Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Правовая основа медицинского обслуживания граждан 14-70
1. Медицинские, демографические и социально-экономические аспекты проблемы охраны жизни и здоровья населения России 14-36
2. Понятие и структура правовой основы медицинского обслуживания граждан 37-55
3. Система и классификация нормативных актов, регулирующих оказание медицинских услуг 55-70
Глава 2. Правовые отношения, возникающие в сфере медицинского обслуживания граждан 71-124
1. Понятие и виды правоотношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания граждан 71-84
2. Медицинские услуги в системе гражданских и административных право отношений 84-101
3. Институт сделок в сфере медицинского обслуживания (медицинских услуг) 101-124
Глава 3. Правовое регулирование отдельных видов медицинского обслуживания граждан 125-199
1. Медико-страховые отношения 125-144
2. Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека 145-167
3. Медико-экологические правоотношения 167-180
4. Обеспечение и защита (охрана) права граждан на медицинское обслуживание 180-199
Заключение 200-202
Список литературы 203-219
- Медицинские, демографические и социально-экономические аспекты проблемы охраны жизни и здоровья населения России
- Понятие и структура правовой основы медицинского обслуживания граждан
- Понятие и виды правоотношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания граждан
- Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Физическое здоровье нации рассматривается в качестве одной из важнейших составляющих национальной безопасности России. Сегодня существует реальная угроза физическому здоровью нации. Ее истоки лежат практически во всех сферах жизни и деятельности государства и наиболее явно проявляются в кризисном состоянии систем здравоохранения и социальной защиты населения, стремительном возрастании потребления алкоголя и наркотических веществ. Последствиями этого глубокого системного кризиса являются резкое сокращение рождаемости и средней продолжительности жизни, ухудшение здоровья людей, деформация демографического и социального состава общества, подрыв трудовых ресурсов как основы развития производства, ослабление фундаментальной ячейки общества - семьи. Такое развитие демографических процессов обусловливает снижение духовного, нравственного и творческого потенциала общества.
Совокупность основных интересов личности, общества и государства определяет национальные интересы России в области экономики, во внутриполитической, международной, оборонной и информационной сферах, в социальной области, духовной жизни и культуре. В формировании национальной идеи российского государства наиболее существенную роль призваны сыграть идеалы высокого уровня культуры и здорового образа жизни общества.
Обеспечение здоровья нации в целом и каждого человека в отдельности является неотъемлемой составной частью общей задачи создания достойных условий и качества жизни, возможности реализации гражданами своих творческих сил, духовных запросов и материальных потребностей. Решающее значение в решении этой задачи имеет переход экономики к устойчивой моде-
ли развития с определенным уровнем государственного регулирования экономических процессов, гарантирующего стабильное функционирование и развитие многоукладной экономики и обеспечивающего сбалансированное решение социально - экономических задач, проблем сохранения окружающей среды в целях удовлетворения потребностей нынешнего и будущего поколений.
Большой проблемой в развитии всех форм медицинского обслуживания является незавершенность его правового регулирования. До сих пор отсутствует базовое законодательство, определяющее важнейшие направления развития здравоохранения на современном этапе: нет законов о частной медицинской практике, о муниципальном здравоохранении, о лекарственных средствах, об обязательном страховании потенциально опасной продукции и др. Существенной проблемой остается правовое обеспечение контроля качества медицинской помощи, создание организационных технологий с четким распределением контролирующих функций между различными субъектами системы здравоохранения. Большое значение приобретают также разработка четких и конкретных механизмов защиты прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи, ответственности медицинских учреждений за объем и качество оказываемых медицинских услуг, реализации страховыми медицинскими организациями обязанности по защите прав застрахованных лиц, страхованию ответственности медицинских работников. Вследствие этого исследование проблем правового регулирования медицинского обслуживания населения превратилось из частной задачи юриспруденции в насущную проблему правового регулирования.
В правовом регулировании отчетливо выделяются три основных уровня: конституционный, административно-правовой и гражданско-правовой. Именно они определяют содержание правового регулирования данной сферы. Все сказанное и предопреде-
ляет особую актуальность комплексного юридического исследования правовых основ медицинского обслуживания населения в России.
Объект (предмет) исследования. Предмет исследования, понимаемый в философском плане как часть объективной реальности, вовлеченная в орбиту предметно-чувственной деятельности (теоретической и практической), составляет для данной работы медицинское обслуживание населения, представляющее собой деятельность медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи. Объектом же исследования выступает правовая основа этой деятельности — конституционные нормы и принципы, условия международных договоров, нормативные акты, судебные прецеденты, обычаи делового оборота и научные доктрины, определяющие юридический механизм реализации прав и обязанностей субъектами отношений в сфере медицинского обслуживания населения.
