Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Патогенетические механизмы развития остеопороза 8
1.2. Современные методы диагностики остеопороза 13
1.3. Основные принципы патогенетической терапии остеопороза 23
1.4. Влияние системного остеопороза на состояние полости рта 27
1.5. Процесс остеоинтеграции дентальных имплантатов у пациентов с остеопорозом 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Анализ архивных материалов 40
2.2. Общая характеристика клинического материала 40
2.3. Методы обследования пациентов 41
2.3.1. Клиническая оценка 41
2.3.2. Рентгенологические методы 43
2.3.3. Методика ультразвуковой денситометрии 47
2.3.4. Лабораторные методы 50
2.4. Методы лечения 50
2.5. Методы статистической обработки данных 57
ГЛАВА 3. Результаты ретроспективного анализа 58
3.1. Результаты анализа архивных материалов 58
3.2. Анализ отдаленных результатов имплантации у пациентов с остеопорозом 61
ГЛАВА 4. Результаты предоперационного обследования пацентов 65
4.1. Результаты клинического обследования 65
4.2. Результаты рентгенологических исследований 69
4.3. Результаты ультразвуковой денситометрии 74
4.4. Результаты лабораторных исследований 75
ГЛАВА 5. Результаты дентальной имплантации 77
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 86
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
- Современные методы диагностики остеопороза
- Процесс остеоинтеграции дентальных имплантатов у пациентов с остеопорозом
- Методика ультразвуковой денситометрии
- Анализ отдаленных результатов имплантации у пациентов с остеопорозом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В современном обществе значимость любого заболевания определяется его распространенностью среди населения, тяжестью течения и исходов, экономическими потерями больного, семьи и общества в целом (Беневоленская Л.И., 1998).
По данным Всемирной организации здравоохранения, одной из важнейших проблем здравоохранения является остеопороз, который занимает по своей значимости 4 место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета (WHO, 1998). Вследствие своей многогранности данная патология затрагивает врачей всех специальностей, а диагностика местных проявлений системного остеопороза в костной ткани челюстей является актуальной проблемой и для стоматологии. Это обусловлено, прежде всего, значительной распространенностью системного остеопороза как в странах Европы, так и в Америке (Рожинская Л.Я., 2007; Mulligan R., Sobel S., 2005).
Установлено, что нарушение структуры и функции кости альвеолярных отростков при остеопорозе крайне негативно отражается на состоянии тканей пародонта (Поворознюк В.В. и соавт., 2003; Мухамеджанова Л.Р., 2005; Шторина Г.Б. и соавт., 2005), вследствие чего в сочетании с другими неблагоприятными факторами способствует ускоренной потере зубов. В последующем быстро прогрессирующая атрофия альвеолярных отростков челюстей существенно затрудняет проведение ортопедического лечения с применением внутрикостных дентальных имплантатов (Кулаков А.А. и соавт., 2003; Гулюк А.Г. и соавт., 2006).
Оценка исходного состояния костной ткани имеет важное значение не только для установки имплантатов в соответствии с выбранным планом лечения, но и для прогнозирования результатов их остеоинтеграции (Becker W. et al., 2000; Chuang S. et al., 2002). В течение длительного времени системные заболевания соединительной ткани являлись противопоказанием к проведению имплантации (Иванов С.Ю. и соавт., 2003), хотя считается, что остеоинтегрированный контакт между поверхностью ненагруженного имплантата и окружающей костной тканью возможен и при остеопорозе (Сорока И.Ф., 1996). Однако эффективность имплантации в таких случаях ставится под сомнение (Langer В. et al., 1993), так как при снижении минеральной плотности костной ткани и изменении ее метаболизма часто возникает усиление процессов деструкции, что приводит к патологической перестройке кости (Baxter J., Fattore L., 1993).
Необходимо отметить, что уровень своевременной диагностики и лечебного воздействия при системном остеопорозе остается низким. Это связано с тем, что существующие методы диагностики системного остеопороза являются информативными в основном при применении их в комплексе, так как каждый из них направлен на определение конкретного показателя структуры или функции костной ткани, либо определенного показателя метаболизма в организме в целом. Следует при этом учитывать, что в клинической практике комплексное обследование пациента проводится сравнительно редко. Кроме того, в 50% наблюдений остеопороз протекает без выраженных симптомов (Франке Ю., Рунге Г., 1995; Рожинская Л.Я., 1998), остается на низком уровне осведомленность врачей-имплантологов об особенностях его клинического проявления.
