Лечение переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой Орлов Александр Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса по проблеме лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой 11

1.1. Актуальность проблемы лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме 11

1.2. Концепция травматической болезни 13

1.3. Классификация травматической болезни. Периоды и формы 15

1.4. Консервативное лечение 16

1.5. Оперативное лечение 17

1.6. Классификация оперативных вмешательств 19

1.7. Концепция ортопедической реанимации 21

1.8. Выбор приоритетов. Основные переломы 22

1.9. Способы остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой 27

1.10. Динамическая оценка тяжести состояния пациента с политравмой и отсроченные операции остеосинтеза 29

1.11. Одномоментные вмешательства 32

1.12. Возмещение кровопотери 34

Глава 2. Материал и методы обследования 37

2.1. Общая характеристика клинического материала 37

2.2. Методы исследования 46

2.2.1. Методы лучевой диагностики 46

2.2.3. Статистический метод 47

Глава 3. Тактика и способы лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой 49

3.1. Сроки и объем выполнения оперативного вмешательства 49

3.2.1. Хирургическая тактика при переломах бедер 50

3.2.2. Хирургическая тактика при переломах плеча и ключицы в сочетании с множественными переломами рёбер 57

3.2.3. Хирургическая тактика при лечении открытых переломов длинных трубчатых у больных с политравмой 62

3.2.4. Остеосинтез других переломов, выполняемый в неотложном порядке 73

3.3. Отсроченные операции остеосинтеза 74

3.4. Симультанные операции 80

3.5. Возмещение кровопотери 86

3.6. Различия в тактике лечения переломов длинных трубчатых костей у больных основной группы и группы сравнения 93

Глава 4. Результаты лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой 98

4.1. Критерии оценки эффективности лечения 98

4.2. Летальность 99

4.3. Осложнения 102

4.4. Пребывание пациентов в стационаре 106

4.5. Функциональные исходы 109

4.6 Инвалидность 111

Заключение 114

Выводы 131

Практические рекомендации 132

Список литературы 133

• Способы остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой
• Хирургическая тактика при переломах бедер
• Различия в тактике лечения переломов длинных трубчатых костей у больных основной группы и группы сравнения
• Пребывание пациентов в стационаре

Введение к работе

Рост транспортных потоков, промышленности, а также изменения в социально-духовной жизни общества приводят к увеличению частоты и тяжести травм. Всё чаще они приобретают множественный и сочетанный характер и термином политравма принято обозначать два вида повреждений - множественные и сочетайные травмы [БМЭ, т.20, 1983]. Одними из наиболее тяжёлых и самыми частыми [103] повреждениями опорно-двигательной системы являются переломы длинных трубчатых костей, которые встречаются у 90,5- 100% пациентов с множественной и у 62,0-78,9% пострадавших с сочетанной травмой [133]. В настоящее время, несмотря на значительные успехи хирургии повреждений, летальность пострадавших с политравмой, абсолютное большинство которых имеет переломы длинных трубчатых костей, колеблется от 3,8 до 45,3% [138, 227, 6, 163, 169, 8, 32, 140, 189, 194, 214, 268]. Уровень инвалидности в зависимости от сроков наблюдения, применявшихся методов лечения и структуры пациентов варьирует от 10,3% до 43,4% [163, 211, 45, 214, 96]. Одной из основных причин неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с политравмами являются ошибки тактического и технического свойства, обусловленные недостаточным знанием особенностей течения и заживления повреждений в условиях развития травматической болезни [62]. Традиционно до недавнего времени в лечении переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в отечественной травматологии преобладали консервативные способы [134, 163, 12,45].

Ранний остеосинтез переломов длинных трубчатых костей и таза стал принципиальным достижением в лечении сочетанных и множественных травм [291, 315, 300, 46, 311]. Он лег в основу новой стратегии - стратегии ортопедической [257] или хирургической реанимации [313], которая опирается на концепцию травматической болезни.

Однако, если основное направление хирургического лечения пострадавших с политравмой становится более ясным, то в вопросах выбора повреждений, подлежащих первоочередной стабилизации, времени и способа остеосин-теза переломов длинных трубчатых костей существуют самые разнообразные взгляды [122, 45, 18, 11, 12, 218, 42]. Особенно актуальны эти вопросы в остром периоде травматической болезни. Если в отсроченном и плановом порядке могут использоваться практически любые методы лечения переломов, то в срочном порядке большинство отечественных авторов и некоторые зарубежные отдают предпочтение чрескостному остеосинтезу [208, 209, 236, 169, 189, 194,214,316,264].

В выборе лечебной тактики у больных с переломами длинных трубчатых костей в остром и раннем периодах травматической болезни опасен как необоснованный радикализм, ведущий к увеличению летальности, так и отказ от операции, чреватый реальной угрозой тяжёлых осложнений [44]. Поэтому большое значение для успешного лечения больных с политравмой имеет объективная количественная оценка тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших, которая позволила бы облегчить выбор правильной лечебной тактики.

Признавая всё положительное, что достигнуто при лечении переломов длинных тубчатых костей у больных с политравмой, следует сказать, что нет алгоритмов хирургической тактики в зависимости от общего состояния пациентов и характера повреждения конечности в остром и раннем периодах травматической болезни. Не определены повреждения опорно-двигательного аппарата стабилизация которых должна выполняться в неотложном порядке, нет чётких критериев для проведения операций отсроченного остеосинтеза, нет дифференцированного подхода к способам фиксации переломов длинных трубчатых костей.

Таким образом, на сегодняшний день в литературе недостаточно освещены вопросы выбора очередности, времени, способов и этапности остеосин-теза переломов длинных трубчатых костей в остром периоде травматической болезни в зависимости от общего состояния пациентов с политравмой, характера самого перелома.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, поскольку лечение больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме в остром и раннем периодах травматической болезни является не только медицинской, но и важной социальной задачей, особенно в таком индустриально развитом регионе, как Кузбасс, где выполнялась данная работа.

Цель исследования: разработать рациональную тактику хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни, направленную на снижение летальности и улучшение функциональных результатов.

Исходя из этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить переломы, подлежащие приоритетной хирургической стабилизации в неотложном порядке и разработать схемы их лечения у больных с политравмой в зависимости от тяжести состояния пациентов и тяжести повреждений конечности.

2. Выявить критерий возможности проведения отсроченного остеосинте-за переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой.

3. Разработать показания для симультанных операций и определить условия для раннего восстановления повреждений у больных с политравмой.

4. Изучить результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме.

Проведен анализ лечения 284 больных с повреждениями длинных трубчатых костей при политравме, 159 из которых лечились под нашим наблюдением и составили основную группу. Исследование охватывает период с 1994 по 2000 годы. Группу сравнения составили 125 пациентов, которые лечились в Областной клинической ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения г.Прокопьевска и были подвергнуты ретроспективному анализу.

Положения, выносимые на защиту:

5. Основой лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой является их ранняя стабилизация. Выделение переломов, подлежащих первоочередной стабилизации в неотложном порядке и выбор способа остеосинтеза с учетом тяжести общего состояния пациента и тяжести повреждения конечности составляют основу дифференцированной тактики.

6. Критерием допустимости отсроченного остеосинтеза может служить снижение количества баллов до 50-60 по шкале APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

3. Возможности раннего восстановления повреждений опорно-
двигательной системы могут быть расширены за счет симультанных операций
и применения интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии.

Научная новизна:

Предложена новая дифференцированная тактика хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в зависимости от тяжести общего состояния и тяжести повреждения конечностией.

Определены переломы опорно-двигательного аппарата, подлежащие первоочередному хирургическому лечению по неотложным показаниям, а также объём, сроки и условия выполнения операций остеосинтеза у больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме.

Установлена возможность использования динамической балльной оценки по шкале APACHE III для определения возможности проведения отсроченных операций на опорно-двигательной системе у больных с политравмой.

Практическая значимость работы:

Определена хирургическая тактика и созданы схемы лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в зависимости от тяжести общего состояния и тяжести повреждения конечности.

Установлены критерии возможности проведения отсроченных операций остеосинтеза на основе использования динамической оценки состояния пациентов по шкале APACHE III.

Использование симультанных операций и интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии увеличило возможности выполнения раннего остеосинтеза.

Предложенная хирургическая тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой позволила снизить летальность, сократить сроки стационарного лечения и улучшить функциональные результаты.

Внедрение в практику:

Предложенная тактика лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме внедрена в практическую и научную деятельность: МСЧ (ГНКЦОЗШ) г. Ленинск-Кузнецкого, в отделении ортопедии ОКОХБВЛ г. Прокопьевска, в отделении травматологии ГКБ №3 им. Подгорбунского М.А. г.Кемерово, в отделении травматологии МКБ №1 г.Новокузнецка. Основные положения используются в учебной программе кафедры новых медицинских технологий Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация материалов диссертации:

Научные положения, составляющие содержание диссертационной работы доложены на международной конференции „Охрана здоровья населения угледобывающих районов" (Ленинск-Кузнецкий, 1997), Всероссийской конференции „Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" (Ленинск-Кузнецкий, 1998), IV пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов и Всероссийской конференции „Диагностика и лечение полит-

равм" (Ленинск-Кузнецкий, 1999), Всероссийской конференции „Новые направления в клинической медицине" (Ленинск-кузнецкий, 2000), на V пленуме правления Российской ассоциации ортопедов-травматологов и научно-практической конференции с международным участием „Новые технологии в медицине" (Курган, 2000), на Всероссийской конференции „Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2001).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 22 работы, из них 5 в центральных отечественных журналах, 17 в сборниках статей, из них 1 в зарубежном.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы описывающей применявшуюся хирургическую тактику, главы результатов лечения и их обсуждения, заключения и выводов. Её объём составляет 175 страниц машинописного текста. Диссертация содержит 30 таблиц, иллюстрирована 44 рисунками. Указатель литературы содержит 237 работ отечественных и 83 иностранного авторов.

