Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Травматическая ампутация голени: эпидемиология, клиника, восстановительное лечение 8
1.1. Общие вопросы травматизма. Эпидемиология 8
1.2. Клинические аспекты ампутации конечности 12
1.3. Протезирование голени 18
1.4. Вопросы реабилитации больных с ампутацией голени 21
Собственные исследования 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
2.1. Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных 24
2.2. Методы исследования 28
2.3. Формализация и статистическая обработка полученных данных 32
Глава 3. Результаты комплексного обследования больных с травматической ампутацией голени 33
3.1. Причины ампутаций и состав больных исследуемых групп 33
3.2. Ведущие клинические проявления у больных с ампутацией голени 37
3.3. Уровень физической активности больных с ампутацией голени 41
3.4. Психический статус больных 47
3.5. Социальные характеристики больных 53
Глава 4. Реабилитация больных, перенесших травматическую ампута цию голени 58
4.1. Организационные принципы комплексной программы протезно-ортопедической помощи больным с травматической ампутацией голени 58
4.2. Традиционные подходы протезно-ортопедической помощи больным с ампутацией голени 71
4.3. Базисное лечение больных в период протезирования и реабилитации 72
4.4. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от объема проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий 74
Глава 5. Клинико-динамическая оценка эффективности восстановительного лечения больных с травматической ампутацией голени 75
5.1. Оценка эффективности традиционной программы протезно ортопедической помощи 75
5.2. Оценка эффективности комплексной программы протезно ортопедической помощи 80
5.3. Оценка эффективности комплексной программы протезирова ния у больных группы сравнения 88
Заключение 96
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Указатель литературы
- Клинические аспекты ампутации конечности
- Формализация и статистическая обработка полученных данных
- Ведущие клинические проявления у больных с ампутацией голени
- Традиционные подходы протезно-ортопедической помощи больным с ампутацией голени
Клинические аспекты ампутации конечности
Ампутация, кроме потери самой конечности и снижения уровня физической активности инвалида, во многих случаях сопровождается патологическими состояниями, которые можно условно разделить на симптомы, ощущаемые больными в отсутствующей конечности, и болезни культи, а так же изменения других органов и систем (Рытова О.П., 2004).
У части больных развивается фантомный болевой синдром (ФБС) -одно из наиболее тяжелых последствий хирургической или травматической ампутации конечности. Частоту развития ФБС оценивают по-разному - от 11 до 100%, что обычно связывают с неодинаковым пониманием этого феномена (Фантом, 1985; Jahangiri М., 1994; Jensen Т., 1985). По данным Е.В. Шмидта фантомные боли встречаются примерно в половине случаев, а значительной интенсивности они достигают только у 10% больных, подвергшихся ампутации конечности (цит. по Фантом, 1985).
Фантомные боли необходимо дифференцировать от болей в культе, которые ощущаются в месте ампутации, т.е. в сохранившейся части конечности. Частота их составляет от 10 до 27% (Abramson A.S., 1981; Carlen P.L., 1978). Боль в культе может носить как локальный, так и диффузный характер и часто сочетается с наличием пальпируемой болезненной невромы. Фантомная же боль - это боль в отсутствующей части конечности (Гнездилов А.В., 1998).
Патогенез фантомных болей сложен и, по современным представлениям, обусловлен образованием в системе болевой чувствительности генераторов патологически усиленного возбуждения (агрегаты гиперактивных ноцицептивных нейронов), которые продуцируют формирование патологической алгической системы (ПАС). Формирование ПАС связано с повышением возбудимости нейронов в первичном ноцицептивном реле и высших интегративных центрах системы болевой чувствительности, что электро-физиологически проявляется в увеличении вызванных потенциалов, появлении дополнительных волн, а так же эпилептиформной активности на ЭКГ (Крыжановский Г.Н., 1997, 1999; РешетнякВ.К., 1996).
Клиническая картина фантомного болевого синдрома многообразна. Жалобы больных достаточно вариабельны и отличаются как по характери 14 стикам боли, так и по частоте, интенсивности болевых пароксизмов (Кукушкин М.Л., 1996; Фантом, 1985).
Подробный сбор «болевого анамнеза» позволяет выделять ряд клинических форм течения ФБС (Овечкин A.M., 1997): «невралгическая» боль - острая, кратковременная, стреляющая, схожая с ударом электрического тока; «каузалгическая» боль — горячая, жгучая, палящая; типа «крампи» - ноющая, стискивающая, выкручивающая, сводящая. Характерной особенностью данных болей является крайняя болезненность ощущений сжатых, вывернутых пальцев фантомной конечности, чувство сведенной фантомной стопы.
