Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Проблема ретенции несъемных зубных протезов. Факторы ретенции 12
1.2. Проблема ретенции несъемных зубных протезов при низкой клинической коронке зубов 21
1.3. Известные способы улучшения ретенции несъемных зубных протезов при наличии низкой клинической коронки зубов 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы и методы анатомо-морфометрического исследования.. 35
2.1.1. Методика изготовления шлифов зубов 38
2.2. Материалы и методы лабораторно-экспериментальных исследований 39
2.2.1. Общая характеристика первой серии эксперимента «культя зуба цемент - искусственная коронка» 39
2.2.1.1. Методика изготовления нативных моделей 39
2.2.1.2. Методика получения оттиска 43
2.2.1.3. Методика изготовления цельнометаллических литых коронок 43
2.2.2. Общая характеристика второй серии эксперимента «культя зуба втулка — цемент — искусственная коронка - винт» 45
2.2.2.1. Характеристика «Устройства для крепления несъемного зубного протеза» 45
2.2.2.2. Методика изготовления нативных моделей 52
2.2.2.3. Методика получения оттиска 54
2.2.2.4. Методика изготовления коронок 56
2.2.3. Исследование ретенции литых цельнометаллических коронок, фиксированных традиционным методом и винтовой внутрикорневои фиксацией на разрывной машине РМ-500 58
2.3. Клинические исследования 60
2.3.1. Клинические исследования в основной группе 61
2.3.2. Клинические исследования в контрольной группе 65
2.3.3. Клинико-лабораторные этапы изготовления коронок и мостовидных протезов с использованием внутрикорневого винтового фиксатора 67
2.3.4. Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированного съемного протеза с балочной системой фиксации с использованием внутрикорневого винтового фиксатора 74
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 77
3.1. Результаты анатомо-морфометрического исследования 77
3.1.1. Планирование использования винтового внутрикорневого
фиксатора 79
3.2. Результаты лабораторно-экспериментальных исследований 80
3.2.1. Результаты лабораторно-экспериментальных исследований ретенции литых цельнометаллических коронок, фиксированных традиционным методом, на разрывной машине РМ-500 81
3.2.2. Результаты лабораторно-экспериментальных исследований ретенции литых цельнометаллических коронок с винтовой внутрикорневои фиксацией на разрывной машине РМ-500 84
3.2.3. Результаты экспериментально-статистической обработки 88
Клинический случай 1 104
Клинический случай 2 111
Обсуждение результатов и заключение 116
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Проблема ретенции несъемных зубных протезов при низкой клинической коронке зубов
- Общая характеристика второй серии эксперимента «культя зуба втулка — цемент — искусственная коронка - винт»
- Клинические исследования в контрольной группе
- Результаты лабораторно-экспериментальных исследований ретенции литых цельнометаллических коронок, фиксированных традиционным методом, на разрывной машине РМ-500
Введение к работе
Актуальность исследования
Ортопедическое лечение пациентов несъемными протезами подразумевает создание функционального и эстетического равновесия в полости рта. Одним из определяющих факторов функциональности несъемных протезов является их надежная фиксация на опорных зубах. По данным главного стоматолога г. Москвы, профессора Ю.М. Максимовского (2003), ежегодно в столице в среднем удаляется до 2 млн. зубов. При этом лишь небольшой процент пациентов после удаления зубов получает ортопедическое лечение. Отсроченное обращение пациентов к врачу-стоматологу приводит к развитию деформаций зубных рядов.
Для подготовки полости рта к протезированию, в случае выраженной деформации, часто приходится укорачивать зубы, что ухудшает ретенцию протезов, повышая риск их расцементировки. По данным разных авторов, частота расцементировок коронок и мостовидных протезов колеблется от 0,4% до 12,1% (Боянов Б., ХристозовТ., 1962; Абакаров СИ., 1993; Ряховский А.Н., Абрамов А.Е., 2000; Козицына СИ., 2002; El-Mowafy О.М., 1994). При укороченной клинической коронке зубов процент случаев расцементировки протезов значительно возрастает.
Предложено множество методик улучшения ретенции несъемных протезов, однако большинство из них трудно выполнимы на практике и весьма дорогостоящие, а другие - мало эффективны.
