Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о способах восстановления коронковои части зубов с использованием штифтовых конструкций 11
1.1. Обоснование и необходимость ортопедического лечения больных с патологией твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями 11
1.2. Клинические ошибки и осложнения при восстановлении коронковой части зубов штифтовыми конструкциями 16
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Объем исследования и общая характеристика материала 29
2.2. Клинические методы исследования 30
2.2.1. Оценка состояния стоматологического статуса 30
2.2.2. Метод получения и анализа окклюдограмм 31
2.2.3. Расчет и анализ показателя, характеризующего качество лечебно-диагностической работы врача стоматолога-ортопеда 32
2.2.4. Хронометраж рабочего времени при оказании томатологической помощи пациентам с дефектами твердых
тканей зубов штифтовыми конструкциями 33
2.2.5. Анкетирование врачей-стоматологов 33
2.3. Лабораторные методы исследования 34
2.3.1. Рентгенологическое исследование зубов 34
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 35
ГЛАВА 3. Результаты исследования клинических ошибок и осложнений при восстановлении коронковой части зубов штифтовыми конструкциями 37
3.1. Частота встречаемости клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зубов с использованием культевых штифтовых вкладок 37
3.2. Результаты исследования качества изготовления покрывных конструкций — искусственных коронок 58
3.3. Показатели качества лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов при восстановлении дефектов коронковой части зубов штифтовыми конструкциями 60
ГЛАВА 4. Результаты анкетирования врачей-стоматологов 63
Глава 5 Внедрение результатов в практику 68
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Указатель литературы 114
- Обоснование и необходимость ортопедического лечения больных с патологией твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
- Оценка состояния стоматологического статуса
- Частота встречаемости клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зубов с использованием культевых штифтовых вкладок
- Показатели качества лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов при восстановлении дефектов коронковой части зубов штифтовыми конструкциями
Введение к работе
Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является восстановление дефектов твердых тканей зубов. Сохранение морфологического единства зубных рядов служит профилактикой дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждает атрофию альвеолярных отростков [1, 17, 21, 26, 29, 38, 49, 54, 62, 65, 77, 81, 93, 98, 118, 126, 135, 136, 139, 167, 168, 204, 205,212,237].
Новейшие достижения фундаментальных наук и высокие технологии способствуют созданию конструкционных материалов, в наибольшей степени отвечающих требованиям практической стоматологии, в частности эффективному лечению патологии твердых тканей зубов и дефектов зубных рядов [8, 9, 11, 117, 121, 131, 135, 151, 156, 166, 184, 188, 191, 201, 212, 239, 250].
Морфофункциональное восстановление разрушенных зубов с использованием эндоканальных штифтов всегда являлось одной из фундаментальных проблем стоматологии [7, 8, 16, 23, 24, 70, 86, 89, 90, 115, 119, 120, 139, 167,180,195,244,266].
Выбор вида и определение количества штифтов зависит от объема и проходимости канала после проведенного эндодонтического лечения, от числа корневых каналов, от потери дентинной массы, расстояния до зубов антагонистов и соседних зубов [8, 39, 46, 87, 103, 221]. Штифты должны обеспечивать длительный срок службы эндодонтической обтурации, восстановление коронково-корневой части зуба наиболее простым способрм, с учетом анатомии корневого канала и резистентности корня [2, 3, 19, 54, 61, 64, 74, 86, 92, 99, 192, 133, 152, 155, 163, 164, 176, 193, 195, 221, 231].
Однако многие клиницисты не учитывают ни анатомических особенностей при потере дентинной массы, ни характеристик применяемых штифтов. При фиксации опорного элемента в канале он автоматически становится со-
5 ставной частью обтурированного корневого канала и несет определенную долю «ответственности» за исход эндодонтического лечения [17, 79, 101, 146,233].
Несмотря на успехи в реставрации коронково-корневой части зуба, никто не застрахован от неудач. На всех этапах изготовления штифтовых конструкций (ШК) могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или отдаленных осложнений [15, 25, 78, 85, 256].
При этом следует отметить, что нельзя говорить о преимуществах тех или иных штифтовых конструкций вообще, можно говорить лишь о показаниях или противопоказаниях к применению той или иной штифтовой конструкции в конкретном клиническом случае [31, 52, 56, 95, 110, 141, 154, 173, 187,210,238,241,246,258].