Лечение больных с фантомным болевым синдромом представляет сложную проблему, особенно при выраженной интенсивности и длительности болей. При этом проводимая терапия должна включать как методы, направленные на коррекцию основного заболевания, приведшего к ампутации конечности (сахарный диабет, атеросклероз и др.), так и средства, составляющие комплекс контроля хронической боли.
Методы лечения ФБС разнообразны, включают хирургические, фармакологические, физиотерапевтические и другие подходы (Брусин В.И., 1995; Вейн A.M., 1997; Овечкин A.M., 1994; Яхно Н.Н., 1994).
Для широкой практики наиболее приемлемы и патогенетически оправданы методы фармакологической коррекции ФБС (Кукушкин М.Л., 1994; Овечкин A.M., 1997). Среди различных групп лекарственных средств наиболее часто применяются и дают лучшие результаты, в сравнении с анальгетиками, психотропные средства (антидепрессанты, транквилизаторы, антиконвульсанты и др.), а2-адреномиметики, (3-блокаторы, центральные миорелаксанты (Вейн A.M., 1997; Овечкин A.M., 1997; Яхно Н.Н., 1994). Наибольшей эффективности в лечении удается добиться дифференцированной терапией с учетом клинической формы ФБС.
Группой отечественных исследователей (Гнездилов А.В., 1998) предложены следующие фармакологические подходы. При невралгической боли рекомендуется применение антиконвульсантов (карбамазепин), В-блокаторов (анаприлин), бензодиазепинов (феназепам). При каузалгопо-добной боли - антидепрессанты (амитриптилин), р-блокаторы (анаприлин) и бензодиазепины (феназепам). Боль типа «крампи» подразумевает назначение центральных миорелаксантов (тизанидин, сирдалуд), антагониста NMDA-рецепторов (кетамин).
Известно, что наибольшие трудности представляет лечение тяжелых форм невралгической - боли, характеризующейся приступообразными «простреливающими» болями. При развитии болевого пароксизма рекомендуется внутривенная инфузия 1% раствора лидокаина со скоростью 0,03-0,04 мг/(кг мин). При каузалгическом болевом синдроме хорошие результаты получены при внутривенной инфузии кетамина со скоростью 12-14 мкг/(кг мин) (в течение 25-30 мин). Длительность одного курса фармакотерапии 14-18 дней (Гнездилов Л.В., 1998).
Кроме фармакотерапии в клинической практике для лечения возможно применение других методов: - акупунктура (Су-Джок и др.) - обычно дает лучшие результаты при легкой форме ФБС, особенно в первые месяцы его существования (Вейн A.M., 1997; Гнездилов А.В., 1998); - методы электронейростимуляции: а) чрескожной электростимуляции (ЧНЭС) - эффективен у 25% больных с ФБС (Вейн A.M., 1997; Гнездилов А.В., 1995). Лучшие результаты получают при болевом синдроме слабой и умеренной интенсивности; б) эпидуральная электронейростимуляция (БрусинВ.И., 1995);
Формализация и статистическая обработка полученных данных
Среди всех больных преобладал астено-депрессивный синдром (40,2%), при этом в основной группе он регистрировался достоверно чаще (51,9%; Р 0,001), чем в группе сравнения (13,9%).
В клинической картине астено-депрессивного синдрома доминировали различной выраженности слабость, повышенная физическая утомляемость, соматическая гиперестезия, как правило, обусловленная хроническими болями, эмоциональная лабильность с преобладанием пониженного аффекта, слезливость. Аффективные расстройства обычно были на втором плане, усиливались при воспоминании о травме, усилении болей, и протекали на фоне пониженного настроения, с чувством тревоги, внутреннего дискомфорта, снижения жизненного тонуса, отсутствия радости жизни. Выраженность астенических проявлений, как правило, больше отмечалась у пациентов основной группы, что обычно определялось тяжестью недавно перенесенной травмы и хирургического лечения. У больных группы сравнения симптомы астении в большинстве случаев были обусловлены психоорганическими нарушениями.
