Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами (обзор литературы)
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Организационные и социологические методы исследования 32
2.2. Общая характеристика больных 43
2.3. Статистическую обработку результатов исследования 45
ГЛАВА 3. Изучение удовлетворения потребностей больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами в ортопедической стоматологической помощи
3.1. Клиническая оценка качества зубочелюстных, челюстных и зубочелюст но-лицевых протезов 70
ГЛАВА 4. Социологические аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами 81
4.1. Катамнестический анализ и медико-социальная характеристика челюст но-лицевых онкологических больных 81
4.2. Социологическая оценка организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами 87
ГЛАВА 5. Экспертная оценка состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами и обоснование принципов ее оказания в современных условиях 109
Заключение 130
Выводы 142
Практически рекоіушндацш 145
Список литературы 146
- Общая характеристика больных
- Статистическую обработку результатов исследования
- Клиническая оценка качества зубочелюстных, челюстных и зубочелюст но-лицевых протезов
- Социологическая оценка организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами
Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальнейшими медико-социальными проблемами современной стоматологии являются лечение и реабилитация больных с челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД). В последние годы в нашей стране увеличилось число случаев онкологических заболеваний, травм и ранений в челюстно-лицевой области. Во многом этому способствуют антропогенные и природные катастрофы, повышение социальной напряженности, непрекращающиеся локальные войны, криминогенные ситуации (Козлов В.А., 1995; Ипполитов В.П. и др., 2001; Асиятилов А.Х. и др., 2004; Березин А.И. и др., 2004; Арутюнова А.С., 2008; Грачев И.Ф., 2008; Макаревич А.А., 2009). К сожалению, участился травматизм детей и лиц молодого возраста (Губина Л.К. и др., 2004).
В связи с этим возросла потребность в специализированной стоматологической помощи: – челюстно-лицевом протезировании. Однако в работах последних лет указывается на множество организационных проблем в данной сфере, например, в планировании, статистическом учете, этапности и т.д. Не обоснована потребность во врачебных кадрах, во многом не решены вопросы их подготовки с учетом специфики ортопедического лечения больных с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области.
Приобретенные ЧЛД часто сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам существования больного. Поэтому важны не только качественное и адекватное челюстно-лицевое протезирование, но и необходимые реабилитационные мероприятия. Как показывает анализ сведений в литературе, в стоматологических организациях данная деятельность не осуществляется. Практически полностью отсутствуют социальная поддержка и отлаженная схема организации специализированной стоматологической помощи (Безруков В.М. и др., 1999; Федяев И.М. и др., 2000; Митрошенков П.Н. и др., 2004; Рогожников Г.И. и др., 2004).
Особенно важна преемственность специалистов. Рядом ученых отмечено, что их роль и место в комплексном лечении заболеваний челюстно-лицевой области еще не детализированы, последовательность их подключения к обследованию пациентов не определена (Трезубов В.Н., 1999; Копейкин В.Н. и др., 2002). Эти и многие другие вопросы рассматриваются в литературных источниках, однако мы не встретили работ, обобщающих медико-организационную проблематику оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в нашей стране, что послужило поводом для проведения настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования
На основе комплексного исследования, дать медико-организационное обоснование принципам оказания ортопедической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, с целью повысить эффективность стоматологической реабилитации лиц этого контингента.
В ходе исследования решались следующие задачи:
-
Провести медико-статистическое изучение частоты причин возникновения челюстно-лицевых дефектов среди населения в возрастно-половом аспекте.
-
Определить степень удовлетворения потребностей пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.
-
Провести катамнестический анализ и дать медико-социальные характеристики больным с онкологическими челюстно-лицевыми изменениями.
-
Оценить клинически качество зубочелюстных, челюстных и зубочелюстно-лицевых протезов с целью выявления основных технологических ошибок и жалоб больных с дефектами челюстей.
-
Осуществить социологический анализ организации ортопедической стоматологической помощи указанным пациентам.
-
Дать экспертную характеристику состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами, а также обоснование принципов ее оказания в современных условиях.
Научная новизна исследования
Впервые проанализирована высокотехнологичная челюстно-лицевая хирургическая помощь и оценена потребность в последующем протезировании. Изучены методом дескриптивного анализа причины, приводящие к ЧЛД в Российской Федерации.