Благодарности

Считаю своим долгом выразить благодарность учителям, которые передали мне часть своих знаний: научному руководителю д.м.н., профессору В.В.Агаджанян, заведующему отделением ортопедии д.м.н. А.А.Пронских.

Искренне признателен сотрудникам отделений травматологии и ортопедии, отделения анестезиологии и реанимации, отделения лучевой диагностики, издательского отдела за оказанную помощь в выполнении и оформлении работы.

II ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПО ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ

1.1. Актуальность проблемы лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме

Политравма является одной из трёх основных причин смертности населения, причём у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место [190]. Если же считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний, вместе взятых [193]. Основными причинами политравм, по данным литературы, являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты и несчастные случаи на производстве [286, 153, 7, 15, 64, 102, 214, 255].

Больные с политравмой составляют в стационарах 14-25% от всех пациентов с механическими травмами [163, 153, 69], но в силу медицинских и социальных последствий значение этой категории пострадавших особенно велико. В свою очередь, в структуре повреждений опорно-двигательного аппарата у пациентов с политравмой самыми частыми являются переломы длинных трубчатых костей [103]. Например, по данным Никитина Г.Д., Грязнухина Э.Г. (1983) переломы костей конечностей встречаются у 90,5-100% пациентов с множественной и у 62,0-78,9% пострадавших с сочетанной травмой [133]. Сложность лечения этой категории больных заключаются в качественно ином, чем при изолированном повреждении, течении процесса вследствие феномена взаимного отягощения, который ставит организм на грань гибели [58].

Летальность является одним из самых информативных показателей, характеризующих сложность политравмы, как явления. Однако, несмотря на ус-

пехи в лечении больных с политравмой, достигнутые за последние два десятилетия, она остается высокой и колеблется от 3,2% до 45,3% [227,163, 169, 140, 194,214,138, 6, 8, 32, 189, 268, 256, 260, 39, 150, 151, 144, 308]. Варьирование этого показателя в крайне широких пределах объясняется различной интерпретацией самого термина политравмы и, соответственно, неоднородной структурой пострадавших у различных авторов [163]. Факторами, влияющими на летальность, являются: состояние дорожной сети, степень развития связи, преобладающие отрасли промышленности в регионе, а также качество оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Особенно значимыми для исхода политравм являются время доставки и возможность госпитализации травмированных в специализированные стационары [303, 291, 280, 256, 260, 39, 150, 151, 144, 308]. В РФ летальность при политравме составляет в зависимости от региональных условий от 16,1% до 36,4% [219, 14, 119, 222, 84]. В Кузбассе летальность при политравме составляет 30,4% [215, 216, 109, 170].

Однако, даже в тех случаях, когда удалось спасти жизнь пациента с политравмой, качество его жизни часто значительно снижается. Для больных трудоспособного возраста показателем снижения качества жизни может служить инвалидность. Основной причиной инвалидности большинства выживших пострадавших являются последствия повреждений скелета, особенно переломов длинных костей конечностей [163, 74, 221]. В зависимости от сроков наблюдения, применявшихся методов лечения и структуры пациентов инвалидность варьирует от 10,3% до 43,4% [163, 211, 45, 214, 96]. По данным ЦИТО временная инвалидность была установлена у 43,4% больных с политравмой, а постоянная инвалидность составила 10,3% [163]. В то же времч Про-скура В.Б (1989) сообщает, что у больных с множественными диафизарными переломами длинных трубчатых костей и сроком наблюдения более 3 лет инвалидность составила 19,6%, [171]. По мнению Журавлёва СМ. (1990), к чис-

лу основных причин неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с политравмами относятся ошибки тактического и технического свойства, обусловленные недостаточным знанием особенностей течения и заживления повреждений в условиях развития травматической болезни. 20 тысяч человек (66,6%) из 30 тысяч ставших инвалидами вследствие травм, инвалидизируется в стране ежегодно из-за неправильной тактики лечения и технических ошибок, тогда как тяжесть или необратимость повреждений являются причиной инвалидности лишь в 30,7% случаев [61].

Таким образом, политравма сопровождается высокой смертностью и летальностью, большими затратами на лечение пациентов и выплаты по фондам социального обеспечения, а также экономическими потерями за счет непроиз-ведённого продукта [92]. Значительную роль в формировании этого ущерба играют переломы длинных трубчатых костей. Поэтому трудно переоценить важность задачи улучшения исходов лечения этой категории пациентов и одним из ключевых направлений в решении этой проблемы является оптимизация хирургической тактики.

1.2. Концепция травматической болезни

В последние десятилетия политравма стимулировала исследования учёными всего мира этиологии, патогенеза и терапии тяжёлых механических повреждений, что привело к определённым успехам [291, 46]. Работы, посвященные этому вопросу, показывают, что вызываемые травмой нарушения витальных функций не укладываются в рамки учения о шоке, учения о повреждениях костей и суставов, учений о раневом процессе и раневой инфекции [184, 36, 54, 233, 59, 58]. Они не исчерпываются также и системной постагрессивной реакцией или общим адаптационным синдромом, ибо последние представляют собой неспецифический компонент защитно-приспособительной перестройки организма, коте рая имеет место при всех экстремальных состояни-

ях [54, 233]. В связи с этим, появилось новое понятие - травматическая болезнь [108], которое получило наиболее полное отражение в двух первых крупных публикациях, появившихся в середине 80-х годов [184, 54]. Сложная, многокомпонентная реакция организма на тяжёлые механические повреждения рассматривается в них как единое целое во взаимодействии всех звеньев, её составляющих. Это исключает вычленение различных факторов патогенеза реакции на травму, позволяет проследить их взаимоотношения во времени, оценить зависимость поздних проявлений болезни от особенностей её ранних периодов [232,233,197].

Существует немало определений термина травматической болезни [105, 184, 54, 233, 59, 58]. Например, С.А. Селезнев и Г.С. Худайберенов (1984) определяют травматическую болезнь как нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений вызванных чрезмерным механическим воздействием, проявляющееся сложным комплексом расстройств его функций, неодинаковым в её разные периоды, и совокупностью приспособительных реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных функций и структур [184]. В случае лёгких механических повреждений проявления травматической болезни отсутствуют или выражены слабо и легко поддаются лечению [54, 233]. Поэтому применительно к ним термин травматическая болезнь, как правило, не употребляется [184, 58]. По мере нарастания тяжести травмы проявления травматической болезни становятся всё более значительными [121, 60, 204], а коррекция их всё более сложной. Травматическая болезнь приобретает развёрнутую клиническую форму у больных с политравмой и рассматривается многими авторами в настоящее время как самостоятельная единая нозологическая форма, обусловленная механической травмой и имеющая определенные патогенетические звенья [196, 89, 90, 175, 67, 265, 249, 269]. Соответственно, как при всякой другой болезни встаёт вопрос о классификации.

1.3. Классификация травматической болезни. Периоды и формы

Классификация любой болезни, в том числе и травматической болезни, предусматривает оценку её по двум критериям: тяжести и динамике развития. Тяжесть определяется степенью нарушений функций организма в наиболее типичные периоды болезни, а динамика - закономерностью возникновения и течения патологических, адаптивных и восстановительных процессов.

Ряд авторов предложил выделять 3 периода травматической болезни по-разному их называя [178, 145, 54, 105]. Наиболее полную, но в тоже время и более сложную классификацию травматической болезни, состоящую из 3 периодов, предложил Ю.Г. Шапошников с соавт. (1989). В ней он выделяет 3 периода: острый, развёрнутой клинической картины и реабилитационный. В свою очередь острый период травматической болезни в этой классификации подразделяется на 3 фазы: фаза нестабильности витальных функций, фаза относительной стабилизации витальных функций и фаза устойчивой стабилизации витальных функций, а второй период на катаболическую и анаболическую фазы. В этой же классификации травматическая болезнь делится по тяжести в зависимости от оценки по шкале TRISS на 3 степени и по характеру течения на неосложнённую и осложнённую [233]. Эта классификационная схема носит описательный характер, страдает некоторой громоздкостью, и окончательный диагноз по ней выставляется после проявления всех периодов.

Однако наиболее часто в течение травматической болезни различают с определённой долей условности при различных её вариантах, четыре периода. Обстоятельную периодизацию неосложнённой формы течения травматической болезни предложили С.А.Селезнев и Г.С.Худайберенов (1984) [184]. Авторы выделяют следующие периоды: острая реакция на травму (до 2 суток), ранние проявления (до 14 суток), поздние проявления (свыше 14 суток), период реабилитации. В зарубежной литературе по вопросу травматической болезни наи-

16 большее распространение получила периодизация Tscherae Н. с соавторами (1983,1995) [313,275]. Они выделяют 4 периода: 1 - острый период (1-3 часа), 2 - первичный (1-72 часа), 3 - вторичный или период регенерации (3-8 сутки), 4 -третичный или период восстановления (более 8 суток).

Таким образом, к периодизации травматической болезни имеется двойственные подход. Один с патофизиологической точки зрения, другой - с точки зрения проведения лечебных мероприятий [320].

