Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современное состояние проблемы повторного эндодонтического лечения зубов 12
1.2. Диагностическая информативность рентгенологических методик при оценке качества эндодонтического лечения зубов 34
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Материал исследования 46
2.2. Методика анализа качества обтурации КК на основании архивных данных КЛКТ и при клинико-рентгенологических исследованиях 47
2.3. Методики лучевого исследования корней зубов 52
2.4. Методики лучевой диагностики и методы повторного эндодонтического лечения на клиническом этапе исследования 58
2.5. Статистическая обработка 61
Глава 3. Результаты исследования 63
3.1. Анализ качества эндодонтического лечения корневых каналов зубов по архивным материалам КЛКТ исследований 65
3.2. Лучевое исследование корневых каналов зубов верхней и нижней челюстей 83
3.2.1. Сравнение информативности рентгенологических методик при оценке качественной обтурации корневых каналов 85
3.2.1.1. Цифровая внутриротовая периапикальная рентгенография 85
3.2.1.2. Цифровая внутриротовая периапикальная рентгенография в косой проекции 95
3.2.1.3. Цифровая внутриротовая рентгенография техникой параллельных лучей 97
3.2.1.4. Аналоговая ортопантомография 99
3.2.1.5. Цифровая ортопантомография 101
3.2.1.6. Конусно-лучевая компьютерная томография на томографе с оптическим усилителем рентгеновского изображения 104
3.2.1.7. Конусно-лучевая компьютерная томография на томографе с датчиком высокой разрешающей способности 105
3.2.2. Сравнение информативности рентгенологических методик при выявлении распространенных ошибок эндодонтического лечения 107
3.2.2.1. Цифровая внутриротовая периапикальная рентгенография 107
3.2.2.2. Цифровая внутриротовая цифровая периапикальная рентгенография в косой проекции 109
3.2.2.3. Цифровая внутриротовая рентгенография техникой параллельных лучей 111
3.2.2.4. Аналоговая ортопантомография 113
3.2.2.5. Цифровая ортопантомография 115
3.2.2.6. Конусно-лучевая компьютерная томография на томографе с оптическим усилителем рентгеновского изображения 117
3.2.2.7. Конусно-лучевая компьютерная томография на томографе с датчиком высокой разрешающей способности 118
3.3. Клиническое изучение эффективности комплексного рентгенологического исследования корневых каналов зубов на этапе диагностики до и после проведения повторного эндодонтического лечения 121
Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 137
4.1. Обсуждение результатов анализа качества обтурации корневых каналов зубов по архивным данным КЛКТ и клинического исследования 137
4.2. Обсуждение результатов лучевого исследования корневых каналов зубов верхней и нижней челюстей 148
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Список литературы 168
- Современное состояние проблемы повторного эндодонтического лечения зубов
- Материал исследования
- Анализ качества эндодонтического лечения корневых каналов зубов по архивным материалам КЛКТ исследований
- Обсуждение результатов анализа качества обтурации корневых каналов зубов по архивным данным КЛКТ и клинического исследования
Введение к работе
Актуальность темы. За последние годы в стоматологии появились новые методы, аппараты и инструменты, позволяющие совершенствовать эндодонтического лечение. Несмотря на это, проблема качества выполнения эндодонтических манипуляций не является до конца решенной (Савин А.Е. с соавт., 2000; Боровский Е.В., 2003; Роудз Д.С., 2009; Хюльсман М., Шеффер Э., 2009).
На сегодняшний день единственным объективным методом, позволяющим оценить инструментальную обработку и качество обтурации корневых каналов зубов, является рентгенологическое исследование. При этом, как правило, используются данные аналоговой и цифровой внутриротовой рентгенографии и ортопантомографии. Указанные методики позволяют получить плоскостное изображение области интереса. На достоверность и информативность изображения оказывают влияние проекционные искажения и суммационная теневая картина анатомических деталей. Соответственно перечисленные методики дают лишь приблизительное представление о качестве пломбирования корневых каналов и состоянии периапикальных тканей (Петрикас А.Ж., Малинин А.Н., 2002; Рогацкин Д.В., Гинали Н.В., 2007; Аржанцев А.П. с соавт., 2007; 2009; Трутень В.П., 2010; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007).
