Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Комплексное устранение мезиальной окклюзии зубных рядов у больных с нижней макрогнатией (обзор литературы)
1.1. Распространенность зубочелюстных деформаций 12
1.2. Основные проявления деформации зубочелюстной системы 15
1.3. Особенность клиники мезиальной окклюзии зубных рядов 17
1.4. Диагностика мезиальной окклюзии зубных рядов, обусловленной нижней макрогнатией
1.5. Лечение больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени
1.6. Резюме
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29
2.1. Материал исследования 29
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Клинические исследования 30
2.2.2. Методика определения жевательной эффективности 32
2.2.3. Определение нарушения чувствительности покровных тканей после костной пластики нижней челюсти
2.2.4. Определение кариозного поражения зубов 33
2.2.5. Морфометрические методы исследования 34
2.2.6. Рентгенологические методы исследования 38
2.2.7. Методика лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени
2.2.8. Методика анализа цифровых результатов исследования 40
ГЛАВА III. Клинические проявления мезиальной окклюзии зубных рядов степени
3.1. Жалобы больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени
3.2. Клинические варианты мезиальной окклюзии зубных рядов 41
3.2.1. Сочетанная форма мезиальной окклюзии зубных рядов в двух плоскостях
3.2.2. Сочетанная форма мезиальной окклюзии зубных рядов в трех плоскостях
3.3. Жевательная эффективность у больных с мезиальной окклюзией зубных рядов
3.4. Клиника нижней макрогнатии 53
3.5. Причинные факторы развития нижней макрогнатии 56
3.6. Резюме 61
ГЛАВА IV. Программа комплексного лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени
4.1. Ортодонтическое лечение, предшествующее хирургическому 64 устранению нижней макрогнатии
4.2. Устранение нижней макрогнатии 72
4.2.1. Методика костной пластики 73
4.2.2. Анатомическое обоснование плоскостной остеотомии в области угла и ветви нижней челюсти
4.3. Ортодонтическое лечение после оперативного устранения нижней макрогнатии
4.4. Ретенция лечебного результата 81
4.5. Резюме 83
ГЛАВА V. Результаты лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени
5.1. Показатели оперативного устранения нижней макрогнатии 86
5.2. Результаты до- и послеоперационной ортодонтической коррекции зубоальвеолярного комплекса
5.3. Динамика кариозного поражения зубов у пациентов с мезиальной 96 окклюзией зубных рядов III степени
5.4. Ретенционный период 97
5.5. Резюме 99
Заключение 104
Выводы 109
Практические рекомендации 111 Указатель литературы 113
- Основные проявления деформации зубочелюстной системы
- Определение нарушения чувствительности покровных тканей после костной пластики нижней челюсти
- Сочетанная форма мезиальной окклюзии зубных рядов в двух плоскостях
- Анатомическое обоснование плоскостной остеотомии в области угла и ветви нижней челюсти
Основные проявления деформации зубочелюстной системы
Нарушение соотношения зубных рядов зубов в Удмурдской республике в 2,5 раза превышает распространенность аномального нарушения соотношения зубных рядов зубов. Среди выявленных форм патологического прикуса в процессе обследования установлено формирование дистальной (11%), глубокой резцовой (13%) и мезиальной (4%) окклюзии зубных рядов, в то время как различные виды нарушения соотношения зубных рядов имели место у 11% населения [156].
Выявляемая у школьников деформация зубочелюстной системы, проявлялась в формировании аномального положения зубов у 32,84±2,97% школьников, в то время как нарушение соотношения зубных рядов зубов отмечалось в 67,16±2,97% наблюдений. Среди различных вариантов аномалии окклюзии зубных рядов отмечалось преимущественное развитие деформации в сагиттальной плоскости [33].
Развившееся нарушение соотношения зубных рядов сопровождается формированием у обследуемых пациентов наиболее выраженных эстетических и функциональных нарушений [23,75,106,108,144].
Подтверждается, что морфологические нарушения зубочелюстной системы, сопутствующие аномалии окклюзии зубных рядов существенно изменяют внешний вид лица больного, затрудняют откусывание и пережевывание пищи, вызывают интенсивное развитие кариозного поражения зубов, способствуют воспалительному процессу в тканях пародонта, формируют патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе и пищеварительном тракте [34,116,124,161,187].
Нарушение артикуляции зубных рядов и языка у пациентов с патологией прикуса приводит при разговоре к формированию дефектов речи [27,148].