1.4. Консервативное лечение

Традиционно до недавнего времени в лечении переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в отечественной травматологии преобладали консервативные способы лечения: различные варианты гипсовых повязок и модификации скелетного вытяжения [134]. По мнению Пожариского В.Ф. (1989), скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация имеют малое число местных и общих осложнений и, как результат, невысокую летальность и низкий уровень постоянной инвалидности, что свидетельствует о большой безопасности и несомненных преимуществах этих методов [163]. Сторонники активного функционального консервативного лечения утверждают, что с его помощью можно добиться хороших исходов при тяжёлых политравмах [12, 45]. При этом консервативное лечение рассматривают как два тактических варианта: первичный и окончательный метод лечения и временный, как подготовительный этап к хирургическому вмешательству, до улучшения состояния пострадавшего или при его неэффективности [83].

С другой стороны, существует немало работ, в которых указывается, что, если в остром периоде травмы консервативные методы имеют малое количество осложнений и сопряжены с минимальным риском углубить шок и ухудшить общее состояние пациентов с политравмой, то в последующие периоды они способствуют возникновению тяжёлых осложнений. При этом со-

стояние больных отягощается и хирургическое лечение повреждений изо дня в день откладывается [129, 135, 86, 44]. Поэтому, несмотря на совершенствование противошоковой терапии, позволившее сократить летальность от шока, общая летальность при политравме уменьшилась не так значительно, прежде всего, за счет резкого увеличения доли гнойно-воспалительных осложнений [233]. Недостатками этих методов являются: сниженная мобильность больного и проблемы ухода в ранних периодах травматической болезни, высокий риск РДСВ, полиорганной недостаточности, тромбоэмболических осложнений и сепсиса [275]. В более поздние периоды травматической болезни проявляются такие негативные стороны консервативных способов лечения как невозможность репозиции некоторых видов переломов, отсутствие жёсткой их фиксации, длительные сроки постельного режима и стационарного лечения, формирование контрактур и т.д.

Таким образом, консервативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей практически исчерпали возможности своего развития и недостатки, свойственные для них и перечисленные выше, побуждают исследователей искать выход в более активной хирургической тактике.

1.5. Оперативное лечение

Различными авторами описано много факторов, влияющих на выбор лечебной тактики при лечении переломов длинных трубчатых костей. Это и состояние местного кровотока, нарушения которого наименее выражены в первые часы после травмы, но затем нарастают в течение 3-7 суток [118, 40, 217], и показатели репаративных процессов, которые являются оптимальными в первые 2 суток, а нежелательным является период с 4 по 14 сутки с момента травмы т.к. именно на это время приходится фаза угнетения репарации [35, 95]. Однако главным и определяющим фактором у пациентов с политравмой является тяжесть их общего состояния. По мнению ряда хирургов, исходящих

из тяжести общего состояния пострадавших с политравмой, оперативное вмешательство на костях должно осуществляться на 14-18 день от момента травмы после выведения пострадавшего из срочного адаптационного синдрома, а при поступлении пострадавшего следует ограничиваться минимальным оперативным пособием [162, 11, 12, 18, 218]. Сторонники отсроченного остеосинте-за в доказательство приводят следующие аргументы: состояние больного ещё не полностью стабилизировано, имеются проблемы с планированием и осуществлением остеосинтеза, нет круглосуточной обеспеченности хирургами высокой квалификации [287, 251]. Таким образом, аргументы против раннего остеосинтеза имеют главным образом организационный характер, но не опираются на патогенетический подход к лечению травматической болезни.

Считается установленным тот факт, что переломы длинных костей или таза являются источникоми ферментативной агрессии, направленной, прежде всего, против лёгких и функционируют до тех пор, пока переломы костей не будут жёстко фиксированы [86, 47]. Прочная хирургическая фиксация переломов является основным способом предупреждения РДСВ и полиорганной недостаточности [47, 266, 241, 285, 315]. По данным Goris R.J.А. (1982, 1995) при выполнении остеосинтеза длинных костей в течение первых суток частота РДСВ составляет 11%, а при задержке - 50% (в группе пациентов с тяжестью травм по ISS > 44 баллов) [266, 275].

Основные преимущества раннего остеосинтеза по мнению Goris R.J.А., Trentz О. (1995) [275] заключаются в следующем: у пациента сохраняются оптимальные условия гомеостаза (ещё не развилась иммунодепрессия, нет вторичных осложений, он не истощён), на момент операции нет колонизации кожи госпитальными микроорганизмами. Стабилизация основных переломов облегчает мобилизацию пострадавшего и уход за ним, влечёт уменьшение боли и снижает количество потребляемых пациентом аналгезирующих средств, повышая уровень сознания и позволяет приступить к ранней его активизации.

Грудной клетке можно придать вертикальное положение, которое обеспечивает максимальную экскурсию грудной клетки и свободное диафрагмальное дыхание, облегчающее дренирование лёгких. Всё это является профилактикой РДСВ, полиорганной недостаточности, тромбоэмболических осложнений и сепсиса [172,281,43,23,275,98].

Поэтому в последние десятилетия сформировалась тенденция к более активному хирургическому лечению больных с политравмой. Это связано с расширением арсенала технических средств, в том числе для выполнения малотравматичного стабильного остеосинтеза [228, 208, 209, 41, 9, 44]. За счёт раннего остеосинтеза удаётся избежать или смягчить осложнения в течение травматической болезни. Поэтому ряд авторов [77, ПО, 19, 20, 155, 156, 157, 112, 114, 174, 212, 211, 44, 210, 109, 189, 96, 146] также указывает в своих работах на положительное влияние ранней стабилизации переломов у пациентов с политравмой. Например, по данным Гринева М.В. (1994) объективизированная тактика лечения на основе данных прогноза позволила выполнить необходимый объём оперативного травматологического пособия в первые 2 суток после травмы более чем у половины (61%) пострадавших с политравмой, а повышение хирургической активности с 12 до 38% не привело к увеличению летальности, но в 3,5 раза сократило выход на инвалидность [44]. Тем не менее существует настоятельная необходимость в уточнении сроков и условий проведения оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у больных с политравмой.

1.6. Классификация оперативных вмешательств

В настоящее время достаточно чётко определена группа оперативных вмешательств, которые выполняются по абсолютным показаниям, а их невыполнение приведёт к гибели больного. К ним относятся операции по поводу повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, на-

пряженного гемо-пневмоторакса, сдавления головного и спинного мозга, операции по поводу отрывов конечностей с продолжающимся кровотечением [42, 314, 193]. Все они являются неотложными, носят характер противошоковых и проводятся в максимально короткие сроки. Что касается переломов длинных трубчатых костей, то именно здесь наиболее часто мнения расходятся.

Единой классификации операций, выполняемых при множественных и сочетанных травмах, до настоящего времени не существует. Положив в основу показания и время выполнения, авторы классификаций отражают свой взгляд на хирургическую тактику лечения больных с политравмой [156, 52, 208, 153]. В развитие концепции травматической болезни Гвоздев М.П. с соавторами (1979) выделил 3 типа операций: 1) экстренные, выполняемые в первые 2 часа, 2) срочные - в течение первых 3-6 часов и 3) ранние - после выведения пострадавшего из шока [152]. Аналогичная классификация операций у Лихтенштейна А.О. с соавторами (1979): 1) неотложные, выполняемые без промедления, независимо от состояния гемодинамики, 2) срочные - через 2-4 часа при тенденции гемодинамики к нормализации и 3) отсроченные - все остальные операции, выполняемые при нормальных показателях гемодинамики [120]. Кейер А.Н. с соавторами (1982) выделяют: экстренные, срочные и отсроченные операции [219]. Голобородько Н.К. с соавторами (1981) подразделяет операции у больных с политравмой на реанимационные, экстренные, ранние и отсроченные [149]. Алексеев и Гуманенко (1989) выделяют 4 типа операций по срочности: неотложные, срочные, отсроченные, плановые. Неотложными они считают операции, отсрочка которых угрожает жизни пострадавшего и поэтому недопустима. Срочными являются операции, невыполнение которых угрожает жизни пострадавшего, но отсрочка их в пределах 2-6 часов оправдана предоперационной подготовкой и продлённой диагностикой. Отсроченными являются операции, невыполнение которых с большей вероятностью ведёт к развитию поздних осложнений травмы и, по мнению некоторых авторов [58,

44], оптимальным сроком их выполнения являются 2-3 сутки после травмы. Плановыми являются операции, выполняемые в плановом порядке для улучшения функциональных результатов лечения [6].

Эти классификации рассматривают оперативные вмешательства в целом, по целям и срокам их выполнения, но слабо отражают выбор приоритетов.

1.7. Концепция ортопедической реанимации

Концепция травматической болезни создает убедительное обоснование раннего начала лечебных мероприятий. В свою очередь, раннее начало лечения, в том числе и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате, не только способствует выведению пострадавшего из шока, но и предотвращает последующие нарушения долговременной адаптации, являясь важным условием профилактики ранних и поздних осложнений [58]. Ранний ос-теосинтез переломов длинных костей и таза является принципиальным достижением в лечении сочетанных и множественных травм [295, 291, 315, 300, 319, 46, 311]. Принципиальным оно считается потому, что легло в основу новой стратегии - ортопедической [257] или хирургической реанимации [313] и тесно взаимосвязано с респираторным дистресс-синдромом и полиорганной недостаточностью. Основной смысл стратегии ортопедической реанимации заключается в том, что хирургические проблемы пострадавшего, включая остео-синтез переломов длинных костей конечностей, должны решаться в процессе реанимации и интенсивной терапии [46], когда ещё сохраняется временная неустойчивая стабилизация, подкрепляемая интенсивной терапией [58]. Идея лечения политравм заключается в необходимости „обгонять время" - условие, которое может выполняться только на самом высоком профессиональном уровне и при жёстко отработанной организационной системе [271].