На кафедре госпитальной ортопедической стоматологии при участии автора диссертации разработаны способ фиксации и устройство для крепления несъемного зубного протеза на зубах с укороченной клинической коронкой, защищенные патентом на изобретение (патент РФ № 2128480 от 27 октября 1998 г.) и патентом на полезную модель (патент РФ N2004112958/20 от 06 мая 2004г.).
Цель работы: Повышение эффективности ортопедического лечения несъемными литыми конструкциями при укороченной клинической коронке опорных зубов путем научно обоснованного применения нового способа фиксации и устройства для крепления несъемного зубного протеза. Задачи исследования
Проанализировать данные литературы по имеющимся способам улучшения ретенции несъемных литых протезов.
Изучить показатели диаметра корней премоляров и моляров обеих челюстей на уровне эмалево-цементного соединения и цервикальной трети корня.
Разработать методику ортопедического лечения несъемными протезами со сниженным риском расцементировок у пациентов с укороченной клинической коронкой.
Оценить на нативных моделях степень улучшения фиксации искусственных коронок, фиксированных на зубах с помощью предложенного устройства, при снижении высоты их культей от 5 до 1 мм.
Изучить клинический результат ортопедического лечения больных по предложенной методике и дать практические рекомендации.
Научная новизна
Проведен тщательный анализ литературы по имеющимся способам улучшения ретенции несъемных литых протезов на опорных зубах с укороченной клинической коронкой.
Изучены индивидуальные параметры диаметра корней премоляров и моляров обеих челюстей на 2 уровнях: эмалево-цементной границы и цервикальной трети корня. Получены средние значения диаметров корней этих групп зубов.
Впервые определена зависимость силы ретенции литых коронок, фиксированных на стеклоиономерный цемент, от высоты культи зубов.
Предложены устройство и способ фиксации несъемных литых конструкций на зубах с укороченной клинической коронкой, новизна которых
подтверждена патентом РФ на изобретение N2128480 от 27 октября 1998г. и патентом РФ на полезную модель N2004112958/20 от 06 мая 2004г.
Получены новые данные о степени ретенции литых коронок в зависимости от метода их фиксации.
Исследована клиническая эффективность ортопедического лечения несъемными литыми конструкциями с применением предложенной методики в сроки до 6 лет.
Практическая значимость
Разработано «Устройство для крепления несъемного зубного протеза», позволяющее повысить ретенцию литых протезов на зубах с укороченной клинической коронкой в среднем на 82 %.
На основании проведенных анатомо-морфометрических и лабораторно-
экспериментальных исследований определены оптимальные параметры
«устройства» и разработаны рекомендации по его использованию в зубах с
укороченной клинической коронкой в группе премоляров и моляров
верхней и нижней челюстей.
В ходе выполнения поставленных задач усовершенствованы методики «подготовки зуба для протезирования», «получения оттиска зубного ряда», «изготовления литой коронки и ее фиксации» с применением «устройства». Практическое внедрение и клиническая апробация в течение 6 лет убедительно доказали эффективность предложенного «устройства» и метода фиксации, как средства профилактики расцементировки несъемных протезов. Основные положения, выносимые на защиту
1. Низкая клиническая коронка является одним из определяющих факторов
расцементировки несъемных конструкций.
2. Результаты анатомо-морфометрических исследований корней зубов
позволяют рекомендовать применение предложенного «устройства» в
премолярах и молярах на верхней и нижней челюстях.
Использование предложенного «устройства» для крепления несъемного зубного протеза, как дополнительного элемента фиксации при протезировании несъемными литыми конструкциями, улучшает прочность сцепления искусственной коронки с культей зуба при ее высоте менее 5 мм в среднем на 82%.
Клиническая эффективность ортопедического лечения с помощью «устройства», основанная на клинических методах обследования больных с укороченной клинической коронкой зубов, в отдаленные сроки наблюдения (до 6 лет) составляет 87 %.