В связи с вышеизложенным проблема ортопедического лечения пациентов с остеопорозом путем использования метода дентальной имплантации является актуальной и представляет практический интерес для врачей различных специальностей.
Цель исследования:
Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с системным остеопорозом путем использования метода дентальной имплантации и комплекса медикаментозной терапии.
Задачи исследования:
-
Провести анализ архивных данных отделения клинической и
экспериментальной имплантологии, на основании которых определить частоту встречаемости системного остеопороза у пациентов, нуждающихся в лечении с использованием дентальных имплантатов. -
По данным архива оценить эффективность ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты у пациентов с системным остеопорозом.
-
Разработать общие принципы обследования и лечения больных с системным остеопорозом для проведения операций костной пластики и дентальной имплантации.
-
Разработать схему периоперационной фармакологической терапии, направленной на улучшение процессов ремоделирования костной ткани у пациентов с системным остеопорозом.
Научная новизна
-
Впервые разработана схема обследования больных с системным остеопорозом и определены критерии для проведения операций внутрикостной дентальной имплантации, что позволило улучшить качество лечения.
-
Впервые определены наиболее информативные методы
диагностики остеопороза при планировании операций имплантации. -
Впервые разработана схема рациональной периоперационной
фармакологической коррекции у пациентов с системным остеопорозом
при использовании метода дентальной имплантации, что позволило снизить количество осложнений. -
Впервые обоснована и доказана эффективность применения ренелата стронция у пациенток с системным остеопорозом в комплексной корригирующей терапии на этапах ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов.
Практическая значимость
Для практической стоматологии получены новые данные об особенностях применения метода дентальной имплантации у больных с системным остеопорозом I и II типов.
Разработаны общие принципы обследования больных с системным остеопорозом для проведения операций костной пластики и дентальной имплантации.
Определены показания и противопоказания к применению метода дентальной имплантации у пациентов с системным остеопорозом I и II типа.
Доказана целесообразность применения метода ультразвуковой остеоденситометрии для выявления лиц с системным остеопорозом и для изучения состояния костной ткани челюстей на этапах ортопедического лечения пациентов с использованием внутрикостной имплантации.
Разработана схема периоперационной фармакологической терапии для повышения минеральной плотности костной ткани и улучшения процесса остеоинтеграции имплантатов у пациентов с системным остеопорозом I и II типов.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
На этапе дооперационного обследования пациентов старше 50 лет для выявления системного остеопороза, его степени и типа необходимо проводить биохимическое исследование специфических маркеров формирования и резорбции кости (костная щелочная фосфатаза, остеокальцин, оксипролин), а также ультразвуковую денситометрию костной ткани челюстей.
-
Для повышения минеральной плотности костной ткани и улучшения процесса остеоинтеграции имплантатов пациенткам с постменопаузальным остеопорозом (I тип) в схему периоперационной фармакологической терапии необходимо включать препарат «Бивалос» в дозе 2 г/сут, а также препараты кальция и витамин D в индивидуально подобранных дозах. Медикаментозную терапию необходимо проводить в течение длительного времени: в течение 6 мес перед операцией и 2 лет после проведения дентальной имплантации.
-
У пациентов с сенильным остеопорозом (II тип) хорошие ближайшие и отдаленные результаты дентальной имплантации отмечаются при проведении периоперационной терапии с помощью препаратов кальция и витамина D.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику отделения клинической и экспериментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников отделения клинической и экспериментальной имплантологии, функциональной диагностики, отделения челюстно-лицевой хирургии, амбулаторной хирургической стоматологии, отделения современных технологий протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати -1 статья.
Объем и структура диссертации
Современные методы диагностики остеопороза
Остеопороз является медленно развивающимся заболеванием с длительным латентным периодом. Как правило, клинически1 он проявляется только при возникновении переломов (чаще тел позвонков), сопровождающихся болевым, синдромом. О наличии остеопороза следует думать приt неясных болях в спине, особенно у женщин старше 50 лет с преждевременной или искусственной менопаузой (Свешников А.А., 2000).
Анализ факторов риска остеопороза при опросе и осмотре помогает принять решение о проведении дополнительных исследований, но не позволяет поставить диагноз - не случайно ОП известен как «безмолвная эпидемия», редко дающая о себе знать до развития переломов (Марова-Е.И., 1997, Рожинская Л.Я., 2000).