Актуальность решения проблемы полноценного обеспечения населения ортопедической стоматологической помощью подчеркивает ее медицинскую, социальную и экономическую значимость, где особое место отводится вопросу ее качества [12, 50, 147, 178, 186].
Однако, несмотря на достижения в ортопедической стоматологии, совершенствование клинических методик и технологических процессов, процент преждевременной замены несъемных конструкций из-за осложнений и непригодности их к использованию остается высоким [6, 10, 17, 25, 28, 31, 52, 68, 85, 90, 95, 131, 144, 153, 167, 194, 212, 220, 224, 252].
Актуальность данной проблемы на современном этапе развития отечественной стоматологии заключается в некотором качественном изменении ранее известных и появлении новых видов ошибок в процессе лечения больных. Связано это с активным внедрением современных материалов, методов и инновационных технологий лечения (позитивный компонент) и созданием при этом условий для возникновения новой группы ошибок и осложнений в лечении в результате общей закономерности «платы за полезность» При этом степень сложности этих ошибок и осложнений находится в прямой зависимости от уровня внедряемых технологий лечения и обратной зависимости от
профессиональной подготовленности специалистов и качества выполненной работы [17, 31,35, 60, 64].
Основными причинами удаления несъемных конструкций зубных протезов являются врачебные погрешности в подготовке полости рта больного к протезированию, необоснованный выбор конструкции протезов и материалов для них, несоблюдение этапности лечения и правил манипуляционной техники при одонтопрепарировании, тактические промахи, использование несовершенных технологий, а также применение в последнее десятилетие сложных технологий, требующих достаточно высокой квалификации врача-стоматолога. При этом указанные причины зачастую способствуют появлению жалоб и исковых заявлений, разрешаемых в клинике экспертными и ли-цензионно-аккредитационными комиссиями, а нередко и судом [25, 31, 56]
Поэтому необходимость изучения данной проблемы с целью с оптимизации профилактики и устранения клинических ошибок, а также возникающих осложнений при ортопедическом лечении больных с дефектами корон-ковой части зубов штифтовыми конструкциями является актуальной и своевременной.
Цель исследования: оптимизация путей профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зубов штифтовыми конструкциями.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
Изучить частоту встречаемости клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций.
Изучить качество лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов при восстановлении дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями.
Определить причины клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении патологии твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций.
На основании результатов исследования разработать пути профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при лечении больных с дефектами твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный экспертный анализ клинических ошибок и осложнений при восстановлении коронковой части различных групп зубов штифтовыми конструкциями.
, Установлены характерные особенности частоты встречаемости клинических ошибок и осложнений, а также определены показатели дефектности законченного лечения при реставрации зубов штифтовыми конструкциями.
Проведенное исследование позволило установить, что причинами клинических ошибок и осложнений при лечении дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями являются недостаточная осведомленность врачей-стоматологов о тактике, необходимом объеме диагностических процедур и современных технологиях протезирования с использованием данных конструкций, несовершенные мануальные навыки, а также использование в клинической практике технологий, не отвечающих современным требованиям.
Практическая значимость работы заключается в том, что проведенные исследования позволили восполнить пробел в ортопедической стоматологии по исследуемой проблеме. Результаты работы позволили разработать рекомендации по профилактике и устранению клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении больных штифтовыми конструкциями с учетом современных требований.
Данные о причинах клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями используются в учебно-педагогическом процессе со студентами, клиническими ор-
8 динаторами, а также с врачами стоматологами-ортопедами на этапе постдипломной подготовки.