Степень научной разработки проблемы. Правовое регулирование медицинского обслуживания населения в отечественной юридической науке представлено работами СЮ. Бердичевско-го,В.А. Глушкова, Н.С. Малеина, М.Н. Малеиной, С. Мокринско-го, В.В. Петрова и других. Благодаря их усилиям многие правовые аспекты охраны жизни и здоровья гражданина получили всестороннее освещение. К их числу относится проблемы уголовно-правовой охраны жизни и здоровья граждан от незаконных действий медицинских работников (Бердичевский С.Ю., Кудряшов В.К.), гражданско-правового и уголовно-правового регулирования некоторых неимущественных отношений между медицинскими учреждениями и пациентами: врачебная тайна (Н.С. Малеин), трансплантация органов и тканей (В.А. Глушков, Г.Н. Краснов-ский), рождение детей в результате искусственного оплодотворения и право на жизнь (М.Н. Малеина), генетика и права че-
ловека (М.И. Ковалев).
Вместе с тем, справедливость требует признать, что большая часть правовых проблем, касающихся взаимоотношений пациента с медицинскими учреждениями, разрабатывалась в области медицинской науки — специалистами по социальной гигиене и организации здравоохранения (Васюкова B.C., Линденбрат-тен А.Л., Максимова Т.М, Марченко А.Г., Тишук Е.А.,О.П. Ще-пин, B.C. Преображенская, Ю.П. Лисицын, М.П. Ройтман, И.М. Шейман, В.Ю. Семенов, B.C. Нечаев, В.З. Кучеренко, И.В. Поляков и др) . Правда, необходимо к этому добавить, что труды этих ученых наибольший интерес представляют с точки зрения организационного, социально-экономического, этического и профессионального (медицинского) обоснования юридических проблем. Что же касается раскрытия собственно правовой материи, то эта область ими характеризуется самым общим образом. Некоторое исключение представляют труды специалистов в области так называемого медицинского права и в частности такого его направления как ятрогения. Ими с наибольшим приближением к собственно юридической тематике разрабатывается проблема юридических последствий профессионального медицинского риска и юридической ответственности медицинских работников.
Что касается в целом проблемы основ правового регулирования взаимоотношений пациента с учреждением здравоохранения, то ни в общетеоретическом аспекте, ни в отраслевых приложениях мы почти не найдем работ, посвященных ее освещению. Таким образом, настоящее исследование может быть по праву названо первым в юридической науке комплексным юридическим исследованием проблем правовых основ регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации.
Цели и задачи исследования. Цель данной диссертации заключалась в исследовании общетеоретического и гражданско-
правового аспектов основ правового регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации, понятия, структуры и основных элементов данной правовой категории. Данная цель предопределила конкретные задачи исследования, которые могут быть сведены к следующему:
изучение экономической, философской и юридической литературы по данному кругу проблем и обобщение содержащихся в ней выводов с позиций цели, стоящей перед автором;
анализ действующего законодательства о медицинском обслуживании населения и практики его применения;
исследование медицинского обслуживания населения как объект правового регулирования;
понятие медицинской услуги как объекта правоотношения;
— правовое положение субъектов в правоотношениях по
медицинскому обслуживанию;
юридические особенности отдельных видов правоотношений по медицинскому обслуживанию населения;
защита прав участников правоотношений по медицинскому обслуживанию населения.
Методология, теоретическая и эмпирическая база. Методологическую основу данной работы составила диалектическая теория познания, а также основанные на ней общенаучные и ча-стнонаучные методы исследования, позволяющие исследовать проблему комплексно — исторический, конкретно-социологический, статистический, сравнительный.
Экономический аспект работы представлен трудами видных теоретиков экономики российского здравоохранения (Баткис Г.А., Мерков A.M., Роменский А.А., и др.).
Как известно, изучение здоровья населения составляет главную задачу социальной гигиены и организации здравоохра-
нения. В рамках этого раздела об общественном здоровье заложены фундаментальные методологические основы исследований, разработан необходимый статистический инструментарий, определены основные направления научного поиска и проведены основополагающие изыскания. В то же время произошедшие изменения поставили проблему здоровья в разряд первоочередных и для других наук, в том числе и для науки права. Существенная часть научного аппарата, использованного диссертантом, обязана своим происхождением российским ученым, специализирующимся в данной области научного знания (Гурвич Н.И., Камаев И.А., Иксанов М.Ш., Линденбраттен А.Л., Молодцов С.А., Овчаров В.К., Терентьев В.А., Тишук Е.А. и др.).
