Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Микробиоценоз и антимикробный потенциал ротовой
жидкости в физиологических условиях и при патологии 11
Инфекционная природа кариеса и пульпита 24
Возбудители при пародонтите и периодонтите 27
Микроорганизмы при гингивите и стоматите 28
Микробный фактор при периимплантитах 32
Особенности микрофлоры ротовой жидкости при инфекционных заболеваниях 37
1.2. Современные аспекты лечения дентальных периимплантитов .... 40
ГЛАВА П. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 49
Характеристика обследованного контингента 49
Рентгенологические исследования 52
Морфологические исследования :.. 53
Методы биохимического исследования ротовой жидкости 53
Микробиологические исследования 55
Статистическая обработка результатов исследования 56
ГЛАВА III. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ И
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПРИ
ДЕНТАЛЬНЫХ ПЕРИИМПЛАНТИТАХ В ДИНАМИКЕ 57
3.1. Характеристика клинических и рентгенологических признаков дентального периимплантита в зависимости от давности с момента
имплантации 57
3.2. Оценка плотности альвеолярной кости в периимплантатной области
с помощью денситометрического метода 65
ГЛАВА IV. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,
ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА И МИКРОБИОЦЕНОЗА
ПАЦИЕНТОВ С ДЕНТАЛЬНЫМИ ПЕРИИМПЛАНТИТАМИ 75
4.1. Морфологическая картина в периимплантатных тканях
неосложненной имплантации и перимплантитах 75
Клеточные реакции в зоне имплантат - кость 75
Гистологическая картина при периимплантитах 79
Патохимические нарушения при дентальных периимплантитах 82
Обнаружение возбудителей микоплазмоза, уреаплазмоза и хламидиоза на слизистой оболочке полости рта у пациентов с
имплантатами и периимплантитами 91
ГЛАВА V. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРИИМПЛАНТИТОВ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ 99
5.1. Основные принципы лечения больных с периимплантитом
с учетом степени тяжести 99
5.2. Оценка эффективности различных вариантов лечения больных с
периимплантитами 106
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114
ВЫВОДЫ 126
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129
>
Введение к работе
Актуальность. Интенсивное развитие стоматологии открывает новые возможности в лечении частичного и полного отсутствия зубов путем имплантации искусственных опор для зубных протезов, что расширяет условия для несъёмного протезирования. Значительный прогресс в усовершенствовании имплантатов, разработка и внедрение новых биоматериалов, в частности, стимуляторов роста кости, рациональное применение при зубной имплантации местных антисептиков, антибактериальных, гормональных препаратов повысили эффективность протезирования (Федяев И.М. с соавт., 2002; А1-Nawas В. et al. 2004; Assad A.S. et al., 2004; Renvert S. et al., 2004). Потребность населения в ортопедическом лечении с использованием внутрикостных зубных имплантатов в России составляет 5 - 10 % от нуждающихся в зубном протезировании, только 1,5—3 % пациентов могут реально провести это лечение-(Робустова Т.Г., 2003).
Актуальной проблемой имплантологии являются осложнения, в том числе периимплантиты, сокращающие сроки функционирования имплантатов (San-chez-Garces М.А., Gay-Escoda С, 2004). Их частота колеблется от 0,55 % в ранние сроки до 0,8 % в поздние сроки после имплантации (BuserD. с соавт., 1997). В литературе нет однозначного взгляда на причины развития периим-плантитов. Известно, что одной из основных причин дезинтеграции и последующего удаления имплантата является резорбция костной ткани в периим-плантантной зоне либо вследствие её перегрузки, либо вследствие развития инфекционного процесса (Олесова В.Н., Матвеева А.И., 1998; Duyck J., Naert I, 1998). Есть данные, что частота развития периимплантита зависит от материала, из которого изготовлен имплантат (Olmedo D. с соавт., 2003), способа имплантации: более успешная остеоинтеграция имплантата и меньше осложнений развивается при двухмоментном способе хирургического вмешательства по сравнению с одномоментным (Тлустенко В.П., 2002), когда происходит фиб-роостеоинтеграция. Большинство исследователей считают дезинтеграцию имплантата и резорбцию альвеолярной кости чаще проблемой органного ха-
5 рактера (Meffert R. Et al.,1987; Van Steenberghe D., 1988).
