Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы по теме исследования 17
1.1. Врожденная косолапость, ее классификации 17
1.2. Этиология и патогенез врожденной косолапости 21
1.3. Методы лечения врожденной косолапости 28
1.3.1. Эволюция методов лечения врожденной косолапости 28
1.3.2. Консервативные методы лечения врожденной косолапости 33
1.3.3. Хирургические методы лечения врожденной косолапости 41
1.4. Неудовлетворительные результаты при коррекции косолапости 58
1.5. Методы диагностики и критерии оценки результатов лечения 66
врожденной косолапости
Заключение 78
ГЛАВА. 2. Материал и методы исследования 82
2.1. Общая характеристика клинического материала, методы и 82
организация исследования
2.2. Основные методы обследования пациентов с косолапостью 86
2.2.1. Клинико-анамнестическое и неврологическое исследование 87
2.2.2. Электрофизиологические исследования 90
2.2.3. Ультразвуковое исследование 95
2.2.4. Рентгенологическое исследование 101
2.2.5. Компьютерно-томографическое исследование 105
2.2.6. Биомеханическое исследование 107
2.3. Структура и статистический анализ результатов обследования 111
ГЛАВА 3. Комплексная характеристика пациентов с врожденной косолапостью
3.1. Результаты анамнестического исследования 119
3.2. Клиническая характеристика пациентов с врожденной 122
косолапостью
3.3. Неврологическая характеристика пациентов с первичной врожденной, косолапостью, рецидивирующей косолапостью и вторичными деформациями стоп
3.4. Результаты электрофизиологических исследований 137
3.4.1. Электромиографические исследования 137
3.4.2. Электронейромиографические исследования 149
3.5. Результаты ультрасонографических исследований 153
3.5.1. Ультрасонографическое исследование стоп у детей с 153
первичной косолапостью до лечения, на его этапах и после окончания консервативного лечения
3.5.2. Допплерографическое исследование сосудов нижних 161
конечностей у детей с первичной косолапостью до начала лечения
3.6. Результаты лучевых методов исследования 162
3.6.1. Результаты рентгенологического исследования 163 з
3.6.2. Результаты компьютерно-томографического исследования 173
3.7 Результаты биомеханического исследования 177
3.7.1. Результаты плантографического исследования 177
3.7.2. Результаты стабилометрического исследования 181
3.8. Рабочая классификация косолапости 185
3.9. Причины развития рецидивов косолапости и вторичных деформаций стоп
Заключение 194
ГЛАВА 4. Лечение детей с врожденной косолапостью 199
4.1. Консервативное лечение детей с врожденной косолапостью 199
4.1.1. Консервативное лечение детей с первичной косолапостью 199
4.1Л. 1. Этапное гипсование по методике Зацепина 200
4.1.1.2. Консервативное лечение первичной косолапости у детей с первых дней жизни по авторской методике
4.1.1.3. Консервативное лечение первичной косолапости у детей с первых дней жизни по методу Понсети
4.1.2. Консервативное лечение пациентов с рецидивами косолапости и вторичными деформациями стоп
4.2. Оперативное лечение врожденной косолапости 209
4.2.1. Оперативное лечение первичной косолапости тяжелой степени у детей до 2 лет
4.2.1 Л. Оперативное лечение первичной косолапости по методу Штурма-Зацепина и Штурма-Зацепина в модификации института им. Г. И. Турнера
4.2.1.2. Оперативное лечение первичной косолапости по собственной методике
4.2.2. Оперативное лечение детей старше 2-х летнего возраста с врожденной косолапостью тяжелой степени
4.3. Оперативное лечение детей с рецидивирующей косолапостью 221
4.3.1. Оперативное лечение рецидивирующей косолапости тяжелой степени у детей младшего возраста
4.3.2. Оперативное лечение рецидивирующей косолапости у детей среднего возраста
4.3.3. Оперативное лечение рецидивирующей косолапости у детей старшего возраста
4.4. Оперативное лечение детей с вторичными деформациями стоп 240
4.5 Ведение послеоперационного периода у пациентов с косолапостью и вторичными деформациями стоп
4.6. Восстановительное лечение пациентов с косолапостью и вторичными деформациями стоп
4.7. Ортезное снабжение детей с косолапостью и вторичными деформациями
4.8. Алгоритм комплексного лечения детей с первичной косолапостью
Заключение 261
ГЛАВА 5. Оценка результатов лечения врожденной косолапости
5.1. Клиническая оценка результатов консервативного и хирургического лечения пациентов с первичной врожденной косолапостью
5.1.1. Оценка результатов консервативного лечения первичной 265
врожденной косолапости
5.1.2. Оценка результатов оперативного лечения первичной 276 врожденной косолапости
5.2. Результаты оперативного лечения пациентов с рецидивирующей 284 косолапостью и вторичными деформациями
5.2.1. Результаты лечения пациентов с рецидивирующей 284
косолапостью
5.2.2. Результаты лечения пациентов с вторичными 292
деформациями стоп