Для предположительного диагноза остеопороза применяется антропометрический метод: анализ отрицательной динамики роста. В норме общая1 длина позвоночника с возрастом уменьшается в год до 3 мм, при остеопорозе - до 10 мм (Pluskiewicz W., DrozdzowskaB., 1999). Гистологический метод Объективную морфологическую оценку состояния костной ткани можно получить с помощью трепанобиопсии гребня подвздошной кости. Для остеопороза характерны понижение объемной плотности губчатого вещества, разрежение и истончение трабекул, порозность и истончение кортикального слоя. Однако данный метод применяется преимущественно для дифференциальной диагностики остеопороза (Родионова С.С, Швец В.Н., 1998; Eidner Т. et al., 2000; Vlasiadis K.Z. et al., 2007). В клинической практике интенсивность метаболизма костной ткани, как правило, оценивают не наиболее точным гистоморфометрическим методом, а косвенно, с помощью неинвазивных методик. Подавляющее большинство методов исследования костной системы основаны на применении рентгеновского излучения, радионуклидов или ультразвуковых волн. Рентгенологические методы Наилучшим подходом к выявлению лиц, страдающих и склонных к развитию остеопороза, считается измерение костной массы. ВОЗ (1999) рекомендует ставить диагноз остеопороза, когда минеральная плотность костной ткани по крайней мере на 2,5 значения стандартного отклонения (СО) ниже среднего показателя для лиц молодого возраста. Диапазон ±1,0 СО определяется как "нормальная костная масса", а от -1,0 до -2,5 СО -"низкая костная масса" или "остеопения". Другим направлением в развитии диагностических средств при ОП является изучение и оценка костной микроструктуры. Необходимость ее изучения вытекает из того важного в практическом отношении факта, что на риск остеопоротических переломов. микроархитектоника и костная масса оказывают независимое друг от друга влияние. В этой связи наиболее перспективным является сочетание обоих подходов в исследовании костной ткани при остеопорозе (Чумакова С.С., 1998; Гаврюшенко Н.С. , 2001; Гарафутдинов Д.М., 2004; Иванов С.Ю., Воложин Г.А., 2005). Традиционное рентгенологическое исследование не является средством ранней диагностики ОП, так как на рентгенограммах снижение костной плотности можно определить при ее снижении не менее чем на 25-30%. Чувствительность рентгенологического метода невысока и зависит от массы тела пациента, качества снимка и опыта врача, т.е. визуальное выявление и оценка тяжести остеопороза являются в определенной степени субъективными. Тем не менее, это исследование остается незаменимым с клинической точки зрения, поскольку им часто приходится пользоваться для дифференциальной диагностики (Мылов Н.М., 1997; Насонов Е.Л., 2002). Є целью объективизации: остеопоротических: изменений используется: рентгеноморфометрия - измерение высот тел позвонков на обычных рентгенограммах позвоночника, выполненных в боковой проекции. Вычисление отношений этих высот позволяет определить наличие деформации или перелома позвонка (Белосельский НіНі ,2000).. Для; количественного анализа» рентгенограмм применяется также . радиограмметрия. Оцениваются рентгенограммы трубчатых костей— чаще пястных, иногда лучевой; по которым рассчитывается кортикальный индекс (ширина кортикального слоя; деленная! на. диаметр кости). Однакоэтот метод не чувствителен к изменению состояния трабекулярных структур.. Важным методом-подтверждения диагноза; метаболических остеопатии является; микрорадиоскопия; Изучение рентгеновского; снимка с помощью лупы с 6-8. кратным увеличением позволяет разграничить эндостальную, интракортикальную и периостальную резорбцию в пястных костях и получить, тем; самым;-, указание на генез имеющейся остеопатии. Методика достаточно доступна, но сегодня уже утрачивает свое значение, так как не позволяет судить, о наличии изменений в наиболее: подверженных остеопоротическим переломам участках скелета (Руд енкоЭ.В., 2000).
