Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Частота и причины возникновения неправильного сращения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 13
1.2. Изменение биомеханики кистевого сустава при неправильном сращении дистального метаэпифиза лучевой кости 14
1.3. Основные типы оперативных вмешательств в лечении неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 15
1.4. Показания и оптимальные сроки оперативного лечения неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости 17
1.5. Неправильно сросшиеся переломы дистального метаэпифиза лучевой кости, осложненные комплексным регионарным болевым синдромом 19
1.6. Резюме 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика клинического материала 25
2.2. Методы обследования пациентов 28
2.2.1. Измерение амплитуды движений, силы кулачного и щипкового схватов 28
2.2.2. Диагностические тесты 29
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 31
2.2.4. Компьютерная диагностика . 32
2.2.5. Инструментальные методы для исследования микроциркуляторного русла 34
Глава 3. Диагностика неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и их осложнений 40
3.1. Анализ рентгенограмм пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости и их клиническая характеристика 40
3.2. Диагностика комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) у пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости 43
3.3. Диагностика синдрома карпального канала у пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости 46
3.4. Классификация повреждений дистального отдела лучевой кости . 49
Глава 4. Хирургическое лечение больных с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости 55
4.1. Показания к оперативному лечению 55
4.2. Предоперационное планирование 55
4.3. Оперативные доступы и техника корригирующей остеотомии. 57
4.4. Показания к костной пластике 59
4.5. Хирургическая тактика при неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, осложненных компрессионно-ишемической нейропатией срединного нерва на уровне карпального канала 77
4.6. Хирургическая лечение при неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, осложненных повреждением межзапястных связок 83
4.7. Паллиативные оперативные вмешательства, выполняемые у пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК: операция Sauve-Kapandji, операция Darrach 88
4.8. Хирургическое лечение больных с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, осложненных КРБС 91
Глава 5. Результаты лечения пациентов, пути улучшения результатов 98
5.1. Результаты лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением корригирующей остеотомии 98
5.2. Результаты сочетанных операций – корригирующей остеотомии и паравазальной симпатэктомии при неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, осложненных комплексным регионарным болевым синдромом. 104
5.3.Результаты хирургического лечения пациентов с синдромом карпального канала 105
5.4. Ошибки и осложнения хирургического лечения 106
Заключение 111
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Изменение биомеханики кистевого сустава при неправильном сращении дистального метаэпифиза лучевой кости
- Диагностические тесты
- Диагностика комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) у пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости
- Хирургическая тактика при неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, осложненных компрессионно-ишемической нейропатией срединного нерва на уровне карпального канала
Изменение биомеханики кистевого сустава при неправильном сращении дистального метаэпифиза лучевой кости
Стойкий болевой синдром различной интенсивности, ограничение функции кистевого сустава после различных повреждений этой области побудило кистевых хирургов к углубленному изучению биомеханики кистевого сустава, что привело к формированию представления о карпальной нестабильности [Diaz-Garcia R.J., 2011; Голубев И.О., 2007; Cooney W., 1998; Taleisnic J., 1980; 1984; Linscheid R.L. et al., 1972]. Впервые в наше время к данной теме в 1943г. обратился Guilford, описывая смещение головчатой и полулунной костей. Исследования последних двух десятилетий привели к выводу, что основной причиной нарушения функции кистевого сустава является изменение кинематики и развитие нестабильности [Голубев И.О., 2007; Park M.J. et al., 2002; Cooney W.P., Linsheid R.L., Dobyns J.H., 1998; Fernandez D.L., W.B. Geissler, D.M. Lame, 1996].
Рассматривать застарелые повреждения ДМЛК вне понятия стабильности костей запястья невозможно.