Впервые статистически исследована их частота на территории Москвы. Установлены возрастные и половые закономерности частоты проявлений ЧЛД среди населения. Изучены потребность в челюстно-лицевом протезировании и степень ее удовлетворения в современных условиях.
Проведен катамнестический анализ и дана медико-социальная характеристика больным с ЧЛД после протезирования. Впервые изучены социологические проблемы в оказании ортопедической стоматологической помощи таким пациентам, выявлены организационные недостатки. Оценены роль и место государственных (муниципальных) стоматологических организаций, структура и уровень подготовки врачей, а также доступность, качество и эффективность специализированной стоматологической помощи.
Впервые проведена экспертная оценка качества зубочелюстных, челюстных и зубочелюстно-лицевых протезов, а также эффективности ортопедической помощи больным с ЧЛД. Ранжированы основные проблемы и разработан каталог мер по их решению. Обоснованы и сформулированы современные принципы организации ортопедической помощи больным с приобретенными ЧЛД.
Практическая значимость работы
Данные о потребности в челюстно-лицевом протезировании в результате высокотехнологичных хирургических вмешательств могут быть использованы для оптимизации планирования ортопедической помощи больным с ЧЛД на территории Российской Федерации.
Определение частоты причин возникновения ЧЛД по полу и возрасту, а также степени удовлетворения потребности больных в челюстно-лицевом протезировании может оптимизировать формы и методы организации ортопедической помощи.
Катамнестические сведения, медико-социальная характеристика больных с ЧЛД могут лечь в основу разработки оптимальных схем их ортопедической реабилитации. Данные социологического исследования организации, качества и эффективности ортопедической помощи, экспертные оценки этих проблем и разработанные на их основе каталог мер могут использоваться органами управления здравоохранения, главными специалистами-стоматологами территорий, стоматологическими организациями в целях совершенствования медицинской помощи указанным больным.
Научно обоснованные принципы, явившиеся результатом работы, полезны для разработки нормативно-правовых актов и программных документов по совершенствованию ортопедической помощи больным с ЧЛД в современных условиях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
В настоящее время в стране отсутствует единая, эффективная и базирующаяся на принципах преемственности система оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.
-
Ортопедическая помощь больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами ограниченно доступна, из-за отсутствия адекватной системы, в том числе государственной социальной поддержки.
-
Предложенные современные принципы лечения больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, учитывающие клинические, организационные, социальные и экономические аспекты, способствуют повышению эффективности реабилитационных мероприятий.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (М., 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (М., 2009), XXII Всероссийской научно-практической конференции (М., 2009), совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ (24.09.2010).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, для студентов стоматологических факультетов, слушателей ФПДО, в научно-практические и лечебные подразделения.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 217 отечественных и 80 зарубежных источников и 5 приложений. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 20 рисунков и 17 таблиц.
Общая характеристика больных
Вопросы совершенствования медицинской помощи населению, в том числе и стоматологической, многие годы являются предметом научного ПОт иска. Особую актуальность эти вопросы приобрели в последние десятилетия, характеризующиеся широкомасштабными преобразованиями в системе отечественного здравоохранения. Российское здравоохранение в настоящее время переживает период реформирования, способного вывести его из кризиса и обеспечить устойчивое развитие и стабильное улучшение основных показателей состояния здоровья населения. Этот период характеризуется разработкой и поиском более совершенных и эффективных форм организации и управления в области здравоохранения, что позволит повысить качество медицинской помощи населению при всей ограниченности имеющихся материальных ресурсов [9, 19, 26, 46, 54, 70, 77, 94, 102, 125, 140, 197, 226, 253].
Важнейшими предпосылками реформирования системы здравоохранения явились радикальные социально-экономические преобразования в России, происходящие в последние годы, которые существенным образом сказались на стоматологической службе, обеспечивающей самые массовые виды медицинской помощи населению [72, 81, 85, 112, 129, 132, 154, 166, 176].