1.8. Выбор приоритетов. Основные переломы

Теоретически заманчиво первично восстановить все повреждения. Это позволило бы предупредить или оборвать цепь патологических процессов, ведущих к целому ряду грозных осложнений [287]. Однако, на практике далеко не всегда это возможно из-за тяжести состояния пациента. Встаёт вопрос об определении приоритетов при выборе переломов подлежащих оперативной стабилизации. В отечественной литературе отсутствует единое мнение сб очерёдности остеосинтеза при локализации переломов на одной конечности [24, 235] или в случаях одновременного повреждения верхних и нижних конечностей [171].

В зарубежной литературе нестабильные повреждения таза, переломы бедра и открытые переломы длинных трубчатых костей называют „основными переломами" поскольку они имеют наибольшее значение в развитии травматической болезни. Их раннее оперативное лечение является наиболее эффективным направлением профилактики и лечения ранних и поздних осложнений травматической болезни [313, 257, 319, 281, 306, 275, 251].

Переломы бедренной кости встречаются у 7-10% пациентов с политравмой [134] и трудности их лечения связаны с анатомической тяжестью повреждения и относительно большой кровопотерей, которая составляет 500-1000 мл. [163, 161], а в некоторых случаях достигает 20-50% объёма циркулирующей крови [284]. Переломы бедра являются массивным очагом ферментативной агрессии и эндотоксикоза, значительно утяжеляют общее состояние пациентов и могут представлять угрозу для жизни [86]. Кроме того, они значительно обездвиживают пострадавшего и затрудняет уход за ним, особенно при консервативных методах лечения и таят в себе угрозу развития тяжёлых общих осложнений [169, 275, 251]. Значительное число неудач в лечении пострадавших с политравмой по данным литературы, посвященной лечению осложнений, обу-

словлено именно переломами бедра [177, 33, 163]. При двухсторонних переломах бёдер и консервативном лечении инвалидность достигает 87,1% [45]. Лечение переломов бедра у больных с политравмой является сложной задачей и решается она по-разному как в отношении сроков, так и способов остеосин-теза[176,163].

В отечественной литературе преобладіет мнение, что с целью максимального уменьшения риска местных и общих осложнений показано отсроченное оперативное лечение переломов бедра на 10-20 сутки [163, 218]. В то же время исследования Goris R.J.А. (1982, 1983, 1995) показали, что у 90% пациентов с политравмой, умерших от полиорганной недостаточности и РДСВ в поздние периоды травматической болезни, переломы бедра не были стабилизированы [274, 273, 275]. Поэтому, исходя из современных воззрений на лечение больных с политравмой, всё большее количество исследователей склоняется к раннему остеосинтезу переломов бедра и таза [319, 267, 279, 281, 251, 32].

В отношении способов остеосинтеза переломов бедра существуют разные точки зрения. Наиболее часто предлагаются методы интрамедуллярного остеосинтеза: открытый и закрытый интрамедуллярный остеосинтез, как с рассверливанием, так и без рассверливания костномозгового канала [51, 319, 65, 163, 16, 17, 18, 119, 153, 218, 197, 251]. Однако, у больных с политравмой операция первичного интрамедуллярного остеосинтеза считается крайне травматичной и часто влечёт за собой центральные и легочные осложнения [169, 274, 293, 275, 2<П ?^с,*, 268, 252].

Вторым по распространённости способом фиксации переломов бедра по литературным данным является остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Несомненным преимуществом чрескостного остеосинтеза является малая травматичность и универсальность. Причём на основании биомеханических исследований установлено, что жёсткость фиксации в спице-стержневых ап-

паратах достоверно выше, чем в спицевых [38, 117, 116, 22] и ряд авторов [201, 194] рекомендуют внедрение метода спице-стержневого внеочагового остеосинтеза в широкую клиническую практику. За рубежом с этой целью отдают предпочтение стержневым аппаратам [264,302,304].

Однако и чрескостный остеосинтез не лишен недостатков. К ним можно отнести сложность репозиции отломков и неудобства испытываемые пациентом, но, главным образом, довольно частые воспаления мягких тканей [4, 126, 148, 160, 88] и ограничение движений в суставах, связанные с прохождением спиц и стержней через массив мягких тканей. Поэтому в последнее время появилась тенденция выбора методов оперативного лечения переломов в остром периоде политравмы исходя из состояния пострадавшего, локализации и характера перелома [184]. Кроме того, наметилась тенденция двухэтапного лечения переломов бедра у больных находящихся в критическом состоянии с переходом от первичного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации к погружному после стабилизации состояния пациента [194, 259, 264, 310].

Таким образом, применительно к переломам бедра у больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни остаются открытыми вопросы о сроках остеосинтеза, его способах, этапности.

Открытые переломы длинных костей являются наиболее сложными для лечения повреждениями опорно-двигательного аппарата и также относятся к „основным переломам. "Основной причиной неудовлетворительных исходов их лечения являются гнойные осложнения, частота котор х составляет 19-66% в зависимости от тяжести травмы [132, 154, 2, 78, 158, 163]. Посттравматическая анемия, выраженные нарушения общей гемодинамики и местной микроциркуляции, резкое угнетение иммунных процессов у пострадавших с множественной и сочетаннои травмой, значительно снижает устойчивость тканей к инфекции. Поэтому течение раневого процесса при открытых переломах у больных с политравмой значительно чаще, чем при изолированных переломах,

сопровождается развитием гнойно-некротических осложнений [84, 83]. Наличие у пострадавших с политравмой открытого перелома крупного сегмента конечности не столько количественно, сколько качественно отягощает их состояние и ухудшает прогноз [163].

В нашей стране широко распространена классификация открытых неогнестрельных переломов длинных трубчатых костей А.В.Каплана и О.Н.Марковой, в которой учитываются основные факторы, которые могут влиять на развитие инфекции. Однако у нее есть относительные недостатки. Первое - это то, что она слишком подробна, и различия между определенными повреждениями разграничить не всегда возможно. Второе, исходя из этой классификации, трудно чётко определить хирургическую тактику, а именно профилактика гнойной инфекции наряду со стабилизацией сегмента являются основными задачами при открытых переломах в остром и раннем периодах травматической болезни. Принципы лечения открытых переломов в настоящее время сформулированы достаточно четко: качественная ПХО, стабильный ос-теосинтез и рациональная антибактериальная терапия.

Дополнительно к ПХО существует множество методов и комплексов лечения и открытых переломов, направленных на снижение микробной обсеме-нённости ран [10, 56, 87, 179, 160, 131, 101, 100, 28, 111, 124, 94, 182, 84, 25, 299]. Однако, несмотря на обилие методов до сих пор нельзя назвать эту проблему решенной.

В настоящее время метод чрескостного остеосиитеза стал методом выбора в лечении открытых переломов длинных трубчатых костей, особенно в ранние сроки [85, 212, 76, 25, 70, 183, 182, 188, 197, 229]. Основным его преимуществом перед внутренним остеосинтезом является то, что фиксаторы находятся вне очага повреждения, что значительно снижает риск нагноения. Метод выгодно отличается от скелетного вытяжения и фиксации гипсовой повязкой большей стабильностью отломков и возможностью полноценно ухаживать

за раной. Однако, одни исследователи используют в остром периоде консервативные методы лечения, и проводят чрескостный остеосинтез по Илизарову в отсроченном порядке, другие включают его в арсенал реанимационных мероприятий.

Таким образом, применительно к открытым переломам неоднозначно решаются следующие вопросы: срок остеосинтеза, его способ, этапность и зависимость от тяжести повреждения мягких тканей. Противоречивыми являются рекомендации по лечению открытых переломов бедра и верхних конечностей.

Особого внимания заслуживает сочетанная травма груди. В подавляющем большинстве случаев главным патофизиологическим нарушением является тяжёлая дыхательная недостаточность. При наличии кровотечения в плевральную полость одновременно с острой дыхательной недостаточностью выражена клиника геморрагического шока. С патофизиологической точки зрения особое место занимает синдром сдавления грудной клетки, который возникает в результате её резкого и относительно длительного сдавления [193]. Высокая летальность при ней уступает таковой только при ЧМТ и достигает 52,6% [54]. Главной причиной смерти пострадавших в первые сутки является кровопоте-ря, однако, у половины погибших одной из причин смерти явилась к тому же и острая дыхательная недостаточность вследствие РДСВ. Кроме того, гнойные осложнения при травмах груди развиваются обычно на несколько дней раньше, чем гнойные осложения других локализаций [54].

По данным Никитина Г.Д. (1983) повреждения рёбер в 24,7% сочетается с переломами костей верхних конечностей [133] и в 40% с переломами конечностей вообще [54]. Лечение сочетанных переломов рёбер, ключицы, плечевой кости считается трудным, так как лечение каждой локализации мешает лечению соседней и при этом резко возрастает количество и тяжесть осложнеий [133]. Однако, отечественные авторы рекомендуют в период неустойчивости

дыхательной функции использовать для лечения переломов конечностей минимальные средства: временную иммобилизацию гипсовыми лонгетами, лёгкими шинами или скелетное вытяжение [133]. Другого мнения придерживается Кашанский Ю.Б. (1999), который полагает, что при тяжелой травме груди в срочном порядке - в первую очередь подлежат лечению повреждения надпле-чья и переломы верхних конечностей [83].