Для количественной оценки плотности костной-ткани используются; приборы,, измеряющие уровень поглощения; рентгеновских, лучей, костным веществом (рентгеновская денситометрия). Денситометрические методики позволяют определить проекционную минеральную плотность кости (в г/см ), однако они также не лишены недостатков. Во-первых, известно, при остеопорозе происходит изменение белкового матрикса кости, а содержание минералов изменяется вторично. Во-вторых, точность метода существенно зависит от толщины кости. Кроме, того, костная ткань неоднородна, увеличение с возрастом содержания жира в костном мозге снижает коэффициент поглощения в области измерения, что также приводит к снижению точности (Дедов И.И. и соавт., 2000; Baran D.T., 1998).
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия признана «золотым, стандартом» в, диагностике остеопороза, поскольку ей: присущи-ценные качества: возможность исследования осевого и периферического скелета, хорошая чувствительность и специфичность, высокая точность и низкая ошибка воспроизводимости, низкая доза облучения (менее 0,03 мЗв), . относительная; дешевизна, быстрота, исследования (Чёпрасов; ВіЮі, 2000; Берестовая Н.А., 2001; Muller C.G, et аК, 1993- Schott А.М et ah, 1995; Jergas М., Schmid G., 1999; CKoel L. et al., 2003)L Следует отметить, что одноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; использует лучи только одной энергии, что позволяет исследовать только; кости, периферического скелета, окруженные минимальным,количеством мягких тканей.
Процесс остеоинтеграции дентальных имплантатов у пациентов с остеопорозом
Качественная и количественная оценка костной ткани челюстей необходима во всех разделах стоматологии - от пародонтологии до эндодонтии и протезирования, но особенно важна в дентальной имплантологии. Анализ литературы по вопросам протезирования с использованием различных систем имплантатов показывает, что состояние костной ткани оказывает существенное влияние на срок пользования зубными протезами (Вортингтон Ф. и соавт., 1996; Гветадзе Р.Ш., 1999). В то же время, вопросы остеоинтегации при остеопорозе остаются малоизученными. Изначально остеопороз рассматривался как фактор риска отторжения зубных имплантатов, но экспериментальные и клинические исследования указывают на то, что имплантация может быть успешна при остеопорозе, хотя механизмы остеоинтеграции при этом заболевании все еще неясны (Параскевич В.Л., 2000; Салеева Г.Т., 2003; Сергеев А.А., 2005).
Приводятся данные о хорошем приживлении имплантатов у крыс с дефицитом кальция (Nasu М. et al., 1998) и у кроликов со стероидным остеопорозом (Fujimoto Т. et al., 1998). Результаты экспериментального исследования Mori Н. et al. (1997) также подтверждают возможность успешной остеоинтеграции имплантатов, однако авторы отмечают, что процесс формирования кости вокруг имплантата у кроликов с остеопорозом был более длительным, чем в контрольной группе.
Исследования М. Nasu et al. (1998), J. Pan et al. (2000) свидетельствуют о том, что в условиях дефицита кальция и при стероидном остеопорозе масса и минеральная ( плотность кости, окружающей имплантат, значительно снижены по сравнению с таковыми у здоровых животных (Lugero G.G. et al., 2000). У крыс, которые подверглись овариоэктомии, формирование костной ткани вокруг имплантата и контакт кости с имплантатом также были значительно хуже, чем в контрольной группе (ParrJ. et al., 2000).
Клинические исследования, посвященные изучению остеоинтеграции имплантатов у пациентов с метаболическими заболеваниями костной ткани, тоже противоречивы.
Baxter J.C., Fattore L. (1993), изучившие литературу по остеопорозу и его влиянию на потерю костной массы челюстей, считают, что для двухступенчатого использования эндооссальных имплантатов у пациентов с остеопорозом нет никаких противопоказаний. Аналогичного мнения придерживаются Т.Т. Dao et al. (1993), которые считают, что остеопороз не снижает качество остеоинтеграции зубных имплантатов. Хотя процесс остеоинтеграции частично зависит от состояния костного ложа, уровень сформированной вокруг имплантатов костной массы у пациентов с остеопорозом не отличается от группы здоровых лиц, а процент отторжений имплантатов не коррелирует ни с возрастом, ни с полом пациентов.