Поскольку реализация права на охрану здоровья и получение медицинской помощи относится к числу важнейших социально-экономических прав человека, автором использованы работы зарубежных и российских ученых в этой области для обоснования собственного подхода к реализации этого права в отношениях по медицинскому обслуживанию населения (Гомьен Д., Хар-рис Д., Зваак Л., Фабрициус Ф., Чхиквадзе В.М. и др.). В своей работе диссертант также опирался на разработки крупнейших теоретиков российской юридической науки — Алексеева С.С, Братусь С.Н., Иоффе О.С, Малеина Н.С., Матвеева Г.К., Остроумова Г. С, Пиголкина А. С, Радько Т.Н., Тихомирова Ю.А., Халфиной P.O. и др.
Использованы такие принципы исследования как историзм, научная обоснованность, социальный подход и приоритет общечеловеческих ценностей. Диссертация выполнена на основе обобщения значительного количества юридической, экономической, медицинской и другой литературы. Эмпирическую базу исследования составили статистические данные, материалы судебной практики, практики органов внутренних дел, практики дея-
тельности органов управления управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования как в нашей стране, так и за рубежом.
Научная новизна и положения, выносимые на защиту. В диссертации дается комплексный анализ правового регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации.
На защиту выносятся следующие положения:
медицинское обслуживание населения в Российской Федерации как объект правового регулирования представляет собой деятельность учреждений здравоохранения, основанных на праве государственной, муниципальной и частной собственности, по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации. Медицинское обслуживание населения в РФ регулируется несколькими отраслями права, из которых решающую роль играют конституционное право, административное право и гражданское право Российской Федерации;
правовая основа медицинского обслуживания населения в РФ представляет собой совокупность основных нормативных актов (нормативно-правовая основа), принципов, правовых обычаев, судебных прецедентов и научных доктрин, определяющих границы юридически значимого поведения участников общественных отношений в данной области общественных отношений;
нормативно-правовую основу медцинского обслуживания населения в РФ составляют Конституция РФ, Основы законодательства РФ Об охране здоровья граждан, Закон РСФСР «О медицинском страховании», Гражданский кодекс РФ и некоторые другие акты;
медицинская услуга представляет собой медицинскую помощь определенного вида и объема, оказываемую медицинским учреждением пациенту в определенных правовых формах;
основными правовыми формами оказания медицинских услуг являются административно-правовые отношения по бесплатному оказанию пациенту медицинской помощи и гражданско-правовые обязательства по предоставлению медицинских услуг на возмездных началах;
бесплатная медицинская помощь оказывается пациентам в соответствии со ст. 41 Конституции РФ государственными и муниципальными медицинскими учреждениями в случаях и объемах, установленных законом, программами государственных гарантий и обязательного медицинского страхования; бесплатная медицинская помощь может оказываться также частными медицинскими учреждениями и частно практикующими врачами;
гражданско-правовые обязательства по оказанию медицинской помощи возникают между пациентами и частными медицинскими учреждениями (частно-практикующими врачами), а также между пациентами и государственными (муниципальными) лечебными учреждениями при предоставлении услуг сверх установленного обязательного минимума;
предметом гражданско-правового обязательства по оказанию услуг выступает медицинская услуга - медицинская помощь определенного вида и объема, отвечающая установленным в законе и договоре требованиям;
содержание гражданско-правового обязательства по оказанию медицинских услуг образуют права и обязанности медицинского учреждения и пациента, являющихся сторонами данного обязательства;
за нарушение обязательства по оказанию медицинских услуг наступает ответственность, установленная в законе и договоре;
основными формами защиты прав участников правоотношений по медицинскому обслуживанию населения являются юриди-
ческая ответственность и страховые обязательства;
юридическая ответственность участников правоотношений в сфере медицинского обслуживания предусмотрена уголовным, административным и гражданским законодательством;
гражданское законодательство устанавливает меры договорной и внедоговорной ответственности сторон. Внедоговор-ная ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента медицинским вмешательством, наступает независимо от формы предоставления медицинских услуг. Договорная ответственность регулируется соглашением, заключенным между пациентом и медицинским учреждением; для обеспечения более надежной защиты пациентов в отношениях с частными медицинскими учреждениями и частно практикующими врачами необходимо принятие нормативного акта об обязательном страховании ответственности (профессионального риска) медицинского работника (учреждения).