Таким образом, в литературе слабо освещены вопросы хирургической тактики лечения переломов плеча и ключицы у больных с сочетанной торакальной травмой в остром и раннем периодах травматической болезни: о сроках, способах и этапности.

1.9. Способы остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей

у пострадавших с политравмой

Не вызывает сомнения тот факт, что переломы длинных трубчатых костей у пациентов с политравмой должны быть иммобилизированы любым способом, но при этом самым надёжным и функциональным является стабильный остеосинтез. Однако, если в отсроченном и плановом порядке могут использоваться практически любые методы лечения переломов [218, 16, 18], то в срочном порядке большинство отечественных авторов и некоторые зарубежные отдают предпочтение чрескостному остеосинтезу [208, 209, 236, 169, 99, 70, 125, 185, 189, 194, 214, 316, 264]. По разному ставят показания к чрескостному остеосинтезу различные авторы. Так, по мнению Кашанского Ю.Б. (1999) чрескостныи остеосинтез, как правило, является окончательным методом лечения. Пострадавшим с политравмой в срочном порядке он показан при открытых переломах опорно-двигательного аппарата, оскольчатых, внутри- и околосуставных переломах, закрытых множественных переломах для лечения остео-синтезом одного из повреждённых сегментов [83]. Однако Кузьменко В.В. (1987) отмечает, что чрескостныи остеосинтез принципиально универсален, но

в ряде случаев не имеет преимуществ и даже уступает по эффективности внутреннему остеосинтезу [104]. Общепризнано, что воспаление мягких тканей в местах нахождения спиц и стержней является частым осложнением (11,7-18%) при чрескостном остеосинтезе [4, 126, 148, 160, 88, 189]. Кроме того, имеют место повреждение нервов, повреждение сосудов, перелом спиц в процессе фиксации, прорезывание мягких тканей, спицевой остеомиелит и токсикодермиты [148,88, 160].

Эффективность чрескостного остеосинтеза на разлиных сегментах не одинакова. Самым оптимальным образом аппараты внешней фиксации подходят для остеосинтеза костей голени [163, 137]. При переломах костей предплечья трудности увеличиваются: достаточно сложно осуществлять репозицию двухкостного сегмента, а самое главное - длительная фиксация в аппарате приводит к стойким ротационным контрактурам, нарушающим основную функцию предплечья [40].

Методы внутреннего остеосинтеза отличаются высокой эффективностью, но существует очень сдержанное отношение к ним в остром и раннем периодах политравмы [163, 252]. Немногие сторонники погружного остеосинтеза считают, что остеосинтез стержнями может производиться по поводу диафизарных поперечных и косо-поперечных переломов бедра [83]. Не вдаваясь подробно в сроки операции, Баскевич М.Я. с соав. (1989) пишут о предпочтительности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при контралате-ральных и двойных переломах нижних конечностей у больных с политравмой [18]. Остеосинтез компрессионными пластинами с успехом может применяться при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей [318, 297, 272, 304], в том числе носящих оскольчатый характер [83]. Кроме того, у больных с политравмой используется остеосинтез конструкциями с термомеханической памятью [96].

В последнее время наметилась новая тенденция лечения больных, находящихся в критическом состоянии - двухэтапная стабилизация переломов. На первом этапе пострадавшим производят остеосинтез перелома аппаратом внешней фиксации, устраняя лишь большие по величине смещения отломков, а на втором этапе - после восстановления основных показателей гомеостаза или заживления ран - выполняют внутренний остеосинтез [194,264, 302].

В стадии разработки находятся методы минимально инвазивного остео-синтеза. Преимуществом этих методов является минимальная травматизация внутрикостного кровотока [289]. Однако, по имеющимся публикациям, они применяются лишь при изолированных переломах бедренной и большеберцо-вой костей [288, 317, 261, 262]. Публикаций посвященных применению этих методик у больных с политравмой практически ещё нет.

Однако до настоящего времени часто встречается ситуация, когда время и способ стабилизации переломов слабо мотивированы. В зависимости от личных воззрений авторов выбирается способ стабилизации переломов: от иммобилизации гипсовой повязкой [122] и скелетного вытяжения [45] до ин-трамедуллярного остеосинтеза [18].

Таким образом, требуют уточнения показания к определённым способам остеосинтеза в остром и раннем периодах травматической болезни у пациентов с политравмой исходя из тяжести состояния и вида повреждения.

1.10. Динамическая оценка тяжести состояния пациента с политравмой и отсроченные операции остеосинтеза

До настоящего времени нет четких критериев проведения тех или иных операций. Если в отношении неотложных вмешательств имеется относительная ясность, которая сформировалась из многолетнего опыта, то в отношении отсроченных операций существуют противоречия. Сам термин отсроченных операций трактуется весьма неоднозначно и, соответственно, показания, сроки

зо и объём этих вмешательств. Ряд авторов считает, что отсроченными являются операции, невыполнение которых с большой вероятностью ведёт к развитию поздних осложнений и оптимальным сроком их выполнения являются 2-3 сутки после травмы, когда ранние осложнения устранены, витальные функции организма суб- или компенсированы, а поздние осложнения ещё не развились [6, 58, 44, 193, 157]. В то же время имеются исследования, в которых предлагают проводить отсроченные операции через 3-4 недели после травмы, обосновывая это тем, что пациент должен восстановиться после тяжёлой травмы [13]. Однако последние выводы носят эмпирический характер.

Более рационально строить лечебную тактику и определять показания к операции в остром периоде травматической болезни на основании объективных критериев - без риска увеличения летальности и осложнений [206, 186, 47, 219, 44]. Однако в настоящее время существует более 50 шкал оценки тяжести травмы, разработанных в разных странах [263, 250, 240, 242, 309, 276, 296, 36, 48, 49, 50, 81, 248, 254, 238, 247, 277, 224, 223, 239, 258, 282, 283]. Пожалуй, все подобные работы можно разбить на два направления: разработка классификаций по анатомическому принципу, т.е. оценка тяжести повреждения и по созданию балльной шкалы оценки тяжести состояния травмированных. В зависимости от задач, поставленных перед ними все известные классификации условно можно разделить на три типа:

сортировка пострадавших на месте происшествия;

ретроспективная оценка тяжести травм для анализа и последующего планирования;

прогноз исходов лечения больных с тяжелой травмой.

В отечественной литературе по этой теме наибольшее распространение получила система объективного определения лечебной тактики на основе многофакторной оценки характера повреждений и состояния пострадавших. В её основу положено определение прогностического критерия ±Т, разработанного

Ю.Н.Цибиным и И.В.Гальцевой [224, 223] для определения тяжести травматического шока по длительности нестабильной гемодинамики у выживших и длительности жизни умерших пациентов с политравмой [223, 36,203,202,130, 34,191,82,166,198].

В.Ф.Пожариский (1989) дополнил систему оценок выработанную Ю.Н.Цибиным с соавт. (1976) [225], разделил пациентов на 3 группы (по отсутствию или наличию шока и его тяжести) и пришел к выводу, что эта схема позволяет при постановке диагноза численно выразить тяжесть политравмы у каждого пострадавшего [161,162]. Это в свою очередь важно для определения лечебной тактики, прогнозирования исхода, а также в качестве инструмента сравнения эффективности лечения больных в группах со сходными параметрами.

Несомненный интерес представляют шкалы ВПХ-П(МТ), ВПХ-(ОР), ВПХ-(Р), ВПХ-СП, ВПХ-СГ, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург [48, 49, 50]. Они предлагают оценку тяжести травм по двум параметрам: тяжести повреждения и тяжести состояния. Традиционные градации тяжести повреждений (лёгкое, средней тяжести, тяжёлые, крайне тяжёлые) соотнесены с количественной оценкой в баллах, летальностью, частотой развития осложнений, процентом постоянной инвалидизации и сроком утраты трудоспособности. Принципиальным достоинством предложенных шкал является их критериальная ориентированность, позволяющая оценивать повреждения взвешенными индексами тяжести. К недостаткам следует отнести громоздкость и раздробленность [187].

За рубежом из прогностических систем наибольшее распространение получила оценки тяжести по шкале APACHE предложенной в 1981 Knaus W.A. и группой экспертов первоначально для прогнозирования вероятности внутрибольничной летальности взрослых пациентов на момент поступления в

отделения реанимации [243]. В 1985 году опубликована новая версия шкалы, названная APACHE II [283, 244], в которой также использовался набор определенных физиологических показателей, но добавилась необходимость выбора из определенного списка одного из диагнозов, выставляемых больному на момент поступления. В шкалу APACHE III включена оценка дополнительных данных о наличии изменений у пациента до поступления в клинику и расширен список предварительных диагнозов. При проведении сравнительной оценки различных шкал (TS, TSS, APACHE II) у больных травматологического профиля с критическими повреждениями R. Rutledge и соавт. было установлено, что APACHE II является лучшей прогнозирующей системой у травматологических больных как на раннем так и на позднем этапах после травмы [299].

Однако следует отметить, чго все шкалы имеют ограничения в своём применении так как при их создании принимался полный объём оказания медицинской помощи. В таких случаях точность прогнозов достигала 90% [294]. В то же время, в клиниках более низкого уровня, где по ряду причин объём помощи был меньше, эффективность прогнозов снижалась до 50% [68, 245]. Следующим моментом, ограничивающим использование подобных шкал, является сложность расчетов, что особенно затруднительно в экстремальных ситуациях. Предлагались другие системы оценок [305, 246, 27, 128, 1, 290, 127, 68, 136, 26, 301, 292, 50], но они не нашли широкого распространения.