С созданием конусно-лучевых компьютерных томографов появилась возможность визуализировать топографию корней зубов и оценивать качество эндодонтического лечения на более высоком уровне. Преимуществами данной методики являются многопроекционное исследование зоны интереса, достоверное отображение анатомических деталей и их взаимного расположения, отсутствие проекционных искажений, раздельное отображение анатомических деталей, возможность проведения измерений (Ахмедова З.Р., 2008; Васильев А.Ю., 2010; Серова Н.С., 2010; Чибисова М.А., 2010; Рогацкин Д.В., 2010; Estrela C. et al., 2008; Miles D., 2008; Хаят Б., Мичоно Ж., 2009).
В связи с этим обозначилась необходимость изучения качества эндодонтического лечения с позиций трехмерного компьютерного томографического изображения и возможностей современных компьютерных программ, разработки критериев, характеризующих инструментальную обработку и обтурацию корневых каналов зубов, и создания алгоритма, позволяющего с помощью рентгенологических методов исследования дать оценку необходимости проведения повторного эндодонтического лечения зубов.
Цель исследования
Повышение эффективности повторного эндодонтического лечения на основании совершенствования рентгенологического исследования обтурированных корневых каналов зубов.
Задачи исследования:
-
Провести анализ качества эндодонтического лечения зубов по архивным данным с учетом возможностей конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).
-
Определить информативность изображения пломбировочного материала в корневых каналах разных групп зубов при цифровой внутриротовой периапикальной рентгенографии, рентгенографии техникой параллельных лучей, рентгенографии корней зубов в косых проекциях, цифровой и аналоговой ортопантомографии.
-
Определить достоверность отображения обтурированных корневых каналов всех групп зубов при КЛКТ с оптическим усилителем рентгеновского изображения (ОУРИ) и с датчиком высокой разрешающей способности (РС).
-
Выявить диагностическую эффективность ортопантомографии, разных способов внутриротовой рентгенографии и КЛКТ при оценке качества проведенного эндодонтического лечения.
-
Определить оптимальную рентгенологическую методику или сочетание методик для оценки качества ранее проведенного и повторного эндодонтического лечения корневых каналов различных групп зубов.
-
Разработать алгоритм оценки необходимости повторного эндодонтического лечения зубов на основании объективных данных, полученных с помощью различных рентгенологических методик исследования.
Научная новизна
Впервые определена частота встречаемости ошибок эндодонтического лечения различных групп зубов на основании многофакторного анализа трехмерного изображения корневых каналов по данным архивного материала КЛКТ.
Впервые установлен характер ошибок эндодонтического лечения различных групп зубов на основании многофакторного анализа трехмерного изображения корневых каналов по данным архивного материала КЛКТ.
Впервые с помощью КЛКТ проведена объективная оценка качества эндодонтического лечения зубов, имеющих 2 и более корневых каналов, визуализация которых невозможна при исследовании с помощью классических рентгенологических методик.
Впервые по архивным данным КЛКТ определена взаимосвязь критериев, характеризующих качество эндодонтического лечения и особенностей анатомического строения корневых каналов зубов.
Впервые в лабораторных условиях изучены особенности формирования рентгеноскиалогической картины при определении качества обтурации корневых каналов всех групп зубов и допущенных в ее ходе ошибок на цифровых внутриротовых периапикальных рентгенограммах, рентгенограммах, выполненных техникой параллельных лучей, рентгенограммах корней зубов в косой проекции, цифровых и пленочных ортопантомограммах, КЛКТ с ОУРИ и с датчиком высокой РС, а также установлена диагностическая эффективность этих методик.
Впервые установлено, что в клинической практике оценка качества обтурации корневых каналов зубов по данным объективного рентгенологического исследования, сочетающего внутриротовую рентгенографию и КЛКЛ с датчиком высокой РС, обеспечивает выбор наиболее рациональной тактики повторного эндодонтического лечения.
Практическая значимость работы
Определены характер и причины наиболее часто встречающихся ошибок, возникающих при проведении эндодонтического лечения зубов.
Разработаны рентгенологические критерии оценки качества инструментальной обработки и обтурации корневых каналов зубов на основе возможностей КЛКТ.
На основании результатов лабораторных исследований определена информативность цифровой внутриротовой периапикальной рентгенографии, рентгенографии параллельными лучами, рентгенографии корней зубов в косой проекции и ортопантомографии при анализе качества эндодонтического лечения.
Даны рекомендации по применению КЛКТ как наиболее информативной рентгенологической методики при анализе качества инструментальной обработки и обтурации корневых каналов зубов.