Объем и структура диссертации
Проблема ретенции несъемных зубных протезов при низкой клинической коронке зубов
Несмотря на постоянное развитие стоматологической помощи, на сегодняшний день отсутствует стопроцентная возможность осуществления исключительно консервативного метода лечения зубов. Только в городе Москве, по данным Ю.М. Максимовского, ежегодно удаляется около 2 млн. зубов (38). При этом лишь небольшой процент пациентов после удаления зубов получает ортопедическое лечение. Из них от 40% до 46,06% зубов, удаленных по причине осложненного кариеса, и от 52,37% до 60%) - из-за болезней пародонта (8, 13, 16, 17, 38, 47, 50, 100).
Идеальным является оказание стоматологической помощи непосредственно после удаления зуба, т.к. отсроченное обращение к врачу приводит к разрушению зубов и к зубочелюстным деформациям.
При ортопедическом лечении дефектов зубов и зубных рядов пациенты отдают предпочтение несъемным конструкциям.
Совершенствованию техники изготовления коронок, мостовидных, а также комбинированных протезов и техники литья способствует расширение научных исследований, направленных на изучение причин и разработку методик, предотвращающих осложнения, связанные с протезированием несъемными литыми конструкциями.
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений после протезирования является расцементировка несъемных протезов (1, 8, 11, 14, 16, 25, 32, 33, 44, 47, 51, 71, 74, 88, 102, 104). По данным разных авторов, частота этого осложнения варьирует. Так, по данным Саакян Ш.Х. и Абакарова СИ., расцементировка коронок и мостовидных протезов встречается в 1,0—1,5% случаев (1, 47). Silvey R.G. и Myers G.E. отмечают расцементировку 4% коронок и 6,5% мостовидных протезов (104), по данным Севостьянова Д.Г., это происходит от 0,4 до 2,2% случаев (51), а Schwartz I.S. и Ed M.S. при сроке наблюдений до 15 лет определяют эту возможность в 12,1% (102). Разницу в приводимых процентах можно объяснить неодинаковым количеством обследованных и различным по длительности периодом наблюдений от 1 года до 20 лет, о чем свидетельствует процент увеличения расцементировок до 20 % у Макарова К.А. и Штейнгарта М.З, проводивших более длительные по времени исследования (53).
Процент расцементировки увеличивается, когда речь идет о низкой клинической коронке опорных зубов (5, 6, 7, 28, 30, 35, 40, 41, 42, 43, 45, 46, 48, 60, 61, 62, 67, 68, 70, 71, 75, 107, 108, 110). Так, Omar El-Mowafy в своих работах поднимает вопросы ретенции, указывая на короткую клиническую коронку, как причину частичных или полных расцементировок (70, 71).
В этом случае речь идет не только о недостаточной фиксации искусственной коронки и невозможности изготовления эстетичной коронки, но и об отсутствии условий для протезирования несъемными конструкциями. В этих случаях пациентам предлагается протезирование цельнометаллическими коронками, либо металлокерамическими коронками с металлической жевательной поверхностью без каких либо гарантийных сроков по их фиксации, или съемными протезами с предварительным удалением таких зубов.
Возможность же сохранения под опоры зубов с короткой клинической коронкой приводит к поддержанию целостности зубного ряда, сохранению структуры костной ткани, позволяет избежать дальнейших зубочелюстных деформаций, а также отсрочить пользование съемными протезами.
Понятие зуба входит в понятие пародонт. А сам пародонт, как элемент, входит в состав функционального комплекса зубочелюстной системы, функция которого в принятии, передаче и трансформировании жевательного давления, осуществляемого при участии нервных и гуморальных механизмов регуляции (15). По данным работ Г.В. Саносяна, при удалении зуба теряется его тактильная чувствительность, которая играет важную роль в функциональном комплексе зубочелюстной системы (49). Среди рецепторов периодонта, поддерживающего зуб, содержатся механо- и барорецепторы, которые воспринимают даже самые незначительные величины жевательного давления и сигнализируют в центральную нервную систему человека о степени жевательной нагрузки, и ее распределении по различным участкам пародонта. Более того, в случаях нарушения целостности пародонта происходит разрушение связей функциональных элементов зубочелюстной системы с центральной, а это сопровождается утратой их способности быстро адаптироваться к меняющимся функциональным нагрузкам. Из этого можно сделать вывод, что при удалении зуба удаляется часть периодонтально-тканевого комплекса, страдает контроль человека за управлением положения нижней челюсти при жевании. Пациенты вынуждены контролировать эти процессы с помощью других рецепторов, локализованных в костных структурах зубочелюстной системы и слизистой оболочке протезного ложа, обладающих более низкой чувствительностью.