Таким образом, попытки создания универсальной классификации соче-танной травмы, включающей анатомические повреждения, степень тяжести состояния, прогнозирование исхода травмы, инвалидизации, обоснование лечебной тактики и стоимости лечения, пока остаются безуспешными.

1.11. Одномоментные вмешательства

R.Judet (1971) высказал идею о проведении одномоментных операций при сочетанной травме на разных сегментах конечностей или полостях двумя

бригадами хирургов. Практическое воплощение этой идеи нашло своих сторонников и противников.

В современной литературе просматривается очень сдержанное отношение к такой возможности [193]. Противники этой идеи полагают, что это является слишком большой травмой для больного. По их мнению, операции на конечностях целесообразно производить последовательно, причём после каждой операции следует оценить тяжесть состояния больного, чтобы решить вопрос о возможности вмешательства на следующем сегменте конечности [108, 163, 24] или делать их с интервалами 10-15 дней [205].

Тем не менее, в конце 70-х годов появились отечественные работы, в которых авторы на основании своих исследований сделали вывод о том, что одномоментные операции при множественных переломах и сочетанных повреждениях будут всё чаще применяться по мере прогресса в области анестезиологии и реаниматологии [19, 20, 106, 155].

В дальнейшем Баскевич М.Я. с соавт. (1989), Климовицкий В.Г. с соав. (1999), Черкес-Зэде Д.И. с соавт. (1999) также стали отдавать предпочтение одномоментному функционально-стабильному закрытому остеосинтезу при диафизарных переломах всех локализаций [18, 17, 143, 164] или в сочетании с чрескостным остеосинтезом [213, 96, 185, 278, 316].

Алексеев А.В. и Гуманенко Е.К. (1989) полагают, что одномоментное выполнение однотипных вмешательств целесообразно и обосновано едиными показаниями и целями [6]. Причём, решающее значение при одновременном выполении нескольких остеосинтезов имеет не их способ, а продолжительность операции т.к. с удлинением времени вмешательств отмечается возрастание факторов ферментативной агрессиии и эндотоксикоза [86, 75].

По мнению В.М. Демьянова (1982) одномоментные операции предпочтительнее производить в специализированных лечебных учреждениях в ближайшие дни после травмы [53] т.к. они предъявляют высочайшие требования к

оказанию медицинской помощи больным с политравмой [174, 164]. Поэтому до настоящего времени большая часть отечественных авторов соглашается с тем, что одномоментные операции остеосинтеза нескольких сегментов выполняются ограниченным кругом врачей [53, 200, 20, 209, 71, 211, 96, 146, 170]. По словам Пожариского В.Ф. (1989) „раннее одномоментное лечение всех повреждений мы расцениваем как недоступный пока идеал современной практической травматологии" [163 стр.104].

Требует уточнения, какие симультанные операции целесообразно выполнять в остром и раннем периодах травматической болезни и необходимые для этого условия.

1.12. Возмещение кровопотери

Множественная и сочетанная травма сопровождается массивным повреждением органов и тканей, шоком, внутренним и наружным кровотечением [222, 193] и, как следствие, острой гиповолемией. Конечным результатом кровопотери и травматического шока являются несоответствие между ёмкостью сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови. Об этом несоответствии можно косвенно судить по объёму излившейся крови, уменьшению центрального венозного давления и изменению насосной функции сердца. Острое уменьшение ОЦК на 20% принято за критический уровень гиповолемии, когда кровоток уже не в состоянии обеспечить адекватную перфузию тканей и выведение отработанных метаболитов [226, 181]. Среди взаимосвязанных последствий острой кровопотери особого внимания заслуживают такие расстройства, как возбуждение симпато-адреналовой системы, централизация кровообращения с нарушением периферического кровотока, изменения внешнего дыхания, гипоксия тканей и ацидоз, изменения в почках и нарушения водно-солевого равновесия, нарушения свёртываемости крови [29, 234, 181].

Хирургические методы лечения являются эффективными средствами раннего восстановления имеющихся повреждений. Однако оперативные вме-

шательства сопряжены с дополнительной травмой и сопровождающей их кро-вопотерей, которые могут усугубить состояние пациента [197].

Раннее восполнение объёма и качественных характеристик циркулирующей крови является одной из наиболее важных задач в лечении острой массивной кровопотери, развившейся вследствие политравмы. Существующие в настоящее время средства для проведения инфузионно-трансфузионной терапии обеспечивают в основном волемический эффект, но не обеспечивают основную функцию крови - газотранспортную. Вместе с тем, сохраняется проблема обеспечения донорской кровью, особенно в ургентной травматологии. Кроме того, использование донорских компонентов крови наряду с описанными осложнениями, не всегда решает проблему активации механизмов гемостаза [29].

Аутогемотрансфузия (АГТ) - возвращение собственной крови или её компонентов (после соответствующей обработки) реципиенту, от которого они были предварительно заготовлены. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании интраоперационной аппаратной АГТ в ортопедической хирургии, которые освещают применение метода при плановых вмешательствах на крупных суставах [107]. В связи с этим становится понятным значение аутогемотрансфузии при экстренных оперативных вмешательствах у пациентов с политравмой, в том числе на переломах длинных трубчатых костей.

Метод позволяет устранить дефицит ОЦК аутокровью с активированными факторами гемостаза без риска развития инфекционных и изосерологи-ческих осложнений [173, 73, 123]. Восполнение кровопотери методом интраоперационной аппаратной АГТ является перспективным направлением в интенсивной терапии повреждений. При этом он требует дальнейшей доработки.

Таким образом, оценивая литературные данные, можно сделать вывод, что не выработано единой хирургической тактики лечения пациентов с пере-

ломами длинных трубчатых костей при политравме. Недостаточно определены повреждения, подлежащие первоочередной хирургической фиксации в неотложном порядке. Нуждаются в уточнении способы стабилизации переломов длинных трубчатых костей в зависимости от тяжести общего состояния пациентов, локализации и характера повреждения опорно-двигательного аппарата. Требуют дальнейшей разработки критерии операбельности пострадавших на основании количественных показателей для выполнения отсроченных операций. Остаются недостаточно освещенными вопросы связанные с проведением симультанных операций у больных с политравмой, как в отношении показаний так и условий для их выполнения. С учётом вышесказанного можно отметить, что сохраняется потребность в разработке и внедрении дифференцированной хирурургической тактики лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой, что явилось основанием для проведения данного исследования.

При этом взаимодействия пациентов с системой медицинской помощи и полученные результаты должны быть максимальными. Для достижения последних должны быть привлечены минимальные средства. Минимальным должен быть и риск дополнительного травмирования или утраты трудоспособности вследствие врачебного вмешательства" [61, 62].

Способы остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой

Не вызывает сомнения тот факт, что переломы длинных трубчатых костей у пациентов с политравмой должны быть иммобилизированы любым способом, но при этом самым надёжным и функциональным является стабильный остеосинтез. Однако, если в отсроченном и плановом порядке могут использоваться практически любые методы лечения переломов [218, 16, 18], то в срочном порядке большинство отечественных авторов и некоторые зарубежные отдают предпочтение чрескостному остеосинтезу [208, 209, 236, 169, 99, 70, 125, 185, 189, 194, 214, 316, 264]. По разному ставят показания к чрескостному остеосинтезу различные авторы. Так, по мнению Кашанского Ю.Б. (1999) чрескостныи остеосинтез, как правило, является окончательным методом лечения. Пострадавшим с политравмой в срочном порядке он показан при открытых переломах опорно-двигательного аппарата, оскольчатых, внутри- и околосуставных переломах, закрытых множественных переломах для лечения остео-синтезом одного из повреждённых сегментов [83]. Однако Кузьменко В.В. (1987) отмечает, что чрескостныи остеосинтез принципиально универсален, но в ряде случаев не имеет преимуществ и даже уступает по эффективности внутреннему остеосинтезу [104]. Общепризнано, что воспаление мягких тканей в местах нахождения спиц и стержней является частым осложнением (11,7-18%) при чрескостном остеосинтезе [4, 126, 148, 160, 88, 189]. Кроме того, имеют место повреждение нервов, повреждение сосудов, перелом спиц в процессе фиксации, прорезывание мягких тканей, спицевой остеомиелит и токсикодермиты [148,88, 160].

Эффективность чрескостного остеосинтеза на разлиных сегментах не одинакова. Самым оптимальным образом аппараты внешней фиксации подходят для остеосинтеза костей голени [163, 137]. При переломах костей предплечья трудности увеличиваются: достаточно сложно осуществлять репозицию двухкостного сегмента, а самое главное - длительная фиксация в аппарате приводит к стойким ротационным контрактурам, нарушающим основную функцию предплечья [40].

Методы внутреннего остеосинтеза отличаются высокой эффективностью, но существует очень сдержанное отношение к ним в остром и раннем периодах политравмы [163, 252]. Немногие сторонники погружного остеосинтеза считают, что остеосинтез стержнями может производиться по поводу диафизарных поперечных и косо-поперечных переломов бедра [83]. Не вдаваясь подробно в сроки операции, Баскевич М.Я. с соав. (1989) пишут о предпочтительности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при контралате-ральных и двойных переломах нижних конечностей у больных с политравмой [18]. Остеосинтез компрессионными пластинами с успехом может применяться при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей [318, 297, 272, 304], в том числе носящих оскольчатый характер [83]. Кроме того, у больных с политравмой используется остеосинтез конструкциями с термомеханической памятью [96]. В последнее время наметилась новая тенденция лечения больных, находящихся в критическом состоянии - двухэтапная стабилизация переломов. На первом этапе пострадавшим производят остеосинтез перелома аппаратом внешней фиксации, устраняя лишь большие по величине смещения отломков, а на втором этапе - после восстановления основных показателей гомеостаза или заживления ран - выполняют внутренний остеосинтез [194,264, 302].