Результаты проведенного нами исследования используются в практическом здравоохранении для профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при лечении патологии твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящих исследований внедрены в практику работы ортопедического и терапевтического отделений стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздра-ва, МУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Бийска, МУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Рубцовска, МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Магадана, МУЗ «Городская больница» г. Новоалтайска. Материалы исследований используются в учебном процессе на стоматологическом факультете Алтайского государственного медицинского университета, кафедрах терапевтической и ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета и Омской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются при преподавании разделов: «Заболевания зубов. Полное разрушение коронок зубов», «Патологическая стираемость зубов», в циклах профессионального усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей-стоматологов факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Результаты исследования представлены и доложены: на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (г. Новосибирск, 22-23 ноября 2006 г.), на итоговой научной конференции АГМУ (г. Барнаул, 9 января 2006 г.), на научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры ортопедической стоматологии АГМУ (г. Барнаул, 9 января
9 2007 г.), на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, сентябрь 2007 г.), на научно-практической конференции «Молодежь — Барнаулу» (г.Барнаул, 13 ноября 2007г.), на XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 9-12 сентября 2008 г.), на расширенном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста Алтайского государственного медицинского университета (14 октября 2008 г.), на совместном заседании кафедр стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета (7 ноября 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 — в журнале, рецензируемом ВАК, 1 учебное пособие, получены 1 патент на изобретение и 5 удостоверений на рационализаторское предложение.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 рисунками и 5 таблицами. Указатель литературы включает 267 источников, из которых 112 отечественных и 155 зарубежных авторов.
На защиту выносятся следующие основные положения:
При ортопедическом лечении больных с дефектами коронковой части зубов с использованием штифтовых конструкций определяется высокий процент клинических ошибок и осложнений.
Предлагаемые методические подходы позволяют оптимизировать пути профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении больных с дефектами твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями.
10 Исследования выполнены на кафедре ортопедической стоматологии АГМУ (зав. кафедрой — д. м. н., профессор Л. Н. Тупикова). Диссертационная работа (номер государственной регистрации — 01200210282), выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава.
Обоснование и необходимость ортопедического лечения больных с патологией твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
Зубочелюстная система представляет собой сложную иерархическую функциональную систему, объединяющую различные органы и ткани. При этом очевидно, что утрата даже одного зуба, являющегося структурным элементом целой системы в организме, приводит к ее перестройке в силу взаимосвязи формы и функции, обусловливает развитие и способствует усугублению патологического состояния в органах и тканях зубочелюстной системы [87].
Анализ источников научно-технической информации показывает, что более чем у 70% обследуемых пациентов отмечается наличие дефектов коронок зубов. При этом несвоевременное лечение зубов с разрушенной коронкой влечет за собой развитие морфологических изменений в структуре зубных рядов, приводящих к функциональной дезорганизации в зубочелюстной системе. Чем дольше существует патология, тем сложнее восстановление целостности зубных рядов и артикуляционного равновесия [1, 18, 63, 64, 87, 104, 138].
При полном разрушении коронковой части зуба актуальность проблемы восстановления нарушенного морфофункционального единства зубных рядов побуждает к поискам наиболее оптимальных реабилитационных мер. Одним из направлений в решении поставленной задачи является сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, тем самым, предупреждаются образование дефектов и деформаций зубных рядов, атрофия альвеолярных отростков. Следует отметить особую значимость сохранения корней зубов, когда их удаление, не всегда обоснованное, приводит к формированию концевого дефекта зубного ряда [57].
В течение последних десятилетий в стоматологии развиваются методики лечения, которые позволяют сохранить зубы, ранее обреченные на удаление [4, 5, 8, 14, 20, 22, 27, 39, 73, 96, 103, 113, 208, 218]. При этом разрушение или значительное ослабление коронки зуба из-за кариозного процесса, острой или хронической травмы, как следствие депульпирования, зачастую ставят перед стоматологом задачу восстановить на основе оставшихся твердых тканей зуба (иногда только его корня) функциональные и эстетические параметры пострадавшего органа [112]. Для этого могут быть с успехом применены всевозможные штифтовые конструкции [18, 20, 23, 30, 47, 51, 53, 69, 75, 80, 82, 114, 130, 134, 141, 162, 165, 181, 182, 196, 207, 224, 236, 242, 267].
Восстановление целостности зубных рядов с помощью штифтовых конструкций рассматривается как мера профилактики ряда потенциальных стоматологических заболеваний [13, 72, 103, 135, 147]. Нормализация анато-мо-физиологических характеристик зубочелюстной системы с использованием штифтовых конструкций — перспективный раздел ортопедической стоматологии, так как морфофункциональное восстановление разрушенных зубов эндоканальными штифтами всегда являлось одной из фундаментальных проблем стоматологии [16, 25, 59,79, 107, 120, 175, 208, 228, 251]. При помощи этих конструкций происходит восстановление функции жевания, речи, эстетики [48].
