Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1.Консервативное лечение переломов костей голени 10
1.2.Функциональный метод лечения скелетным вытяжением 13
1.З.Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез костей голени 16
1.4. Общие принципы хирургического лечения диафизарных переломов костей голени 18
1.4.1. Интрамедуллярный остеосинтез 20
1.4.2. Накостный остеосинтез 24
1.5.Морфо-функциональные последствия переломов костей голени 33
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 .Материал исследования 37
2.2.Общая характеристика клинического материала. Основные статистические данные 37
2.3. Методы исследования больных с диафизарными переломами костей голени 45
2.3.1. Клинический метод исследования 45
2.3.2. Рентгенологические методы исследования 46
2.3.3. Статистические методы исследования 46
Глава 3. Особенности хирургического лечения диафизарных переломов костей голени 48
3.1 .Техника оперативного лечения переломов типа А 48
3.2. Техника оперативного лечения переломов типа В 63
3.3.Техника оперативного лечения переломов типа С 67
Глава 4. Результаты оперативного лечения больных с диафизарными переломами костей голени. ошибки и осложнения 80
4.1. Оценка исходов хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени 80
4.1.1. Оценка исходов хирургического лечения больных с переломами типа А 82
4.1.2.Оценка исходов хирургического лечения больных с переломами типа В 86
4.1.3.Оценка исходов хирургического лечения больных с переломами типа С 89
4.2. Оценка исходов хирургического лечения больных открытыми переломами костей голени 92
4.3. Результаты лечения больных, клинические наблюдения 94
4.3.1. Хорошие результаты 94
4.3.2. Удовлетворительные результаты 95
4.3.3. Неудовлетворительные результаты 100
4.4.Ошибки и осложнения 104
Заключение 112
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Общие принципы хирургического лечения диафизарных переломов костей голени
- Методы исследования больных с диафизарными переломами костей голени
- Техника оперативного лечения переломов типа В
- Оценка исходов хирургического лечения больных с переломами типа А
Введение к работе
Диафизарные переломы костей голени занимают ведущее место среди переломов длинных трубчатых костей (30,3 - 61%) (Ярошенко Д.Я. и соавт., 1994) и значимое место среди всех переломов 11,3 - 41,2%) (Швед СИ., Тырцева Т.С, 2002; Шакун Д.А., 2004). Большинство больных этой группы -люди трудоспособного возраста (Давыдов О.Г., 1971; Лебедева В.М., 1982; Хромов А. А., 1998, Sakaki М.Н., 2007). Инвалидизация больных с диафизарными переломами костей голени составляет по данным разных авторов от 7 до 23,5% (Кравченко А.А., 1978; Шаварин Б.В. и соавт., 1978; Прокопьев А.Н., 2003). Этот факт указывает на то, что проблема лечения таких больных является социально значимой. Имеется множество типов лечения диафизарных переломов костей голени, как консервативных, так и оперативных. Однако из них нельзя выделить того единственно правильного способа лечения, который бы всегда давал положительный результат. В нашу задачу не входит рассмотрение консервативных методов лечения таких переломов, кроме того, ряд авторов рекомендует только оперативное лечение (Фурманец А.И., 1971; Шакун Д.А., 2004; Редько К.Г. и соавт., 2005; Бондаренко А.В. и соавт., 2008; Garbuio Р, 1993; Pazart F., 1996). Однако при выборе хирургической тактики не следует забывать и о функциональном лечении, направленном на восстановление функции конечности, профилактику контрактур суставов (Грязнухин Э.Г., 1989; Абрахманов А.Ж., Анашев Т.С, 1994; Хромов А.А, 1998; Мубарак Х.Т., 2006).