Тревожно-депрессивный синдром регистрировался в 22,7% случаев, и так же достоверно чаще (Р 0,01) отмечался у больных основной группы -27,2%), чем в группе сравнения - 12,5%). В структуре тревожно-депрессивного синдрома тревожная симптоматика в большинстве случаев выступала на первый план, и, как правило, ограничивалась минимальными двигательными проявлениями. Обычно больные жаловались на внутреннюю напряженность, тревогу, чувство беспомощности, неспособность овладеть ситуацией, неуверенности в будущем. Усиление этих симптомов отмечалось в вечернее время, что сопровождалось нарушением засыпания, частыми пробуждениями в течение ночи, ночными кошмарами с воспроизведением во сне произошедшей трагедии. Нередко у больных выявлялись разноплановые страхи (перед потерей работы, разрушением семьи и др.). Клинически более выраженная тревожная симптоматика наблюдалась у пациентов с длительным фантомным болевым синдромом, который являлся основой проявлений раздражительности, чувства неудовлетворенности собой и оказываемой помощью окружающими, но эти нарушения не выступали на первый план.
У больных группы сравнения тревожная, как и депрессивная симптоматика, была выражена незначительно. В большинстве случаев проявления тревоги определялись текущими жизненными и / или семейными заботами и не были связаны с травмой и ампутацией. Активно жалобы на снижение настроения предъявляли немногие больные группы сравнения с тревожно-депрессивным синдромом. Лишь при расспросе некоторые из них указывали на снижение способности радоваться и получать удовольствие, идеи вины за произошедшую трагедию, прошлые ошибки, тягостные воспоминания.
В рамках тревожно-депрессивного синдрома так же присутствовали навязчивые расстройства, которые носили полиморфный характер, и были концентрированы, преимущественно, на ключевых переживаниях, затрагивали когнитивную и образную сферы и отражали мысли больных о причинах, приведших к потере конечности.
Депрессивный синдром выявлялся в 19,2% случаев (в основной группе - 16,0%; в контрольной группе - 26,4%). В клинической картине преобладали симптомы сниженного настроения и ангедонии. Выраженность этих проявлений была более значительной в основной группе исследования и минимальной у больных группы сравнения. Характерной особенностью этих пациентов была минимальная тяжесть механической травмы, приведшей к ампутации, и выраженные идеи вины за случившееся.
Астенический синдром, доминантно определяющий эмоциональный статус, регистрировался лишь у больных группы сравнения (31,9%). Эти больные отрицали изменения настроения, а в структуре психических нарушений ведущую роль играли симптомы астении. Большинство пациентов предъявляли жалобы на повышенную физическую и / или психическую утомляемость, слабость, метеолабильность, головные боли и головокружение. Некоторые указывали на соматическую гиперестезию, обычно ассоциирующуюся с болевым синдромом. В большинстве случаев астенический синдром у этих больных являлся следствием психоорганических нарушений, обусловленных перенесенной ранее черепно-мозговой травмой во время автокатастрофы, контузии и т.д.
Депрессивно-ипохондрический синдром встречался значительно реже (3,8%) и частота его достоверно не различалась среди больных основной группы (3,7%) и группы сравнения (4,2%). Клиника депрессивно-ипохондрического синдрома была представлена депрессивными и ипохондрическими нарушениями, но ипохондрические симптомы, в виде выраженной фиксированности на вопросах собственного здоровья, занимали значительно место в жалобах больных. Описание больными жалоб обычно включало длительное перечисление различных неприятных ощущений в культе и / или фантома ампутированных, интерпретацию имеющихся болезненных проявлений, высказывание различных сомнений о возможности лечения и протезирования.
Апато-депрессивный синдром присутствовал лишь у двух больных основной группы (1,2%). В клинической картине у этих пациентов наряду с депрессивной симптоматикой (пониженное настроение, неспособность испытывать положительные эмоции, безнадежность и внутренняя опустошенность) присутствовали жалобы на апатию, безразличие к настоящему, предстоящему протезированию и его результатам. У этих больных так же наблюдалась некоторое обеднение мимики, вялость, двигательная заторможенность (при отсутствии нарушения сознания).
Квалификация психических нарушений в соответствие с МКБ-10 показала, что у 63,6% больных основной группы и 25,0% группы сравнения доминировали расстройства адаптации (F43.2), (табл. 22, прил. 1).
У этих больных ведущим психотравмирующим фактором являлась потеря конечности. Среди расстройств адаптации у больных основной группы регистрировались смешанная тревожно-депрессивная реакция (16,7%; Р 0,05) с отчетливо выраженными тревожными и депрессивными симптомами (F43.22) и расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (14,3%; Р 0,01) - сочетание тревоги, депрессии, беспокойства и гнева (F43.23). В группе сравнения доминировала пролонгированная депрессивная реакция (19,4%о), включающая легкое депрессивное состояние как ответ на длительное пребывание в стрессовой ситуации.