Критический анализ доступной отечественной литературы указывает на то, что многие исследователи оценивают существующую ситуацию в стоматологическом обслуживании населения в современных условиях как сложную и противоречивую. Смена политико-экономической системы, переход к рыночным отношениям довольно быстро показали, что существующая стоматологическая сеть уже не отвечает требованиям времени и ее нужно менять [22, 24, 27, 38, 44, 47, 53, 54, 57, 59, 61, 93, 100, 107, 116, 147].
Необходимо отметить многочисленность исследований последних лет, направленных на решение тех или иных специфических или комплексных организационных проблем стоматологии. Предпринималось большое количество попыток проведения клинико-социальных и клинико-организационных исследований, позволивших обосновать ряд направлений и мер по совершенствованию различных видов стоматологической помощи населению [17, 66, 93, 94, 106, 107, 108, 118, 168].
Сложность решения задач совершенствования стоматологической помощи населению определяется высокими и все возрастающими уровнями заболеваемости населения болезнями зубочелюстной системы и, соответствен но, высокими уровнями потребности в стоматологическом обслуживании. В различные годы данные аспекты рассматривались в работах как отечественных и зарубежных исследователей [10, 12, 15, 74, 93, 219, 221, 257].
На этом фоне сохранились разделы стоматологии, которые как с клинических, так и организационных позиций остались вне поля зрения исследователей. Одним из таких разделов является челюстно-лицевая ортопедия. Не смотря на ограниченное число публикаций по данной проблематике отдельными авторами предпринимались попытки обозначить в своих исследованиях нерешенность проблем определения потребности в специализированной стоматологической помощи больных с челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД) и ее адекватной организации в современных условиях. Обобщенные аналитические сведения авторов указывают на то, даже отдельные фрагментарные сведения, представленные в научных публикациях, не позволяют получить представление об истинной картине частоты проявления данного явления среди популяции [18, 60].
Преимущественно в работах встречаются отдельные клинические сведения о данной проблеме, структура ЧЛД, зарегистрированных в отдельно взятых учреждениях. Лишь отдельные сведения, встречающиеся в литературе-, демонстрируют некоторые количественные уровни частоты встречаемости отдельных ЧЛД в разных популяционных группах. Нельзя не согласиться с мнением указанных авторов о том, что отсутствие официальных статистических сведений отчасти объясняет не проработанность вопросов организации лечебно-профилактической помощи больным с ЧЛД [59, 60].
Из общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9-13,5%, с повреждением костей лицевого скелета от 80,5 до 88,2% [88]. Наряду с увеличением числа пострадавших, отмечается утяжеление повреждений и увеличение числа сочетанных травм, основные причины которых в 43,9% дорожно-транспортные происшествия, в 23,5%о падение с высоты. При этом среди пострадавших преобладают мужчин (72,3%) в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет (73,9%), что подчёркивает социально-экономическую значимость проблемы [111]. Эти данные показывают, что авторами приводятся незначительные по объему сравнительные сведения об удельном весе ЧЛД в структуре обращающихся или госпитализированных пациентов.
В этой связи особого внимания заслуживает работа Грачева И.Ф. (60), где автор провел статистическое изучение частоты случаев причин возникновения ЧЛД на территории Орловской области. Автором было установлено, что данный показатель на исследуемой территории составил 30,2±3,79 случаев причин возникновения ЧЛД на 100 тыс. населения в 2008 году. При этом на первом месте по частоте встречаемости были зафиксированы новообразования в челюстно-лицевой области, что составило 20,7±3,71 на 100 тыс.населения. На втором и третьем месте как причины ЧЛД регистрировались травмы и ранения и аномалии и пороки развития, что составило 3,5±0,75 и 6,1±1,81 на 100 тыс. населения соответственно. За пятилетний период в среднегодовом значении все причины ЧЛД регистрировались на уровне 29,9 случаев на 100 тыс. населения безотносительно возраста и пола. Первое место по частоте занимали новообразования, составляя 21,1 случай на 100 тыс.населения. Второе и третье места занимали аномалии и пороки развития и травмы и ранения челюстно-лицевой области (5,6 и 3,4 случая на 100 тыс: населения соответственно).