Нарушение деятельности жизненно важных функций при формировании патологического прикуса, а также заметное изменение внешнего вида лица, наряду с дефектами звукопроизношения, делают пациента замкнутым и малообщительным, затрудняют его общение с окружающими. Деформация зубочелюстной системы (ДЗЧС) является причинным фактором, формирующим вторичные невротические и интеллектуальные расстройства, создает социальные проблемы для пациента, формирует проблемы, связанные с приобретением некоторых специальностей и последующим устройством на работу [145,152]. Пациенты с нарушением соотношения зубных рядов составляют не только основную по распространенности деформацию зубочелюстной системы, но и самую сложную для устранения патологию. В. Shawetall. (IOTN) разработал индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении, согласно которому пациенты с аномалиями окклюзии зубных рядов входят в число больных 4 и 5 групп, у которых проведение лечебных мероприятий характеризуется высокой и очень высокой степенью нуждаемости [77,178,222].
Особенность клиники мезиальной окклюзии зубных рядов Деформация зубочелюстной системы (ДЗЧС) в сагиттальной плоско сти, заключающаяся в выдвижении нижнего зубного ряда вместе с нижними первыми молярами кпереди по отношению к зубам на верхней челюсти и ха рактеризуемая как мезиальная окклюзия, сопровождается заметными эстети ческими и функциональными нарушениями, выраженными в большей степе ни, чем при других вариантах патологического прикуса [3,12,37,57,64,82,123,146,166,179,188,214]. Мезиальная окклюзия зубных рядов отмечается у 1,76% обследованных [112]. Формирование мезиальной окклюзии зубных рядов установлено у 1,1 -8,7% населения [16].
Нарушение соотношения зубных рядов, которое характеризовалось клиническими проявлениями прогенического прикуса (мезиальной окклюзии), наблюдалось у 7,7% обследованных [72].
По результатам исследования детей в возрасте 8 - 11 лет мезиальная окклюзия определяется у 2,2%. С продолжением роста частота данной патологии заметно увеличивается, в частности, у 12 – 17-летних детей этот показатель достигает 4,6% [222].
При исследовании характера зубочелюстных аномалий у 325 школьников г. Полтавы установлено нарушение соотношения зубных рядов по III классу классификации Энгля (мезиальная окклюзия) в 6% наблюдений [63]. Значительные колебания распространенности мезальной окклюзии зубных рядов и формирование подобной зубочелюстной деформации регистрируются в разные возрастные периоды жизни от 1 до 12% у обследуемого населения [12].
Клинические признаки мезиальной окклюзии зубных рядов имеют заметные внешние проявления, которые заключаются в нарушении пропорций лица и увеличении его нижней трети. Изменение внешнего вида лица является основным предметом жалоб подобных пациентов [3,57,90,97,118].
Разобщение зубных рядов у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и появление между ними значительного промежутка в сагиттальной плоскости способствуют большей распространенности и выраженности нарушения звукопроизношения. У 82,35±9,24% пациентов с подобной деформацией зубочелюстной системы (ДЗЧС) речевые дефекты дополнялись признаками сложной дислалии, сопровождавшейся нарушением звукопроизно-шения шипящих, свистящих, переднеязычных взрывных звуков, а также формированием бокового сигматизма [28].
Одной из главных задач в процессе обследования больного с патологией прикуса считается установление причины, определяющей формирование мезиальной окклюзии зубных рядов [1,10,13,90,123].
Выявляемые нарушения внешних пропорций лица и профиля пациента в процессе диагностики аномалий окклюзии зубных рядов характеризуют важную роль участия костей лицевого скелета в формировании патологического прикуса [92,130,134,146,159,169,253].
Определение нарушения чувствительности покровных тканей после костной пластики нижней челюсти
Установить причинный фактор развития нижней макрогнатии в 8 наблюдениях (9,20±3,10%) не представлялось возможным. Таким образом, наряду с наследственным характером нижней макро-гнатии в 16,09±3,94% наблюдений, у основной части пациентов (83,91±3,94%) отмечался приобретенный характер деформации. В процессе развития зубочелюстной системы причинами увеличения продольного размера и выдвижения кпереди нижней челюсти являлись недоразвитие верхней челюсти (верхняя микроретрогнатия), нарушение носового дыхания и привычка больного держать рот открытым, аномальное положение верхних зубов, первичная, а также вторичная адентия во фронтальном участке верхнего зубного ряда, сопровождающиеся укорочением верхнего зубного ряда.
Мезиальная окклюзия зубных рядов и нижняя макрогнатия вызывают у пациентов формирование выраженных жалоб на развившуюся деформацию. Больные с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени в своих жалобах отмечают заметные эстетические изменения, нарушение функций жевания, глотания и речи. Повышенное внимание окружающих к имеющемуся дефекту усиливало у них неудовлетворенность собственной внешностью, что приводило к формированию у подобных больных негативного отношения к своим интеллектуальным и физическим возможностям, вызывало нервозность, замкнутость и неуверенность в выполняемых действиях.