Ведущие клинические проявления у больных с ампутацией голени
Цель исследования: улучшение результатов протезирования и восстановительного лечения больных с травматической ампутацией голени.
Обследовано 234 больных, перенесших травматическую ампутацию голени. Основная группа - 162 первичных больных, группа сравнения - 72 человека. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и нозологической принадлежности. Среди всех обследуемых преобладали мужчины - 76,1%, женщин было 23,9%. Соотношение мужчин и женщин 4:1. Средний возраст мужчин составлял 37,9±5,9 лет; женщин - 43,2±6,3 года. Средний возраст всех 234 больных, включенных в исследование, составлял 39,8±6,1 лет.
Частота ампутации левой и правой конечности практически не различалась (справа - 50,4%, слева — 49,6%). У мужчин несколько чаще поражалась левая конечность (50,6%), а у женщин - правая (53,6%). В 52,6% случаев ампутация голени была произведена на уровне верхней, в 34,2% - средней, 13,2% - нижней трети голени. У мужчин чаще ампутация ограничивалась верхней третью голени слева (70,0%), а у 63,3% женщин - верхней третью голени справа.
Среди причин травматической ампутации голени, ведущими являлись повреждения вследствие автокатастрофы (41,5%), железнодорожной (17,1%), бытовой (14,1%), боевой (13,3%) и производственной травмы (8,9%). У мужчин в структуре причин ампутаций преобладали автомобильная (37,6%), железнодорожная (19,1%) и боевая травма (16,9%). В 10,7% случаев ампутация голени была произведена вследствие производственной и в 10,7% - бытовой травмы. Ведущей причиной ампутации нижней конечности у женщин, как и у мужчин, была автокатастрофа, но частота этого фактора достоверно превышала (Р 0,05) аналогичные показатели мужской группы и достигала 53,6%. В отличие от мужчин у женщин на втором месте по частоте (Р 0,05) была бытовая (25,0%) травма. Среди непосредственных причин ампутации при бытовой травме были неудачные падения (12,5%) с высоты, в открытый люк канализации и др. 16,9% всех травм произошло в состоянии алкогольного опьянения.
При оценке жалоб было установлено, что большинство больных (69,7%) сообщали о наличии фантома ампутированной конечности. Наиболее отчетливо пациенты ощущали дистальные отделы, особенно пальцы и подошвенную часть отсутствующей стопы. Точно могли указать палец или зону воспринимаемой чувствительности. Обычно эти ощущения сопровождались иллюзиями возможности произвольных движений в голеностопном суставе и пальцах. Некоторые отмечали появление парестезии, ощущение холода («мерзнет нога») в отсутствующей конечности. Присутствие болей при этих ощущениях у части больных позволяло рассматривать их в качестве фантомного болевого синдрома.
Ощущения в отсутствующей конечности, независимо от наличия болевых проявлений, выявлялись практически у всех больных, недавно перенесших ампутацию (87,96%). В группе сравнения - 29,2% (Р 0,001). При этом в группе сравнения пациенты отмечали меньшую выраженность и неопределенность локализации, не могли точно описать их характер фантомных ощущений.
Меньшим по частоте, но предъявляемым в качестве ведущей жалобы пациентами всех групп, был болевой синдром (основная группа — 80,9%; группа сравнения - 41,7%). Доминировали боли, локализуемые пациентами в удаленной части конечности. Частота фантомного болевого синдрома была максимальной в основной группе (67,9%), и достоверно превышала (Р 0,001) показатели больных группы сравнения (25,0%), что можно было объяснить более длительным постампутационным периодом у этих лиц.
По характеру временных проявлений можно было выделить постоянные и периодически возникающие фантомные боли. Периодические фантомные боли преобладали в структуре алгических ощущений у больных всех групп (основная - 33,3%; группа сравнения - 16,7%; Р 0,01). Провоцирующими факторами их возникновения могли служить произвольные «попытки пошевелить» отсутствующими пальцами стопы, смена позы культи, изменение погоды и / или атмосферного давления, боли в пояснице, стрессы и др. Выраженность этих болей носила индивидуальный характер, но в большинстве случаев не превышала умеренной интенсивности. У больных группы сравнения частота и выраженность периодических фантомных болей была меньше, а в качестве провоцирующего фактора доминировали погодные факторы и эмоциональные переживания.