Все это говорит о необходимости максимального сохранения зубов и корней в альвеолярной кости челюсти.
Факторы ретенции несъемных зубных протезов
Kaufman E.G. объединил основные факторы, влияющие на ретенцию искусственной коронки, в три группы: препарированный зуб, искусственная коронка, цемент (89, 90).
-Основными факторами ретенции в препарированном зубе он назвал: 1- площадь поверхности культи (S), 2 - высоту культи (Н), 3 - угол конвергенции стенок культи, что вместе составляет форму культи.
Создавая текстуру поверхности стенки культи и формируя различные уступы, можно также говорить об основных факторах ретенции препарированного зуба.
К основным факторам ретенции искусственной коронки автор отнес точность ее прилегания к препарированной поверхности культи.
Кроме того, изменение текстуры внутренней поверхности коронки и создание окклюзионных отверстий в каркасе, ускоряющих выход цемента, также положительно влияет на ретенцию путем снижения толщины цементной пленки.
Основные факторы ретенции цемента, по Kaufman E.G., определяются его типом, толщиной цементной пленки и его адгезионными свойствами.
Зависимость ретенции от формы культи хорошо изучена в опытах. Исследования ряда российских и зарубежных авторов внесли большой вклад в изучение данной проблемы (7, 11, 27, 57, 58, 63, 74, 76, 78, 79, 80, 92, 103).
Jorgensen K.D. в 1955 году в исследованиях зависимости ретенции от угла конвергенции стенок культи в качестве культей использовал пластиковые цилиндры, а угол конвергенции изменял от 5 до 45 градусов (80). На цилиндры он цементировал цельнометаллические коронки с помощью фосфат цемента и проводил исследования в разрывной машине. По Jorgensen K.D., основная нагрузка при разрывании моделей ложится на боковые вертикальные стенки, то есть зависит от угла их конвергенции. Полученные им данные представлены в таблице 1.
Общая характеристика второй серии эксперимента «культя зуба втулка — цемент — искусственная коронка - винт»
В клинике проводится осмотр полости рта пациента, тщательный анализ рентгенограмм зубов и томограмм височно-нижнечелюстных суставов, проводимых по показаниям, а также изготовление диагностических оттисков. На диагностических моделях производится необходимое сошлифовывание зубов под опоры литой несъемной конструкции. Пациенту объясняется план ортопедического лечения с необходимостью применения дополнительных элементов фиксации для будущих протезов. Заполняется история болезни, где отображается план лечения, под которым пациент ставит свою подпись.
Затем проводится необходимое эндодонтическое лечение, изготавливаются временные коронки. Зубы, используемые под опоры несъемного протеза, сошлифовываются; при наличии кариозного процесса, пораженная ткань удаляется. С учетом полученных нами показателей анатомо-морфометрического исследования, проведенного рентгенологического исследования зубов, выбираются корни и подбираются втулки. Выбор втулки осуществляется по таблице № 9 (глава III «Оптимальные параметры диаметра и длины (d/1) втулки для премоляров и моляров верхней и нижней челюстей).