Внутриканальные штифты — это изобретение не сегодняшнего дня. Однако широкое использование штифтов на сегодня очень актуально, а требования времени подталкивают науку на новые разработки внутриканальных штифтов [19, 24, 51, 66, 97, 133, 174, 236, 266].
Реставрационная стоматология постоянно совершенствуется по мере разработки новых материалов и технологий, поэтому разнообразие продук 13 ции и методик позволяют решить большинство реставрационных проблем [103,117,220,221].
В случае сохранения сильно разрушенного зуба поиск оптимального метода восстановления требует от врача высокого профессионализма. Разнообразие клинических условий диктует необходимость дифференцированного подхода для поиска эффективного метода проводимого лечения и решения задачи надежного восстановления зуба [23, 32, 51, 67, 70, 92, 112, 121, 161, 183,204,210].
Идеальная штифтовая конструкция должна замещать утраченные структуры зуба, обеспечивая адекватную ретенцию и поддержку культевой части и, следовательно, устойчивость реставрации за счет перераспределения окклюзионных сил во время функциональных и парафункциональных нагрузок для предотвращения переломов корней [14, 21, 52, 71, 107, 121, 156, 228, 247].
Выбор дизайна штифта должен проводиться с учетом биомеханики, ретенции и щадящего препарирования твердой субстанции зуба [220].
Корневой штифт должен укреплять оставшуюся коронковую часть зуба, равномерно распределять окклюзионную нагрузку по всей длине корня, обеспечивать себе, не ослабляя корень, глубокую посадку, а также обеспечивать длительный срок службы эндодонтической обтурации, восстановление коронково-корневой части зуба наиболее простым способом, с учетом анатомии корневого канала и резистентности корня, опираться на дентин, а не на материал для пломбирования корневого канала, чтобы не нарушать герметичность верхушки корня [39].
На протяжении многих лет в стоматологии существовали некоторые традиционные понятия, которые имели мало (если имели вообще) научной основы. Заблуждением являлось представление, что штифт улучшает структурную целостность эндодонтически пролеченного зуба, который был ослаблен кариесом или чрезмерным препарированием. Так, в течение длительного периода времени для постэндодонтической реставрации использовали штифтовые вкладки, «усиливающие» зубы, которые затем «для защиты» покрывали искусственными коронками. Однако, в современной стоматологии эта методика уже не считается оправданной, так как усиливающий эффект штифтовой вкладки не подтвержден ни исследованиями in-vitro, ни клиническими наблюдениями [126, 181, 201, 203, 233].
Наряду с внедрением новых материалов и технологий для изготовления штифтовых конструкций, специалисты пришли к выводу, что штифтовые конструкции не способствуют стабилизации корня, в результате чего произошла смена образа постэндодонтического лечения [202, 239]. Штифт не усиливает корень и не придает никакой прочности хрупкому оставшемуся дентину. Поэтому важно выбирать штифтовую систему, которая обеспечивает максимальную ретенцию, при этом убирая как можно меньше оставшейся поддесневой структуры [16, 56, 62, 86, 103, 122, 154]. Культя в целом может считаться наддесневым продолжением штифта. Основными функциями культи являются следующие: обеспечение видимой и доступной платформы для окончательной реставрации, улучшение ее ретенции и стратегическое управление передачей нагрузок с нею [103].
Оценка состояния стоматологического статуса
Стоматологический статус изучали при искусственном освещении с помощью стандартного набора инструментов (зеркало, зонд, пинцет). Для оценки состояния штифтовых конструкций при осмотре полости рта использовались общепринятые методы (сбор анамнеза, осмотр, зондирование и т. д.) В «Медицинских картах обследования стоматологического больного» отмечались имеющиеся клинические ошибки и осложнения при восстановлении дефектов коронковой части штифтовой культевои вкладки и покрывной конструкции — искусственной коронки.