На основании сопоставления данных об информативности отображения обтурированных корневых каналов при КЛКТ с ОУРИ и датчиком высокой РС усовершенствованы методические приемы выполнения постпроцессорной обработки КЛКТ.
Разработан алгоритм, позволяющий с помощью рентгенологических методов исследования дать оценку необходимости проведения повторного эндодонтического лечения зубов.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
По данным архивного материала КЛКТ установлено, что 71,7% зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению, имеют ошибки инструментальной обработки и обтурации корневых каналов, что в большинстве случаев связано с отсутствием или недостатком информации об анатомо-морфологических особенностях их строения.
-
Конусно-лучевая компьютерная томография в аксиальной и косых проекциях является методикой достоверной оценки качества инструментальной обработки и обтурации, а также допущенных в их ходе ошибок. Большей информативностью характеризуется КЛКТ с датчиком высокой РС в сравнении КЛКТ с ОУРИ.
-
Информация, полученная при сочетании многопроекционной КЛКТ с датчиком высокой РС и внутриротовой рентгенографии, дает возможность повысить эффективность повторного эндодонтического лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в отделениях профилактики стоматологических заболеваний и рентгенологическом отделении ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Результаты исследования представлены и обсуждены на конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2010 г.), на Международном форуме «Стоматология в Гостином»: «Проблемы современной стоматологии и пути их решения» (Москва, 2011 г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии, отделений профилактики стоматологических заболеваний, диагностического и рентгенологического ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати – 2.
Объем и структура диссертации
Современное состояние проблемы повторного эндодонтического лечения зубов
Согласно проведенным исследованиям процент не качественно эндодонтически леченых зубов составляет от 39,1-64,5% % [218, 247, 253, 361]. В эту группу относятся зубы с признаками клинического и рентгенологического неблагополучия, диагностируемого как непосредственно, так и через некоторое время после первичной терапии осложнений кариеса. В таком случае ранее проведенное лечение считается несостоятельным и возникает необходимость перелечивания корневых каналов (КК) зубов [42, 75, 97, 158, 203].
Основным этиологическим фактором патологических процессов в периодонте эндодонтически леченых зубов является микробная флора системы КК, оставленная в пространстве канала или попавшая из полости рта в ходе первичного лечения. Добиться прекращения воспалительного процесса в периодонте можно только при устранении источника инфекции [227, 255, 284, 334, 347].
В настоящее время существуют методы, позволяющие решить указанную задачу, и при этом сохранить зуб как орган, выполняющий жевательную и эстетическую функцию. Этими методами являются повторное эндодонтическое лечение и апикальная хирургия. Кроме того, имеется возможность замещения неудачно эндодонтически леченого зуба с помощью имплантата [47, 76, 80, 82, 93, 102, 114, 133, 144, 192, 219].
Указанные методы имеют принципиальные отличия. Повторное эндодонтическое лечение ставит целью максимально возможную элиминацию микробной флоры из КК и создание условий, исключающих проникновение инфекции извне в полость зуба и из многочисленных ответвлений пульпарного пространства в периодонт.
Апикальная хирургия подразумевает удаление наиболее инфицированной верхушечной части корня, с последующей апикальной герметизацией, при этом микроорганизмы сохраняются в пространстве КК выше апикальной части. Поэтому данный метод рекомендуется при подозрении на наличие микроорганизмов в периапикальной области, неудачной попытке или отсутствии возможности проведения ортоградной ревизии КК зуба [30, 34, 69, 91, 141, 142, 144, 166, 272, 376]. Исследования показали, что процент случаев исчезновения симптоматики после проведения первичного или повторного эндодонтического лечения без применения хирургических методов составляет 92-98%. Если выявляются изменения в периапикальной области, то процент снижается до 74-86%. Вероятность того, что зуб может нести функциональную нагрузку 91-97%. После проведения методов апикальной хирургии вероятность заживления составляет 70%, а возможность зуба нести функциональную нагрузку 86-92% [223]. В литературе не просматривается какого-либо преимущества хирургических методов над консервативными [221]. Основываясь на результатах исследования, проведенных Торабинеджад и группой авторов в 2009 г., можно заключить, что эндодонтическая хирургия выявляет более благоприятный первоначальный успех (частота успешного исхода лечения после эндодонтической хирургии составляет 77,8%, повторного эндодонтического лечения - 70,9% в сроки наблюдения от 2 до 4 лет). В то же время нехирургическое повторное лечение приносит более благоприятные долгосрочные результаты (83% против 62,9% за 6-летний период наблюдения). Эндодонтические методы лечения как хирургические, так и нехирургические оправданы, если нет противопоказаний, за исключением тех случаев, когда пациент не заинтересован в сохранении зуба.