В литературе приводятся отдельные клинические наблюдения успешного применения зубных имплантатов у пациентов, страдающих системным остеопорозом (Fujimoto Т. et al., 1996). Имеются сообщения об успехе имплантации у глюкокортикоид-зависимых пациентов (Friberg В., 1994), а также у пациентов, страдающих остеопорозом в сочетании с хроническим полиартритом (Eder A., Watzek G., 1999). Результаты исследования В. Friberg et al. (2001) показали, что у пациентов с признаками системного остеопороза (сниженная минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника и бедренной кости), и остеопоротическими проявлениями в структуре альвеолярной кости, имплантаты успешно функционировали в течение многих лет. М.А. Amorim et al. (2006) наблюдали отторжение лишь одного имплантата (1,2%), что по мнению авторов соответствует литературным данным и не может быть приписано системному остеопорозу.
L. Minsk, A.M. Poison (1998) подтверждают предположение, что наличие остеопороза не является противопоказанием для использования эндооссальных имплантатов, поскольку в их исследовании у всех женщин, независимо от наличия остеопороза и гормонального статуса наблюдались практически одинаковые результаты после проведения зубной имплантации.
Однако M.August et al. (2001) отмечают, что у женщин с постменопаузальным остеопорозом, не получающих заместительную терапию гормональными препаратами, возрастает процент отторжения имплантатов на верхней челюсти. Исследования I.E. Naert (1997), P. Farzad et al. (2004) показали, что на верхней челюсти остеоинтеграция имплантатов вообще хуже, чем на нижней челюсти. Главной причиной является состояние костной ткани - уменьшенное количество кости в сочетании ,с тонким . кортикальным слоем и низкой плотностью кости.
В исследовании Blomqvist J.E. et al. (1996) получены данные, что при сочетании дентальной имплантации с синус-лифтингом, уменьшенная относительная плотность массы кости по сравнению с возрастной нормой значительно снижает процент успеха операции.
З.Г. Циколия (2006), А.К. Garg et al. (1997), Wilson T.G. Jr., Higginbottom F.L (1998) считают, что ортопедическое лечение с применением имплантатов у пациентов пожилого возраста представляет собой множество проблем, большинство из которых связано с изменением тканей организма в процессе старения. Клиницист должен знать о физических, метаболических и эндокринных нарушениях, связанных со старением, и как эти изменения могут повлиять на остеоинтеграцию имплантатов. S.R. Bryant, G.A. Zarb (2002), напротив, сообщают о высокой эффективности дентальной имплантации у пожилых людей, хотя эта биотехнология была первоначально рассчитана на пациентов средних лет. Результаты многолетних исследований в Университете Торонто показывают, что процесс остеоинтеграции имплантатов у пожилых пациентов происходит так же, как и у молодых людей, несмотря на имеющиеся системные заболевания, в том числе остеопороз.
М. Chanavaz (1999), E.S. Elsubeihi, G.A. Zarb (2002) считают, что современные стандарты ортопедического лечения с опорой на имплантаты не должны исключать пациентов с относительными или абсолютными противопоказаниями, не исследуя возможности улучшения и стабилизации их общего состояния.
L.F. Cooper et al. (2000) полагают, что зубные имплантаты могут с успехом применяться у пациентов с остеопорозом, если придерживаться следующих принципов. До размещения имплантатов рекомендуется комплексное обследование пациентов для оценки состояния костной ткани и метаболических нарушений. Пациенты должны пройти осмотр ортопеда, эндокринолога или гинеколога и в случае необходимости получить курс лечения. В течение послеоперационного периода рекомендуется прием физиологических доз витамина D и кальция. Пациенты должны соблюдать сбалансированную диету и попытаться бросить курить, поскольку курение -фактор риска для развития остеопороза (Melton L.J., 1997) и отторжения имплантатов (Bain С.А., Моу Р.К., 1993; van Steenberghe D. et al., 2002).
Методика ультразвуковой денситометрии
Исследование выполнялось в спиральном режиме с толщиной томографического среза 1 мм. У всех пациентов осуществлялось получение как мультипланарных, так и объемных реформатов изображений с использованием специального программного обеспечения.
В зависимости от индивидуального строения альвеолярных отростков верхней челюсти, количество срезов варьировало от 8 до 12. После получения первого среза проводилось увеличение изображения с целью выведения на экран дисплея альвеолярного отростка верхней челюсти и опускания окружающих тканей, как не представляющих интереса при исследованиях в данном случае. После окончания сканирования проводилась реконструкция изображения его восстановлением в различных проекциях.