В стадии разработки находятся методы минимально инвазивного остео-синтеза. Преимуществом этих методов является минимальная травматизация внутрикостного кровотока [289]. Однако, по имеющимся публикациям, они применяются лишь при изолированных переломах бедренной и большеберцо-вой костей [288, 317, 261, 262]. Публикаций посвященных применению этих методик у больных с политравмой практически ещё нет.

Однако до настоящего времени часто встречается ситуация, когда время и способ стабилизации переломов слабо мотивированы. В зависимости от личных воззрений авторов выбирается способ стабилизации переломов: от иммобилизации гипсовой повязкой [122] и скелетного вытяжения [45] до ин-трамедуллярного остеосинтеза [18].

Таким образом, требуют уточнения показания к определённым способам остеосинтеза в остром и раннем периодах травматической болезни у пациентов с политравмой исходя из тяжести состояния и вида повреждения.

До настоящего времени нет четких критериев проведения тех или иных операций. Если в отношении неотложных вмешательств имеется относительная ясность, которая сформировалась из многолетнего опыта, то в отношении отсроченных операций существуют противоречия. Сам термин отсроченных операций трактуется весьма неоднозначно и, соответственно, показания, сроки зо и объём этих вмешательств. Ряд авторов считает, что отсроченными являются операции, невыполнение которых с большой вероятностью ведёт к развитию поздних осложнений и оптимальным сроком их выполнения являются 2-3 сутки после травмы, когда ранние осложнения устранены, витальные функции организма суб- или компенсированы, а поздние осложнения ещё не развились [6, 58, 44, 193, 157]. В то же время имеются исследования, в которых предлагают проводить отсроченные операции через 3-4 недели после травмы, обосновывая это тем, что пациент должен восстановиться после тяжёлой травмы [13]. Однако последние выводы носят эмпирический характер.

Более рационально строить лечебную тактику и определять показания к операции в остром периоде травматической болезни на основании объективных критериев - без риска увеличения летальности и осложнений [206, 186, 47, 219, 44]. Однако в настоящее время существует более 50 шкал оценки тяжести травмы, разработанных в разных странах [263, 250, 240, 242, 309, 276, 296, 36, 48, 49, 50, 81, 248, 254, 238, 247, 277, 224, 223, 239, 258, 282, 283]. Пожалуй, все подобные работы можно разбить на два направления: разработка классификаций по анатомическому принципу, т.е. оценка тяжести повреждения и по созданию балльной шкалы оценки тяжести состояния травмированных. В зависимости от задач, поставленных перед ними все известные классификации условно можно разделить на три типа:

- сортировка пострадавших на месте происшествия;

- ретроспективная оценка тяжести травм для анализа и последующего планирования;

Хирургическая тактика при переломах бедер

Единой точки зрения по вопросам показаний к операциям на опорно-двигательном аппарате, сроков, объёма и условий их выполнения у больных с политравмой к настоящему времени не сформировано [57, 134, 42, 91, 97, 210, 167]. Различными авторами описано много факторов, влияющих на выбор лечебной тактики при лечении переломов длинных трубчатых костей: это и состояние местного кровотока [118, 40, 217], и состояние репаративных процессов [35, 102], явления ферментативной аутоагрессии и эндотоксикоза [86], энергообеспечение организма [233].

Нам представляется более перспективным разделение оперативных вмешательств в остром и раннем периодах травматической болезни по степени срочности на неотложные и отсроченные. Наряду с операциями, проводимыми по поводу травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства, славлений головного и спинного мозга, повреждений магистральных сосудов и т.п. мы относим к неотложным хирургические вмешательства по поводу переломов бедра, нестабильных повреждений таза, открытых переломов длинных трубчатых костей, а также переломов плеча и ключицы в сочетании с множественными переломами рёбер [31, 109, 146, 192, 220, 311]. Отсроченные, т.е. те операции, которые также необходимо проводить, но они могут быть отложены из-за тяжести состояния пациента. К таким операциям мы относим ос-теосинтез закрытых диафизарных переломов плеча, предплечья, голени, сложных внутрисуставных переломов, переломов костей кисти и стопы. Понятно, что грань между неотложными и отсроченными операциями нечеткая и именно здесь наиболее часто приходится встречаться с тактическими затруднениями. При определении тактики у этой категории больных мы ориентируемся на два критерия:

- тяжесть общего состояния;

- тяжесть повреждения опорно-двигательного аппарата. Травматический шок - далеко не единственный патологический процесс,

возникающий в остром периоде травматической болезни, но именно он характеризует первичную реакцию организма на тяжёлые механические повреждения [197] и при оценке тяжести общего состояния нас, в первую очередь, интересует наличие шока и его степень [207]. В это понятие мы вкладываем уровень стабильности витальных функций организма (гемодинамических показа телей и адекватность оксигенации тканей).

Таким образом, тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой зависела от тяжести общего состояния пациента (наличия шока и его степени). При шоке III-IV степени больным проводили стабилизацию переломов бедра, открытых переломов и переломов плеча и ключицы, сочетающихся с тяжёлой торакальной травмой, как противошоковое мероприятие, главным образом - наиболее простыми аппаратами внешней фиксации. При отсутствии шока и шоке I, II степени пациентам выполняли остео-синтез основных переломов в полном объёме. Остальных переломов - в зависимости от динамики состояния больного.

Хирургическая тактика при переломах бедер В нашей клинике существует тактика, принципиальным положением которой является то, что все переломы бедра должны быть стабилизированы при поступлении экстренного пациента. При закрытых переломах бедра и стабильном состоянии пациента (шок 0-1 степени), либо условно стабильном (шок II степени) для стабилизации переломов используется внутренний остеосинтез. При декомпенсированном состоянии пострадавшего (шок III-IV степени) применяется остеосинтез наиболее простыми аппаратами внешней фиксации. Для первичного остеосинтеза открытых переломов бедра всегда используется чре-скостный остеосинтез v пациентов с шоком 0-2 степени и обширным повреждением мягких тканей остеосинтез аппаратами внешней фиксации в полном объёме, у пациентов с шоком 3-4 степени и умеренным повреждением мягких тканей - остеосинтез наиболее простыми аппаратами внешней фиксации.

Для чрескостного остеосинтеза мы использовали спице-стержневые аппараты внешней фиксации. Проксимальные отделы бедра фиксировали в них стержнями, а дистальные - спицами. Чрескостный остеосинтез является методом выбора при открытых переломах и критическом состоянии, когда использование погружных методов лечения может усугубить состояние пациента. После стабилизации состояния пациента или заживления ран метод фиксации может быть заменен.

В качестве погружного способа мы, как правило, применяли остеосинтез металлическими пластинами по технологии АО [ 180], который имеет ряд преимуществ перед другими способами, а именно: возможность максимально точной репозиции отломков и прочность фиксации, которая позволяет обходиться без внешней иммобилизации и начинать движения в раннем послеоперационном периоде, а главное - не увеличивает количества легочных осложнений, особенно у больных с торакальной травмой [297, 268]. К сожалению, ещё не принято говорить об отношении к методу лечения со стороны больного, но повышение уровня комфорта пациентов, свободных от повязок и аппаратов, является положительным моментом в субъективной оценке метода лечения самими пострадавшими. Недостатками метода является его относительная травматичность и длительность. Однако, при наличии соответствующих условий (материально-техническом обеспечении, квалификации хирургов и полноценном восполнении кровопотери) этот метод позволяет добиться результатов, не уступающих интрамедуллярному блокирующему остеосинтезу [297, 268]. В нашей клинике этот метод стал основным в лечении переломов длинных трубчатых костей. За время работы у нас сформировался алгоритм лечения переломов бедра при политравме, который достаточно успешно используется в клинике и отображён в виде схемы (рис. 6).

Различия в тактике лечения переломов длинных трубчатых костей у больных основной группы и группы сравнения

В своей работе мы стремились максимально использовать возможности раннего восстановления имеющихся повреждений опорно-двигательного аппарата. С этой целью проводили остеосинтез основных переломов и, если позволяло состояние пациентов, то и закрытых переломов ключицы и плеча не сочетающихся с торакальной травмой, закрытых переломов предплечья, голени (табл. 22). Пациентам подгруппы 1А при поступлении было выполнено 137 оперативных вмешательства по поводу переломов длинных трубчатых костей, из них 5 ампутаций (3,1% от общего количества). Наличие шока не являлось противопоказанием для остеосинтеза, хирургическая стабилизация переломов составляла часть противошоковых мероприятий и проводилась на фоне общей противошоковой терапии, но объём вмешательства при этом зависел от тяжести шока.

Оперативные вмешательства, выполненные при поступлении пациентам подгруппы 2А на переломах длинных трубчатых костей представлены в таблице 23.

Всего пациентам в подгруппе 2А выполнено в неотложном порядке 45 оперативных вмешательств при переломах длинных трубчатых костей, из них 14 ампутаций (31,1% от общего количества). У больных в подгруппе 2А чаще, чем в подгруппе 1А использовали консервативные методы лечения переломов, а оперативную стабилизацию проводили в отсроченном порядке.

Операции отсроченного остеосинтеза, выполненные пациентам группы 1, представлены в таблице 24.