Имплантация заключается в установке искусственного корня — имплантата - в альвеолярный гребень верхней или нижней челюстей, с последующим восстановлением надкорневой части с помощью ортопедической конструкции [144]. Ортобиологическое замещение натурального зуба радикально решает проблему некачественного эндодонтического лечения, раз и навсегда устраняя источник инфекции. Однако возникающие осложнения во время операции имплантации в ранний послеоперационный период и отдаленные сроки не позволяют говорить об этой методике как о панацее [31, 36, 48, 66, 84, 88].
На сегодняшний день в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» стоимость восстановления утраченного зуба с помощью имплантата складывается из стоимости двухэтапной операции введения имплантата - 30255 руб. и стоимости изготовления металлокерамической коронки - 17930 руб., что в сумме составляет 48 185 руб. Стоимость повторного лечения одноканального зуба, учитывая извлечение инородного тела из КК и удаление внутриканальных штифтов и дальнейшее восстановление коронковой части методом прямой реставрации, составляет 7860 руб. и при восстановлении коронковой части методом непрямой реставрации (металлокерамической коронкой) - 15570 руб., для трехканального зуба стоимость повторного эндодонтического лечения соответственно будет составлять 14700 руб. и 22410 руб.
Таким образом, использование метода ортоградной ревизии имеет преимущества, поскольку позволяет сохранить естественные зубы и снизить материальные затраты на лечение, что предполагает дальнейшее развитие и совершенствование метода с целью повышения его эффективности. Полученные выводы согласуются с мнением авторов публикаций, посвященных этой теме [74, 140, 293].
Материал исследования
Основой клинического раздела работы являлось повторное эндодонтическое лечение с использованием результатов комплексного рентгенологического исследования, включающего внутриротовую рентгенографию и КЛКТ.
В исследовании участвовало 48 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, с зубами, имеющими клинические и рентгенологические признаки неудачного лечения заболеваний пульпы и периодонта. Проведено повторное эндодонтическое лечение 50 зубов с диагнозом хронический пульпит, острый апикальный периодонтит, хронический апикальный периодонтит. КК всех зубов были полностью сформированы.
На основании архивных данных КЛКТ исследований рентгенологического отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» проведен анализ качества обтурации КК с учетом разработанных критериев оценки адекватной инструментальной обработки и обтурации. Определена частота встречаемости различных ошибок обтурации КК, выявлена зависимость качества обтурации КК от анатомических особенностей зубов и их топографии. Исследовано 1000 КК 521 зуба, ранее подвергнутых эндодонтическому лечению, у 115 пациентов различных возрастных групп.
В основу лабораторного фрагмента диссертации положено изучение особенностей формирования и информативности изображения ПМ КК разных групп зубов при различных методиках рентгенографии. Использовано 124 зуба всех групп верхней и нижней челюстей, удаленных по различным показаниям и не подвергавшихся ранее эндодонтическому лечению. Для воссоздания естественных условий съемки использовался скелетированный череп, который фиксировался в специальном штативе.
Для оценки качества обтурации КК и изучения влияния совокупности факторов на результаты терапии КК были выбраны критерии, характеризовавшие возраст пациента, анатомо-топографические особенности зубов и КК, а также качество их пломбирования: 1- год рождения пациента, 2 - возраст пациента, 3 - формула зуба, 4 - положение зуба в сагиттальной плоскости, 5 - положение зуба в трансверзальной плоскости, 6 - положение зуба в вертикальной плоскости, 7 - код КК, 8 - положение КК по отношению к полости рта, 9 - множественность КК в зубе, 10 - число соседних КК в зубе, 11 - число КК в корне, 12 - заметность соседних КК, 13 - степень визуализации КК, 14 - ширина КК, 15 - факт проведения механической обработки КК, 16 - глубина обтурации КК, 17 - плотность заполнения ПМ пространства КК, 18 - избыточное выведение ПМ за пределы корня, 19 -инструментальная обработка устья КК, 20 - инструментальная обработка КК, 21 - наличие перфорации корня, 22 - наличие изгиба КК, 23 - угол изгиба КК, 24 - радиус кривизны КК, 25 - наличие второго изгиба КК, 26 - угол второго изгиба КК, 27 - радиус кривизны второго изгиба КК, 28 - наличие апикального изгиба КК.