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическое значение работы состоит в том, что она представляет собой комплексное исследование правовой основы медицинского обслуживания населения Российской Федерации. Практическая значимость выражается в определении понятия и структуры правовой основы медицинского обслуживания населения, определению существенных признаков медицинской услуги как предмета гражданского обязательства и административного-правового отношения по оказанию медицинской помощи, классификации источников правового регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации, способов защиты прав пациентов, медицинских учреждений и медицинских работников в отношениях по медицинскому обслуживанию а также в предложениях по изменению действующего законодательства.
Апробация результатов исследования. Результаты диссер-
тационного исследования отражены автором в научных публикациях. Они излагались на научных конференциях (г Москва, 1997г.) и круглом столе (г. Н. Новгород, 1995 г.), обсуждались на заседаниях кафедр государственно-правовых и гражданско-правовых дисциплин Юридического института МВД РФ, использовались в учебном процессе в Юридическом институте Министерства внутренних дел РФ при преподавании курса гражданского права.
Медицинские, демографические и социально-экономические аспекты проблемы охраны жизни и здоровья населения России
Система национальных интересов в современных условиях России определяется совокупностью основных интересов личности, общества и государства.
Как подчеркивается в Концепции национальной безопасности Российской Федерации, интересы личности состоят в реальном обеспечении конституционных прав и свобод, личной безопасности, в повышении качества и уровня жизни, в физическом, духовном и интеллектуальном развитии.
Интересы общества включают в себя упрочение демократии, достижение и поддержание общественного согласия, повышение созидательной активности населения и духовное возрождение России.
Интересы государства состоят в защите конституционного строя, суверенитета и территориальной целостности России, в установлении политической, экономической и социальной стабильности, в безусловном исполнении законов и поддержании правопорядка, в развитии международного сотрудничества на основе партнерства.
Угрозой безопасности России в социальной сфере, как следствие кризисного состояния экономики, является увеличение удельного веса населения, живущего за чертой бедности, расслоение общества на узкий круг богатых и преобладающую массу малообеспеченных граждан, усиление социальной напряженности .
Нарастание негативных проявлений в социальной сфере ведет к снижению интеллектуального и производительного потен циала России, сокращению численности населения, истощению основных источников духовного и экономического развития, может привести к утрате демократических завоеваний. Для устранения этой угрозы необходима выработка общенациональной социальной программы.
Обеспечение национальной безопасности Российской Федерации в области охраны и укрепления здоровья граждан предполагает усиление внимания общества, законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти Российской Федерации к развитию государственной (федеральной и муниципальной) страховой и частной медицинской помощи, осуществление государственного протекционизма в отечественной медицинской и фармацевтической промышленности, приоритетное финансирование здравоохранения и федеральных программ в области санитарии и эпидемиологии, охраны здоровья детей, скорой и неотложной медицинской помощи, медицины катастроф.
Здоровье населения, как известно, представляет собой продукт социально-экономического развития. Существует очевидная связь между общественным здоровьем и здоровьем индивида. В то же время общественное здоровье, будучи результатом развития общества, составляет необходимое условие дальнейшего его роста, представляет собой элемент национального богатства. Состояние общественного здоровья принято характеризовать совокупностью следующих количественных показателей: медико-демографические (рождаемость, смертность, естественный прирост населения, ожидаемая средняя продолжительность жизни); заболеваемости (общая, инфекционная, с временной утратой трудоспособности и др.), определения первичной инвалидности, физического развития, психического здоровья1.
Начиная с 60-х годов в нашей стране демографами наблюдается устойчивая тенденция сокращения темпов роста населения. Неблагополучное положение в обществе связывается не только с увеличением смертности, но и с перекосами возрас-тно-полового состава.
К середине 80-х годов демографическая обстановка несколько улучшилась в связи с проведением антиалкогольной компании, когда производство алкоголя было сокращено в 2,5 раза. Этот период характеризовался сравнительно медленным изменением условий жизни, сокращением смертности. К 1987 году число умерших практически достигло минимальной отметки, сократившись на 90 тыс. человек. На 2,5 года увеличилась продолжительность жизни у мужчин и на 1,2 года у женщин.
В первой половине 90-х годов обстановка резко изменилась. Уже к 1993 году смертность вновь резко возросла, а продолжительность жизни упала. Пик уровня смертности приходится на 1994 год, унесший из жизни 2 млн. 301 тыс. человек. Это год стал годом завершения массовой приватизации, экономического хаоса, безудержного роста инфляции. Население не смогло преодолеть психологический стресс, вызванный социально -экономическими потрясениями. В последнее время обозначились робкие признаки снижения смертности, которые связывают с адаптацией граждан России к новым условиям жизни. Уровень общей смертности снизился и составил 13,8 на 1 тыс. Однако за последние два года вырос показатель младенческой смертности. Если в 1996 году он составлял 9,85%, то к началу 1998-го года вырос до 10,01%1. Уменьшилась заболеваемость: дифтерией — в 3,3 раза, корью — на 66,1 процент, дизентерией — на 31,6 процента, вирусным гепатитом А — на 42,7 процента .