Актуально научное обоснование использования имплантатов определённой геометрической формы и материала, сочетания с определёнными ортопедическими конструкциями, дающими наименьшую нагрузку на имплантат. Важно также выяснить причины развития воспалительно-деструктивных изменений в периимплантатных тканях. Существует точка зрения, что воспаление тканей, окружающих имплантат, вызывает определённая микрофлора (Al-Nawas В. с соавт., 2004), в том числе присутствующая в полости рта в норме. Работы в этой области единичны, нет единодушного мнения о характере микрофлоры, этиопатогенетически связанной с периимплантитами. Нет чётких данных о влиянии воспалительно-деструктивных процессов в периимплантатной зоне на остеоинтеграцию имплантата, его функциональные возможности.
Цель исследования: провести сравнительный анализ ' воспалительно-деструктивных изменений в периимплантатных тканях при дентальных пери-имплантитах. Задачи
Изучить клиническую, рентгенологическую картину при периимплантитах различной степени тяжести и давности с момента имплантации, корреляционные взаимосвязи между глубиной участка резорбции костной ткани в периимплантатной области и клиническими симптомами периимплантита.
Оценить с помощью метода денситометрии ортопантомограмм плотность костной ткани альвеолярного отростка в периимплантатной области в ранний и поздний периоды после операции в случаях неосложненной имплантации и при периимплантитах.
Провести гистологическое исследование периимплантатных тканей в ранние сроки при неосложненной имплантации и при периимплантитах различной степени тяжести.
Исследовать у больных с периимплантитами показатели метаболизма ротовой жидкости, характеризующие интенсивность распада коллагена (фрагмент коллагена I типа - P-CrossLaps) и целостность внутриклеточных струк-
тур (активность митохондриального фермента глутаматдегидрогеназы), анаэробные окислительные процессы (содержание лактата и активность лактат-дегидрогеназы), а также процеесы, связанные с активностью метаболизма микрофлоры в ротовой полости (уровень катиона аммония и нитрат-аниона) и такие интегральные показатели как рН и окислительно-восстановительный потенциал.
5. Провести анализ ротовой жидкости пациентов с имплантатами и периим-
плантитом на наличие в ней возбудителей хламидиоза, микоплазмоза, уреа-
плазмоза методами ДНК-диагностики и прямой иммунофлюоресценции.
Определить чувствительность микрофлоры, колонизирующей периимплан-
татные ткани, к антибиотикам.
6. Проанализировать с позиций доказательной медицины результаты лечения
периимплантита антисептическими (хлоргексидин) и антибактериальными
средствами (метронидазол).
Научная новизна. На основании сравнительной оценки клинических признаков дентальных периимплантитов в разные сроки с момента имплантации выделен ключевой симптом, имеющий прогностическое значение, - выраженность деструкции периимплантатной костной ткани. Выявлена корреляционная зависимость между глубиной участка резорбции костной ткани, окружающей имплантат, и такими клиническими признаками как подвижность имплантата, комплексный периодонтальный индекс и интегральный показатель функционирования имплантата по М.З.Миргазизову.
По данным денситометрии ортопантомограмм определены периоды максимального уменьшения плотности костной ткани альвеолярного отростка от двух недель до трёх месяцев после инсталлирования дентальных титановых имплантатов, а также при периимплантитах в связи с развитием воспалительно-деструктивных изменений в костной ткани, прогрессирующих по мере увеличения срока с момента операции имплантации.
Впервые представлен блок данных, характеризующих по параметрам ротовой жидкости патохимические изменения при периимплантитах, объективи-
7 зирующие степень тяжести заболевания: концентрация фрагмента коллагена I типа (P-CrossLaps), серомукоида, активность митохондриального фермента глутаматдегидрогеназы, характеризующие выраженность воспалительно-деструктивного процесса в тканях, а также содержание лактата, нитрат-аниона и катиона аммония, свидетельствующие о микробной инвазии анаэробными микроорганизмами тканей ротовой полости.
