого базиса и высчитывали разницу, соответствующую происшедшим морфологическим и функциональным изменениям в слизистой и костной тканях челюсти, (рис.22).
Для оценки интенсивности атрофических процессов костной ткани под базисами съемных конструкций зубных протезов при разных способах подготовительного этапа тканей протезного ложа к ортопедическому лечению нами была модифицирована методика (Э.И.Галиевой, 1996) биометрических исследований диагностических гипсовых моделей челюстей, с помощью параллелометра. Модификация методики, свидетельствующая о динамике изменений, происходящих под базисами съемных протезов в альвеолярной кости заключается в применении индивидуальных шаблонов, изготовленных термоформованием и позволяющие проводить исследования гипсовых моделей в стандартных условиях (рац. предложение №1731-06).
Для этого снимаем анатомический оттиск с использованием альгинатных масс и отливаем контрольную гипсовую модель. Далее на ней отмечаем точки исследования (рис.23.) и готовим модель к термоформованию.
Таким образом, получаем индивидуальный шаблон, который затем обрезаем строго по краю цоколя контрольной модели, а соответственно контрольным точкам исследования, делая в нем перфорационные отверстия.
Шаблон, изготовленный на момент фиксации постоянного съемного протеза, будет служить шаблоном для сравнения гипсовых моделей, полученных через 6, 12 и 24 месяца после постоянного протезирования, что дает возможность проследить за интенсивностью атрофических протезов под влиянием постоянной конструкции при различных способах подготовительного этапа. Высота шаблона, при этом определяет высоту цоколя у всех последующих моделей, что позволяет определить величину, произошедших изменений в идентичных контрольных точках на исследуемых моделях. Далее, согласно методике, для проведения измерений используем параллелометр, дополненный устройством со стрелочным механизмом ценой деления 0,01мм, внутри которого размещают стержень, заканчивающийся сферическим щупом. Диаметр щупа равен 1мм. Измерительный стержень, погружаем в перфорационные отверстия индивидуального шаблона до соприкосновения щупа с поверхностью модели. Индикатор отмечает глубину погружения щупа относительно шаблона (рис.25). Полученные показатели заносятся в протокол наблюдений для последующего сравнения результатов у пациентов разных исследуемых групп.
Таким образом, с помощью выше описанного биометрического исследования моделей челюстей, возможно, проследить за интенсивностью атрофических процессов костной ткани челюстей в вертикальном и горизонтальном направлениях относительно шаблона в динамике лечебного и реабилитационного процесса.