Определение степени общественного благополучия зависит от двух факторов: уровня смертности и уровня рождаемости. Последние пять лет первый превышает второй, что является доказательством неблагополучной демографической ситуации в России. 135 место в мире по продолжительности жизни занимают наши мужчины, женщины — 100 место. Смертность населения превышает рождаемость в 1,6 раза или на миллион человек в год. За последние пять лет наша страна потеряла около 3 млн. мужчин активного возраста. Такие удручающие данные были оглашены на парламентских слушаниях «Здоровье население как фактор национальной безопасности России»2.
Своеобразным индикатором общей демографической обстановки служит ситуация, наблюдающаяся в Москве и Московской области. За последние пять лет население Московской области уменьшилось на 100 тысяч человек. В 1995 году количество умерших превысило вдвое число родившихся, не смотря на то, что миграционный приток составил 43,6 тыс. человек. По состоянию на середину 90-х годов трудоспособное население Подмосковья составило лишь 57 процентов от общего числа жителей3.
Как видно из данных управления записи актов гражданского состояния столицы, в 1994 году зарегистрировано 67 003 новорожденных, в 1995 году — 69 839, в 1996 году — 69 352, а ушло из жизни в эти же годы соответственно 153 553, 146 481, 130 051. Но не смотря на ухудшение демографической ситуации, наблюдается слабая тенденция к повышению рождаемости и снижению смертности.х
Москва — это особый мегаполис. Когда в 1994 году смертность повсеместно достигла высшего предела, а рождаемость стремительно падала, в Москве рождаемость увеличивалась. Причина роста проста: в столицу стекаются потоки беженцев из «горячих точек» России и стран СНГ. Кроме того, женщины предпочитают рожать в Москве, считая, что здесь медобслужи-вание на порядок выше, чем в провинции. Но тем не менее статистика показывает, смертность и в Москве существенно превышает рождаемость.
Понятие и структура правовой основы медицинского обслуживания граждан
Категория «правовая основа» сравнительно недавно стала предметом специальных исследований в отечественной юриспруденции. При этом исследования проводятся в двух направлениях. Первое предполагает самое широкое ее понимание, поднимающее эту категорию до уровня основы всей государственной и общественной жизни1. Более узкий, приземленный подход к данной категории связывает ее с основами конкретной сферы жизни общества, деятельности соответствующих структур государственной власти2.
Когда мы ведем речь о правовой основе (правовых основах) той или иной сферы общественной деятельности (большой и сложной совокупности общественных отношений, в которых переплетаются интересы нескольких социальных групп или даже вообще подавляющей части общества), необходимо понимать, что вначале за этим может стоять все что угодно, если только это имеет хоть какое-то отношение к правовому регулированию указанной области общественной практики. Таким образом данный термин первоначально имеет собирательное значение и его содержание, лишенное какого-либо теоретически значимого смысла, имеет чисто прагматическое значение - указать направление исследования. Затем, по мере того, как наши знания о предмете начнут углубляться, может понадобиться наполнение этого термина научным содержанием, то есть признаками, отражающими существенные стороны изучаемого явления.
Как известно, основными структурными элементами системы права являются отрасли, подотрасли, юридические институты и правовые предписания (правовые нормы)1. Правовые ОСНОЕ.Ы не вписываются в традиционную схему изучения права. Ближе всего к ним стоят элементы законотворчества (правотворчества) отрасли законодательства, нормативные акты, правовые нормы. Но и они не могут помочь нам в полной мере понять ни содержания правовых основ, ни тем более причин, заставляющих нас ввести в научный оборот новое понятие.
Этимология термина заставляет нас начать его описание с совокупности «базовых элементов», образующих позитивную составляющую механизма правового регулирования той или иной области общественной жизни. Этот начальный уровень юридической лингвистики заставляет нас говорить о правовых основах образования, здравоохранения, науки, военной службы и т.д., во-первых, как об одном или нескольких нормативных актах, как правило законах либо иных нормативных актах достаточно высокого ранга, специально предназначенных для регулирования указанной области общественных отношений, во-вторых, как о совокупности нормативных актов, положения которых определяют наиболее важные моменты правового регулирования в указанной области. Для медицинского обслуживания населения примером первого рода будет закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Число же нормативных актов второго рода привести будет не так-то просто. Безусловно в их числе должны быть названы Гражданский кодекс Российской Федерации, Уголовный кодекс РФ, Кодекс РСФРС об административных правонарушениях и некоторые другие нормативные акты.