Особенностью мезиальной окклюзии зубных рядов у поступивших на обследование и лечение пациентов являлось то, что ее развитиие не ограничивалось патологией прикуса в сагиттальной плоскости. Нарушение соотношения зубных рядов представляло сочетанную форму аномальной окклюзии. В 58 наблюдениях (66,67±5,05%) мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождалась клиническими признаками деформации прикуса в орбитальной или горизонтальной плоскости. Среди сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов в двух плоскостях преобладало формирование мезиальной окклюзии в комбинации с деформацией в орбитальной плоскости. Результатом подобного сочетания являлось развитие мезиальной окклюзии зубных рядов в сочетании с вертикальной дизокклюзией у 34,48±5,10% пациентов. В 24,14±4,59% наблюдений мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождалась клиническими признаками глубокой резцовой окклюзии. Патологический прикус с нарушением соотношения зубных рядов в сагиттальной и горизонтальной плоскостях представлял относительно редкий вариант деформации зубочелюстной системы, поскольку мезиальная окклюзия в сочетании с перекрестной окклюзией регистрировалась только у 8,05±2,92% больных.
Наиболее выраженные проявления сочетанной патологии прикуса отмечались в 29 наблюдениях (33,33±5,05%). Нарушение соотношения зубных рядов в трех плоскостях у 24,13±4,59% пациентов имело клинические признаки мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии. В 9,20±3,20% наблюдений мезиальная окклюзия сочеталась с перекрестной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов.
Возможность пережевывания пищи у больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени снижена и осуществляется на 62,14% от необходимого объема. Результаты исследования свидетельствуют о серьезности подобного функционального нарушения, на которое пациенты обращают меньше внимания в связи с имеющимся у них выраженным эстетическим изъяном. Преобладание при данной патологии внешних нарушений объясняет заниженное число жалоб обследованных пациентов на состояние их жевательной функции.
Результаты проведенного обследования установили у всех пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, наряду с деформацией зубоальвеоляр-ного комплекса, увеличение размеров нижнечелюстной дуги (нижней макро-гнатии). Мезиальная окклюзия в 65,52±5,10% наблюдений сопровождалась равнозначным увеличением продольного размера нижней челюсти с обеих сторон и образования у больного симметричной формы нижней макрогнатии. Формирование нижней макрогнатии у 34,48±5,10% пациентов имело несимметричный характер.
Увеличение угла нижней челюсти до 130-150, (137,8±3,17) при нижней макрогнатии сопровождалось увеличением расстояния от головки нижней челюсти до выступающей части подбородка (общей глубины нижней челюсти).
Нижняя макрогнатия и обусловленное ею нарушение соотношения зубных рядов формировались у пациента под действием различных факторов. Наряду с наследственным характером нижней макрогнатии, установленным в 16,09±3,94% наблюдений, у основной части пациентов (83,91±3,94%) отмечался приобретенный характер деформации. Причинами увеличения продольного размера и выдвижения в процессе развития зубочелюстной системы кпереди нижней челюсти являлись недоразвитие верхней челюсти (верхняя микроретрогнатия), нарушение носового дыхания и привычка больного держать рот открытым, аномальное положение верхних зубов, первичная, а также вторичная адентия во фронтальном участке верхнего зубного ряда, сопровождающиеся укорочением верхнего зубного ряда.
Особенность развития нижней макрогнатии, формирующей у больного сочетанную форму мезиальной окклюзии зубных рядов, является предпосылкой необходимости устранения деформации зубольвеолярного комплекса и увеличенной в размере нижней челюсти, определяя тем самым участие в этом процессе челюстно-лицевого хирурга и врача-ортодонта.
Сочетанная форма мезиальной окклюзии зубных рядов в двух плоскостях
Мезиальная окклюзия зубных рядов и нижняя макрогнатия вызывают у пациентов формирование выраженных жалоб на развившуюся деформацию. Больные с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени в своих жалобах отмечают заметные эстетические изменения, нарушение функций жевания, глотания и речи. Повышенное внимание окружающих к имеющемуся дефекту усиливало у них неудовлетворенность собственной внешностью, что приводило к формированию у подобных больных негативного отношения к своим интеллектуальным и физическим возможностям, вызывало нервозность, замкнутость и неуверенность в выполняемых действиях.