5.3. Использование физиологических и биомеханических методов для 296 оценки отдаленных результатов лечения врожденной косолапости
5.3.1. Результаты электромиографических исследований 296
5.3.2. Плантографическая оценка результатов лечения 298
5.3.3. Стабилометрическая оценка результатов лечения 303
Заключение 309
ГЛАВА 6. Ошибки и осложнения при лечении врожденной косолапости
6.1. Ошибки и осложнения консервативного лечения врожденной косолапости
6.2. Ошибки и осложнения оперативного лечения косолапости 318
6.2.1. Ошибки оперативного лечения первичной косолапости 318
6.2.2. Ошибки при оперативном лечении рецидивирующей 324
косолапости у детей средней возрастной группы
6.2.3. Ошибки оперативного лечения пациентов старшей 327
возрастной группы с рецидивирующей косолапостью и вторичными многоплоскостными деформациями стоп
6.2.4. Осложнения оперативного лечения первичной и 330
рецидивирующей косолапости
Заключение 335
Общее заключение и обсуждение 337
Выводы 364
Практические рекомендации 3 67
Список использованной литературы 370
- Методы лечения врожденной косолапости
- Электрофизиологические исследования
- Неврологическая характеристика пациентов с первичной врожденной, косолапостью, рецидивирующей косолапостью и вторичными деформациями стоп
- Оперативное лечение детей старше 2-х летнего возраста с врожденной косолапостью тяжелой степени
Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата представляют важнейшую медико-социальную проблему. Косолапость среди всех пороков опорно-двигательной системы занимает второе место после врожденной патологии тазобедренного сустава (Кожевников В. В., 2008; Dobbs М. В., Corley С. L., Morcuende J. A. et al, 2003). От 0,6 до 6,8 детей на 1000 родившихся появляются на свет с косолапостью (Алимханова Р. С, 2003; Шихалева Н. Г., 2005; Dobbs М. В., Gurnett С, 2009). Есть сообщения об увеличении в последние годы числа детей, рождающихся с этой патологией (Малышенко Е. П., 2004; Lars В., 2006).
Этиология и патогенез идиопатической врожденной косолапости вызывает множество споров, не достигнуто полного согласия исследователей ни по одной из предложенных теорий. В нашей стране наибольшее распространение получила теория нейромышечной этиологии. Однако работ, посвященных изучению особенностей нервно-мышечной системы при косолапости, недостаточно. Спорным остается вопрос о нарушении кровоснабжения стопы при данном пороке развития (Kruse L., Gurnett С. А., Hootnick D., Dobbs М. В., 2009).
До настоящего времени не определена информативность рентгенологических исследований при косолапости (Abulsaad М., Abdelgaber N., 2008), не в полной мере используются ультрасонографические и томографические методы исследования, не разработаны комплексные диагностические критерии оценки степени тяжести врожденной косолапости по результатам визуализации с учетом нейро-мышечной патологии.
На сегодняшний день предложено большое количество классификаций врожденной косолапости (Бом Г. С, 1937; Зацепин Т. С, 1947; Богданов Ф. Р., 1953; Ляндрес 3. А., 1971; Коробков А. Я., 1978; Малахов О. А., Волков С. Е., 1997, Ippolito Е., Ponseti I. V., 1980). Однако единая универсальная классификация, удовлетворяющая практическим запросам современной ортопедии, учитывающая анатомические особенности деформированных стоп и дисфункцию нейро-мышечного аппарата, отсутствует.
В настоящее время безусловный приоритет имеют консервативные методы лечения (Zionts L. Е., Zhao G., Hitchcock К. et al., 2010), особенно метод I.Ponseti, разработанный в 50-х годах (первая публикация - 1963 г.), а в нашей стране с 2002 года. Однако ортопеды в нашей стране в выборе методики лечения полагаются, в основном, на собственное умении и практические навыки. В связи с этим результаты лечения врожденной косолапости в регионах нельзя признать удовлетворительными. Требованиями сегодняшнего дня являются унификация и стандартизация методик, способствующая повышению их доступности.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения и сохранение остаточной деформации требуют определения оптимальных сроков оперативного вмешательства. По этому вопросу высказываются различные
точки зрения. Рядом авторов рекомендуется раннее оперативное вмешательство даже после короткого периода консервативного лечения, не дающего положительных результатов (Петрова Е. В., 2008; Полякова Н. В., 2008; Кожевников В. В., 2008). В некоторых регионах пациентов с врожденной косолапостью оперируют в возрасте 3-4 лет после полного исчерпания возможностей консервативного лечения (Шейхо С, 1991; Бейдик О. В., Цыплаков А. Ю., Левченко К. К. и соавт., 2002). Не определены наиболее эффективные методики оперативных вмешательств в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести деформации и анамнеза предшествующего лечения.