Расширение канала корня до нужного диаметра и длины проводится поэтапно. Корневой канал распломбировывают эндодонтическими иглами на ширину иглы N 80 и заданную глубину (цервикальная треть корня). Расширяют полость стандартными развертками диаметром от 0,8 мм до 1,5 мм, а затем для формирования ложа используют сверло диаметром, соответствующим диаметру выбранной втулки. Hannak С. (86), производя расчеты по соизмеримости оптимального размера развертки и штифта, пришел к заключению, что развертка должна быть больше штифта на 0,03 мм, что обеспечит оптимальную прослойку цемента между стенкой корня и штифтом. Затем с помощью сверла производится калибровочное сверление при малых оборотах микромотора. Сверлить следует прерывисто, с полноценным водяным охлаждением, при этом происходит вымывание-из корневого канала крошек дентина. В случае непрерывного калибровочного сверления крошки дентина на
После 1 - 2 оборотов метчика его нужно повернуть в обратном направлении, извлечь из канала и очистить от корневого дентина, канал промыть водой и продолжить нарезание. Длина резьбы в канале корня должна быть на 1 - 2 мм больше длины втулки, что позволяет перед посадкой втулки создать амортизационную подушку из цемента. После окончания его подготовки канал тщательно промывается водой, высушивается струей воздуха, обрабатывается обезжиривающей жидкостью. Затем проверяется посадка втулки. Втулка должна без усилий вкручиваться в подготовленную полость и заканчиваться на уровне окклюзионной высоты культи зуба. Затем полость высушивается, и втулка фиксируется на стеклоиономерный цемент по резьбе с помощью торцевого ключа. В канал цемент вносится маленькой порцией с помощью каналонаполнителя на малых оборотах. Для снижения внутренних напряжений, возникающих при цементировании любого внутрикорневого элемента, его необходимо вводить в канал, поворачивая ключ вначале против часовой стрелки, а затем по часовой стрелке до упора с последующим поворотом на 0,25 - 0,5 оборота против часовой стрелки (12, 50). При такой технологии фиксации втулки удаляется избыточный цемент из канала корня и снижается внутреннее напряжение. Следовательно, уменьшается риск раскола корня. Оптимальная консистенция цемента достигается при соблюдении инструкции завода-изготовителя. Слой цементирующего вещества играет роль буфера, снижающего концентрацию напряжений в дентине (10, 50). После фиксации втулки, при необходимости, композитным материалом восстанавливаются разрушенные стенки культи зуба.
Подготовка к получению оттиска. Установленный оттискнои штифт во втулке В дальнейшем зуб подвергается окончательному препарированию. С препарированных культей получаем диагностический оттиск, на модели изготавливаем индивидуальные лотки и перебазируем их в полости рта. Затем с внутренней поверхности лотков снимаем слой пластмассы для размещения корригирующего слоя оттискного материала. В проекции втулки, фиксированной в корне, в индивидуальном лотке высверливается отверстие для оттискного штифта. Подбирается оттискная ложка. В ложке также формируется отверстие под оттискнои штифт. Оттиск получаем с помощью оттискных штифтов, индивидуальных лотков и открытой ложки следующим образом: во втулку вкручивается оттискнои штифт до упора (рис. 30)
Клинические исследования в контрольной группе
В эстетическом и функционально-восстановительном протезировании дефектов зубов и зубных рядов предпочтение отдается несъемным литым конструкциям и различным видам комбинированных протезов.
Совершенствованию техники изготовления коронок, мостовидных и комбинированных протезов, а также техники литья способствует расширение научных исследований, направленных на изучение причин и разработку методик, предотвращающих осложнения, связанные с протезированием литыми конструкциями. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений данного вида протезирования является расцементировка несъемных конструкций (Абакаров СИ., 1992; Арутюнов С.Д., 1990; Копейкин В.Н., 1986; 2000; Саакян Ш.Х., 1984; Jorgensen K.D.,1955; Kaufman E.G., 1961, 1966).
По данным разных авторов, частота этого осложнения варьирует от 1,0 до 20%, в зависимости от количества обследуемых и длительности периода наблюдений. Процент расцементировок увеличивается, когда под опоры берутся зубы с короткой клинической коронкой (менее 5 мм). По этому вопросу проведено множество разных исследований, авторы которых рекомендуют использовать дополнительные факторы по укреплению искусственной коронки на короткой культе зуба (Абрамов А.Е., 1999; Козицина СИ., 2002; Ряховский А.Н., 1999, 2000; El-Mowafy О.М., 1994, 2000).
Полноценное удержание искусственной коронки на культе зуба определяется, прежде всего, площадью поверхности культи. Площадь культи регламентируется ее высотой, диаметром, который, в свою очередь, зависит от угла схождения боковых стенок культи. Наблюдения
Jorgensen K.D. в 1955 году, Kaufman E.G. в 1966 году, Gilboe G., Teteruck W. в 1974 году позволяют рекомендовать угол схождения боковых стенок культи в 2 — 5 градусов. Безвестный Г. В. с соавт. рекомендуют придерживаться угла конвергенции стенок культи в 10 градусов для резцов, клыков и премоляров, и 10-15 градусов для моляров.