В Роттердаме на Втором Конгрессе Международной Федерации обществ хирургии кисти (1983г.) было принято определение «aдаптивного запястья»: это - нестабильность, возникающая по причине неправильной консолидации или ложного сустава костей, образующих кистевой сустав. Так, после неправильного сращения перелома Colles обычно развивается разгибание проксимального ряда костей запястья и сгибание дистального -DISI, (РНПС) - разгибательная нестабильность промежуточного сегмента (dorsal intercalated segment instability), т.е. недиссоциированная карпальная нестабильность, а после перелома типа Смита - VISI (СНПС) - сгибательная нестабильность промежуточного сегмента (volar intercalated segment instability) [Scott W. Wolf, Garsia-Elias M., 2012; Garsia-Elias M., 2008; Larsen C.F., Amadio P.C., Gilulа L.A., et al., 2002; Gilulа L.A., 1995].
Нестабильность кистевого сустава при неправильно сросшихся переломах ДМЛК возникает вследствие формирующегося «коллапса» костей запястья и имеет совершенно иной характер, чем при повреждениях связочного аппарата и дегенеративно-дистрофических заболеваниях запястья [Fernandez D.L., Geissler W.B., Lamey D.M., 1996].
Основные типы оперативных вмешательств в лечении неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
Оперативные вмешательства при неправильном сращении ДМЛК могут быть поделены на группы: 1. направленные на восстановление анатомии ДМЛК и кистевого сустава в целом, 2. паллиативные оперативные вмешательства для улучшения адаптации кистевого сустава при развитии необратимых изменений в нем. Эти две группы оперативных вмешательств существенно различаются как по технике выполнения, так и по характеру решаемых задач.
Основной, биомеханически обоснованной операцией является корригирующая остеотомия. Разработаны два вида остеотомий -открытоугольная и закрытоугольная, отличающихся техникой исполнения. Объединяет их общая цель - восстановление исходных соотношений в кистевом суставе (ДМЛК и ДЛЛС), восстановление объема движений [Fernandez D.L., Nagy L., Pacheco I., 2008]. К сожалению, выполнение этой задачи не возможно, когда сформировались необратимые посттравматические изменения в кистевом суставе [Fernandez D.L. et al., 2008].
Основными принципами открытоугольной остеотомии, после опубликования D.L Fernandez (1982), «программной» статьи и последующих работ [Fernandez D.L. et al., 2010; 2009; 2008; 1998; 1996; 1993; 1992] являются одномоментное устранение угловой деформации и укорочения ДМЛК, костная пластика трансплантатом из гребня крыла подвздошной кости без вмешательства на локтевой кости, остеосинтез пластиной. Закрытоугольная остеотомия подразумевает корригирующую укорачивающую остеотомию ДМЛК и локтевой кости с последующим остеосинтезом пластинами ДМЛК и локтевой кости. Выполнение закрытоугольной остеотомии показано когда имеется артроз ДЛЛС [Wada T. et al., 2011; Viso R., Wegener E.E. et al., 2000; Posner M.A., Ambrose L.,1991]. Основоположник открытоугольной остеотомии [Fernandez D.L., et al., 2008] считал целесообразным выполнение закрытоугольной остеотомии с одномоментным протезированием ДЛЛС.
Ряд авторов [Wada Т., 2011; 2004] считали целесообразным выполнение закрыто угольной остеотомии в случаях без артроза ДЛЛС так, как достигалась более адекватная конгруэнтность ДЛЛС.
Другая большая группа - это паллиативные операции: резекция головки локтевой кости, операция Sauve-Kapandji, Bowers (гемирезекция локтевой кости). Эти вмешательства чаще выполняются у лиц с необратимыми изменениями в дистальном луче-локтевом суставе как составной части кистевого сустава и направлены на устранение конкретных патологических симптомов [Shors H.C., Baratz M.E. 2009]. В последние годы все большую популярность приобретает протезирование ДЛЛС или головки локтевой кости [Berger R.A., 2013; Kakar S., et al., 2012; Garsia-Elias M., 2007].