Несмотря на многолетний опыт хирургического лечения врожденной косолапости, частота рецидивов у детей после первичных операций остаётся высокой, что обуславливает необходимость разработки новых и усовершенствования уже известных методов оперативного лечения. Не систематизированы результаты анализа рецидивов и вторичных деформаций в разных возрастных группах, их связь со временем начала лечения, выбранным методом консервативного лечения и техникой оперативного вмешательства. Не определено, через какой промежуток времени, прошедший после лечения, возврат элементов деформации можно считать рецидивом. Существует необходимость более четкого изложения методов реабилитации, имеющих определяющее значение в профилактике рецидивов и вторичных деформаций стопы.
Таким образом, несмотря на большое количество исследований, проведенных в последние годы как в нашей стране (Кожевников В. В., 2008; Чугуй Е. В., 2009; Михайлова Н. Е., 2010, 2011; Крестьяшин И. В., 2011 и др.), так и за рубежом (Farsetti P., Dragoni М., Ippolito Е., 2012; Chu А., Lehman W. В., 2012; Verma A., Mehtani A., Sural S. et al, 2012; Masrouha К. Z., Morcuende J. A., 2012), часть вопросов этиологии и лечения врожденной косолапости остаются нерешенными, а противоречия во взглядах исследователей негативным образом отражаются на результатах лечения, что и определило актуальность настоящего исследования.
Предмет исследования - идиопатическая врожденная косолапость -этиология, методы диагностики и лечения.
Объект исследования - пациенты от 0 до 18 лет с врожденной идиопатической косолапостью, имеющие разную степень тяжести нарушения функции и анатомии стопы.
Цель исследования - разработать систему реабилитации детей с врожденной косолапостью с учетом возраста, степени тяжести нарушения функции и анатомии стопы.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомо-функциональные особенности врожденной косолапости у детей различных возрастных групп, провести анализ формы и структуры костей стопы, соотношений на уровне суставов, дистопии точек прикрепления сухожильно-мышечного аппарата.
-
Разработать рабочую классификацию врожденной косолапости с учетом степени тяжести, нарушения соотношений в суставах, дистопии точек прикрепления сухожилий и дисфункции нейро-мышечного аппарата.
-
Разработать методику консервативного лечения врожденной косолапости у новорожденных и детей первого года жизни в зависимости от степени тяжести, основной анатомической причины деформации, с учетом дисфункции нейро-мышечного аппарата.
-
Определить оптимальный возраст хирургического лечения и показания к применению различных методов оперативной коррекции врожденной косолапости с учетом выявленных анатомических и неврологических изменений.
-
Разработать новые и усовершенствовать известные методики оперативного лечения врожденной косолапости и ее последствий у детей.
-
Разработать алгоритм комплексного лечения детей с врожденной косолапостью, включающий методики восстановительного лечения и ортезное снабжение.
-
Провести анализ отдаленных результатов различных методов консервативного лечения и оперативной коррекции врожденной косолапости.
-
Проанализировать ошибки и осложнения при консервативном и оперативном лечении врожденной косолапости.
-
Провести анализ причин возникновения рецидивов и развития вторичных деформаций при лечении врожденной косолапости.
Научная новизна исследования
Впервые систематизированы и разработаны единые диагностические критерии оценки степени тяжести врожденной косолапости в зависимости от анатомо-функционального состояния сухожильно-мышечного аппарата и формы костей стопы по результатам рентгенологических, ультрасонографических, томографических и электрофизиологических исследований. Разработаны дополнительные способы визуальзации формы и расположения костей стопы при ультрасонографическом исследовании. Установлена отрицательная возрастная динамика определяемых диагностических показателей при отсутствии полной коррекции деформации.
На основании результатов изучения анатомо-функциональных особенностей деформированной стопы и с учетом степени дисфункции нейро-мышечного аппарата разработана рабочая классификация врожденной косолапости, удовлетворяющая практическим запросам современной ортопедии.
Предложен новый метод раннего консервативного лечения врожденной косолапости (патент № 2387396), позволяющий получить благоприятные результаты при лечении косолапости второй - третьей степени тяжести у детей с первых дней жизни и избежать остаточной деформации - внутренней торсии костей голени, в том числе, и в отдаленные сроки.
Установлено, что консервативное лечение целесообразно продолжать до 4-4,5 месяцев, а оптимальным возрастом оперативного вмешательства является период от четырех до шести месяцев. На основании сравнительного анализа оперативного лечения врожденной косолапости по различным методикам, даны рекомендации по выбору оптимального метода для коррекции деформаций с учетом анатомических изменений.