У обследованных определяли состояние тканей пародонта в области штифтовых конструкций с помощью папиллярно-маргинально-альвеоляр 31 ного индекса (РМА) в модификации Parma (I960) [44]. Индекс гингивита вычисляли с использованием следующих кодов:
0 — нет воспаления; 1 — воспаление десневого межзубного сосочка (Р); 2 — воспаление края десны (М); 3 — воспаление альвеолярной десны (А). Расчет производили по формуле: Индекс РМА = - 1 Ъх-чис юзуоов где Е получали при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба, восстановленного штифтовой конструкцией. Критерии оценки индекса РМА: О —- норма; 30% и менее — легкая степень гингивита; 30-60% — средняя степень гингивита; 61% и выше — тяжелая степень гингивита.
Одной из частых и серьезных ошибок врача-стоматолога является игнорирование наличия преждевременных контактов на окклюзионной поверхности конструкций зубных протезов при их изготовлении и применении в клинической практике. Поэтому для выявления преждевременных контактов использовали метод анализа окклюдограмм, так как определение межокклю-зионных взаимоотношений зубов является важным диагностическим критерием при оценке качества стоматологического ортопедического лечения. Окклюдограммы получали по общепринятой методике [87]. Окклюдограмма представляет собой графическое отображение окклюзионных контактов зубных рядов на восковой пластине. Окклюзионные контакты зубов-антагонистов в области имеющихся штифтовых конструкций определяли у пациентов непосредственно в полости рта. Всего получено и проанализировано 126 окклюдограмм. -
2.2.3. Расчет и анализ показателя, характеризующего качество лечебно-диагностической работы врача стоматолога-ортопеда
Для расчета и анализа показателя, характеризующего уровень дефектности законченного ортопедического стоматологического лечения, использовали методику М.З. Миргазизова [87].
Уровень дефектности законченного ортопедического стоматологического лечения позволяет оценить качество законченного лечения. Для применения этого показателя составили перечень возможных дефектов, ставших следствием клинических ошибок, и определили экспертным путем коэффициент весомости (значимости) каждого вида дефекта:
1) нерациональное использование длины корневого канала (nii=0,6);
2) нарушение топографии оси корневого канала (пь=0,8);
3) перфорация корня зуба (т3= 1,0);
4) чрезмерное расширение корневого канала (т4=0,6);
5) некачественное заполнение ложа для штифта цементом (т5=0,3);
6) некачественная обтурация корневого канала на этапе эндодонтического лечения (тб=0,5);
7) неправильное восстановление окклюзионных взаимоотношений (т7=0,8);
8) отсутствие эстетического оптимума (т8=0,9);
9) наличие патологии маргинального пародонта (1119=0,6)5
10) наличие функциональной перегрузки (т10=0,8);
11) конструкция по разным причинам не удовлетворяет пациента (тц=0,9). Уровень дефектности законченного лечения рассчитывали по формуле: X MJZJ УДзл = —-, где mj — коэффициент значимости j-ro вида дефекта (определяли экспертным путем); Zj — число выявленных дефектов j-ro вида по данному протезу; п — общее число видов дефектов, встречающихся в данном виде зубного протеза; а — количество подвергнутых проверке зубных протезов данного вида (величина выборки).
При отсутствии клинических погрешностей уровень дефектности законченного лечения равен 0.
УДзл «идеальной штифтовой конструкции» = [(0,6х0)+(0,8х0)+(1,0х0)+ +(0,6x0)+(0,3x0)+(0,5x0)+(0,8x0)+(0,9x0)+(0,6x0)+(0,8x0)+ +(0,9х0)]/11 = 0
Кроме того, при осмотре и оценке качества восстановления коронковой части зуба отмечали показатели: цвет, форма, степень механического износа, нарушение целостности режущих краев и жевательных поверхностей, трещины, сколы и стертость облицовочного материала (пластмасса, керамика), соответствие анатомической форме.
Частота встречаемости клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зубов с использованием культевых штифтовых вкладок
3.1. Частота встречаемости клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зубов с использованием культевых штифтовых вкладок
Результаты исследования свидетельствуют, что в клинической практике в 76,3±1,8% случаев имели место различные клинические ошибки и осложнения при восстановлении дефектов коронковой части зубов ШК, наиболее значимые из которых представлены в данной работе.
Нами установлено, что достоверно большие (р 0,05) показатели частоты встречаемости случаев клинических ошибок и осложнений определялись при оценке результатов восстановления дефектов твердых тканей зубов ШК моляров (77,2±3,5%) и премоляров (77,5±3,3%), а меньший - при реставрации ШК дефектов коронковой части резцов - в 66,5±3,3% случаев (рис. 2).