В последние годы при диафизарных переломах костей голени всё чаще применяется остеосинтез интрамедуллярным гвоздём с блокированием. Данная методика является предпочтительной при множественной травме в следствие её малотравматичности и малой интраоперационной кровопотери (Джоджуа А.В., 2001; Тихилов P.M., 2003; Сергеев СВ., 2004). Однако ряд авторов отдаёт предпочтение остеосинтезу аппаратами внешней фиксации при многооскольчатых и открытых переломах (Pazart F., 1996, Beltsios М., 2009, Oztiirkmen Y., 2009). Вместе с тем, даже после разработки интрамедуллярного гвоздя с блокированием метод накостного остеосинтеза ещё достаточно широко применяется при лечении диафизарных переломов костей голени, а также продолжает освещаться в литературе (Редько К.Г. и соавт., 2005; Мубарак Х.Т., 2006; Волошин В.П. и соавт., 2008; Грицюк А.А., Середа А.П., 2008; Piriou Р., 1992; Ни X., 2008), что говорит об актуальности его рассмотрения.
К сожалению, в литературе не достаточно изучен вопрос о показаниях к применению различных металлоконструкций в зависимости от характера перелома большеберцовой кости (Мубарак Х.Т., 2006) и степени тяжести открытого перелома.
Все вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы лечения больных с диафизарными переломами костей голени и послужило предпосылкой к выполнению данной работы, определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами костей голени путём разработки новых и совершенствования известных методов оперативного лечения.
Задачи исследования
Изучить частоту и характер диафизарных переломов костей голени.
Разработать показания к применению различных видов остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени в зависимости от характера перелома.
Разработать устройство для временной фиксации отломков большеберцовой кости и способ его применения для облегчения проведения накостного металлоостеосинтеза.
Разработать устройство для восстановления целостности большеберцовой кости и способ его применения.
Изучить отдаленные результаты, ошибки, осложнения оперативного лечения диафизарных переломов костей голени.
Новизна исследования
Выработаны показания к применению различных видов остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени в зависимости от характера перелома.
Разработан новый способ восстановления целостности трубчатых костей (патент на изобретение № 2286739), позволяющий восстанавливать дефект костной ткани.
Разработан новый способ временной фиксации отломков трубчатых костей (патент на изобретение № 2330626), позволяющий фиксировать костные отломки по время проведения накостного остеосинтеза.
Разработано новое устройство для восстановления целостности трубчатых костей (патент на полезную модель № 50818).
Разработано новое устройство для временной фиксации отломков трубчатых костей (патент на полезную модель № 64500).
Разработано новое устройство «Экстракортикальный фиксатор», (патент на изобретение № 2257866), позволяющее фиксировать костные отломки аппаратом внешней фиксации при наличии инородного тела в костномозговом канале (ножка эндопротеза).
Разработан способ определения смещения мягких тканей относительно кости и устройство для его осуществления (патент на изобретение № 2218083), позволяющий проводить профилактику некроза мягких тканей вокруг спиц и стержней без их дополнительного рассечения.
Практическая значимость работы
Определены показания к применению остеосинтеза в зависимости от характера перелома при лечении диафизарных переломов костей голени, которые позволяют сократить сроки и улучшить исходы лечения. Проведен отдаленный анализ результатов лечения, ошибок и осложнений.
Разработаны новые способы и устройства, позволяющие восстанавливать целостность большеберцовой кости, а также облегчить проведение накостного остеосинтеза при переломах костей голени.
Разработаны и внедрены в практику новые способы и устройства, позволяющие фиксировать костные отломки аппаратом внешней фиксации при наличии инородного тела в костномозговом канале, а также проводить профилактику некроза мягких тканей вокруг спиц и стержней без их дополнительного рассечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Подход к выбору метода хирургического лечения диафизарных переломов костей голени должен осуществляться исходя из характера перелома.
При закрытых диафизарных переломах костей голени переломах более целесообразным является использование блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью, а при открытых - чрескостного остеосинтеза.
При простых диафизарных переломах костей голени (типа А по классификации АО) наряду с блокирующим интрамедуллярным и чрескостным остеосинтезом, а также остеосинтезом пластинами с угловой стабильностью допустимо проведение накостного остеосинтеза.