В данном случае мы вполне обоснованно заявляем о нормативно-правовых основах, включающих в себя лишь совокупность нормативно-правовых актов, регулирующих какую-либо сферу общественной жизни (в нашем случае, например, медицинское обслуживание). В действительности же понятие «правовая основа» представляется нам гораздо шире по объему. Дело не в простом перечислении нормативных актов, устанавливающих те или иные нормы, имеющие принципиально важное значение для деятельности в той или иной области общественной жизни. Эти акты в конечном счете всего лишь служат выражением общественно осознанной потребности, отражением объективно существующих закономерностей, присущих регулируемым общественным отношениям. С этой точки зрения необходимо вести речь о правовых основах, во первых, как о важнейших принципах правового регулирования группы общественных отношений, не укладывающейся в понятие предмета отрасли права, а, во-вторых, — как об основных правовых институтах, образующих структуру механизма правового регулирования этой группы.
По нашему мнению, наряду с нормативными предписаниями правовые основы вообще и правовые основы медицинского обслуживания, в частности, включают в себя основные начала, выраженные в правосознании, правовых обычаях, юридических прецедентах и некоторых других формах права.
Включение правосознания в правовую основу медицинского обслуживания граждан с теоретической точки зрения обосновано тем, что формирование необходимой нормативно-правовой базы медицинского обслуживания предполагает наличие соответствующего уровня не только в социально-экономическом развитии страны, но и в правовом общественном сознании. Как справедливо писал в свое время Г.С. Остроумов, для того чтобы «... представления о праве могли создавать условия жизни людей, они должны содержать в себе знания о необходимых, т.е. объективных изменениях в отношениях между людьми, они должны быть сознательно направлены на изменения в общественном строе, соответствующие объективной необходимости1. Сегодня, в условиях перехода к рыночным отношениям, формирующих объективные предпосылки для возникновения новых форм и методов медицинского обслуживания граждан, роль общественного правового сознания, адекватно отражающего потребности правового регулирования данной сферы, переоценить невозможно, особенно когда речь заходит о разработке научно обоснованных форм и механизмов правового регулирования.
Разумеется, мнения и идеи ученых-юристов, т.е. все то, что именуется доктринальной юриспруденцией, не признаются правом. Не смотря на это в формировании модели правового регулирования общественных отношений их значение достаточно велико. Законодатель нередко учитывает теоретические конструкции, разрабатываемые юридической наукой. Например, в процессе формирования романо-германской правовой семьи основные принципы права вырабатывались именно университетской наукой (достаточно, напомнить случай с Германским Гражданским Уложением, структура которого во многом обязана своим происхождением пандектистам). Более того, известны случаи, когда юридическая доктрина начинает восприниматься в качестве одного из источников права. В англо-саксонских правовых семьях судьи нередко обосновывают свои решения ссылками на труды ученых-юристов. В мусульманских правовых системах заключения юристов — знатоков ислама — имеют официальное юридическое значение2.
Понятие и виды правоотношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания граждан
Правовые отношения являются узловой проблемой как общей теории права и государства, так и отраслевых юридических наук. Именно потому она традиционно привлекала и привлекает пристальное внимание ведущих представителей различных областей юриспруденции1. Такое место проблема правоотношений занимает благодаря своей неразрывной связи с правом в ЦЄЇЛОМ, благодаря той роли, которую правоотношения играют в механизме правового регулирования2.
Под правовым отношением обычно принято понимать урегулированное правом и охраняемое государством общественное отношение, участники которого наделены субъективными правами и юридическими обязанностями3. Из этого тривиального определения явным образом следуют следующие основные черты всякого правоотношения они являются общественными отношениями между
людьми; представляют собой связь между людьми, наделенными субъективными правами и юридическими обязанностями; основаны на нормах права; охраняются государством. Эти общие положения требуются в нашем исследовании для раскрытия специфики юридических отношений, складывающихся в области оказания медицинских услуг населению. Особую значимость приобретает в этой связи структура правоотношения, к которой относят объект, субъектов и содержание правоотношений.
Наиболее дискуссионным в теории правоотношений всегда был и все еще остается вопрос об объектах правоотношений1. Анализ литературы по данной проблеме позволяет выделить три основных подхода к ее решению. В качестве объектов правоотношений рассматриваются, во-первых, предметы материального мира и духовного мира (вещи, продукты интеллектуальной деятельности, личные неимущественные блага и т.д.); во-вторых, деятельность (действия, поведение) участников правоотношений по выполнению своих субъективных прав и юридических обязанностей; в-третьих, как предметы материального и духовного мира, так и деятельность участников правоотношений по выполнению своих субъективных прав и юридических обязанностей (в зависимости от характера конкретных видов правоотношений). Существуют еще две крайние точки зрения, одна из которых признает наличие безобъектных правоотношений (в силу того, что ею отрицается возможность быть объектом правоотношений для действий участников) и вторая, согласно которой у одного правоотношения может быть несколько объектов. Обе эти крайности не получили широкого распространения и поддержки у ученых-юристов.