В отдельную группу следует отнести различные артродезы (полные, частичные) кистевого сустава. Операции этого типа выполняются как «операции отчаяния» в самых неблагоприятных случаях, когда сохранение кистевого сустава уже невозможно, а восстановление функции кисти в целом необходимо. Как альтернатива артродезам может выступить такая операция, как эндопротезирование или гемипротезирование кистевого сустава. И в последнее десятилетие эта операция получает широкое применение [Adams, B.D., 2013; Herzberg G., 2011; Adams B.D., 2010; Anderson M.C., Adams B.D., 2005].
Диагностические тесты
Рентгенологическая диагностика, безусловно, является основным методом объективного обследования пациента. Она применялась во всех 68 клинических наблюдениях. Рентгенография выполнялась в двух стандартных проекциях: прямой и боковой. На рентгенограммах в прямой проекции оценивались следующие показатели. Угол наклона ДМЭЛК во фронтальной плоскости. Для этого измерялся угол между линией, проведённой через дистальные точки эпифиза лучевой кости, и линией, перпендикулярной оси лучевой кости. Его среднее значение в норме составляет 24 (рис. 2.7 а). Во фронтальной проекции также оценивается высота лучевой кости (рис. 2.7 в), в норме она составляет 11 мм. Радио-ульнарный индекс измеряется в миллиметрах и показывает разницу между линией, перпендикулярной лучевой кости, проведённой через медиальный край сигмовидной вырезки, и величиной, на которую головка локтевой кости без шиловидного отростка длиннее или короче её (рис. 2.7 г, д). Если локтевая кость длиннее, то имеет место положительный вариант индекса, если короче – отрицательный. В норме чаще встречается нулевой вариант. На рентгенограммах в боковой проекции оценивался угол наклона в сагиттальной плоскости. Для этого измерялся угол между линией, перпендикулярной продольной оси лучевой кости, и линией, проведённой через самые дистальные точки эпифиза лучевой кости. При ладонном наклоне суставной площадки угол определяется как положительный, при тыльном – как отрицательный (рис. 2.7 б).
Для оценки стабильности кистевого сустава принимался в расчет ряд других показателей: ладьевидно-полулунный угол, полулунно-головчатый угол, полулунно-лучевой угол, симптом «кольца» дистального полюса ладьевидной кости, нарушение непрерывности запястных арок, расширение и изменение формы ладьевидно-полулунного и полулунно-трёхгранного промежутков. Нестабильность кистевого сустава при последствиях переломов ДМЭЛК носит самостоятельный характер [Taleisnic J., Watson К., 1984] и является адаптивным состоянием.
При обследовании пациентов с неправильно сросшимся ДМЛК компьютерная томография являлась одним из основных методов и использована нами у 37 пациентов на компьютерном томографе фирмы General Electrics. Она позволяла более точно определить состояние суставной поверхности лучевой кости, степень ротационного смещения дистального сегмента лучевой кости, конгруэнтность дистального лучелоктевого сустава, оценить ширину межзапястных суставов, что являлось важным в диагностике повреждения Рисунок 2.8. Компьютерная томография. ладьевидно-полулунной связки у двух пациентов. Оценивались ширина ладьевидно-полулунного сустава, полулунно-трехгранного и среднезапястного суставов. Очень информативным методом в предоперационном планировании является трехмерная реконструкция, которая позволяла получить пространственное представление о кистевом суставе (рис. 2.8 и рис. 2.9).
Метод компьютерной инфракрасной термографии (тепловидение) представляет собой бесконтактный метод определения термотопографии тканей, регистрирующий тепловое излучение поверхности тела в виде черно-белого и цветного изображения. Нами применялся тепловизор Иртис 2000 МЕ с компьютерной приставкой для обработки термоизображений у 12 пациентов (рис. 2.10), что позволяло количественно анализировать результаты измерений. На величину абсолютной температуры (Т, С) влияет как минимум три фактора -кровообращение, метаболизм исследуемых тканей, теплопроведение от подлежащих тканей, в связи, с чем она служит интегральным показателем.