Этим же автором была предпринята попытка изучения степени удовлетворения потребности в челюстно-лицевом протезировании. Было установлено, что в целом уровни показателей могут быть оценены как очень низкие. Так, в 2003 году на 100 тыс. населения Орловской области челюстно-лицевое протезирование получили 2,6±0,09 человек. В 2004 году данный показатель фиксировался на уровне 2,4±0,08 случаев; в 2005 году - 2,8±0,23; в 2006 году - 2,56±0,33 и в 2007 году - 3,2±0,11 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Насколько эти данные отражают истинные уровни потребности в про1 тезировании и степень их удовлетворения заключить невозможно, так как они отражают лишь количественные характеристики частоты. Начиная с возраста 20-29 лет, регистрируется увеличение числа лиц, получающих ортопедическое лечение в челюстно-лицевой области, что коррелирует с данными о прогрессировании изучаемой патологии по мере увеличения возраста. В большей части ортопедическое стоматологическое лечение больных с ЧЛД не проводится. В среднем показали числа лиц, имеющих ЧЛД превышают в 10 раз число лиц, получивших ортопедическое лечение [60].
Необходимость статистического учета, как фактора адекватного планирования и организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в современных условиях подчеркивается также в работах ряда авторов [46, 49, 54, 57, 67, 90, 142, 262, 281, 289].
Статистическую обработку результатов исследования
Данные структуры располагают специальными подразделениями для оказания ортопедической стоматологической помощи челюстно-лицевым онкологическим пациентам. Для анализа был взят пятилетний период наблюдений (2005 - 2009 гг.), а данные приведены суммарно по обоим учреждениям.
Правильная тактика ведения пациентов после резекции челюстей предполагает несколько этапов. Сразу после операции применяют резекционные пластинки, а затем формирующие лечебные аппараты, которые предупреждают возникновения рубцовых изменений мягких тканей и создают благоприятные условия для замещающего зубочелюстного протеза путем формирования протезного ложа. При резекции верхней челюсти применяют резекционные разобщающими пластинки, которые разделяют полости рта и носа. Далее, для замещения данного дефекта верхней челюсти применяют леченые аппараты с обтуратором, относящиеся к внутриротовым лечебным аппаратам. Ортопедическая реабилитация челюстных онкологических пациентов должна осуществляться в указанной последовательности либо непосредственно в учреждении, где осуществлялось оперативное вмешательство, либо в другом стоматологическом учреждении с соблюдением необходимых сроков в этапности на принципах преемственности. Именно на данной логике и был построен дальнейший анализ.
Мы использовали относительные сопоставления, так как в абсолютном выражении данные представлены малыми числами наблюдения. Главной задачей явилось выяснение числа больных получающих челюстно-лицевое протезирование после оперативных вмешательств (рис. 5).
Было установлено, что во все годы исследуемого периода больше половины больным, получившим оперативное лечение онкологических заболеваний в челюстно-лицевой области, протезирование не проводилось (включая резекционные пластинки). Число больных, получавших ортопедическое лечение, в разные годы колебалось от 36,4 до 42,1%.
Рис. 5. Число лиц, получающих челюстно-лицевое протезирование после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний в челюстно-лицевой области из числа нуждающихся (на 100 операций)
Часть иногородних пациентов, очевидно, получала протезирование по месту жительства. Хотя при несвоевременной фиксации формирующего протеза могут создаться неблагоприятные условия для последующего окончательного протезирования. Формирующий протез фиксируется в ближайшие сроки после оперативного вмешательства. Учитывая, что многие пациента покидали учреждение без протезирования, в дальнейшем, даже при качественном окончательном протезировании по месту жительства могли создаваться неблагоприятные условия для фиксации протеза.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что не проработанность организационных вопросов последовательности ведения больных с ЧЛД на всех этапах реабилитации приводят к ограничению доступности ортопедического пособия и снижают его эффективность. Для подтверждения данной гипотезы, представилось целесообразность провести изучение распространенности причин, приводящих к возникновению ЧЛД на территории г. Москвы. При разработке программы исследования была детально изучена возможная сеть медицинских учреждений, участвующих в оказании медицинским помощи больным с заболеваниями ЧЛО, которые заканчиваются ЧЛД.