В процессе исследования оценивали анатом о-топографические особенности строения челюстей, параметры костной ткани альвеолярных отростков, плотность кости в участках, где планировалось установить имплантаты, а также исключали какие-либо патологические изменения верхнечелюстных пазух.
По реформатам изображений в прямой проекции, как и по ОПТ, получали сведения о контуре гребня альвеолярного отростка. Ширину альвеолярных отростков в предполагаемом месте имплантации измеряли при изучении срезов верхних челюстей в аксиальной проекции. По реформатам в парасагиттальной проекции уточняли высоту костной ткани в месте предполагаемой установки имплантата, а также смотрели, какой угол наклона нужно придать имплантату при его установке для соблюдения параллельности искусственных опор с сохранившимися зубами, что необходимо для дальнейшего протезирования.
Наиболее полную картину об анатомии альвеолярного отростка получали при построении сагиттальных срезов. Данные изображения позволяли оценить форму альвеолярного отростка, профиль и угол наклона альвеолярного отростка в заданном участке.
Непосредственно на экране компьютерного томографа, с помощью курсива, измерялись высота альвеолярного отростка челюсти в проекции дна полости носа и ВЧП, ширина в вестибулооральном направлении в местах последующей установки имплантатов. Полученные результаты переносились на пленку.
При таком планировании и проведении обследования появляется возможность последовательного и всестороннего анализа анатомических образований верхней челюсти, что затрудняется при использовании стандартных методик рентгенологического обследования.
В процессе исследования нижней челюсти, после получения сканограммы в боковой проекции, первый срез устанавливался в подбородочной области, последний - в ретромолярной области (при концевых дефектах). После получения серии томограмм, изображение увеличивалось с целью выведения на дисплей томографа только изображения нижнечелюстной кости.
Одной из возможностей, имеющихся в арсенале компьютерного томографа, является программа определения оптической плотности тканей анатомических объектов на томографических срезах. При обработке информации определяли плотность костной ткани по шкале Haunsfield, строили гистограммы и графики распределения плотностей. До недавнего времени единственным методом, способным оценить качество кости, было рентгенологическое исследование. Однако недостатком рентгенологического исследования является высокая степень лучевой нагрузки на пациента, поэтому для оценки эффективности лечения остеопороза повторная денситометрия, с целью определения минеральной плотности кости, проводится примерно через 1 год. К несомненным достоинствам ультразвукового метода оценки плотности костной ткани можно отнести его безвредность, при многократных исследованиях, высокую чувствительность и информативность. В отличие от рентгенологического исследования, ультразвуковую остеометрию можно проводить на любых этапах лечения пациента. В нашем исследовании для оценки состояния костной ткани проводили ультразвуковую денситометрию на аппарате Omnisense 7000S (Sunlight Medical, Израиль).
Анализ отдаленных результатов имплантации у пациентов с остеопорозом
Для оценки результатов ортопедического лечения, с применением дентальных имплантатов, у больных с остеопорозом нами были вызваны для обследования пациенты, у которых на дооперационном этапе, по данным спиральной компьютерной томографии, были обнаружены очень низкая плотность костной ткани (от 200 до 500 единиц по шкале Хаунсфилда) и остеопороз челюстных костей разной степени выраженности. Из 67 больных, которым были проведены операции дентальной имплантации, нам удалось обследовать 53 пациента, которым в общей сложности были установлены 296 имплантатов, в то время как 14 человек по тем или иным причинам не явились для проведения обследования.
Анализ результатов имплантации при различных типах архитектоники челюстных костей показал, что у пациентов с остеопорозом в сроки от 1,5 до 10 и более лет после операции внутрикостной имплантации способность к функционированию сохраняли лишь 66% имплантатов, тогда как в случаях нормального типа архитектоники челюстных костей эффективность имплантации составляла 95%.
Как правило, основной причиной дезинтеграции служило развившееся воспаление вокруг имплантата (периимплантит) или возникновение подвижности имплантата без симптомов воспаления. В дофункциональный период были удалены 13% из общего количества установленных имплантатов, в том числе по причине периимплантита — 6% имплантатов, из-за функциональной нестабильности без признаков воспаления — 7%. В раннем функциональном периоде удалены 21% имплантатов, из них 12% — из-за воспаления в окружающих тканях, 9% - из-за функциональной нестабильности без признаков воспаления. Дезинтеграция имплантатов чаще встречалось на верхней челюсти (из общего количества утраченных имплантатов 58% были удалены именно на верхней челюсти).