Частота встречаемости клинических ошибок и осложнений при реставрации зубов штифтовыми конструкциями, P±S.
Примечание: л — статистически значимые различия (р 0,05) между случаями встречаемости клинических ошибок и осложнений при восстановлении штифтовыми конструкциями дефектов коронковой части резцов и премоляров, а так же резцов и моляров.
P±S. — оценка доли и стандартная ошибка доли (%). Поскольку восстановление дефектов твердых тканей зубов штифтовой конструкцией подразумевает использование культевой штифтовой вкладки с последующим применением покрывной конструкции - искусственной коронки, нами изучены клинические ошибки и осложнения, допускаемые как на этапах изготовления культевых штифтовых вкладок, так и при использовании покрывных конструкций.
При восстановлении дефектов коронковой части зубов с использованием культевых штифтовых вкладок врачи-стоматологи допускали следующие клинические ошибки и осложнения: нерациональное использование длины корневого канала (рис. 3), нарушение топографии оси корневого канала (рис. 4), чрезмерное расширение корневого канала (рис. 5), некачественное заполнение ложа для штифта цементом (рис. 6), некачественную обтурацию корневых каналов (рис. 7) и перфорацию корня (рис. 8).
Кроме того, при клиническом и рентгенологическом исследовании ШК нами определены клинические ошибки и осложнения, которые встречались реже: перелом корня зуба — в 0,35±0,11% случаев (рис. 9), перелом искусственной культи — в 1,43±0,10% (рис. 10), использование приспособлений, не соответствующих требованиям, предъявляемым к элементам культевых штифтовых вкладок — в 2,25±0,14% (рис. 11), перелом пассивного и активного штифтов — в 1,21±0,12% и 2,01±0,11% (рис. 12, 13), неадекватное моделирование искусственной культи при использовании культевой штифтовой вкладки, в том числе по отношению к соседним зубам и зубам-антагонистам — в 3,12±0,10 % случаев (рис. 14), расцементировка культевой штифтовой вкладки — в 5,77±0,14 % (рис. 15), разрушение искусственной культи — в 1,21±0,10 % случаев (рис., 16), неплотное прилегание искусственной культи штифтовой вкладки к твердым тканям зуба - 2,25±0,15% (рис. 17), коррозия внутрикорневого штифта — в 0,89±0,12% случаев (рис. 18). Причем ошибки и осложнения, допускаемые при реставрации твердых тканей зубов ШК, часто сочетались в одном клиническом случае, то есть при исследовании одной НТК могли иметь место два и более видов ошибок и осложнений.
Исследование частоты встречаемости случаев нерационального использования длины корневого канала при реставрации твердых тканей зубов ШК показало, что эта клиническая ошибка имела место в 27,9±1,9% случаев. Результаты проведенного нами исследования позволили определить, что врачи-стоматологи допускали нерациональное использование длины корневого канала при изготовлении культевых штифтовых вкладок для реставрации твердых тканей моляров в 35,2±4,0%, клыков — в 29,1±6,1%, премоляров — в 28,1±3,6% и резцов — в 22,0±2,9% случаев соответственно.
Нами определены достоверные различия между показателями частоты встречаемости случаев нерационального использования длины корневого канала при реставрации резцов и моляров. При этом достоверно большее (р 0,05) значение исследуемого признака отмечено нами при оценке качества восстановления ШК моляров (рис. 19).
Частота встречаемости случаев нерационального использования длины корневого канала при реставрации дефектов твердых тканей различных групп зубов штифтовыми конструкциями, P±S.
Примечания: — статистически значимые различия между значениями анализируемого признака при использовании ШК для реставрации резцов и моляров с р 0,05.
P±S. —оценка доли и стандартная ошибка доли (%).
Нерациональное использование длины корневого канала наиболее часто определялось нами при исследовании качества восстановления ШК твердых тканей зубов нижней челюсти — в 35,3±3,6% случаев, а в меньшей степени — при оценке качества лечения ШК зубов верхней челюсти — в 24,5±2,2% случаев. Анализ результатов исследования показал, что нерациональное использование длины корневого канала наиболее часто определялось при исследовании ШК клыков и моляров верхней челюсти —- в 30,0±6,5% и 28,3±5,8% случаев и в меньшей степени — при исследовании ШК премоляров и резцов —- в 24,7±4,6% и 21,7±3,0% случаев соответственно.
