Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема ранней диагностики одонто-генного медиастинита продолжает оставаться крайне актуальной, что связано с ростом числа воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области, частой генерализацией микрофлоры, высокой нетрудоспособностью и летальностью больных с прогрессирующими воспалительными заболеваниями тканей лица, шеи и их осложнениями (А.Г.Шаргородский, 1985; Т.Г.Робустова, 1986; М.М.Соловьев, 1986; А.А.Никитин с соавт.,1996; Н.Н.Бажанов, В.А.Козлов, 1997; M.M.Rubin et al., 1987; R.Civen et al 1993; E.W.Ely et al., 1993; B.M.Haraden et al, 1997).
Несмотря на внедрение новых средств и методов борьбы с гнойной инфекцией, наблюдается прогрессирующее течение флегмон с быстрым распространением процесса в клетчатку средостения (М.АХубин, 1987; К.А.Рогов с соавт., 1988; И.Г.Алешин, 1997; D.E. Fritsch et al., 1992; S.Harastiak et al., 1995; G.Braunig et al., 1997).
Характерної! особенностью одонтогенного медиастинита является трудность ранней диагностики, исключительная тяжесть течения и высокая летальность (И.Д.Шперлинг, 1963; Б.С.Лопатин с соавт., 1973; М.М.Абакумов с соавт., 1991; М.АХубин с соавт. 1996,1998; Т.Г.Робустова с соавт.,1996; М.А.Бжассо, 1999; G. Coche et al., 1988; J.Garatea-Crelgo et al., 1991; H.Alsoub et al., 1995). Несмотря на то, что в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется множество работ, освящающих эту проблему, мы не нашли сообщений, относящихся к ранней диагностике этого опасного осложнения.
По данным различных авторов, прижизненная диагностика медиастинита составляет 20,5 - 52% (А.А.Герке, 1947; А.Я.Иванов, 1952; Н.Г.Попов, 1971; A.Cherveniakov, P.Cherveniakov,1992) и продолжает оставаться одной из сложно решаемых проблем (М.А.Губин, 1997; G.Braunig et al., 1997 и др.). При несвоевременной диагностике медиастинита и непринятии экстренных мер происходит молниеносное распространение гнойно-некротического процесса на все отделы средостения с развитием полиорганных и гемодинамиче-
4 ских нарушений, что является типичным для клиники токсического шока
(В.И.Карандашов с соавт., 1986).
Стремительное распространение процесса в клетчатку средостения определяет трудность лечения больных (А.Ф.Греджев с соавт., 1983; М.Ю.Туманова, 1995; N.Snow et al., 1983; L.Garcia-Consuegra et al., 1998; H.Kabiri et al., 1999). Одновременно с развитием медиастинита возникают такие осложнения, как сепсис (A.R.Baker et.al., 1990), частота которого у больных с одонтогенным медиастинитом по данным Ю.М.Харитонова (1999) составляет 32,1%; легочные осложнения: пневмония, эмпиема плевральной полости с развитием пиопневмоторакса (А.И.Колос, 1988; E.Sobolewsca et al., 1997; T.Shiota et al. 1989), перикардита (B.T.Musgrove, N.J.Malden, 1989; M.Watanabe et al., 1994; D.S.Watson, 1995), протекающих на фоне сшідрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови (Н.Д.Лесовая с соавт., 1989; В.И.Юхтин,1997; C.A.Kauffman et al., 1984).
Одонтогенные медиастиниты могут осложняться аррозивным кровотечением, вызванным литическим действием гноя на стенку кровеносного сосуда шеи (В.З.Вольфовский с соавт., 1985), что встречается в 8,3 % наблюдений (М.М.Абакумов с соавт.,1985). Все это, по данным различных авторов, в 36,2% - 41,7% наблюдений приводит к неблагоприятным исходам (Н.ГЛопов, 1971; К.А.Молчанова, 1973; Ю.И.Бернадский, 1997; P.Quinn, 1977 и др.).
Все изложенное выше послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Совершенствование методов диагностики одон-тогенного медиастинита и улучшение результатов его исходов.
Для достижения поставленной цели нам представилось необходимым решить в работе следующие задачи:
-
Изучить частоту возникновения одонтогенного медиастинита в общей структуре гнойных заболеваний челюстно-лицевой области.