Было установлено, что различные типы медицинских учреждений участвуют в лечении причин, приводящих к челюстно-лицевым дефектам (ЛОР-стационары, нейрохирургические отделения стационаров, челюстно-лицевые стационары, онкологические диспансеры и центры, травматологические отделения больниц и т.д.). Это приводит к отсутствию рациональной схемы этапности в оказании стоматологической помощи челюстным больным и преемственности в их ведении. Кроме того, на разных территориях имеются различия в оказании ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД, обусловленные, прежде всего, наличием специализированных подразделений, а также наличием (или отсутствием) клиник медицинских вузов и НИИ стоматологического профиля, оказывающих ортопедическую стоматологическую помощь больным с ЧЛД.
В отдельных публикациях прошлых лет (Грачев И.Ф., 2009; Арутюнов А.С. с соавт., 2009) указывается на необходимость специализации в приеме челюстных больных среди врачей-стоматологов-ортопедов. Данные врачи должны иметь соответствующую подготовку и опыт работы, а также (самое главное) определенную профессиональную и психологическую мотивацию на работу с данным контингентом больных. Очевидно, что за редким исключением, отсутствие таких специалистов в учреждениях и на территориях приводит к тому, что пациенты с ЧЛД вынуждены самостоятельно осуществлять поиск места получения ортопедической стоматологической помощи или необходимого специалиста.
В таких условиях провести статистическую регистрацию как причин, приводящих к ЧЛД, так и собственно дефектов, а также потребности в челю-стно-лицевом протезировании и степени ее удовлетворения не представляется возможным. Формально регистрация травм, ранений, онкологических заболеваний челюстно-лицевой области осуществляется в рамках общеотраслевых правил, то есть находит свое отражение в первичных учетных медицинских документах. Однако, как показывает проведенный нами анализ, учет этих патологических состояний не осуществляется, так как для них не предусмотрено специальных отчетных форм. Получить необходимые сведения возможно только путем проведения специальных исследований. Отсюда, в системе оказания лечебно-профилактической помощи больным с ЧЛД возникает следующее противоречие: наличие официальной регистрации случаев, приводящих к ЧЛД на фоне отсутствия их учета в рамках отрасли. Причина данного явления кроется в невостребованности этих сведений на всех последующих этапах реабилитации пациентов.
Пример: Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН ежегодно приводит статистику новообразований в России. При разработке статистического материала в указанных сборниках выделяются злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки.
Также выделяются опухоли костей и мягких тканей. Опухоли челюстей при этом, как отдельные причины не выделяются. Определить частоту встречаемости новообразований и потребности в ортопедической реабилитации челюстных онкологических больных без специальных исследований не представляется возможным.
Даже если собственно причина, приводящая к челюстно-лицевому дефекту, регистрируется, то факт наличия дефекта практически не фиксируется. Это приводит к тому, что объективными данными стоматологическая служба не располагает. Это в конечном итоге и приводит к множеству организационных проблем. На следующей схеме приводятся возможные источ-ники сведений о причинах ЧЛД, существующие в настоящее время в системе здравоохранения Российской Федерации (рис. 6).
Клиническая оценка качества зубочелюстных, челюстных и зубочелюст но-лицевых протезов
Данное распределение ответов показывает, что в целом уровень оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД оценивается врачами преимущественно со смещением оценок в негативную сторону. Большинство врачей оценило данный уровень, как средний (62,6%). При этом настораживает тот факт, что суммарно примерно треть опрошенных дали низкие оценки - 31,8%. Это еще раз подтверждает необходимость преобразований в системе оказания медицинской помощи больным с ЧЛД.
Учитывая субъективность суммарных количественных оценок в социологических методах исследования, необходимой явилась их детализация в зависимости от стажа и места работы специалистов, так как дать объективную характеристику тому или иному явлению относительно организации деятельности возможно только при наличии определенного опыта работы.
В табл. 13 представлено взаимосвязь оценок респондентов уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в зависимости от стажа работы респондентов.
Анализ цифровых данных табл. 10 позволяет сделать вывод о том, что имеется определенная зависимость в оценках уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД от стажа работы врачей по специальности. Обращает внимание преобладание оценки «средний» во всех стажевых группах над другими оценками, однако в разных группах их уровень различен.