Существует прямая зависимость Т от кровотока поверхностных тканей. Измеренная с помощью термографии температура в проекции крупных магистральных сосудов высокая и очерчена границами от окружающих тканей. Термотопография участков тканей вне проекций крупных сосудов имеет двоякое происхождение. Кровь в капиллярах и прекапиллярах из-за интенсивного теплообмена с окружающими тканями фактически в начале сосуда принимает температуру окружающих тканей, что может приводить к тому, что теплоперенос кровью в таких мелких сосудах тоже будет незначителен по направлению к окружающим тканям. Это зона преимущественно резистивного русла (мелких артерий, артериол), артериоло-венулярных анастомозов, т.е. сосудов, отчётливо подверженных нейрогенной, преимущественно симпатической регуляции. Таким образом, термотопографию конечности складывается из теплоизлучения от крупных артерий (яркие очерченные зоны повышенной температуры в проекциях их поверхностно расположенных сегментов) и от участков тканей вне этих проекций. Термотопография последних формируется теплоизлучением крови как нутритивных сосудов, так и более крупных сосудов резистивного звена и анастомозов. Поэтому, например, как при нутритивной (миопаралитической), так и при ненутритивной (нейропаралитической, связанной с раскрытием артериоло-венулярных шунтов) артериальной гиперемии показатель Т может увеличиваться.
Основная часть теплового потока транспортируется к коже кровью, в связи с чем, именно кровоток кожи при прочих равных условиях вносит ведущий вклад в результирующую величину Т. Подверженность кожного кровотока нейрогенному контролю обусловливает целесообразность использования термографии в клинической диагностике нейродистрофических синдромов, в том числе синдрома КРБС.
Особенностью методики термографии служит необходимость исключения влияния окружающей среды, в связи с чем исследования проводились при температуре воздуха 20С - 22С, относительной влажности воздуха 50% - 70%, скорости потоков воздуха не более 0,25 м/сек. Более низкая температура, воздушные потоки могут привести к рефлекторному ангиоспазму, а при температуре среды выше 26С снижается контрастность термограмм, что затрудняет их трактовку. Для исключения вариабельности результатов в качестве стандарта в ходе записи использовалось черное тело с заданной температурой 30С.
Метод Лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) основан на оптическом зондировании тканей и анализе частотного спектра монохроматического сигнала, отражённого от движущихся эритроцитов. Переменная составляющая отраженного сигнала, пропорциональная мощности спектра допплеровского смещения, зависит от концентрации и скорости движущихся клеток крови, в основном эритроцитов. В красном (КР) канале ЛДФ даёт преимущественно информацию о локальном кровотоке в подсосочковых сплетениях, поверхностных нутритивных и ненутритивных микрососудах глубиной до 0,6 - 0,8 мм, а в инфракрасном (ИК) канале – на глубине до 1,6 – 2 мм.
Диагностика комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) у пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости
Работами Зейналова В.Т. (2008), Кутепова И.А. (2011), доказано высокая эффективность симпатэктомии в лечении комплексного регионарного болевого синдрома. Мы предположили, что у пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, осложнённых симпатзависимой формой КРБС возможно выполнять оперативное лечение в острой стадии при условии блокирования патологической симпатической активности путем периваскулярной симатэктомии на уровне магистральных сосудов плеча в одну операционную сессию. В отличии от иннервации соматическими волокнами конкретных дерматомов и миотомов конечностей, симпатическая иннервация не имеет четкого сегментарного и неврального распределения.
Блокирование симпатической импульсации при выполнении периваскулярной симпатэктомии производится удаление адвентициальной оболочки плечевой артерии и двух сопровождающих ее вен, включающую в свой состав симпатические волокна, на протяжении 5 – 7 см. Симпатически зависимая форма КРБС, подтверждается с помощью ЛДФ.
Противопоказания к операции: наличие острой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы; наличие хронической, декомпенсированной сердечно-легочной патологии; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на сосудах верхней конечности.