Публикации и внедрение в практику
По материалам исследования опубликовано 7 научных работ. Получено 2 патента на полезную модель и 4 патента на изобретение.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (2009).
Разработанные новые способы и устройства, применяемые для лечения диафизарных переломов костей голени, внедрены в практику работы клиники травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Покровская больница».
Предложенные способы, применяемые для лечения диафизарных переломов костей голени, включены в программу обучения клинических ординаторов Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Объём и структура диссертации
Материалы диссертации представлены на 149 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 248 источников, из них 157 отечественных 91 зарубежных авторов. Работа содержит 53 рисунка и 13 таблиц.
Общие принципы хирургического лечения диафизарных переломов костей голени
Для фиксации отломков большеберцовой кости в настоящее время используют практически все имеющиеся виды имплантатов и способы внутренней фиксации (Анкин Л.Н., 1985; Абдуразаков У.А. с соавт., 1992; Абдусаламов И.С, 2001)
Рис. 1. Схема этапов остеосинтеза большеберцовой кости металлической проволокой. Н. Habemek et al., (1989) проводили остеосинтез большеберцовой кости металлической проволокой, где доступом являлись проколы мягких тканей, и проволока проводилась по контролем рентгеновского аппарата (рис. 1,2).
. Рентгенограммы остеосинтеза большеберцовой кости металлической проволокой: а - до операции, б - после операции, в консолидированный перелом.
Одним из наиболее популярных методов хирургического лечения диафизарных переломов костей голени является, по мнению М. Мюллера (1996), внутренний остеосинтез большеберцовой кости.
Основные принципы традиционного стабильно-функционального внутреннего остеосинтеза были сформулированы еще в 1958 году, М. Muller и некоторые другие специалисты положили их в основу концепции Ассоциации Остеосинтеза (АО). Эти принципы, как ожидалось, должны были улучшить результаты и эффективность применения внутренней фиксации, и исходы лечения переломов в целом. Они включали: 1) анатомически точную репозицию отломков кости, особенно при внутрисуставных переломах; 2) стабильно-функциональную внутреннюю фиксацию; 3) максимальное сохранение кровоснабжения отломков кости и мягких тканей, благодаря применению малотравматичной хирургической техники; 4) раннюю активную и безболезненную мобилизацию мышц и смежных суставов; 5) профилактику развития травматической болезни.
По мнению J. Cordey et al. (1980) и К.A. Egol et al. (2000) основные преимущества внутренней фиксации при переломах большеберцовой кости следующие: 1) возможность восстановления правильной оси нижней конечности после анатомически точной репозиции отломков и функ 1 ционально-стабильной их фиксации; 2) в процессе оперативного вмешательства на костях сохраняется возможность ревизии сосудисто-нервных пучков и дренирования межмышечных и субфасциальных гематом; 3) надежная фиксация отломков болыпеберцовой кости приводит к значительному снижению болевого синдрома и снятию сосудистого спазма, ранней активизации пострадавшего, сокращению сроков постельного режима и, кроме этого, облегчает уход за пациентом; 4) погружение фиксатора вглубь мягких тканей повышает качество жизни больного в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев снижает частоту развития инфекционных процессов в них (Шакун ДА, 2004; Cordey J. et al., 1980; Egol K.A. et al., 2000; Oznur A. et al., 2002).
Идея прочного металлического остеосинтеза, обеспечивающего лечение перелома без дополнительной внешней иммобилизации конечности, легла в основу современного метода интрамедуллярного остеосинтеза металлическим стержнем.
Выступление G. Kuntscher на IV конгрессе немецких хирургов в 1940 г. следует считать знаменательным событием. Впервые им были наглядно продемонстрированы положительные результаты интрамедуллярного металлического остеосинтеза при лечении больных с переломами бедренной кости. Уже на конгрессе по поводу этого метода остеосинтеза разгорелись горячие споры, которые не прекратились и до настоящего времени.