-
Выявить основных возбудителей одонтогенного медиастинита и в этой связи оценить характер возникающих осложнений этого заболевания.
3. Оценить влияние фоновых соматических заболеваний на развитие одонто-
генного медиастинита его исход и выживаемость больных в постгоспитальном периоде.
-
Выяснить механизм развития различных симптомов одонтогенного медиастинита и оценить их значимость для ранней диагностики заболевания и прогнозирования его исходов.
-
Провести дифференциальную диагностику одонтогенного медиастинита с острыми заболеваниями органов грудной клетки и брюшной полости.
Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале доказана прямая зависимость частоты возникновения одонтогенного медиастинита от распространенности воспалительного процесса, сопутствующей патологии и возбудителя гнойной инфекции.
Впервые установлены два пути развития одонтогенного медиастинита: на фоне генерализации инфекции и развития сепсиса, и в результате гнойного затека из первігчного очага воспаления. В этой связи, впервые установлена зависимость частоты смертельных исходов при медиастините от механизма развития этого осложнения и достоверность прогнозирования исхода заболевания.
Показано влияние фоновых соматических заболеваний на развитие острого воспалительного процесса в клетчатке средостения, на его исход и выживаемость больных в постгоспитальном периоде.
На большом клиническом материале определена триада синдромов одонтогенного медиастинита: синдрома боли, токсикоза и сдавления сосудисто-нервного пучка шеи, и определена их роль в динамике развития заболевания. Установлена значимость синдрома сдавления сосудисто-нервного пучка шеи в дифференциальной диагностике одонтогенного медиастинита с острыми заболеваниями органов грудной клетки и брюшной полости.
Практическая ценность работы. Установлены основные критерии диагностики одонтогенного медиастинита и предложена схема дифференциальной диагностики этого заболевания.
Установлена зависимость тяжести течения медиастинита от механизма развития этого заболевания, что дает возможность прогнозировать его исход и проводить дифференцированный подход в лечении.
Положения, выносимые на зашиту.
-
Возникновение одонтогенного медиастинита определяется видом возбудителя, распространенностью первичного очага воспаления, имеющимся фоновым соматическим заболеванием, и является следствием затека гнойного экссудата в средостение или генерализации инфекции и развития сепсиса.
-
Диагностика одонтогенного медиастинита должна проводиться с учетом триады развивающихся синдромов: интоксикационного, болевого и синдрома сдавления сосудисто-нервного пучка шеи и, в этой зависимости, с дифференциальной оценкой симптомов, имитирующих развитие острых заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости.
-
Развитие сепсиса усугубляет тяжесть течения одонтогенного медиастинита, но не оказывает выраженного влияния на продолжительность жизни больного в постгоспитальном периоде. Продолжительность жизни в постгоспитальном периоде определяется степенью декомпенсации имеющегося соматического заболевания.
Аппобания работы. Основные положения диссертации были доложены на V, VI и VII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 2000 г., 2001 г., 2002 г.; заседаниях научного общества челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области 23 февраля 1998 г., 23 ноября 1999г., 24 апреля 2001 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы: учебное пособие, СПб, СПб., МАЛО, 2002г., 2 статьи в журнале "Вестник хирургии" том 159 №4 и №6, 2000 г. и четыре статьи в сборниках научных трудов (СПб., МАЛО, СПб, 2000, 2001,2002 г.г.).
Реализация работы. Разработанные методы диагностики и лечения одонтогенного медиастинита внедрены в отделении гнойной челюстно-
7 лицевой хирургии городской больницы №15 Санкт-Петербурга. Результаты
исследования используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования СПб МАЛО.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 208 страницах, стоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы; иллюстрирована 13 таблицами, 33 рисунками. Библиографический указатель включает 292 источников, из них 157 зарубежных авторов. Основной текст диссертации составляет 136 страниц.
![Исследование анатомо-морфологических особенностей аномалий зубов и возможность их использования для идентификации личности [Электронный ресурс]](/i/i/4288/213894.png "Исследование анатомо-морфологических особенностей аномалий зубов и возможность их использования для идентификации личности [Электронный ресурс] Манин, Александр Игоревич")