Операция проводилась с применением блокады плечевого сплетения надключичным доступом. Поиск плечевого сплетения выполнялся с помощью электронейростимулятора «Stimuplex» фирмы В.Braun. В зону сплетения вводился S. Naropini 0,75% 30 мл. Дополнительно в целях седации вводились S. Dormici 2,5 мг/час, Sol. Promedoli 2% 20-40 мг. Достигалась седация 1-2 балла по шкале Ramsay (в среднем 1,3±0,8 балла). В течение всего оперативного вмешательства пациенты находились на самостоятельно дыхании с инсуфляцией увлажненного кислорода. Ход операции. Первым этапом под проводниковой анестезией на область средней трети плеча отведенной верхней конечности, фиксированной на приставном столе, накладывался стерильный жгут. Выполнялась корригирующая остеотомия неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, описанная выше. Вторым этапом в одну операционную сессию после снятия жгута и купирования периода реактивной гиперемии конечности выполняется разрез по внутренней поверхности средней трети плеча в проекции сосудисто-нервного пучка длинной 10 см. Рассекается собственная фасция плеча. Выделяется срединный нерв, который отводится в сторону. В медиальной плечевой борозде лежит плечевой сосудистый пучок – плечевая артерия и две сопровождающие ее вены (рис. 4.54). Далее с использованием микрохирургической техники последовательно удаляется наружная оболочка артерии и вены (рис. 4.55) на протяжении 5 – 6 см. После этого производился тщательный гемостаз. На рану послойно накладываются швы с оставлением дренажа. На область
Двенадцати пациентам с КРБС на фоне перелома дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением в одну операционную сессию выполнялась периваскулярная симпатэктомия плечевого сосудистого пучка, корригирующая остеотомия неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, остеосинтез пластиной. Одной пациентке дополнительно проводился релиз карпальной связки и выполнялся невролиз срединного нерва. Дальнейшее ведение данных пациентов ничем не отличалось от ведения ортопедических больных и обострения симптомов КРБС не наблюдалось.
По характеру проведенного оперативного вмешательства пациенты были распределены следующим образом: корригирующая остеотомия, остеосинтез волярной пластиной с костной аутопластикой – 12 случаев; корригирующая остеотомия, остеосинтез волярной пластиной без костной пластики – 30; двухэтапное лечение (корригирующая остеотомия с наложением аппарата наружной фиксации, этапной дистракцией и последующим остеосинтезом волярной пластиной с костной аутопластикой) – 4 случая; симультанные оперативные вмешательства у пациентов с КРБС (корригирующая остеотомия с одновременной паравазальной симпатэктомией) – 12 случаев; симультанные операции у пациентов с синдромом карпального канала (корригирующая остеотомия с одновременным рассечением карпальной связки) – 4 случая; паллиативные операции – 1 случай (резекция головки локтевой кости по Darrach).
Хирургическая тактика при неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, осложненных компрессионно-ишемической нейропатией срединного нерва на уровне карпального канала
По характеру проведенного оперативного вмешательства пациенты были распределены следующим образом: корригирующая остеотомия, остеосинтез волярной пластиной с костной аутопластикой – 12 случаев; корригирующая остеотомия, остеосинтез волярной пластиной без костной пластики – 30; двухэтапное лечение (корригирующая остеотомия с наложением аппарата наружной фиксации, этапной дистракцией и последующим остеосинтезом волярной пластиной с костной аутопластикой) – 4 случая; симультанные оперативные вмешательства у пациентов с КРБС (корригирующая остеотомия с одновременной паравазальной симпатэктомией) – 12 случаев; симультанные операции у пациентов с синдромом карпального канала (корригирующая остеотомия с одновременным рассечением карпальной связки) – 4 случая; паллиативные операции – 1 случай (резекция головки локтевой кости по Darrach).
