Введение к работе
Актуальность исследования. Современные локальные конфликты и криминальная ситуация в крупных городах сопровождаются возрастающим количеством огнестрельных ранений. Наиболее обшей моделью повреждений в условиях локальных конфликтов и огневых контактов в городских условиях являются пулевые (30%) или осколочные ранения (18%) конечностей - в среднем, 64.6% по обобщённой статистике конфликтов в Северной Ирландии, Сомали, Ираке, Ливане, Афганистане и Чечне. В структуре огнестрельных переломов конечностей преобладают повреждения бедренной (в среднем,30%) и берцовых костей (в среднем,15,7%). Ранения этих сегментов сопровождаются наибольшим количеством осложнений и летальных исходов среди других огнестрельных травм скелета (Загалов С.Б., Джангобеков Д.С., 2007; Ахмедов Б.А., Тихилов P.М., 2008; Lechner R. с соавт., 2010).
Стратегия и тактика оказания помощи раненым в значительной степени зависит от степени материального оснащения сторон, удалённости госпиталей от мест боёв. В настоящее время в армиях разных стран приняты доктрины, предусматривающие оказание само- и взаимопомощи на поле боя, сортировку, оказание первой медицинской помощи, эвакуацию, оказание регламентированной помощи в госпиталях различного уровня и завершение лечения в госпиталях, расположенных вне зоны боев. Именно в этих госпиталях принимаются решения о возможности сохранения конечностей, проведение этапных восстановительных оперативных вмешательств.
В настоящее время доказана максимальная эффективность этапного - в контексте объёма оперативного вмешательства и методов остеосинтеза -хирургического лечения огнестрельных переломов. Внеочаговая первичная фиксация огнестрельного перелома является стандартом, однако её применение как метода окончательной фиксации она имеет ряд недостатков: большая трудоёмкость, высокая частота поверхностных и глубоких инфекционных осложнений, неудобства для раненого. Однако, вопросы определения оптимального времени для конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез в зависимости от состояния пострадавшего, местных изменений в области раны и профиля микрофлоры все ещё не решены (Брюсов П.Г., 2001; Emergency War Surgery Manual, 2004).
Таким образом, актуальна разработка методов снижения частоты осложнений и сокращения сроков лечения огнестрельных переломов путём выбора оптимального времени проведения и объёма реконструктивного вмешательства на основании оценки общего состояния раненого и местных тканевых изменений, а также в зависимости от фазы раневого процесса и степени бактериального загрязнения раны.
Цель исследования: улучшение функциональных результатов лечения огнестрельных переломов бедра и голени на основе алгоритма выбора рациональных способов остеосинтеза и клинического прогнозирования результатов лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру изолированных и множественных пулевых ранений бедра и голени.
-
Адаптировать анатомические и полевые шкалы оценки тяжести и прогноза исхода травмы для использования при огнестрельных пулевых ранениях нижней конечности.
-
Осуществить анализ факторов, влияющих на функциональный исход лечения огнестрельного перелома костей бедра и голени.
-
На основе клинических, рентгенологических, микробиологических и статических методов получения и анализа данных провести сравнение результатов лечения огнестрельных переломов бедра и голени методом внешней фиксации и интромедуллярного остеосинтеза.
-
Изучить динамику восстановления функции нижней конечности в посттравматическом периоде в зависимости от способа остеосинтеза (внеочаговый остеосинтез или конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный блокируемый).
6. Разработать алгоритм оценки тяжести ранения и выбора оптимального метода
остеосинтеза на основе клинического прогнозирования.
Научная новизна
Осуществлён анализ структуры огнестрельных пулевых ранений нижних
конечностей в условиях локальных конфликтов по критериям локализации и
тяжести;
Проведена локализация и валидизация шкал MESS, IRCWC для оценки
возможности сохранении конечности при тяжёлых огнестрельных переломах
костей бедра и голени.