Вскоре после выступления G. Kuntscher вокруг метода интрамедуллярного остеосинтеза в иностранной печати была создана атмосфера шумихи, рекламы и некритического отношения. Многие хирурги перешагнули границы разумной осторожности и трезвого клинического подхода. Нередко расширение показаний к применению этого метода превращало его чуть ли не в панацею. В 1942 году, в «Time Magazine» рассказывается об истории американского солдата, у которого, по возвращению из Германии, после выполненных рентгенограмм, был обнаружен консолидированный перелом бедренной кости с наличием неизвестного интрамедуллярного гвоздя. Это событие было засекречено и объявлено «медицинской тайной» (Garbuio Р., 1993).
Явление интрамедуллярного остеосинтеза также с удивлением обнаруживается в 1942 г. в Париже, в Академии Хирургии, когда на своем выступлении Н. Mondor и С. Nardi (1942) продемонстрировали металлический стержень, удаленный из голени одного французского репатрианта.
В 1969 году G. Kuntscher выдвинул концепцию «Defensor», которая стала предшественником современных концепций блокированных штифтов, и значительно расширил показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза. В настоящее время выделяют обычную методику интрамедуллярного остеосинтеза и методику применения блокированных штифтов (Мюллер М.Е. с соавт., 1996).
Методы исследования больных с диафизарными переломами костей голени
Клинический метод исследования был основным при первичном поступлении больного в стационар. У всех пациентов собирали анамнез, выясняли жалобы, обстоятельства и механизм травмы, факт наличия или отсутствия хронических заболеваний. Проводили клинический осмотр больных и оценку общего состояния и состояния отдельных органов и систем. Проводили осмотр места повреждения, отмечали наличие повреждения покровных тканей, наличие и степень выраженности отека, гематомы, наличие деформации поврежденной голени, патологической подвижности и крепитации отломков в области перелома, а также нервно-трофических расстройств поврежденной нижней конечности (сохранности чувствительности и движений в стопе, а также пульсации на магистральных артериях стопы: a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior). При открытых переломах оценивали жизнеспособность мягких тканей и степень открытого перелома, проводили ПХО раны. При сомнениях в жизнеспособности мягких тканей рану оставляли открытой, а через 1 - 2 дня проводили отсроченное ушивание раны. В дальнейшем проводили регулярное наблюдение за заживлением раны.
Через 2, 3 и 4,5 месяца после операции, а в дальнейшем в период от 1 до 6 лет после операции также проводили клинический осмотр больных, оценивали функцию и опороспособность оперированной конечности, длину и деформацию сегмента, наличие и выраженность болезненности, атрофии, сосудистых и нервных расстройств оперированной голени, отмечали, восстановлена ли трудоспособность больного. 2.3.2. Рентгенологические методы исследования
Наиболее важными для диагностики методами исследования являлись рентгенологические методы. Нами анализировались рентгенограммы голеней в прямой и боковой проекциях, выполненных в динамике: при поступлении в стационар, после операции, перед выпиской на амбулаторное лечение и при изучении результатов в сроки 2, 3, 4,5 месяца, 1, 2, 3 и, при возможности, 6 лет. На рентгенограммах оценивали характер перелома, вид и степень смещения отломков, стояние отломков после операции и степень консолидации перелома. В 3 случаях выполняли компьютерную томограмму для более точного определения положения отломков при оскольчатых переломах, что являлось необходимостью в планировании оперативного вмешательства. Интраоперационно проводили рентгеновский контроль с применением электронно-оптического преобразователя (ЭОП). При помощи него достигали необходимой репозиции, контролировали проведение блокирующих винтов при интрамедуллярном остеосинтезе, оценивали стояние отломков.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов непараметрической статистики с применением многофункционального статистического пакета прикладных программ STATISTICA v.6,0. Достоверность различий между средними несвязанными между собой величинами оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни, между относительными величинами - по критерию согласия %2, силу корреляционных связей - с помощью ранговой корреляции Спирмена.