Разработаны новые и усовершенствованы известные методы оперативного лечения врожденной косолапости, ее рецидивов и вторичных изменений у детей различных возрастных групп в зависимости от степени тяжести деформации.
Разработан алгоритм реабилитации детей с врожденной косолапостью и ее последствиями, включающий консервативное, оперативное, восстановительное лечение и ортезное снабжение.
Впервые проведен углубленный анализ ошибок и осложнений лечения врожденной косолапости и предложены пути их ликвидации у детей различных возрастных групп.
С учетом результатов клинических, интраоперационных, рентгенологических, ультрасонографических, томографических и электрофизиологических исследований проведен анализ причин возникновения рецидивов и развития вторичных деформаций стоп при лечении врожденной косолапости.
Практическая значимость работы
На основе проведенных клинико-рентгенологических и ультрасонографических исследований пространственного расположения костей стопы у новорожденных и детей младшего возраста создана диагностическая схема и разработана система консервативного лечения врожденной косолапости.
Для определения перспектив и эффективности лечения врожденной
косолапости у детей среднего и старшего возраста наряду с клиническими,
рентгенологическими, томографическими и ультрасонографическими
исследованиями, предложено использование методик
электрофизиологического, плантографического и стабилометрического исследования.
Разработанная методика консервативного лечения врожденной косолапости имеет значительные преимущества перед методом Зацепина и может быть рекомендована для применения в регионах, где метод I.Ponseti еще не получил своего развития.
Определены оптимальные сроки применения различных вариантов оперативного лечения, что позволило предотвратить или отсрочить возникновение рецидивов врожденной косолапости и избежать развития вторичных деформаций.
Разработанный способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей с 4-х месячного возраста (патент РФ № 2301037) позволил значительно повысить эффективность лечения деформаций тяжелой степени, Применение данного способа лечения также позволяет получить хороший эффект при лечении рецидивов косолапости.
Предложенные методы оперативного лечения вторичных деформаций стоп и рецидивов косолапости у детей средней возрастной группы позволяют сохранить правильную нагрузку на подошву в течение длительного времени, а также, во многих случаях, избежать артродезирующих вмешательств (патенты РФ: № 2370229, № 2255690, № 2346662; приоритетные справки № 2011127281, №2011140158).
Способы хирургической коррекции многоплоскостных деформаций стоп у детей старшего возраста (патенты РФ №, 2381014, № 2226079, № 2141267, приоритетная справка № 2011127275) позволяют устранять деформации стопы на уровне заднего, среднего и переднего отделов и скорректировать, при необходимости, мышечный дисбаланс.
Применение предоперационной подготовки на основе техники этапного гипсования по методу I.Ponseti позволяет уменьшить обширность оперативного вмешательства у детей с врожденной косолапостью старше 2-х летнего возраста, а у детей с рецидивирующей косолапостью снизить необходимость использования аппарата Илизарова (с 61,2 до 15,8 %). Применение брейсов в послеоперационном периоде у данной категории детей позволяет отложить вмешательство по устранению торсии костей голени до подросткового периода или полностью избежать развития данного компонента деформации и сократить срок госпитализации.
По результатам оценки функционального состояния костной и мышечной ткани у детей с врожденной косолапостью предложены методы восстановительного лечения, которые позволяют снизить процент появления рецидивов и вторичных деформаций, а также уменьшить степень развития остеопороза в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Комплексный анализ ошибок лечения, рецидивов косолапости и вторичных деформаций стопы выявил их причины, что позволяет повысить эффективность лечения врожденной косолапости.
Разработанные основные положения и принципы лечения пациентов с косолапостью включены в программу обучения клинических ординаторов, аспирантов ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера Минздрава России и слушателей Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова.
Положения, выносимые на защиту
1. Врожденная косолапость является многокомпонентным пороком
развития, включающим в себя не только изменения со стороны костей и
суставов стопы, но также поражение нейромышечного аппарата и
сосудистого русла.
-
Приоритетом в лечении врожденной косолапости остается консервативное лечение с первых дней жизни, направленное на устранение всех элементов деформации, создание правильных анатомических соотношений в суставах стопы и устранении торсии костей голени на фоне неврологического лечения и сосудистой терапии. Наиболее физиологичным и эффективным является метод I.Ponseti.
-
Оперативное лечение врожденной косолапости показано при сохранении одного или нескольких элементов деформации после окончании консервативного лечения у детей в возрасте 4-4,5 мес. Наилучшие результаты лечения отмечены у детей с врожденной косолапостью при раннем оперативном вмешательстве (до 7 мес).