Осложнения часто происходили из-за того, что на дооперационном этапе имеющиеся противопоказания скрывались пациентом или недооценивались врачом. В некоторых случаях из-за стремления помочь пациенту операция проводилась при наличии явных противопоказаний к имплантации, несмотря на высокий риск дезинтеграции имплантатов.
К осложнениям также приводили ошибки, допущенные на этапе предоперационного обследования больных, когда принималось решение о возможности имплантации при неблагоприятных анатомических условиях. Это было связано с недостаточно полным комплексом обследования пациента. Состояние костной ткани челюстей оценивали с помощью рентгенологических методов исследования, которые не всегда позволяли получить полную и достоверную информацию о структуре и минеральной плотности костной ткани. К сожалению, ультразвуковая денситометрия костной ткани челюстей на этапе дооперационной диагностики данным пациентам не проводилась.
На послеоперационном этапе у пациентов с остеопорозом не всегда соблюдались условия для полноценной костной регенерации, хотя отсутствие должной фиксации имплантата в ложе являлось показанием к увеличению срока исключения имплантата из функции до 6-8 месяцев.
Для изучения качества костной ткани в участках имплантации данной группе пациентов были проведены ортопантомография и ультразвуковая денситометрия челюстных костей.
По данным рентгенологического исследования у 21% пациентов с функционирующими имплантатами отмечалась горизонтальная резорбция костной ткани в области костно-имплантационного интерфейса величиной до 1 мм. У 56% горизонтальная резорбция составляла от 1 до 2 мм. У 23% пациентов размеры рентгенологически видимой резорбции превышали 2 мм. При анализе результатов ультразвукового денситометрического исследования у пациентов с низкой рентгенологической плотностью костной ткани и локальным остеопорозом скорость прохождения звуковой волны была снижена на 30-60%, по сравнению1 с группой лиц без системной патологии костной ткани. Полученные данные позволяют судить об уменьшении у больных остеопорозом количества костного вещества челюстей в единице объема, и изменении его качественного состава -соотношения органического и минерального компонентов.
Изучение механизмов возникновения пришеечного остеолиза костной ткани вокруг имплантатов является одной из наиболее важных задач на современном этапе развития имплантологии.
Проведенное исследование влияния степени минерализации на процессы остеолиза в периимплантатной зоне показало следующее. Наименьшие размеры вертикального и горизонтального пришеечного остеолиза отмечались у лиц со снижением степени минерализации не более 30% от физиологической нормы. Умеренный пришеечныи остеолиз отмечался у лиц, вошедших в группу со снижением степени минеральной насыщенности костной ткани от 30% до 50% от физиологической нормы. Прогрессивный пришеечныи остеолиз определялся у лиц при процессах деминерализации более 50% от физиологической нормы.
Установлено, что у пациентов с деминерализацией костной ткани в участках введения имплантата до 30% от физиологической нормы все имплантаты были устойчивы. При снижении степени минерализации челюстных костей на 50% и более, значительный процент имплантатов не интегрируется и в последующем удаляется.
На основании проведенного исследования прослеживается прямая взаимосвязь степени минерализации и содержания кальция с процессами остеоинтеграции и размерами пришеечного остеолиза. В связи с этим можно сделать вывод, что степень минерализации и содержание кальция в костной ткани челюстей в дооперационном периоде являются критерием прогноза дентальной имплантации.
Однако, как показали ретроспективные исследования, схема обследования больных с системным остеопорозом, алгоритм выбора оптимальной конструкции имплантатов и методики их применения у пациентов с остеопорозом до настоящего времени не разработаны, поэтому имплантологическое лечение оказывается недостаточно эффективными.
У больных, нуждающихся в ортопедическом лечении с применением дентальных имплантатов, специфическая диагностика остеопороза практически не осуществляется, а при выявлении этой патологии врачи часто вынуждены отказывать пациентам в проведении операции из-за высокого риска осложнений.
Устранение вышеуказанных недостатков, совершенствование методики имплантации, разработка адекватной схемы периоперационной фармакологической терапии у пациентов с системным остеопорозом помогут существенно увеличить возможности имплантолога, расширить показания к применению данного метода лечения, сократить риск возникновения осложнений. В конечном итоге, это позволит намного реже отказывать пациентам с остеопорозом в проведении имплантации.