Резюмируя вышеуказанные данные, следует отметить, что диафизарные переломы костей голени - это переломы больше характерные для мужчин (147 (65%) больных) наиболее трудоспособного возраста: средний возраст составил 40±11 лет. В 12,4% случаев это больные с политравмой. Механизм травмы при таких переломах чаще прямой (154 (68,1%) пациента). Причем прямой механизм травмы значительно чаще встречается у мужчин (108; 73,5% больных). В популяции женщин распределение больных по механизму травмы более равномерно: 46 (58,2%) больных прямая травма и 33 (41,8%) - непрямая. Диафизарные переломы костей голени - это, чаще всего (81%), закрытые переломы, однако в 43 (19%) случаях наблюдался открытый перелом той или иной степени. Рентгенологически большую часть переломов (85%о) составляли косые (107; 47,4% больных) и оскольчатые (85; 37,6% больных) переломы. Поперечные переломы встречались относительно редко - 34 (15%) больных.
При анализе данных по локализации перелома выявлено, что наименее уязвимой является верхняя треть голени (53 (23,5%) пациента). Диафизарные переломы костей голени в 96,9% случаев являются переломами со смещением отломков.
Техника оперативного лечения переломов типа В
С клиновидными переломами типа В1, спиральный клин, (рис. 22) было 7 (7,8%о) больных в основной группе и 12 (8,8%) - в контрольной. Из них в основной группе 5 (71,4%о) пациентам был произведен остеосинтез интрамедуллярным гвоздем с блокированием, 2 (28,6%о) - аппаратами внешней фиксации (один - аппаратом Илизарова и один - аппаратом системы Orthofix). В контрольной группе 1 (8,3%)) пациенту был произведен остеосинтез интрамедуллярным гвоздем с блокированием, 2 (16,7%) -аппаратами внешней фиксации (Илизарова), 9 (75%) - остеосинтез пластиной с винтами.
Клиническое наблюдение. Больной В., 31 года, доставлен в стационар после ДТП с закрытым оскольчатым переломом обеих костей правой голени в нижней трети. Учитывая оскольчатый характер перелома, было решено произвести остеосинтез с принципом относительной стабильности фиксации отломков. Выполнен остеосинтез интрамедуллярным гвоздем с блокированием (рис. 23).
Техника остеосинтеза интрамедуллярным гвоздём и пластиной с С клиновидными переломами типа В2, сгибательный клин, (рис. 24) было 10 (11,1%) больных в основной группе и 17 (12,5%) в контрольной. Из них в основной группе 7 (7%) пациентам был произведен остеосинтез интрамедуллярным гвоздем с блокированием, 1 (1%) - аппаратом внешней фиксации (Илизарова), и 2 (2%) - пластиной с угловой стабильностью LCP. В контрольной группе 4 (23,5%) больным выполнен остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Илизарова), 13 (76,5%) - пластиной с винтами. винтами рассматривалась выше. Остеосинтез пластиной с угловой стабильностью проводили следующим образом. В положении больного на спине, производили передненаружный доступ к большеберцовой кости (на 1 см латеральнее переднего гребня). Длину разреза выбирали в зависимости от характера перелома. При открытом доступе надкостницу отделяли на 1-2 мм от линии перелома. Костные отломки соединяли костодержателем, проводили стягивающий винт перпендикулярно плоскости перелома или несколько винтов при оскольчатых переломах, затем устанавливали и фиксировали блокированными и кортикальными винтами пластину LCP. При закрытой (малоинвазивной) технике предварительно выполняли закрытую репозицию под контролем ЭОП, как при остеосинтезе интрамедуллярным гвоздем с блокированием (см. раздел 3.1), доступ производили через два передненаружных разреза длиной около 4-х см проксимальнее и дистальнее области перелома. Пластину проводили под мягкими тканями и фиксировали её также блокированными и кортикальными винтами при помощи специального направителя. После чего проводили гемостаз, промывание, послойное ушивание операционной раны, активное дренирование.