Ближе всего к нашему пониманию объекта правоотношения стоит определение, данное этому понятию А. П. Дудиным. Согласно ему «объект правоотношения — это предмет, на который направлена деятельность субъектов правоотношения, осуществляемая ими в процессе реализации ими своих юридических прав и обязанностей»1.
Для более глубокого выявления объекта правоотношений в сфере медицинского обслуживания населения плодотворной представляется категория социального блага, получение которого обеспечивается с помощью реализации субъективных прав и юридических обязанностей. Это в общем-то не новая мысль. Б начале XX века она была высказана такими известными учеными-юристами как И.М. Коркунов и Г.Ф. Шершеневич. «Объекты прав,— писал Г.Ф, Шершеневич в одном из твоих трудов,— следует искать в благах, обеспечиваемых правом как цели, а не в установленном поведении, как средстве»2.
Что же является тем благом, интерес получения которого и необходимость обеспечения и защиты которого связаны с правоотношениями, возникающими в сфере медицинского обслуживания? Для правоотношений, возникающих на основе закона либо договора между гражданином, желающим получить медицинскую помощь, и соответствующим медицинским учреждением ответ на этот вопрос не составит особых затруднений. В этих случаях объектом правоотношения, возникающего в подавляющем большинстве случаев по инициативе гражданина, будет медицинская услуга, предоставляемая ему медицинским учреждением. Именно она (услуга) является тем социальным благом, получение которого побуждает гражданина обратиться за помощью в медицинское учреждение, т.е. вступить с ним в правоотношение.
Медицинской услугой является медицинская помощь определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору либо безвозмездно. К медицинским услугам действующее законодательство предъявляет целый ряд особых требований, учитывая их важность в деле реализации одного из важнейших конституционных прав граждан. Они, в частности, должны соответствовать определенным стандартам медицинской помощи (перечню требований — норм, правил, характеристик — к медицинской помощи и ее результатам), стандартам качества медицинской помощи (перечню требований, характеризующих степень соответствия оказанной в определенных экономических рамках медицинской помощи наиболее благоприятным конечным результатам) . Аналогичные требования предъявляются и к медико-социальным услугам, являющимся медико-социальной помощью определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору либо бесплатно.
В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан частная медицинская практика определяется как деятельность, связанная с оказанием медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами. Эта деятельность должна носить не эпизодический, а регулярный характер, осуществляться с предварительным извещением будущих клиентов (рекламные объявления, публичная офферта и т.д.) и преследовать цель извлечения прибыли.
Оказание разовых медицинских услуг не может рассматриваться в качестве частной медицинской практики, даже если такие услуги и оказываются на платной основе. Лишены свойств частной медицинской практики заранее не анонсированные услуги, когда клиенту неизвестно, может ли он рассчитывать на получение каких-либо медицинских услуг.
Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности.
Выдача разрешений на занятие частной медицинской практикой возлагается на местную администрацию, действующую по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями. Это разрешение действительно только на территории, подведомственной данной администрации.
Ситуация с определением объекта правоотношения в принципе не меняется и в тех случаях, когда медицинская помощь оказывается гражданину помимо его воли (например, при медицинском обслуживании недееспособных, при проведении принудительного лечения и в других случаях). Менее однозначным представляется ответ на этот вопрос применительно к правоотношениям, возникающим в случаях защиты нарушенного права гражданина на качественную медицинскую услугу и возмещения в этой связи материального и морального вреда.
Что ищет гражданин, подавший иск в судебный орган о возмещении вреда, причиненного вследствие недоброкачественности оказанной ему услуги? Что является для него тем благом, получение которого заставляет его обратиться в суд с иском?
Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека
Принятый ГК РФ в значительной степени расширил перечень материальных и нематериальных благ, являющихся объектами гражданских правоотношений. К таковым ст. 128 ГК РФ относит вещи (в том числе деньги и ценные бумаги, иное имущество и имущественные права); работы и услуги; информацию; результаты интеллектуальной деятельности, нематеоиальные блага. Особенности правового режима объектов, круг объектов, которые могут принадлежать только определенным субъектам, и пределы их оборотоспособности могут регламентироваться специальным законодательством. К таким объектам следует отнести органы и иные компоненты человеческого тела, хотя они и не названы прямо в гражданском законодательстве.