-
У детей младшего возраста с тяжелой формой первичной и рецидивирующей косолапости оперативное лечение проводится после предоперационной подготовки этапным гипсованием с применением техники I.Ponseti, позволяющей устранить напряжение мягких тканей и максимально улучшить соотношения в суставах стопы, что сокращает объем оперативного вмешательства и предотвращает развитие послеоперационных трофических нарушений.
-
Оперативное лечение детей с рецидивирующей косолапостью предполагает создание правильных анатомических соотношений во всех суставах стопы на фоне неврологического лечения и сосудистой терапии с последующим ортезным снабжением. Реконструкция оси первого луча с перемещением дистальной точки прикрепления передней болыпеберцовой мышцы является необходимым элементом оперативного вмешательства и позволяет избежать рецидивов деформации переднего отдела стопы.
-
Лечение вторичных деформаций стоп после оперативного и консервативного лечения врожденной косолапости проводится вне зависимости от возраста, включает в себя методы консервативной и оперативной коррекции и не требует окончания роста стопы.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в работу клинических отделений научно-исследовательского детского ортопедического институт имени Г. И. Турнера, СПб ГПМА., Курганского НИИТО им. Г. А. Илизарова, ПИТО им. Н. Н. Приорова, реабилитационного центра «БОНУМ» г. Екатеринбург, областной детской клинической больницы Курской области, Курской городской детской поликлиники №8.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены: на Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 1999, 2001, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), на Всероссийских конференциях детских ортопедов-травматологов (Воронеж, 2004; Саратов, 2005; Сыктывкар, 2009. Екатеринбург 2008, 2010, 2011 г), на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008), на второй международной конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008), на третьей Международной конференции «Лечение врожденных деформаций стоп у детей» (Ярославль, 2009), на IV междисциплинарной конференция по акушерству, перинатологии и неонатологии (Санкт-Петербург, 2009; конгресс Sicot Гонконг, 2009; Прага, 2011; Москва, 2012; Дубай, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 67 научных работ, из них 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 8 патентов и 3 приоритетные справки на изобретения.
Структура и объем работы
Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающей 583 работы отечественных и 370 работ зарубежных авторов, и приложений. Основной материал работы изложен на 432 страницах текста, набранного на компьютере, содержит 44 таблицы и 173 рисунка.
Методы лечения врожденной косолапости
Врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата представляют собой важнейшую медико-социальную проблему. Частота их выявления от 47 до 237 случаев на 1000 детского населения (Шапиро К. И., 2000; Тенилин Н. А., 2009 и др.). По данным Ю. И. Поздникина (1998) они составляют 31 % в структуре детской инвалидизирующей патологии.
Врождённая косолапость среди всех врожденных пороков опорнодвигательной системы занимает второе место после врожденной патологии тазобедренного сустава (Виленский В. Я., Малахов О. А., Штульман Д. А., 2002; Малышенко Е. П., 2004; Цыплаков А. Ю., 2004; Кожевников В. В., 2008; Dobbs М. В., Corley С. L., Morcuende J. A. et al., 2003; Stanitski С. L., Barker S., Chesney D. et al., 2003).
Некоторые авторы отмечают увеличение в последнее время числа детей с врожденной косолапостью (Малышенко Е. П., 2004; Lars В., 2006). По данным большинства исследователей, врожденная косолапость в 1,3-2 раза чаще диагностируется у мальчиков, чем у девочек (Черкашина 3. А., 2000; Малахов О. А., Виленский В. Я., Штульман Д. А., 2000, 2002; Шихалева Н. Г., 2005; Roye D. P., Roye B. D., 2002; Cardy A. H., Barker S., Chesney D. et al. 2007; Gumett C.A., Alaee F., Kruse L. M. et al., 2008).
Односторонняя форма наблюдается в 1,5-2 раза реже, чем двухсторонняя (Бейдик О. В., 1999; Абушаева Л. П., 2001; Алимханова P. С., 2003; Казарезов М. В., Бауэр И. В., Королева А. М., 2004; Малышенко Е. П., 2004; Cooper D. M., Dietz F. R., 1995; Lombari C., D Errico V., 1998; Kirienko A., 2001). Имеются данные о том, что при односторонней косолапости правая конечность поражается чаще, чем левая (Heck A. L., Bray M. S., Scott A. at al., 2005; Cardy А. Н., Barcer S., Chesney D. et al., 2007).
B 10-30 % случаев наблюдается сочетание врожденной косолапости с другими патологическими состояниями, такими как врожденный вывих бедра, мышечная кривошея, синдактилия, незаращение твердого и мягкого неба, а также с амниотическими перетяжками различной локализации (Крестьяшин В. М., Николаев С. Н., Крестьяшин И. В. и соавт. 2008).