Постоянный фантомный болевой синдром регистрировался у 35,2% больных основной группы и 8,3%о человек группы сравнения (Р 0,001). При описании возникающих ощущений пациенты в ряде случаев указывали на преимущественно жгучий (каузалгическая боль) или стреляющий, пронизывающий (нев 98
ралгическая боль) характер. Иногда боль описывалась в виде сжимающих, скручивающих ощущений («крампи» боль) или приобретала неопределенный, мало поддающийся вербальной оценке, характер. Более полное описание болевых ощущений позволяло в дальнейшем дифференцировано определять вид и объем необходимого лекарственного лечения и физиотерапии.
Реже отмечались боли в культе (13,0% - основная группа; 16,7% - группа сравнения). С клинической точки зрения эти проявления носили неоднородный характер по описанию болевых ощущений, их локализации и наличию парестезии, таких как участки гипо- или гиперестезии. В ряде случаев боли имели четкую локализацию и усиливались при надавливании в определенной зоне, где нередко можно было пропальпировать неврому. В других случаях боль могла быть обусловлена формирующимся остеофитом и другими факторами.
Осмотр усеченной конечности у 56,9% больных группы сравнения позволил выявить симптомы, обусловленные нерациональным протезированием и/или плохим уходом за культей. Чаще всего определялись признаки атрофии мягких тканей (43,1%). У 18,1% обследуемых присутствовали потертости, намины, ссадины или гиперкератоз, у 6 больных пальпировались травматоиды.
При активном расспросе 16,7% больных группы сравнения указывали на периодическое появление болей, ограничение подвижности и отека в коленном суставе. Некоторые отмечали появление ощущений похрустывания при движении. Данная симптоматика обычно была обусловлена нагрузкой на нижний край надколенника и последующим формированием артроза феморопателлярного сочленения с развитием в нем остеофитов и разрушением хрящевой поверхности. В 9,7% случаев у больных на коже культи имелись гнойничковые поражения, преимущественно в виде воспаления единичных фолликулов и потертостей.
Учитывая особенности исследуемой категории больных, важным аспектом работы являлась оценка уровня их физической активности. С целью систематизации показателей и возможности сравнения в динамике нами был разработана шкала физической активности. В связи с тем, что пациенты основной группы на момент первичного осмотра не имели протеза, мы оценивали группу сравнения. Опрос больных показал, что подавляющее большинство из них (97,2%) самостоятельно надевают протез на культю, не испытывая при этом каких-либо трудностей. Вместе с тем, несмотря на достаточно длительный период адаптации к протезам и большой опыт обращения с ними, лишь 59,1% при свободной ходьбе по плоской поверхности не использовали средств для дополнительной опоры. Каждый третий (34,7%) передвигался с тростью, 4,2% - на костылях.
Дальность дистанции, которую могли пройти больные самостоятельно на протезе по плоской поверхности, в большинстве случаев была ограниченной. Только 5,6% человек могли при ходьбе могли пройти более 1 км, не испытывая при этом каких-либо трудностей. Большинство пациентов (59,7%) не могли пройти более 1000 метров; каждый пятый (22,2%) - более 100 м, а у 5,6% - это расстояние не превышало 20 м, что свидетельствовало о практически полной функциональной непригодности протеза.
Традиционные подходы протезно-ортопедической помощи больным с ампутацией голени
Осмотр состояния культи выявил патологические изменения мягких тканей у 51,4% больных, что было в 5 раз больше, чем в 1-й подгруппе (10,5%) и практически сравнимо с показателями больных 2-й подгруппы (44,7%), использующих традиционные шино-кожанные протезы.
В психическом состоянии больных так же можно было отметить более выраженную положительную динамику, чем во 2-й подгруппе. Показатели ситуативной тревожности составляли в этот период 28,3±2,9 баллов, депрессии по Зунгу - 35,4±4,0 (в 1-й подгруппе - 25,6+2,8 и 34,4±3,6; во 2-й подгруппе -34,1±3,1 и45,б±5,0, соответственно).
Таким образом, через 6 месяцев наблюдения у больных группы сравнения, получающих комплексную протезно-ортопедическую помощь, регистрировались показатели физической активности и качества жизни, сравнимые с 1-й подгруппой, но превышающие уровень, достигнутый при традиционном протезировании у пациентов 2-й подгруппы.