Проведенное нами исследование позволило определить, что нерациональное использование длины корневого канала также имело место при реставрации ШК зубов нижней челюсти. В большей степени этот недостаток отмечен нами при изучении результатов лечения ШК моляров и премоляров — в 40,0±5,3% и 32,4±5,6% случаев и в меньшей степени — при исследовании ШК резцов и клыков — в 27,3±13,4% и 20,0±17,9% случаев соответственно (рис. 20).
Показатели качества лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов при восстановлении дефектов коронковой части зубов штифтовыми конструкциями
По результатам нашего клинического исследования уровень дефектности законченного лечения больных с патологией твердых тканей зубов ШК составил 0,67±0,08.
При восстановлении коронковой части зубов нижней челюсти ШК данный показатель являлся достоверно большим — 0,84±0,07 (р 0,05) по отношению к исследуемому параметру ШК зубов верхней челюсти — 0,59±0,07. Результаты исследования свидетельствуют о том, что уровень дефектности законченного лечения резцов ШК (0,49±0,03) являлся достоверно меньшим (р 0,001) по отношению к аналогичным показателям, определяемым при оценке результатов реставрации коронковой части клыков — 0,64±0,04, премоляров —- 0,78±0,05 и моляров — 0,80±0,11. Установлено также, что уровень дефектности законченного лечения ШК клыков был достоверно ниже (р 0,01) по отношению к изучаемому параметру ШК премоляров (рис. 31).
Достоверно большие (р 0,001) значения показателя уровня дефектности законченного лечения патологии твердых тканей зубов нижней челюсти определены при оценке результатов реставрации ШК клыков — 0,82±0,05, премоляров — 0,74±0,05 и моляров — 0,99±0,14 по отношению к показателю уровня дефектности законченного лечения резцов — 0,38±0,03 (табл. 4). При оценке результатов реставрации зубов верхней челюсти уровень дефектности законченного лечения ШК премоляров (0,81±0,06) являлся достоверно большим по отношению к аналогичным параметрам резцов — 0,50±0,04 (р 0,001), клыков — 0,62±0,05 (р 0,01) и моляров — 0,54±0,04 (р 0,001). При этом уровень дефектности законченного лечения ШК резцов был достоверно ниже (р 0,05) аналогичного показателя, определяемого при оценке качества стоматологического лечения ШК клыков. Анализ результатов исследования также позволил установить, что уровень дефектности законченного лечения ШК резцов и премоляров верхней челюсти и клыков и моляров нижней челюсти являлся достоверно большим (р 0,05; р 0,01), по отношению к аналогичным показателям резцов и премоляров нижней челюсти и клыков и моляров верхней челюсти (табл.4). В настоящий период интенсивное освоение инновационных технологий реабилитации пациентов с патологией зубочелюстной системы диктуется рынком стоматологических услуг: врачи-стоматологи должны быть обеспечены соответствующей конкурентоспособностью, а значит, обладать высококлассными теоретическими и мануальными навыками. При этом на фоне повышенной конкуренции на рынке стоматологических услуг возросла ответственность врачей за качество и уровень своей работы.
Анализ результатов анкетирования врачей-стоматологов позволил получить данные о теоретической базе знаний специалистов, а также их возможностях и представлениях в плане диагностики и клинических манипуляций при восстановлении дефектов твердых тканей зубов ШК. Так, например, на вопрос: «Как часто Вы используете в ортопедическом лечении зубов штифтовые конструкции?» респонденты ответили следующим образом: часто использовали ШК в клинической практике 69,70% опрошенных врачей-стоматологов со стажем работы до 3 лет, 42,86% респондентов со стажем работы от 3 до 5 лет, 68,75% врачей-стоматологов со стажем работы от 5 до 10 лет и 76,35% специалистов со стажем работы свыше 10 лет.
![Оптимизация клинических этапов протезирования зубов металлокерамическими конструкциями [Электронный ресурс]](/i/i/4237/182469.png "Оптимизация клинических этапов протезирования зубов металлокерамическими конструкциями [Электронный ресурс] Султанов Мехрибон Шамсиевич")