На сегодняшний день в нашей стране нет единой универсальной классификации врожденной косолапости, удовлетворяющей всем запросам современной ортопедии. Предложены классификации Г. С. Бома (1937), T. С. Зацепина (1947), Ф. Р. Богданова (1953), Л. Я. Чумак (1968), 3. А. Ляндреса (1971), Г. Ф. Феоктистова (1973), А. Я. Коробкова (1978), А. Л. Капитанаки и А. Л. Давлетшина (1987), С. С. Беренштейна (1983), О. А. Малахова и С. Е. Волкова (1997), И. А. Погосян и О. Н. Яриной (2004) и др.
В соответствии с классификацией Г. С. Бома (1937), все виды косолапости делятся на 9 групп: 1) Поздняя форма косолапости составляет 25 %, легко излечивается, пятка хорошо развита, поперечная борозда на подошвенной поверхности стопы неглубокая, компоненты косолапости выражены нерезко; 2) Неврогенная форма трудно поддается лечению и дает частые рецидивы; 3) Форма, при которой недоразвитая пятка резко подтянута, мышцы задней поверхности голени плотны на ощупь и имеют длинные сухожилия, трудно поддается лечению и вместе с неврогенной формой составляет 50% всех видов косолапости; 4) Амниотическая форма составляет 20 %; 5) Дефектная форма, обусловленная врожденными дефектами скелета; 6) Артрогрипотическая форма; 7) Metatarsus varus; 8) Косолапость при ахондроплазии (3 %); 9) Леченая косолапость, весьма трудно поддающаяся коррекции. Т. С. Зацепин (1947) делит косолапость на типичную и нетипичную. Ф. Р. Богданов (1953) выделяет типичную, отягощенную и рецидивирующую формы. При типичной форме косолапости автор отмечает три степени тяжести деформации: лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. Отягощенная форма - косолапость с амниотическими перетяжками, артрогрипоз, ахондроплазия, врождённые дефекты костей стопы и голени, резко выраженная торсия костей голени и неврогенная форма деформации. Рецидивирующая форма - косолапость, развивающаяся после лечения отягощенной или резко выраженной степени косолапости.
Р. А. Рабкова (1971), X. 3. Гафаров (1978), А. Я. Коробков (1978), И. А. Погосян и О. Н. Ярина (2004), В. И. Шевцов и Г. Р. Исмайлов (2008) придерживаются четырехстепенной классификации косолапости с выделением лёгкой, средней тяжести, тяжёлой и крайне тяжёлой степени.
При легкой степени деформации мануальной коррекцией возможно одномоментно скорректировать все компоненты деформации (эквинус, супинацию, приведение) и вывести стопу в среднее положение. Эквинусная деформация и супинация стопы не превышают 10-15.
При средней степени возможна частичная коррекция всех компонентов косолапости: супинации, приведения переднего отдела стопы и, в значительной степени, эквинусного положения, однако деформация остается выраженной и ригидной. Эквинусное положение и супинация стопы составляют от 15 до 30. При тяжелой степени - деформация устойчива, поддается незначительной частичной коррекции, вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава не достигается, деформация переднего отдела полностью не устраняется и полной коррекции деформации не происходит.
С. С. Беренштейн (1983) все виды деформации разделил на две группы: типичная и нетипичная врождённая косолапость.
С. Е. Волков и О. А. Малахов (1998) отмечают, что под диагнозом врожденная косолапость объединены сходные по внешней форме, но различные по происхождению деформации стоп. Авторы рассматривают 5 основных групп: - косолапость при системных заболеваниях; - первичная диспластическая врожденная косолапость; - а/ типичная - сцепленная с полом врожденная деформация костей стопы; - б/позиционная диспластическая - формируется в позднем периоде беременности, в ее основе лежит связочно-сухожильная контрактура, приводящая к дислокации практически недеформированных костей стопы; - врожденная неврогенная косолапость — перинатальное поражение нервной системы. Т. С. Псянчин, Р. И. Давлетшин (1996) и С. Е. Волков (1999), считая основным в этиопатогнезе косолапости поражение нервной системы, выделяют периферическую, сегментарную и надсегментарную косолапость.
В иностранной литературе приводится еще больше классификаций косолапости. В основном происходит деление косолапости по степени ригидности стопы на постуральную или позиционную, и фиксированную или жесткую. Фиксированная косолапость делится на корректируемую без хирургического вмешательства и на устойчивую, требующую хирургического вмешательства (Ippolito Е., Ponseti I. V., 1980; Scher D. М., 2006; Docker С. Е., Lewthwaite S., Kiely N. T., 2007).