Гражданин вправе самостоятельно распоряжаться своими органами и компонентами человеческого тела. Так, нормативно регламентируется и давно практикуется сдача крови человека на возмездной и безвозмездной основе (ст. 1 Закона РФ от 9 июня 1993г. «О донорстве крови и ее компонентов»1 По сути речь идет соответственно о договорах купли-продажи и дарения имущества, принадлежащего непосредственно субъекту, вступающему в данные отношения. Презюмируется, что тело принадлежит самому субъекту на праве собственности. Причем в законодательных актах не содержится ограничений в распоряжении этим имуществом, хотя при определенных обстоятельствах это может привести к «утрате» собственником статуса субъекта права и перехода его телесной оболочки, без которой не может существовать физическое лицо, в качество объекта права.
Правда, остается открытым вопрос о правовом положении особого имущества гражданина - его тела. Право распоряжения им не является беспредельным поскольку закон не может допустить такую возможность отчуждения органов человеческого тела, которая чревата лишением гражданина жизни и превращением его из субъекта в объект правоотношений. Законодательно должны быть очерчены границы (пределы) такого распоряжения с целью предотвращения вредоносного воздействия на гражданина, могущего прекратить его существование в качестве субъекта права Особенностью рассматриваемых отношений по извлечению из организма частей тела по волеизъявлению их обладателя является то, что закон не признает такие действия граждан сделками, не смотря на то, что они по сути являются таковыми. В ст. 1 Закона о донорстве крови данные отношения именуются - «донорством», «добровольным актом», а в ст. 8 — «донорской функцией».
Анализ рассматриваемых отношений дает основание выделить характерные элементы правоотношений, опосредующие акты отчуждения органов человеческого тела их собственником:
1) субъекты правоотношений донорства: донор (им может быть только физическое лицо, являющееся собственником и носителем отделяемых органов или тканей), приобретатель (государственное учреждение здравоохранения);
2) участники сопутствующих отношений:
а) предприятия, организации, учреждения, воинские части, где работает или проходит службу донор. Они обеспечивают освобождение его от работы (службы) в день медицинского обследования, сдачи крови, компенсацию за неиспользованный день освобождения от работы, сохранение и оплату среднего заработка на время выполнения донорской функции;
б/ государство, гарантирующее донору защиту его прав и охрану его здоровья, предоставление ему льгот. Наиболее широкий перечень льгот установлен в отношении доноров безвозмездно сдавших кровь (фактически речь идет о договоре дарения) . К числу льгот относятся бесплатное питание в день сдачи крови, а для доноров - дарителей крови в двукратно допустимых дозах надбавка к стипендии в размере 25 процентов, выплата пособия по всем видам временной нетрудоспособности в полном размере, бесплатное лечение и санитарно-курортное обслуживание (ст. 10,11 Закона); 3) полная дееспособность собственника тела; 4) возраст донора от 18 до 60 лет; 5) предмет донорства - исключительно человеческие органы, принадлежащие субъекту их отчуждения;
6) предварительное медицинское обследование донора и выявленное отсутствие медицинских противопоказаний для изъятия компонентов человеческого организма при условии, что его здоровью не будет причинен вред;
7)анализируемые правоотношения сопровождаются возникновением обязательств по обязательному страхованию за счет службы крови на случай заражения донора инфекционным заболеванием при выполнении им донорской Функции.
На донора закон возлагает определенные обязанности, к которым относит необходимость сообщения о перенесенных им заболеваниях, употреблении наркотических средств.
Сданная кровь и ее компоненты становятся собственностью учреждений здравоохранения (институты, центры, станции, отделения переливания крови) Министерства здравоохранения РФ. Данные учреждения вправе осуществлять заготовку, переработку, хранение, а также обмен донорской крови, ее компонентов и препаратов с иностранными медицинскими учрежде ниями. Участие данного объекта (имущества) в гражданском обороте ограничено. Так, вывоз донорской крови и ее компонентов за пределы России разрешен лишь в случае экстренной гуманитарной помощи при экстремальных ситуациях по специальному распоряжению Правительства РФ. А реализация данных объектов с целью извлечения прибыли запрещена. Тем самым, этот вид материальных объектов исключен из сферы предпринимательской деятельности.
Все сказанное выше позволяет нам перейти к определению правового положения трансплантанта, извлеченного из тела донора, т. е. орган человеческого тела, ставший самостоятельным объктом в силу того, что утратил органическую связь с совокупностью других органов, составляющих целостный человеческий организм.