Пациентам 1-й группы выполнено 87 отсроченных операций в раннем периоде травматической болезни по поводу переломов длинных трубчатых костей, из них 2 ампутации (2,3% от числа отсроченных операций). Соответственно значительная часть переломов длинных трубчатых костей у пациентов 2-й группы была оперирована в отсроченном порядке (табл. 25).

Пациентам группы 2 проведено 66 операций по поводу переломов длинных трубчатых костей в отсроченном порядке, из них 5 ампутаций (7,6% от числа отсроченных операций).

Для определения допустимости отсроченных оперативных вмешательств у больных группы 1 мы применяли динамическую оценку по шкале APACHE III, в то же время у пациентов группы 2 операции отсроченного остеосинтеза выполнялись без использования количественных критериев оценки тяжести общего состояния пострадавших. Время выполнения отсроченных операций представлено в таблице 26.

Отсроченные операции у пациентов 1-й группы были проведены достоверно раньше, чем у пациентов 2-й группы, без каких-либо осложнений. Хирургическая тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у больных основной группы была более активной и базировалась на выборе повреждений, подлежащих первоочередной хирургической стабилизации в неотложном порядке с учётом тяжести состояния пациента и тяжести повреждения конечности, а также раннем проведении отсроченных операций на основе динамической оценки состояния пациентов по шкале APACHE III. В то время как в группе сравнения не был определён круг приоритетных повреждений, хирургическая стабилизация чаще выполнялась в отсроченном порядке и при этом не использовались количественные критерии оценки тяжести состояния пациентов, что приводило к её задержке.

Таким образом, переломы длинных трубчатых костей, которые имели все больные в нашем исследовании, нуждались в максимально быстрой стаби-лизаци, чаще всего, оперативным путём. Переломы бедра, открытые переломы длинных трубчатых костей, переломы ключицы и плеча в сочетании с тяжёлой торакальной травмой необходимо синтезировать по неотложным показаниям т.к. они имеют наибольшее значение из повреждений опорно-двигательного аппарата в развитии травматической болезни. Способ их стабилизации зависит от тяжести состояния (степени шока) пациента, локализации и характера перелома. Остальные переломы допустимо оперировать в отсроченном порядке, как только позволит состояние пострадавшего. Критерием для определения возможности проведения подобных операций может служить динамическая оценка по шкале APACHE 111. Кроме того, возможности раннего восстановления пациентов с политравмой могут быть расширены за счет выполнения симультанных операций и применения в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери интраоперационной аппаратной АГТ, которая повышает эффективность противошоковой терапии и позволяет быстро и качественно восполнять кровопотерю.

Пребывание пациентов в стационаре

Длительность пребывания пациентов в стационаре не часто встречается в публикациях, посвященных лечению политравмы, так как имеется множество факторов, влияющих на этот показатель (тяжесть травмы, разнородные группы больных, организация и тактика оказания помощи, материально-техническая база стационаров). Лишь в немногих сообщениях в качестве критериев качества лечения приводятся сроки стационарного лечения, которые составляют 19,4-37,1 [79, 32]. Мы посчитали возможным использовать данный показатель, так как по нему при близких структурных условиях и однородном подборе групп можно судить об эффективности используемой тактики лечения. Сроки стационарного лечения пациентов обеих групп в целом и по подгруппам представлены в таблице 28.

Мы проанализировали сроки нахождения пациентов в отделении реанимации. В отечественной литературе этот показатель встречается лишь в единичных сообщениях. І іа наш взгляд, по этому показателю можно косвенно судить о качестве лечения. Пациенты 1-й группы имели большие сроки пребывания в отделении реанимации, чем 2-й группы. В то же время при сравнении подгрупп 1А и 1Б между собой достоверной разницы не было выявлено. На наш взгляд, это объясняется рядом факторов.

С одной стороны тяжестью состояния пострадавших из подгруппы 1А (почти все пациенты были в состоянии травматического шока) и активной хирургической тактикой: лишь у 3 пациентов этой группы операции по поводу скелетной травмы были выполнены в отсроченном порядке из-за тяжести состояния. С другой стороны у пациентов подгруппы 1Б в стационарах „первой госпитализации" шок был купирован (за исключением 5 пострадавших), но они, как правило, уже имели тяжёлые осложнения. Пациенты подгруппы 1А находились в отделении реанимации достоверно дольше, чем пациенты подгруппы 2А, что вполне объяснимо лечебной тактикой, направленной на предупреждение осложнений.

Понятно, что качество инфузионной терапии в отделениях реанимации выше, чем в отделениях хирургического профиля, поэтому можно предположить, что ранний перевод пациентов из отделений реанимации может быть отрицательным фактором, влияющим на развитие осложнений. С достоверностью об этом говорить нельзя, так как это предположение нуждается в более тщательном анализе, который не входил в задачи данного исследования.

Общие сроки стационарного лечения у пациентов группы 1 были достоверно меньше, чем у пациентов группы 2. Аналогичные различия отмечены попарно между подгруппами 1А и 2А, и подгруппами 1Б и 2Б. Это, безусловно, зависело от тактики лечения скелетной травмы. Пациентам подгруппы 1А остеосинтез открытых переломов, переломов бедра, переломов плеча и ключицы при торакальной травме проводился, і лавным образом, Р первые сутки, а остальных переломов через 3,0±0,53 суток. В подгруппе 1Б пациенты были оперированы в сроки 5,92±0,97 суток. В подгруппе 2А лишь у 20 пострадавших выполнен остеосинтез в первые сутки, причем переломов подлежащих приоритетной стабилизации и в полном объёме - только у 14 пациентов. Эти 14 пациентов составили особую группу в которой хирургическая тактика по отношению к переломам длинных тубчатых костей приближалась к нашей. Мы попытались оценить результаты лечения пациентов этой группы по тем же показателям (табл. 29).

Наименьшие различия в тактике лечения были у больных с открытыми переломами костей голени. На их долю пришлось 10 из 14 случаев. Летальность в этой особой подгруппе „А" составила 7,14%, но это было обусловлено более лёгкой травмой (отсутствие шока у 4 пациентов, шок 1 ст. - у 6 пациентов, шок 2 ст. - у 4 пациентов и шок 3 степени - лишь у 1 пациента). Средние сроки лечения в отделении реанимации был несколько меньше, а общего пребывания в стационаре больше, чем в подгруппе 1А основной группы, но эти различия уже не были достоверны. Это также подтверждает положительное влияние тактики раннего остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей, но уже в условиях другого специализированного лечебного учреждения.

Оценка функциональных результатов лечения при любой патологии всегда является одной из основных задач определения качества лечения. При политравме нет однозначной трактовки самого термина, что затрудняет разра-батку единой системы оценки и сравнение результатов лечения. Мы считаем, что для каждого вида повреждений должны быть свои критерии оценки функциональных результатов, особенно это касается повреждений опорно-двигательной системы и разделили критерии оценки на 2 группы: переломы верхних конечностей, переломы нижних конечностей. Такое разделение обусловлено разным функциональным значением этих сегментов; основная функция верхней конечности - это функция захвата, нижней - опорная.

Для нижних конечностей были выбраны следующие критерии: восстановление целостности костей, наличие деформаций, длина сегмента, активный объём движений в суставах, наличие хронического воспалительного процесса. Результаты имели 3 градации: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим отнесены те, когда переломы костей срослись, нет укорочения сегмента и хронического воспаления, полностью восстановлены длина конечности и объём движений в смежных суставах. Удовлетворительными считались такие результаты, когда была восстановлена целостность кости, однако осталось либо укорочение сегмента до 3 см, либо изменение оси до 10, либо умеренное ограничение движений в смежных суставах при отсутствии хронического воспаления. Неудовлетворительными результатами были такие, когда отсутствовало сращение перелома, укорочение сегмента превышало 3 см, сохранялось выраженное ограничение движений, ось сегмента отклонялась более чем на 10, имелись явления остеомиелита.

Для верхних конечностей были выбраны такие критерии: восстановление целостности кости, активный объем движений в смежных суставах, наличие хронического воспаления. Хорошими результатами считали те, при которых срастались переломы, отсутствовали воспалительные явления, восстанавливались активные движения во всех суставах и сила кисти. При удовлетворительных результатах на фоне сросшегося перелома сегмента отсутствовали воспалительные явления, но сохранялось ограничение движений в одном из крупных суставах или была снижена сила кисти. Неудовлетворительными считались те результаты, когда не было достигнуто сращение кости, либо имелись явления хронического остеомиелита или значительные ограничения движений в крупных суставах, что значительно ограничивало функцию.

Похожие диссертации на Лечение переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой

Лечение переломов бедренной кости на основе биомеханической классификации и концепции фиксации отломков методом чрескостного остеосинтезаРаджабов Мустангер Омарович

Лечение переломов бедренной кости рамочно-стержневым аппаратом ФурдюкаЛызень Михаил Иосифович

Диагностика и лечение переломов пяточной костиМаслов Владимир Вячеславович

Тактика хирургического лечения переломов пяточной кости с применением метода чрескостного остеосинтезаДрогин Андрей Роальдович

Оперативное лечение переломов плечевой кости стержневым аппаратом Фурдюка и спицестержневым аппаратомКнязевич Василий Степанович

Диагностика и хирургическое лечение переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерваЧистиченко Сергей Александрович

Место стержневой внешней фиксации (СВФ) в лечении переломов плечевой костиШищук, Владимир Дмитриевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВРЕКВАВА, ГИОРГИ РОИНОВИЧ

Лечение переломов пяточной кости аппаратом ИлизароваХан Ассад Мехмуд

Малоинвазивный способ лечения переломов шейки лучевой кости спицей с изогнутым концом у детейВасильев Сергей Петрович