Электрофизиологические исследования
Пациентам, имеющим достаточную опору (имеются возрастные ограничения) проводилось биомеханическое исследование (подография и стабилометрия) для изучения стато-кинематических расстройств и компенсаторных механизмов со стороны ОДА, а также выявления особенностей распределения статической нагрузки на нижние конечности до и после оперативного лечения. В этом случае они служили показателем эффективности лечения.
Для диагностики состояния стоп использовали метод компьютерной плантографии, учитывающий статические и кинетостатические деформации стопы в положении стоя и при переступании с ноги на ногу. Компьютерная плантография дает объективное представление о тяжести деформации и позволяет отразить не только нарушение формы нагрузочного контура стопы, но и показывает распределение нагрузки на различные ее отделы.
Суть метода сводится к анализу трехмерной комплексной структуры стопы при помощи двухмерного (плоскостного) отображения по площади и соотношению составляющих площадей при контакте пациента с опорной поверхностью. Исследование опорной функции стопы проводилось на аппаратуре стационарного клинического типа - программно-аппаратном комплексе диагностики патологии стоп «Подоскан-МБИ» 2005 г.в., г. Москва, состоящего из сканера стоп, комплекта принадлежностей и персонального компьютера, регистрирующего и обрабатывающего информацию (рис. 25). В литературе описаны различные способы для объективной оценки состояния стопы по плантограммам, однако практически все они разработаны для случаев плоскостопия, поэтому единого метода оценки степени косолапости, особенно в аспекте ее хирургического лечения, до сих пор не установлено, а провести четкую грань между всеми вариантами нормы стопы и начальными стадиями ее деформации не представляется возможным. Этому способствуют колоссальная вариативность формы стопы, отсутствие четких представлений об анатомической и функциональной норме стопы, расплывчатость понятия о функциональной недостаточности стопы, а также сложность регистрации параметров функции стопы, которые связаны с ходьбой человека.
Для совершенствования методики диагностики степени косолапости методом плантографии необходимо иметь четкое представление, как соотносятся кости стопы с формируемыми ею подошвенными отпечатками в норме (рис. 26 А) и при косолапости (рис. 26 Б).
Методика анализа плантограммы нормальной стопы заключается в следующем: 1. Проводятся касательные к наружной поверхности отпечатка стопы через точки N и М - наиболее выступающие точки наружного пучка и пятки (рис. 27). На отпечатке нормальной стопы эти две касательные, как правило, сливаются в одну линию (1Ч-М), при этом наружный край плантограммы - вогнутый и не выступает за линию касательной. Вариантом нормы является строение стопы, когда ее наружный край на отпечатке в среднем отделе либо соприкасается с общей касательной, либо между касательными образуется небольшой угол (рис. 27 А). Рис. 27. Варианты нормы угловых величин плантограмм Примечание: А — касательные к наружному отделу стопы образуют небольшой угол; Б - наружное расположение оси симметрии пятки по отношению к оси стопы; В - внутреннее расположение оси симметрии пятки по отношению к оси стопы 2. Проводится чрезпучковая линия (К-Ы), соединяющая точки К и N - наиболее выступающие точки отпечатка переднего отдела стопы. 3. Проводится ось стопы (А-О), проходящая через точку А - центр отпечатка пятки, и точку О, расположенную на чрезпучковой линии на расстоянии 40 % ее длины, считая от наружного контура плантограммы. Это место обычно находится между проекциями головок III и IV плюсневых костей. Ось стопы (А-О) является линией отсчета для всех других построений при любой форме подошвенной поверхности стопы. по 4. Проводится ось симметрии пятки (А-в), которая, по полученным данным, чаще проходит кнаружи от оси стопы - 57 % наблюдений (рис. 27 Б), реже, в 43 % наблюдений, эта линия проходит кнутри от оси стопы (рис. 27 В). Для выявления особенностей распределения статической нагрузки на нижние конечности использовался метод стабилометрии, который определяет проекцию общего центра давления (ЦЦ), скорость его перемещения и площадь статокинезиограммы (СКГ).
При оценке состояния вертикальной устойчивости применялся компьютерный стабилометрический комплекс «Сканер стабило МБН» 14 БН, 2004 г.в., г. Москва (рис. 28), предназначенный для регистрации абсолютного и относительного положения проекции общего центра масс тела при стоянии и других статичных положения.
Принцип действия стабилометрического комплекса основан на регистрации текущих координат и колебаний проекции общего центра массы человека в вертикальной позе на площадь опоры, с учётом массы и роста пациента. При спокойном стоянии общий центр массы человека проецируется в центральном участке площади опоры, которая называется “центром давления” (Гурфинкель В. С. и соавт., 1965).
