Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение переломов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости является одной из трудных проблем современной травматологии и ортопедии. Эти переломы составляют 1,5 - 9% по отношению ко всем повреждениям скелета (B.C. Балакина, 1959, М.В. Волков с соавт., 1979, К.И. Шапиро, 1991, В.В. Михайленко, 1995, И.О. Каллаев, 1999, Т. Salacs et el., 1982) и 2 - 12% переломов костей голени (О.В. Оганесян с соавт., 2008). Травмы коленного сустава сопровождаются патологическими изменениями в гиалиновом хряще и субхондральной кости, синовитами, а также кровоизлияниями в параартикулярных тканях, повреждениями связочного аппарата, мышц, сухожилий. В непосредственной близости находятся подколенная артерия и малоберцовый нерв.
Самыми частыми осложнениями при лечении таких переломов являются деформирующий артроз и вальгусная деформация коленного сустава (В.М. Лирцман, В.В. Михайленко, 1990). При этом нередко в результате неудачного лечения в дальнейшем возникает необходимость проведения артродезирования (Н.К. Митюнин, В.В. Ключевский, А.А. Дегтярев, 1977) или эндопротезирования.
Переломы верхнего сегмента костей голени отличаются трудностью диагностики степени разрушения суставной поверхности мыщелков болыпеберцовой кости и величины импрессии костных фрагментов, неизбежно ведущих к ухудшению функции коленного сустава и опороспособности нижней конечности. Все это ведет в последующем к деформирующему артрозу, имеющему место в 5,8-28% случаев и определяющему высокую частоту инвалидности пациентов (В.В. Михайленко, 1995, О.В. Оганесян с соавт., 2008).
Несмотря на широкое внедрение в практику высокотехнологичных методов обследования, таких как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или артроскопия, до настоящего времени остаются не решены все возможные приемы диагностического исследования внутрисуставных переломов верхнего сегмента большеберцовой кости (Г.Н. Кривошапко с соавт., 2004).
' Трудность репозиции короткого проксимального отломка, и необходимость полной репозиции определяют подход к выбору метода лечения с учетом анатомических особенностей этой области, характера перелома, вида смещения. Сложность лечения переломов проксимального сегмента голени обусловлена и трудностью удержания небольших по размеру отломков в репоніфованном положении, выраженной реакцией суставных элементов на механическое раздражение металлоконструкцией (Д.Ю. Шестаков, 2003), а также необходимостью сочетать раннее восстановление утраченной функции коленного сустава с длительной фиксацией. Многие методики консервативного и оперативного лечения часто не позволяют выполнять все требования, предъявляемые к лечению этих повреждений. Частота плохих функциональных результатов лечения достигает 30% (В.А. Голосов, 1975, Н.И. Медведева,
В.И. Кулик, 1981, У .Я. Богданович, Г.Ф. Хабирова, 1983, А.Б. Багиров, 1993), удлиняются сроки выздоровления, увеличиваются затраты на лечение.
Выбор тактики лечения всегда зависит от правильной диагностики характера повреждения плато болыпеберцовой кости и соблюдения современных принципов остеосинтеза - сохранение кровоснабжения зоны перелома, полная репозиция фрагментов перелома, жесткая фиксация внутрисуставных переломов и ранняя функция сустава. За последние десять лет большое распространение в специализированных травматологических клиниках получили оперативные методы лечения переломов верхнего сегмента болыпеберцовой кости - кровавая репозиция и накостный остеосинтез. Однако некоторые авторы считают, что не совсем правильно расширяются показания к этому методу.. Незаслуженно забыт вариант консервативного лечения демпферированным скелетным вытяжением (В.В. Ключевский, 2004).
Внешний остеосинтез спицевыми аппаратами без артроскопии не позволяет выполнить полную репозицию. Использование этого метода в сочетании с артроскопией осуществляется редко и только в крупных ортопедо-травматологических центрах. Так, в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова за 8 лет (с 2002 по 2009 гг.) выполнено всего лишь 37 таких операций. Период фиксации составил 60 дней. Отдаленные результаты изучены у 32 пациентов. Они оценены как отличные у 29, у двух больных отмечалось ограничение движений в суставе, одному пациенту потребовалось эндопротезирование коленного сустава (В.И. Шевцов с соавт., 2009 г.).