Наибольшее число оценок «достаточно высокий» и «недостаточно высокий» приходится на стажевые группы до 5 лет и 5-9 лет. Эти же группы дают наибольшее число «средних оценок»: до 5 лет - 81,0, 5-9 лет - 76,8 на
Следует отметить, что по мере увеличения стажа работы врачей-стоматологов, увеличивается число негативных оценок и снижается число позитивных и средних. Так, наибольшее количество оценок «низкий» отмечено в стажевьгх группах 15-19 лет и 20 лет и более, что составило 41,9 и 46,2 на 100 опрошенных данной стажевой группы соответственно. В этих же группах отмечается наименьшее по сравнению с остальными число оценок «средний». Все это позволяет делать вывод, что более опытные специалисты выражаются наиболее критично в отношении уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД по сравнению со специалистами, имеющими небольшой стаж работы. Кроме того, именно среди специалистов старших стажевьгх групп, отмечается наибольшее число случаев оказания стоматологической помощи больным с ЧЛД.
Важно также рассмотреть взаимосвязь оценок уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больных с ЧЛД врачами с местом их работы (табл. 12).
Максимальное число ответов приходится на оценку «средний» как в государственных, так и частных стоматологических структурах, однако последние дают такую оценку значительно чаще: 75,0 против 45,0 на 100 опрошенных соответственно. В целом врачи государственных структур склонны наиболее критично оценивать ситуацию с оказанием ортопедической помощи больным с ЧЛД. Среди них чаще встречаются оценки «низкий» и «очень низкий», что составляет 47,5 и 6,8 на 100 опрошенных соответственно. То есть более половины всех ответов врачей, работающих в государственном секторе стоматологии, носят негативный характер в оценках. Очевидно это связано с тем, что основной объем оказания данного вида медицинской помощи осуществляется в государственных и муниципальных стоматологических учреждениях, что также подтверждается данными, приведенными выше.
В исследовании также изучался вопрос наличия проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД. При опросе области, что приводит к отсутствию единства в формировании этапов реабилитации.
Подтверждением этого довода может служить и высокий уровень ответов по следующей проблеме, которая занимает второе место - отсутствие врачей-стоматологов-ортопедов в структуре специализированных медицинских учреждений (84,5 на 100 опрошенных). Известно, что дефект в челюстно-лицевой области может возникать в результате реконструктивно-восстановительных операций по поводу злокачественного или доброкачественного новообразования, травмы, ранения или врожденного дефекта. Хирургическую помощь такие пациенты могут получать в челюстно-лицевых стационарах, нейрохирургических отделениях стационаров, онкологических диспансерах, специализированных ЛОР-стационарах или отделениях. Соответственно, по мнению респондентов, наличие врача-стоматолога-ортопеда в штате таких учреждений позволит приблизить данный вид помощи пациентам, обеспечить преемственность в работе специалистов и соблюдение этапов и сроков реабилитации. На практике решение данного вопроса зачастую затруднено из-за единичности случаев, в которых требуется ортопедическая реабилитация. В итоге такие специалисты не могут быть обеспечены необходимым объемом работы постоянно. Очевидно, что должен быть иной способ решения данной проблемы.
Социологическая оценка организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами
Нами проанализировано качество изготовления зубочелюстно-лицевых протезов у 106 больных с приобретенными дефектами зубочелюстно-лицевой области. Срок пользования зубочелюстными и челюстными протезами, об 138 щее число которых составило 101 протез, был достаточно вариабельным. Число больных пользующихся протезами в течение 3-х первых лет, превышает число больных пользующихся протезами в период от 4 до 7 лет более чем в 2 раза, что, безусловно, связано с высоким процентом низкокачественных, требующих замены конструкций протезов 47 случаев (46,5%). Исследование зубочелюстных и челюстных протезов выявила низкую гигиену протезов и наличие темно-серого налета не только на базисе и на обтураторе, но и на искусственных зубах (91,1%), что связано с низкой степенью шлифования и полирования поверхности протезов (36,6%). Безусловно данный факт связан с изменением цвета пластмассового базиса протеза, который был обесцвечен, искусственные зубы потемнели 81,2% случая. Со слов больных, в 60,4% случаях челюстные протезы-обтураторы плохо фиксировались, а зубо-челюстные протезы-обтураторы вызывали дискомфорт при пользовании, что пациенты связывают с массивностью (толщиной) базиса съемной конструкции. В тоже время общеизвестно, что технология протезов-обтураторов значительно сложнее технологии съемных пластиночных протезов при частичном и полном отсутствии зубов. Все 79 зубочелюстных протезов-обтураторов были изготовлены с обтуратором монолитно соединенного с базисом протеза. В 23 случаях обтуратор был изготовлен из самотвердеющей пластмассы. Протезы были достаточно тяжелыми и удерживались за счет кламмерной фиксации. В челюстных протезах-обтураторах 14 протезов были изготовлены с монолитным обтуратором, а 17 с полым, по методике предло-женной Варесом Э.Я. (188).