Однако в полости рта трудно соблюсти необходимую конусность препарирования, да и наклон зубов относительно друг друга при обработке их под опорные коронки мостовидного протеза зачастую не допускает сохранения строго рекомендуемых углов конвергенции. Мы предлагаем для получения минимального угла конвергенции стенок опорных зубов проводить предварительное диагностическое препарирование на моделях с использованием параллелометра, с фиксацией исходной картины и результата превентивного препарирования. Перенос результата в полость рта может осуществляться посредством регистрирующих силиконовых шаблонов. Таким образом, очевидно, что хаотичное препарирование «на глаз» уменьшает объем зуба, создавая благоприятные условия для расцементировки будущей коронки.
Впервые предложенные 100 лет назад дополнительные элементы фиксации протезов продолжают постоянно совершенствоваться за счет внедрения в практику новых материалов и оснащения технических лабораторий.
Настоящая работа была предпринята в связи с весомым процентом обращаемости в клинику кафедры госпитальной ортопедической стоматологии пациентов с жалобами на расцементировки несъемных конструкций и наличие коротких зубов. Нами была разработана оригинальная конструкция «Устройство для крепления несъемного зубного протеза». «Устройство» включает в себя опорно-удерживающий элемент с винтовой нарезкой для крепления его в корневом канале зуба и фиксирующий штифтовой элемент с винтовой нарезкой для соединения его с опорно-удерживающим элементом. Опорно-удерживающий элемент выполнен в виде втулки с наружной и внутренней винтовой нарезкой. Винтовая нарезка фиксирующего элемента соответствует внутренней нарезке втулки, при этом фиксирующий элемент имеет головку с прижимным конусом и шлицем. Настоящая работа имела цель исследовать возможность и эффективность использования «устройства» в ортопедической стоматологии при протезировании несъемными литыми конструкциями при низкой клинической коронке опорных зубов. Для решения поставленных задач нами были проведены анатомо-морфометрические, лабораторно-экспериментальные и клинические исследования.
Исследования возможности использования «устройства» проводили, изучая показатели диаметра корней моляров и премоляров на уровне эмалево-цементной границы и цервикальной трети корня в медиодистальном и вестибулооральном направлениях. Анатомо-морфометрические исследования показали возможность применения винтового внутрикорневого фиксатора для моляров и премоляров верхней и нижней челюстей.
Исследования эффективности «устройства» проводили на нативных моделях, измеряя силу отрыва искусственной коронки от культи зуба. Нахождение силы отрыва проводили в двух сериях эксперимента на стендах нативных моделей, уменьшая высоту культей зубов от 5 мм до 1 мм. Для достоверности утверждения о необходимости применения дополнительного элемента фиксации искусственной коронки к культе зуба при высоте менее 5мм была проведена первая серия на экспериментальных стендах «культя зуба - цемент — искусственная коронка». Вторая серия эксперимента проводилась на экспериментальных стендах «культя зуба — втулка - цемент - искусственная коронка - винт»: нативные модели первой серии были усовершенствованы введением в корневой канал зубов
Результаты лабораторно-экспериментальных исследований ретенции литых цельнометаллических коронок, фиксированных традиционным методом, на разрывной машине РМ-500
Полученные данные не противоречат результатам исследований российских и зарубежных ученых, приведенных в литературных источниках. Убедительным подтверждением правильности выводов, полученных по результатам анатомо-морфометрических и лабораторно экспериментальных исследований, явилась эффективность ортопедического лечения пациентов в отдаленные сроки наблюдений (до 6 лет), которое было проведено с использованием винтовой внутрикорневои фиксации.
Клинические наблюдения за 38 больными основной группы, лечение которым было проведено несъемными литыми зубными протезами с винтовой внутрикорневои фиксацией, не выявили ни одной расцементировки, либо подвижности конструкции. Процент побочных осложнений составил 13% (воспаление в маргинальной десне, скол керамической массы, аллергическая реакция). Анализ результатов контрольных осмотров позволяет утверждать о 87% эффективности применения винтового внутрикорневого фиксатора при протезировании несъемными конструкциями при короткой клинической коронке И О 100%) его эффективности при решении проблемы расцементировки.