Таким образом, актуальность проблемы заключается в высокой частоте переломов проксимального сегмента болыпеберцовой кости, в частых неудовлетворительных результатах лечения и необходимости выработать рациональный подход к их консервативному и оперативному лечению. Сложность диагностики характера анатомического повреждения суставной поверхности при внутрисуставных переломах верхнего сегмента болыпеберцовой кости определяет потребность разработать модификации существующих методов диагностики этих переломов.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения внутрисуставных переломов верхнего сегмента костей голени за счет совершенствования их диагностики и определения более четких показаний к выполнению открытой репозиции с накостной фиксацией и консервативному лечению демпферированным скелетным вытяжением.
Задачи исследования
1. Изучить частоту внутрисуставных переломов проксимального сегмента голени в большом промышленном городе.
Уточнить технику выполнения линейной рентгеновской томографии верхнего сегмента болыдеберцовой кости при его повреждениях.
Сформировать показания к консервативному и оперативному лечению неполных и полных внутрисуставных переломов проксимального сегмента большеберцовой кости.
4. Изучить осложнения при оперативном лечении внутрисуставных
переломов проксимального сегмента большеберцовой кости.
Научная новизна
Разработан протокол выполнения линейной рентгеновской томографии коленного сустава при внутрисуставных переломах проксимального сегмента большеберцовой кости.
Исходя от характера перелома и результатов дополнительных методов обследования, изучены показания к использованию консервативного и оперативного методов лечения этих переломов.
Практическая значимость исследования
Применение линейной рентгеновской томографии коленного сустава в дополнении к обычной рентгенографии и КТ позволяет точно оценить характер повреждения суставного плато. Это определяет тактику лечения внутрисуставных переломов проксимального сегмента голени.
Изложена техника демпферированного скелетного вытяжения при лечении простых внутрисуставных переломов (типа Bl, СІ, С2 по АО) и при сложных (типа В2, ВЗ, СЗ по АО). Оно является лучшей первичной лечебной иммобилизацией, полноценным самостоятельным методом лечения данных переломов и альтернативой операции (при наличии противопоказаний к последней).
Обоснованная тактика оперативного лечения внутрисуставных переломов за счет выполнения полной репозиции отломков с созданием межфрагментарной компрессии позволила достичь хороших анатомических и функциональных результатов в короткие сроки после операции и снизить число осложнений.
Реализация результатов исследования
Разработанные способы диагностики и лечения широко применяются в травматологических отделениях МУЗ КБ им. Н.В. Соловьёва г. Ярославля, в травматологических отделениях городов Рыбинска, Ростова, Углича, Тутаева.
Апробация работы и внедрение в практику
Работа выполнена на базе кафедры травматологии и ортопедии и военно-полевой хирургии Ярославской медицинской академии (зав. кафедрой -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Ключевский) в травматологических отделениях МУЗ КБ им. Н.В. Соловьева (главный врач -заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук А.А. Дегтярев). Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости успешно используются в травматологических отделениях МУЗ КБ им. Н.В. Соловьёва городов Ярославля, Рыбинска, Переславля, Ростова и Углича. Результаты диссертационной работы получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Ярославской медицинской академии, а также доложены на 402-м заседании Ярославского-Костромского-Вологодского общества травматологов-ортопедов 24.12.2009 г.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.
Публикации по теме исследования
По теме исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 работы в ведущих рецензируемых научных журналах.
Положения, выносимые на защиту
1. Предложенная модификация линейной рентгеновской томографии
коленного сустава в сочетании с данными стандартной рентгенографии
позволяет в стационарах, где нет компьютерного томографа, оценить характер
анатомических изменений суставной поверхности при всех видах неполных и
полных переломов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости.
Применение методики дает возможность выявить вдавление суставной
поверхности с оценкой его степени и локализации.
2. Функциональное лечение внутрисуставных переломов плато
болыпеберцовой кости демпферированным скелетным вытяжением при
отсутствии импрессии костных отломков восстанавливает утраченный объем
движений в коленном суставе и исключает риск осложнений в сравнении с
оперативным методом.
3. Накостный остеосинтез переломов плато болынеберцовой кости с
применением пластин с угловой стабильностью и обеспечение
межфрагментарной компрессии способствуют восстановлению движений в
коленном суставе и сращению переломов в кратчайшие сроки после его
выполнения.
Объем и структура работы