Широкий спектр дефектов зубочелюстных и челюстных протезов: пористость (16,8%); стертость зубов и наличие механических дефектов (сколов, трещин, пор) в базисе и искусственных зубах - 52,5% и 47,5% случаев соответственно. Поломка базиса зубочелюстного протеза наблюдалась в 18,8% случаях, в то время как поломка базиса челюстного протеза не выявлена ни в одном из случаев.
Обобщая результаты экспертной оценки качества съемных зубочелюст-ных и челюстных протезов можно сделать вывод, что из 101 исследуемой ортопедической конструкции 87 (86,1%) из них подлежат замене. У онкологических больных с послеоперационными дефектами челюстей наблюдается крайне низкое качество съемных зубочелюстных и челюстных протезов, обусловленное в 42,6% случаев сочетанием 6 признаков и более.
Данный инструмент оценки качества челюстных протезов доступен для условий клинического приема, так как несложен, и может использоваться как экспресс-диагностика.
Из 106 пациентов, обследованных нами, послеоперационные дефекты верхней челюсти встречались в три раза чаще, чем на нижней челюсти.
Анализ результатов обследования больных с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области, позволил выявить важность активного участия больного в своей медико-социальной реабилитации и определить следующее: побочные эффекты указанных конструкций челюстных протезов, а также их усугубление (и соответственно, снижение функциональны и эстетических качества) врачом и зубным техником за счет ошибок в подготовке больных, в процессе самого протезирования, стереотипность и низкий уровень клинического мышления, недостаточ-ную грамотность, отсутствия самокритичности исполнителей, небрежности выполнения профессиональных обязанностей.
Изучение основных современных съемных конструкций челюстных протезов позволило с одной стороны дать анализ основных ошибок и осложнений, провести детальную клиническую оценку указанных аппаратов и осуществить доработку и апробацию самой системы клинической оценки протезов. В заключении мы можем констатировать, что основными факторами, от которых зависит качество челюстных и зубочелюстно-лицевых протег зов, являются, на наш взгляд, в первую очередь профессиональная квалифи 140 кация специалистов: врача-стоматолога ортопеда, зубного техника, литейщика, полировщика. При этом главенствующим звеном является, разумеется, врач-стоматолог, который и обязан осуществлять контроль качества своей и других специалистов деятельности и отвечать за результаты лечения.
Важную роль играют свойства используемых при протезировании конструкционных материалов, а также оптимальность технологии. Здесь нужно добавить, что современные конструкции челюстных и зубочелюстных проте-зов, не отличаются высокими лечебными и профилактическими свойствами. К сожалению, эта проблема не решена и во многих развитых европейских странах, поэтому надо приветствовать любые научные изыскания, практические внедрения, адаптировать для нужд челюстно-лицевой ортопедии инновационные технологии, внедренные в стоматологию.
Проведенное диссертационное исследование позволяет заключить, что в настоящее время не существует налаженного организационного алгоритма оказания помощи больным с приобретенными дефектами зубочелюстно-лицевой системы. Данный вид помощи доступен лишь незначительной части населения. Мы разделяем мнение Грачева И.Ф. (60), который считает, что «Решение данного вопроса должно носить государственный и межведомственный характер. Одной из первых задач, которую необходимо решать в данной части является планирование данного вида медицинской помощи. Планирование включает учет потребности в ресурсах, подготовку медицинских кадров стоматологического профиля, обеспечение преемственности в работе всех медицинских звеньев и внедрение адекватных форм и методов оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевой патологией».
Разработанный нами каталог мер, современные принципы оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД рекомендуются в качестве научной основы для разработки нормативно-правовых актов и программных документов по совершенствованию и оптимизации медицинской помощи этой категории больным.