В сроки наблюдений до 6 лет протезы сохранили свою функциональность, что позволило нам оценивать результаты проведенного лечения положительно. Результаты исследований показали, что разработанная методика полностью отвечает поставленным задачам.
В контрольной группе из 13 больных, лечение которым было проведено несъемными литыми зубными протезами без винтовой внутрикорневои фиксации, за период пользования ими (до 5 лет) было выявлено 5 расцементировок протезов, и отмечалась подвижность конструкций. Процент осложнений составил и 69,23% (постоянные воспалительные явления в маргинальной десне, неприятный запах, скол керамической массы).
Анализ результатов демонстрирует разрушающее действие протезов на зубы, вследствие потери ретенции конструкции и неплотного прилегания опорных коронок к культе зуба, что невозможно при наличии дополнительных элементов фиксации.
В последние годы, благодаря развитию современных технологий, значительно усовершенствованы конструкции съемных зубных протезов с фиксацией на балках, аттачменах, телескопических коронках и магнитах (31). Бескламмерные системы фиксации имеют определенные преимущества перед кламмерной фиксацией. По данным Spiekermann и соавт. (105), в 1995 г. в Германии 47% протезов на нижней и 58% протезов на верхней челюсти имели несъемную часть, из них 15,3% протезов были с замковыми креплениями. И если первоначально такие крепления применяли исключительно для повышения косметических результатов протезирования, то, с накоплением клинического опыта использования, их функциональное применение часто обоснованно и необходимо.
Известно, что при интактных зубных рядах горизонтальные силы меньше нагружают зубы, чем вертикальные силы. Когда же зуб лишен апроксимальных контактов, имеет патологическую подвижность и значительную атрофию кости, то влияние на него сил по горизонтали усиливается, т.к. на уровне цервикальной трети корень лишен костной опоры, а суммирующее действие горизонтальных сил приходится как раз на этот уровень. Такой зуб, несмотря на достаточную высоту клинической коронки, не может быть использован под опору несъемного протеза без снижения эффекта действия горизонтальных сил (14).
В функциональном отношении зуб может рассматриваться как рычаг первого рода с точкой опоры в области клинической шейки. Плечом, на которое применяется сила жевательной нагрузки, является клиническая коронка. При нормальном соотношении, когда 1/3 зуба составляет коронка, а 2/3 корень, зуб устойчиво укреплен в лунке и может переносить большую жевательную нагрузку, сохраняя резервные силы. При атрофии альвеолы соотношение между экстраальвеолярной частью и корнем зуба меняется, нарушается статико-динамическая устойчивость, и нормальное жевательное давление постепенно начинает вызывать перегрузку пародонта. Сложность лечения таких больных обусловлена тем, что оптимальное снижение опрокидывающего эффекта достигается специальным укорочением экстраальвеолярной части зуба, а стабилизация подвижных зубов - использованием шинирующей балки. При укорочении клинической коронки, с одной стороны, уменьшается плечо и восстанавливается статико-динамическая устойчивость, а, с другой стороны, ухудшаются ретенционные свойства культи. В норме на зуб действуют 3 силы: вертикальная (Р. отрыва), горизонтальная (Р. изгиба) и трансформированная. В интактных зубных рядах горизонтальные силы меньше нагружают систему, чем вертикальные. Вертикальные силы воздействуют параллельно плоскости оси зуба и перпендикулярно жевательной плоскости. Горизонтальные силы воздействуют параллельно жевательной плоскости и перпендикулярно оси зуба. Трансформированные силы появляются, когда под действием жевательных мышц поверхности зубов одного ряда смыкаются с наклонными жевательными плоскостями и стенками бугров их антагонистов. Действие трансформированных сил показывает, что они имеют тенденцию повернуть протез вокруг своей оси, но их можно нейтрализовать прочной фиксацией протеза на твердых тканях зуба. Горизонтальная сила воздействует больше на удлиненную по высоте коронку. Таким образом,