Смоделировать костный аутотрансплантат необходимой формы и размера при небольшом укорочении 3мм и добиться «идеальной рентгеновской эстетики» очень трудно. Поэтому такая тактика нам показалась избыточной и при укорочении лучевой кости не более 3 мм мы перестали использовать костный аутотрансплантат. Что также находит отражение и в литературе [Arvid W.J. Wieland, Guido H.G. Dekkers, Peter R.G. Brink, 2005], в то же время другие авторы [Lozano-Calderon S.A, Brouwer K.M, Doornberg J.N. et al., 2010] применяли костный аутотрансплантат во всех случаях корригирующих остеотомий. В наших наблюдениях при выполнении открыто угольной остеотомии без костной пластики заполнение костным регенератом через 6 нед составляло 2/3 зоны остеотомии (рис. 5.3 д, е), а в 12 нед. отмечалось полное заполнение регенератом (рис. 5.3 ж, з).
В ряде случаев при восстановлении длины, угла наклона во фронтальной плоскости и высоты дистального метаэпифиза открытый угол остеотомии был не только сагиттальной, но и фронтальной плоскостях. Контакт по ладонной поверхности лучевой кости был только с локтевого края (рис. 5.4 а). При рентгенологическом контроле заполнение зоны остеотомии костным регенератом в 6 нед. также происходило на 2/3, полное заполнение происходило в 12 нед. (пример рис. 5.4 б, в).
Мы не согласны с мнением [М. Mahmoud, S. EL Shafie, М. Kamal, 2012], что возможно восстановить анатомию неправильно сросшихся внесуставных переломов ДМЛК - угол наклона во фронтальной плоскости и высоту дистального метаэпифиза лучевой кости без костного трансплантата при укорочении 5 мм. По нашему опыту, при деформациях II вида (когда укорочение 5 мм) и преобладал ротационный компонент в контрактуре кистевого сустава необходимо использовать костный трансплантат, чтобы восстановить ДЛЛС. Головка локтевой кости должна быть конгруэнтна Рисунок 5.5. Пациентка Х. Рентгенограммы через 12 мес. после операции. в - укорочение по КТ до операции. 102 сигмовидной вырезке (рис. 5.5). Возраст пациента не является противопоказанием для выполнения оперативного вмешательства. Мы оперировали пациентку в возрасте 79 лет. Пациентка М. 79 лет ИБ № Н2012. Диагноз: Неправильно консолидированный перелом ДМЛК справа IV типа (рис 5.6.) а Рисунок 5.6. Пациентка М., 79 лет. Рентгенограммы при поступлении (а, б) и через год после операции (в, г). Мы согласны с мнением Ring (2006), что только в 30% случаев послеоперационные рентгенограммы соответствуют расчетам предоперационного планирования. В 62 случаях кода выполнялась корригирующая остеотомия с костной пластикой и без нее, двухэтапное лечение с костной пластикой на 103 контрольных рентгенограммах полная консолидация отмечалась в 12 недель. В одном случае сформирован ложный сустав, о чем подробно будет сказано ниже в разделе осложнения. Для статистической обработки мы использовали опросник DASH, поскольку оценка самим пациентом изменившегося качества жизни является интегративным показателем и наиболее доказательным. При анализе иностранной литературы последние десять лет авторами также преимущественно используется опросник DASH. Для объективизации исследования сравнивали функциональные возможности кистевого сустава до и после оперативного вмешательства – объем движений (сгибание, разгибание, супинацию, пронацию), силу кулачного и щипкового схватов.
Объем движений в кистевом суставе через 12 мес. после выполнения корригирующей остеотомии во всей группе 63 пациентов изменился следующим образом: сила кулачного схвата через 12 мес. увеличилась в четыре раза; сила щипкового схвата в три раза; объем сгибания, разгибания составил 75 и 71% от здоровой конечности, пронация-супинация составила 93% (табл. 5.2).
Статистическая обработка результатов с использованием критерия Уилкоксона для двух связанных выборок, оказалась статистически высоко значимой, при p=5,1810-12.
Средний балл DASH через 6 мес. снизился более чем в два раза; через 12 мес. более чем в три раза. Разница средних значений шкалы DASH в баллах до операции и через 6 мес. и 12 мес. после нее рассчитанная по критерию Уилкоксона для двух связанных выборок, оказалась статистически высоко значимой, при p=5,1810-12.