Особенностью мезиальной окклюзии зубных рядов у поступивших на обследование и лечение пациентов являлось то, что ее развитиие не ограничивалось патологией прикуса в сагиттальной плоскости. Нарушение соотношения зубных рядов представляло сочетанную форму аномальной окклюзии. В 58 наблюдениях (66,67±5,05%) мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождалась клиническими признаками деформации прикуса в орбитальной или горизонтальной плоскости. Среди сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов в двух плоскостях преобладало формирование мезиальной окклюзии в комбинации с деформацией в орбитальной плоскости. Результатом подобного сочетания являлось развитие мезиальной окклюзии зубных рядов в сочетании с вертикальной дизокклюзией у 34,48±5,10% пациентов. В 24,14±4,59% наблюдений мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождалась клиническими признаками глубокой резцовой окклюзии. Патологический прикус с нарушением соотношения зубных рядов в сагиттальной и горизонтальной плоскостях представлял относительно редкий вариант деформации зубочелюстной системы, поскольку мезиальная окклюзия в сочетании с перекрестной окклюзией регистрировалась только у 8,05±2,92% больных.
Наиболее выраженные проявления сочетанной патологии прикуса отмечались в 29 наблюдениях (33,33±5,05%). Нарушение соотношения зубных рядов в трех плоскостях у 24,13±4,59% пациентов имело клинические при 62 знаки мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии. В 9,20±3,20% наблюдений мезиальная окклюзия сочеталась с перекрестной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов.
Возможность пережевывания пищи у больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени снижена и осуществляется на 62,14% от необходимого объема. Результаты исследования свидетельствуют о серьезности подобного функционального нарушения, на которое пациенты обращают меньше внимания в связи с имеющимся у них выраженным эстетическим изъяном. Преобладание при данной патологии внешних нарушений объясняет заниженное число жалоб обследованных пациентов на состояние их жевательной функции.
Результаты проведенного обследования установили у всех пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, наряду с деформацией зубоальвеоляр-ного комплекса, увеличение размеров нижнечелюстной дуги (нижней макро-гнатии). Мезиальная окклюзия в 65,52±5,10% наблюдений сопровождалась равнозначным увеличением продольного размера нижней челюсти с обеих сторон и образования у больного симметричной формы нижней макрогнатии. Формирование нижней макрогнатии у 34,48±5,10% пациентов имело несимметричный характер.
Увеличение угла нижней челюсти до 130-150, (137,8±3,17) при нижней макрогнатии сопровождалось увеличением расстояния от головки нижней челюсти до выступающей части подбородка (общей глубины нижней челюсти).
Нижняя макрогнатия и обусловленное ею нарушение соотношения зубных рядов формировались у пациента под действием различных факторов. Наряду с наследственным характером нижней макрогнатии, установленным в 16,09±3,94% наблюдений, у основной части пациентов (83,91±3,94%) отмечался приобретенный характер деформации. Причинами увеличения продольного размера и выдвижения в процессе развития зубочелюстной системы кпереди нижней челюсти являлись недоразвитие верхней челюсти (верхняя микроретрогнатия), нарушение носового дыхания и привычка больного держать рот открытым, аномальное положение верхних зубов, первичная, а также вторичная адентия во фронтальном участке верхнего зубного ряда, сопровождающиеся укорочением верхнего зубного ряда.
Особенность развития нижней макрогнатии, формирующей у больного сочетанную форму мезиальной окклюзии зубных рядов, является предпосылкой необходимости устранения деформации зубольвеолярного комплекса и увеличенной в размере нижней челюсти, определяя тем самым участие в этом процессе челюстно-лицевого хирурга и врача-ортодонта.
Анатомическое обоснование плоскостной остеотомии в области угла и ветви нижней челюсти
В зависимости от особенностей структурных нарушений, вызывающих развитие данной деформации, выбирался способ аппаратурного устранения глубокой резцовой окклюзии зубных рядов. При формировании зубоальвео-лярного удлинения во фронтальном участке зубного проводилось ортодонти-ческое лечение, направленное на интрузию зубоальвеолярного комплекса. Укорочение удлиненного фронтального участка зубного ряда проводилось брекет-системой с применением Nii реверсионной дуги диаметром 0,12 -0,18 мм.
При зубоальвеолярном укорочении боковых сегментов на верхней или нижней челюсти задачами ортодонтического лечения являлись активизация костеобразовательного процесса и формирование зубоальвеолярного удлинения (экструзии) альвеолярного отростка.