С клиновидными переломами типа ВЗ, фрагментированный клин, (рис. 25) в основной группе было 6 (6,7%) больных, а в контрольной - 9 (6,6%). Из них в основной группе 5 (83,3%) пациентам был произведен остеосинтез интрамедуллярным гвоздем с блокированием, 1 (16,7%) -остеосинтез пластиной LCP. В контрольной группе 1 (11,1%) больному выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации (Илизарова) и 8 (88,9%) - пластиной с винтами.
Оценка исходов хирургического лечения больных с переломами типа А
Исходы хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени типа А в основной и контрольной группах представлены в таблицах 6 и 7 соответственно.
Анализ таблицы 6 показывает, что при использовании блокирующего
интрамедуллярного остеосинтеза удовлетворительные и
неудовлетворительные результаты наблюдаются у 5 больных из 34, что составляет 14,7%. При остеосинтезе пластиной LCP наблюдался 1 (20%) удовлетворительный исход, что статистически незначимо из-за малого количества больных с данным видом остеосинтеза в основной группе (5 больных). Из 10 (19,6%о) случаев с накостным остеосинтезом 1 (10% ) больной имел удовлетворительный исход, и 1 (10% ) - неудовлетворительный.
Более наглядно исходы лечения больных с переломами типа А в основной группе представлены на рис. 36.
Исходы хирургического лечения больных с переломами типа А в основной группе.
В числе больных основной группы с переломами типа А прослежено 7 (13,7%) больных с открытыми переломами. У 6 (11,8%) больных с открытыми переломами I степени по классификации Cauchoix отмечались хорошие результаты лечения: 2 (3,9%) больным выполнена внешняя фиксация отломков, 4 (7,8%) больным - блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. У одного (2%о) больного с открытым переломом II степени после проведения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза исход был удовлетворительным.
Анализ таблицы 7 показывает, что при использовании блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза удовлетворительные и результаты наблюдаются у 3 больных из 6, что составляет 50%, неудовлетворительных исходов не наблюдалось. Большое количество удовлетворительных результатов объясняется редким проведением интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием, что увеличивало время оперативного вмешательства, что вызывало наличие осложнений, которые повлияли на ближайшие результаты. Большая часть проводимых операций в данной группе - накостный остеосинтез. Из 54 (84,4%) случаев с накостным остеосинтезом 9 (16,7%)) больных имели удовлетворительный исход, и 7 (13%)) - неудовлетворительный, что в сумме составляет 29,7%) (больные с накостным остеосинтезом, имеющие в послеоперационном периоде те или
. Исходы хирургического лечения больных с переломами типа А в контрольной группе.
В числе больных контрольной группы с переломами типа А прослежено 5 (7,8%) больных с открытыми переломами. Все больные имели открытые переломы I степени по классификации Cauchoix. Имелся 1 (1,6%) неудовлетворительный результат в случае с накостным остеосинтезом. Остальным 4 (6,3%) больным выполнен остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
Анализ таблиц 6 и 7 показывает, что при дифференцированном подходе к лечению больных с диафизарными переломами костей голени типа А результаты положительных исходов увеличиваются с 89,1% до 94,2%, что составляет 5,1%. Данный результат не является значительным, однако, если рассмотреть удовлетворительные результаты в отдельности, то в контрольной группе их больше, чем в основной приблизительно в 2 раза (20,4% и 9,8% соответственно), то есть значительная часть больных в контрольной группе испытывала те или иные проблемы во время лечения: 31,3% в контрольной группе против 15,6% в основной (сумма удовлетворительных и неудовлетворительных результатов). Таким образом, дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с диафизарными переломами костей голени типа А позволяет снизить риск получения отрицательных результатов периоде в 2 раза (с 31,3% до 15,6%).