Впервые обнаружены в периимплантатных тканях при неосложненной имплантации Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyti-cum, чаще сочетанная инфекция. При периимплантитах данные возбудители определялись с большей частотой.
С позиции доказательной медицины проведена сравнительная оценка эффективности консервативного лечения периимплантита двумя антимикробными препаратами. Показано, что при применении метронидазола по сравнению с хлоргексидином скорее купируются симптомы острого воспаления мягких тканей, окружающих имплантат, ликвидируется синдром цитолиза, проявляющийся появлением в ротовой жидкости митохондриального фермента глутаматдегидрогеназы. Определена группа антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора, выделенная из периимплантатных тканей.
Научно-практическая значимость. Получен блок данных, раскрывающих этиопатогенетическое значение инфекционного воспаления в развитии воспалительно-деструктивных изменений при дентальных периимплантитах. Изученные корреляционные связи между клиническими симптомами* периимплантита и участком резорбции костной ткани альвеолярного отростка позволили выявить прогностически значимые признаки, среди них: подвижность имплантата, комплексный периодонтальный индекс и интегральный индекс функционирования имплантата по М.З.Миргазизову.
Определены новые критерии, отражающие разрушение коллагеновых волокон костной ткани, а именно: повышение фрагмента коллагена I типа в ротовой жидкости пропорционально тяжести периимплантита. Выделены показатели ротовой жидкости, свидетельствующие о массивной инвазии анаэробными
8 микроорганизмами: увеличение содержания лактата, нитрат-аниона и катиона аммония.
Установленный факт присутствия в периимплантатных тканях Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis. Ureaplasma urealyticum, их сочетаний влияет на выбор антимикробных средств. Проанализированы антибиотикограммы, характерные для микрофлоры, колонизирующей периимплантатные ткани при воспалении. Аргументировано преимущество при применении биополимерных пленок с метронидазолом, оказывающих более выраженный клинический эффект по сравнению с лекарственными препаратами, содержащими хлоргекси-дин.
Предложены критерии оценки эффективности применяемых лекарственных средств при периимплантитах, используемых для купирования воспалительно-деструктивных изменений, по изучению активности глутаматдегидроге-назы, содержания фрагментов коллагена I типа в ротовой жидкости.
Основные положения, выносимые на защиту:
Взаимосвязь глубины резорбции костной ткани в периимплантатной зоне с клиническими признаками периимплантита: подвижностью имплантата, комплексным периодонтальным индексом и интегральным индексом функционирования имплантатов по М.З.Миргазизову.
Комплекс гистологических и патобиохимических изменений в ротовой жидкости, отражающих степень выраженности воспалительно-деструктивного процесса в тканях, окружающих имплантат: повышение содержания фрагментов коллагена I типа, серомукоида, активности глута-матдегидрогеназы; а также свидетельствующих об инвазии анаэробными микроорганизмами (содержание лактата, катиона аммония и нитрат-аниона, активность лактатдегидрогеназы).
Наличие в тканях периимплантатной зоны Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hommis, Ureaplasma urealyticum, их сочетаний, что небходимо учитывать при выборе антимикробных средств. Преимущества при мест-
ном применении метронидазола в сравнении с хлоргексидином в лечении
периимплантита. 4. Воспалительно-деструктивный процесс в периимплантатных тканях как
фактор, способствующий нарушению функциональной полноценности
дентального имплантата. Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую работу стоматологов городской стоматологической поликлиники г. Пенза и городской стоматологической поликлиники № 3 Самара, в педагогический процесс для студентов стоматологического факультета на кафедре ортопедической стоматологии и кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».
Апробация работы. Результаты работы представлены в материалах конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004), сборнике научных работ, посвященном 60-летию победы в Великой Отечественной войне «Новые технологии в стоматологии» (Рязань, 2005), в материалах X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийского форума с международным участием «Стоматология 2005» (Москва, 2005), на межкафедральном совещании кафедры ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии и кафедры челюстно-лицевой хирурги и стоматологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (Самара, 2006). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию объекта и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 167 страницах, иллюстрирована 23 таблица-
10 мий 15 рисунками. В работе использовано 320 литературных источников, из них 88 отечественных и 232 зарубежных авторов.