Для лечения одно- или двусторонней перекрестной окклюзии вследствие сужения верхнего зубного ряда применялись ортодонтические аппараты механического, функционального или комбинированного действия с боковыми пелотами и секторальным распилом. Эджуайс-техника с эластической тягой на брекетах использовалась при перемещении зубов в горизонтальной плоскости.
Формирование анатомической формы верхнего зубного ряда в процессе ортодонтического лечения у 9 пациентов вызывала необходимость симметричного удаления верхних премоляров (рис. 27). Аппаратурное лечение верхнего зубного ряда, сопровождающееся удалением верхних премоляров на этапе подготовки пациентки Д., 18 лет, к оперативному устранению нижней макрогнатии.
Деформация зубочелюстной системы у пациентов с нижней макрогна-тией характеризовалась ретрузионным наклоном фронтальной группы нижних зубов. С помощью ортодонтических аппаратов проводилось устранение язычного наклона нижних фронтальных зубов, что обеспечивало в процессе костнопластической операции формирование межрезцового угла в 130 и приводило к восстановлению окклюзионных контактов между резцами верхней и нижней челюстей (рис. 28). Рис. 28. Устранение на дооперационном этапе ретрузионного наклона нижних фронтальных зубов.
Контролируемые на гипсовых моделях результаты аппаратурной коррекции позволяли судить об эффективности восстановления анатомической формы зубных рядов и возможности формирования у пациента ортогнати 70 ческого прикуса после проведения костнопластической операции на нижней челюсти. Исследование гипсовых моделей после завершения ортодонтического лечения уточняло локализацию отдельных балансирующих контактов между зубами-антагонистами, нарушающих соотношение зубных рядов в ортогна-тической позиции (рис. 30).
Отмеченные бугры отдельных зубов сошлифовывались, и эффективность устранения балансирующих межзубных контактов проверялась на гипсовых моделях зубных рядов. Костная раневая поверхность на обработанных коронках зубов у больного покрывалась фторлаком (рис. 31). Рис. 31. Выступающие бугры зубов, подлежащие сошлифовыванию перед оперативным вмешательством на нижней челюсти.
Устранение деформации зубоальвеолярного комплекса в процессе ор-тодонтического аппаратурного лечения, проводимого до устранения нижней макрогнатии, обеспечивало формирование у пациента ортогнатическо-го соотношения зубных рядов в процессе костнопластической реконструкции нижнечелюстной дуги (рис. 32).
Результаты проведенного исследования подтверждали строго индивидуальный для каждого пациента объем и характер ортодонтического лечения до устранения нижней макрогнатии хирургическим путем. Его проведение достигалось современными способами аппаратурной коррекции формы зубных рядов, деформация которых препятствовала восстановлению у пациента ортогнатического прикуса после оперативного уменьшения размера нижней челюсти. Локализация остаточных и отдельных балансирующих контактов между зубами-антагонистами после завершения орто-донтического лечения уточнялась на гипсовых моделях зубных рядов и устранялась путем сошлифовывания.
Важными составляющими проводимого ортодонтического лечения являлись аппликации зубов фторлаком и соблюдение тщательного гигиенического ухода за полостью рта с фторсодержащими зубными пастами.
Основным лечебным этапом в программе комплексной реабилитации больного с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени являлось опера 73 тивное вмешательство, направленное на уменьшение размера нижней челюсти.
К числу требований, предъявляемых к костнопластическому уменьшению увеличенного размера нижней челюсти, относится возможность одновременного устранения в процессе операции всех вариантов аномальной окклюзии зубных рядов при обеспечении оптимальных условий для заживления костной раны и сохранении неповрежденным сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале. Немаловажное значение для проводимого хирургического вмешательства имеет желание больного исключить возможность формирования у него видимых на коже лица послеоперационных рубцов. Выполнению указанных требований в значительной степени отвечает проводимая внутриротовым доступом плоскостная остеотомия в области угла и ветви нижней челюсти.
При выполнении оперативного вмешательства внутриротовым доступом исключалось формирование послеоперационных рубцов на коже, что удовлетворяло желанию пациентов избежать внешних эстетических нарушений в процессе проводимого комплексного лечения.
Уменьшение нижней челюсти, необходимое для формирования ор-тогнатического прикуса при нижней макрогнатии, определялось в процессе анализа соотношения зубных рядов на гипсовых моделях пациента. Необходимое уменьшение костной ткани тела нижней челюсти равнялось расстоянию от межбугорковой фиссуры смещенного в мезиальном направлении нижнего первого моляра до середины переднего щечного бугра первого верхнего моляра. Подобное измерение, проведенное на каждой стороне зубного ряда, позволяло уточнить симметричность развившейся деформации нижнечелюстной дуги (рис. 33).