Каждому критерию соответствовал определенный набор значений, позволявший описать возможные встречавшиеся в исследовании варианты исхода этого критерия.
При выборе критериев учитывали: множественность, то есть возможность получения относительно полной картины, позволяющей оценить степень влияния факторов на качество эндодонтического лечения; воспроизводимость измерений, все измерения проводились загрубленно, что дает возможность повторить их любому оператору; разрешающая способность аппаратуры, позволяющая достоверно определить значение критерия.
Указанные критерии составляли группы, характеризующие: 1) возраст пациента (1, 2), анатомические особенности зубов и КК (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28), качество пломбирования КК (16,17,18,19,20,21).
Значения критериев 1, 2 - год рождения и возраст пациента на момент обследования, соответствовали паспортным данным пациента, введены для учета индивидуальной принадлежности зубов и количества обследованных пациентов.
Критерий 3 - порядковый номер зуба, определяли по данным аксиальных проекций лучевого исследования в соответствии с двухцифровой системой, принятой Международной Ассоциацией стоматологов (FDI) и рекомендованной Стоматологической Ассоциацией России.
Критерии 4, 5, 6 характеризовали положение зуба в зубочелюстной системе в трехплоскостной системе координат.
Критерий 7 представлял числовое значение, указывающее на принадлежность исследуемого КК к определенной топографической группе, числовые значения произвольно присвоены с учетом всех встречавшихся в ходе исследования анатомических вариантов расположения КК в зубе.
Значения критериев 8, 9, 10, 11 - число КК в зубе, в корне зуба и расположение их в зубе относительно полости рта, выявляли по данным аксиальных проекций КЛКТ исследования.
Выбор значений критериев 12, 13 - видимость изучаемого КК и соседних с ним каналов, основывали на визуальном анализе контрастности и четкости изображения исследуемой области.
Анализ качества эндодонтического лечения корневых каналов зубов по архивным материалам КЛКТ исследований
Полученные результаты свидетельствуют о том, что присутствие качественного значения у одного из четырех указанных критериев обтурации, как правило, сопровождается качественными значениями у других критериев, что подтверждает важность каждого этапа подготовки и собственно обтурации КК. Это согласуется с общеизвестным фактом и служит доказательством правильности проведенной в научной работе оценки критериев. В то же время матрица корреляций показывает, что оставшиеся два критерия: избыточное выведение ПМ за пределы корня и наличие перфорации корня демонстрируют в среднем изолированность как от выявленного блока из 4 взаимозависимых критериев, так и друг от друга. То есть данные ошибки наблюдаются как в случаях с качественным, так и с некачественным пломбированием собственного пространства КК. Для критериев глубина обтурации, однородность заполнения ПМ пространства КК, адекватность инструментальной обработки устья и КК в группе исследованных КК характерно приблизительно одинаковая частота встречаемости удовлетворительных и неудовлетворительных значений, что отражено в нижеследующих диаграммах (диаг. 1). Удовлетворительная глубина обтурации встречалась в 53,4% случаев, неудовлетворительная - в 46,6%. Оценка глубины обтурации КК на основе многопроекционного анализа позволила четко различать принадлежность тени ПМ соответствующему КК, визуализировать тень ПМ КК в отсутствии анатомического шума, исследовать аксиальные и корональные проекции корня зуба, недоступные при классических методиках исследования (рис. 3). Наиболее информативными для оценки однородности ПМ при КЛКТ были косые проекции, предоставляющие возможность раздельной визуализации тени ПМ каждого КК в зубе на всем протяжении, оценки тени ПМ на сагиттальных срезах для резцов и клыков и на корональных срезах для премоляров и моляров (рис. 4). Удовлетворительная инструментальная обработка устья КК встречалась в 51,7%, неудовлетворительная - в 47,9% (диаг. 3). Диаграмма 3. Частота встречаемости удовлетворительной и неудовлетворительной инструментальной обработки устья. Достоверный анализ качества обработки устья канала возможен только при оценке исследуемой области в сагиттальной и корональной проекции, причем наиболее часто данная ошибка выявлялась в проекциях, не визуализируемых при внутриротовой съемке и ортопантомографии (рис. 5). Удовлетворительная инструментальная обработка КК встречалась в 36,1%, недостаточная - в 62,8% (диаг. 4).