Исследование, проведенное через 1 год после ампутации голени, так же показало преимущество комплексного подхода: 95,8% больных не испытывали затруднений при надевании протеза (в 1-й подгруппе - 98,8%; во 2-й -85,5%), (табл. 13). Каждый четвертый обследуемый (26,4%) при ходьбе по ровной поверхности использовали трость, а 70,8% передвигались без дополнительной опоры (в 1-й подгруппе - 24,4% и 73,3%; во 2-й - 51,3% и 43,4%; Р 0,05), (табл. 34). В 6 случаях пользование тростью при ходьбе не являлось обязательным условием передвижения больных группы сравнения, а представляло отражение сложившегося у них в течение нескольких лет стереотипа ходьбы на шино-кожаном протезе.
Большая часть пациентов (68,1%) группы сравнения могли пройти на протезе более 1 километра, что значительно превышало аналогичные показатели 2-й подгруппы, в которой этот рубеж могли превысить лишь 10,5% человек, но было ниже, чем в 1-й подгруппе (79,1%), (табл. 15). Достаточный уровень адаптации к протезу проявлялся в отсутствии трудностей при изменении скорости и направления самостоятельной ходьбы у 66,7% человек. Этот пока 92 затель, превышал результаты, полученные во 2-й подгруппе (9,2%), однако был достоверно ниже уровня, достигнутого у первично протезированных больных подгруппы 1 (86,1%; Р 0,05).
В этот период по сравнению с предыдущим этапом в группе сравнения не изменилось число больных преодолевающих обычные препятствия без дополнительной опоры - 65,3%. В 1-й подгруппе это показатель был значительно выше - 79,9% (во 2-й подгруппе - 51,3%), (табл. 17). Лишь незначительно увеличилось число больных, не опирающихся на перила при ходьбе по лестнице - 58,3% (в 1-й подгруппе - 73,3%; во 2-й - 6,6%), (табл. 18).
Суммарный балл физической активности в этот период практически не изменился относительно предыдущего этапа исследования и составил -22,19±1,71 баллов - 88,7% от максимально возможного уровня (рис 23, табл. 20). Оценка местных патологических последствий ампутации показало, что через 1 год частота фантомных ощущений в усеченной конечности составляла 25,0% (в 1-й подгруппе - 18.6%; во 2-й), фантомного болевого синдрома -23,6% (в 1-й подгруппе - 17,4%; во 2-й - 27,6%), болей в культе - 12,5% (в 1-й - 6,9%; во 2-й - 19,7%). Общее количество больных, предъявляющих жалобы на болевые проявления, составило 36,1% (рис. 24, табл. 30).
Минимальная динамика отмечалась в частоте местных патологических изменений кожи и мягких тканей культи, регистрируемых у 48,6% больных (в 1-й подгруппе - 10,5%; во 2-й - 38,2%). При осмотре культи у 38,9% человек имелись патологические изменения мягких тканей, гиперкератоз и др., у 15,2% признаки артроза, преимущественно обусловленные ношением шино-кожаного протеза ранее, у 8,3% - потертости, явления мацерации кожи, которые были связаны с низким качеством ухода за культей и протезом самими больными (рис. 25, табл. 12). Ш- я по; группа О 2-я подгруппа Группа сравнения Рис. 25. Частота патологических изменений кожи и мягких тканей культи у больных сравниваемых групп, в %.
Психическое состояние большинства больных в этот период отличалось достаточной степенью адаптации к своему состоянию. Данные тестов психологического исследования свидетельствовали о снижении уровня ситуативной тревожности (27,9±2,9) и депрессии по Зунгу (34,2±2,9), (рис. 26, табл. 22, 23, прил. 1).
Хорошая динамика восстановления физической активности, психотерапевтическая работа с больными и их окружением являлось залогом стабильных отношений в семье. Через год после протезирования на основе новых технологий 16,7% больных группы сравнения сообщили об улучшении семейных отношений, достоверно превышало аналогичный показатель 2-й подгруппы (5,3%; Р 0,05). Большинство обследуемых (81,9%) не указали на изменение семейных отношений, что свидетельствовало об их стабильности.
За прошедший год реабилитации улучшение показателей физической активности явилось основой для повышения профессионального уровня больных группы сравнения. Число лиц, вернувшихся к высококвалифициро ванному увеличилось с 33,3% до 47,2%, при одновременном снижении числа больных пребывающих на пенсии по инвалидности - с 22,2% до 5,5%. Это явилось основой улучшения материального благополучия семьи у 16,7% больных, что подтверждало высокую эффективность комплексной программы реабилитации.