На основе статистического анализа клинических данных получено
прогностическое логистическое регрессионное уравнение для обоснования
конверсии временного внеочагового остеосинтеза в блокируемый
интрамедуллярный остеосинтез с минимальным риском возникновения
осложнений.
Обоснована целесообразность конверсии временного чрескостного остеосинтеза в
интрамедуллярный и определены условия для принятия решения о замене метода
фиксации огнестрельного перелома.
Разработан алгоритм принятия решения о тактике лечения огнестрельных
переломов на этапе оказания специализированной помощи с учетом тяжести
ранения и характера действий, выполненных на предыдущих этапах.
Практическая значимость
1. Путём отбора раненых с огнестрельными переломами бедра и голени по обоснованным критериям достигнуто сокращение сроков лечения при лучших функциональных результатах.
2.Разработанные формы учёта огнестрельного ранения (на бумажном носителе и в
виде интерактивной платформенно-независимой компьютерной формы) внедрены
в клиническую практику, обеспечивают сокращение временных затрат персонала
на документирование и позволяют создавать реестр огнестрельных ранений.
3.Разработано и представлено для всеобщего пользования WEB-приложение,
обеспечивающее поддержку принятия решения о сохранении конечности при
тяжёлых огнестрельных переломах, которое также может быть использовано для
целей обучения специалистов.
4.Адаптированная шкала функциональной оценки нижних конечностей внедрена в
клиническую практику и позволяет объективно сравнивать результаты лечения
огнестрельных переломов отличающимися методами в различных лечебных
учреждениях.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы Центрального военного госпиталя, Сана, Республика Йемен, отделения множественной и сочетанной травмы МЛПУЗ «БСМП-2» г. Ростова-на-Дону, травматологических отделений №1 и №2 МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Лекционный материал, методические рекомендации на основе материалов исследования внедрены в курсы ТУ и СУ при обучении клинических ординаторов и врачей, проходящих усовершенствование на кафедре травматологии и ортопедии ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ Росздрава.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы докладывались на Второй Российской школе ортопедов-травматологов с международным участием 31.03.2008, Ростов-на-дону, 4-й конференции Ассоциации травматологов-ортопедов Республики Йемен, 18-20.02.2008, ХХ Международном Конгрессе травматологов и ортопедов Кубы 21-26.09.2009,а также на заседаниях научных обществ ортопедов Ростовской области и Республики Йемен.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включённых в перечень рекомендуемых ВАК РФ для опубликования научных результатов диссертационных исследований. Получено Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ No 2010614980 Стражник, версия 1.0. Интерактивные версии шкал и разработанного логистического регрессионного уравнения доступны по адресу .
Основные положения, выносимые на защиту
-
В условиях локальных конфликтов преобладают (52,4%) тяжёлые пулевые ранения с оскольчатыми переломами и наличием инородных тел в ранах.
-
Оценки тяжести ранения и перспектив сохранения конечности может быть осуществлена с использованием прогностических шкал. Для прогнозирования
возникновения инфекционных осложнений в после конверсии внеочаговой фиксации в интрамедуллярный остеосинтез может использоваться предложенное логистическое регрессионное уравнение.
-
Принятие решения о конверсии внеочаговой фиксации огнестрельного перелома в интрамедуллярный остеосинтез должно осуществляться с учётом факторов риска осложнений: тяжесть огнестрельной раны, измеренная индексом IRCWC; возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичного дебридмента, тип перелома по классификации АО, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации;
-
Проведение конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез в интервале 11 - 27 дней не сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений, позволяет сократить продолжительность лечения, обеспечивает быстрое восстановление функции раненой конечности.
5. Разработанные средства оценки и документирования его тяжести могут
использоваться для модификации алгоритмов оказания помощи раненым с
огнестрельными переломами в условиях специализированного госпиталя.
Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит 82 таблицы и 62 рисунка. Список литературы включает 279 источников, из них 27 отечественных публикаций и 252 работы иностранных авторов.