Обсуждение результатов анализа качества обтурации корневых каналов зубов по архивным данным КЛКТ и клинического исследования
Повышение качества эндодонтического лечения и его контроля является актуальным вопросом стоматологии, о чем свидетельствуют многочисленные данные отечественной и зарубежной литературы [41, 75, 111, 121, 150, 218,247, 248, 253, 288, 361].
Основным методом, позволяющим проанализировать качество проведенного эндодонтического лечения, является рентгенологическое исследование. При этом используются данные внутриротовой периапикальной рентгенографии и ортопантомографии, выполненные на пленку или в цифровом изображении. Эти методики, наиболее широко применяемые на практике, имеют ограничения. Проекционные искажения, эффект теневой суммации, двухмерность изображения снижают их информативность.
В настоящее время в связи с совершенствованием методик лучевой диагностики в стоматологии стала применяться КЛКТ, обеспечивающая возможность трехмерной визуализации исследуемой области и, следовательно, более объективного анализа параметров, характеризующих качество эндодонтического лечения.
Ранее проведенные исследования, оценивающие результаты пломбирования КК зубов, основывались на анализе рентгеновского изображения, полученного с помощью классических рентгенологических методик. Целью настоящего исследования явилось изучение качества инструментальной обработки и обтурации корневых каналов различных групп зубов, влияния анатомических особенностей КК на качество эндодонтического лечения по архивным материалам КЛКТ.
Данные компьютерной томографии также использовались в клиническом исследовании при решении вопроса о необходимости ортоградной ревизии и последующей оценке качества ее выполнения.
На основе архивных материалов КЛКТ было изучено 1000 КК 521 зуба у 115 пациентов различных возрастных групп, которым ранее проводилось эндодонтическое лечение по поводу заболеваний пульпы и периодонта.
Из всего количества учитываемых критериев (28) 6 непосредственно характеризовали качество первичной обтурации КК: глубина пломбирования КК, плотность заполнения ПМ пространства КК, инструментальная обработка устья КК, инструментальная обработка КК, избыточное выведение ПМ за пределы корня, наличие перфорации корня.
КТ отображение в косых и аксиальных проекциях позволяло во всех случаях идентифицировать каждый КК зуба. Изучение проекций недоступных при классическом исследовании, позволяло выявлять ошибки, допущенные при инструментальной обработке устья и самого КК, включая перфорацию наружной и внутренней стенок корня, оценивать глубину обтурации независимо от локализации апикального отверстия. Раздельная визуализация давала возможность оценки качества пломбирования КК, расположенных в одном корне и выявления ненайденных КК. В подобных случаях достоверность и информативность методик внутриротовой рентгенографии и ортопантомографии была ниже, что показали результаты эксперимента.
На основании учета числа удовлетворительных и неудовлетворительных значений по каждому критерию в отдельности выявлена следующая частота встречаемости ошибок, характеризующих качество эндодонтического лечения: недостаточная глубина обтурации — 46,6%, неоднородность заполнения КК ПМ - 54,8%, недостаточная инструментальная обработка устья КК — 47,9%, недостаточная инструментальная обработка КК — 62,8%, избыточное выведение ПМ - 9,8%, наличие перфорации корня - 1,8%. Таким образом, установлено, что наиболее часто встречающимися ошибками были неадекватное проведение инструментальной обработки КК и неоднородность заполнения КК ПМ. Однако, учитывая полученные результаты лабораторного этапа научной работы, следует отметить негативное влияние эффекта интерполяции и присутствия артефактов, вызываемых ПМ на выявляемость неоднородности ПМ при КТ исследовании.
Известно, что эндодонтическое лечение представляет комплекс последовательных взаимосвязанных лечебных манипуляций. Качественное выполнение предыдущих этапов создает основу для успешного выполнения последующих и в итоге для эндодонтического лечения в целом, обеспечивая возможность сохранения и функционирования зуба.
Полученные данные по частоте встречаемости ошибок свидетельствуют о том, что инструментальная обработка, являющаяся основой дезинфекции пространства КК, благодаря механической очистке его пространства, и создающая условия для последующей адекватной обтурации в 70% случаев, выполняется некачественно. Это практически не оставляет шансов на качественное завершение эндодонтического лечения и значительно снижает вероятность его успешного долгосрочного результата. Еще в 1892 г. Hofheiz, отмечая значение инструментальной обработки, писал: «Не так важно, что вводится в корневой канал при пломбировании. Важнее то, что из него удаляют в процессе механической санации». Прошло более 100 лет, а проблема не утратила своей актуальности и по настоящее время.