Исследования проводились в спокойном стоянии на стабилометрической платформе при различных сенсорных условиях: с открытыми и закрытыми глазами. Продолжительность каждой пробы составляла 51 сек. Устойчивость вертикальной позы оценивалась по следующим показателям (Скворцов Д. В., 2000): - Х,У (мм) — среднее положение центра давления (ЦЦ) относительно фронтальной (X) и сагиттальной (У) плоскости; - х, у (мм) - девиации ЦЦ относительно среднего положения во фронтальной (х) или сагиттальной (у) плоскости (математически девиации ЦЦ выражается в среднеквадратическом отклонении от среднего положения); - Б (мм2) - площадь статокинезиограммы - показатель, характеризующий площадь колебаний ЦЦ; - Ь (мм) - длина статокинезиограммы - характеризует величину пути, пройденную ЦЦ за время исследования; - V (мм/сек) - средняя скорость колебаний ЦЦ - характеризует величину пути, пройденную ЦЦ за единицу времени; - КР (%) - коэффициент Ромберга - выражается в процентном соотношении показателя площади статокинезиограммы при исследовании с закрытыми и открытыми глазами, применяется для оценки состояния проприорецепции и вестибулярной системы, а также выявления степени участия органов зрения в поддержании статического равновесия. КР = СКП/СКГ2 х 100, (5) (СКГ1 - площадь при открытых глазах; СКГ2 - при закрытых глазах). Структура и статистический анализ результатов обследования
При выполнении работы проведено обследование и лечение 656 пациентов (1082 деформированные стопы) с врожденной косолапостью в возрасте от рождения до 18 лет. Наряду с анамнестическим исследованием и клиническим осмотром всех принятых на лечение пациентов, в ряде случаев проводилось специальное аппаратное исследование.
Неврологическая характеристика пациентов с первичной врожденной, косолапостью, рецидивирующей косолапостью и вторичными деформациями стоп
Компьютерно-томографическое исследование стоп производится в качестве дополнительного метода исследования, в тех случаях, когда необходимо уточнить визуальную форму костей стопы, истинные соотношения в суставах и исключить возможные конкресценции суставных поверхностей. Оно позволяет выявить деформацию костей в любой плоскости, что способствует уточнению тактики дальнейшего ведения пациентов с косолапостью.
У детей с тяжелой формой рецидивирующей косолапости и вторичными деформациями стоп обязательным являлось выполнение компьютерно-томографического исследования для уточнения причины возникновения данной деформации.
Для оценки пространственных соотношений в суставах стоп у 20 пациентов в возрасте до одного года было произведено спиральное компьютерно-томографическое (СКТ) исследование в сосудистом режиме (под наркозом или в период физиологического сна). Из них 8 пациентов было в возрасте до 7 месяцев. Выявлено отсутствие таранно- пяточной дивергенции у всех пациентов до начала лечении. Деформация блока таранной кости отсутствует у пациентов в возрасте до 7 месяцев, а у детей старше 7 месяцев (период вертикализации) прослеживается незначительное уплощение блока таранной кости, к возрасту 1 года приобретая отчетливые очертания.
На рис. 81 представлены СКТ пациентки А., 8 мес, после консервативного лечения 2-х сторонней косолапости по методу Зацепина по месту жительства. Выявлена многоплоскостная деформация пяточной кости с костным выступом в области прикрепления ахиллова сухожилия, выраженная торсия костей голени, передне-наружный подвывих таранной кости в вилке голеностопного сустава. На рис. 82 представлены СКТ пациента К., 3 лет, с двухсторонней косолапостью после консервативного лечения по методу Зацепина.
При исследовании выявлено сохраняющееся варусное положение пяточной кости при вальгусном положении в подтаранном суставе, эквинус пяточной кости, передний подвывих таранной кости в вилке голеностопного сустава и уплощение ее блока, супинационное положение первого луча, выраженное изменение формы первой клиновидной кости с многоплоскостной деформацией ее дистального участка.
II. Компьютерно-томографическое исследование у пациентов с рецидивирующей косолапостью
Компьютерно-томографическое исследование в 3-Д режиме было выполнено 32 пациентам с рецидивирующей косолапостью в возрасте от 4 до 18 лет с целью уточнения характера анатомических изменений и определения тактики хирургического лечения. Выявленные изменения отличались разнообразием проявлений и статистической обработке не поддаются. При рецидивирующей косолапости, особенно после многократного оперативного лечения, отмечается выраженная деформация тела и блока таранной кости у всех пациентов, облитерация или конкресценция подтаранного сустава, тыльно-медиальное или подошвенномедиальное смещение ладьевидной кости, деформация ее на фоне асептического некроза, многоплоскостная деформация клиновидных костей, деформация оснований 2-5 плюсневых костей, нарушение соотношений в пяточно- кубовидном суставе, тыльно-латеральное смещения кубовидной кости, деформация пяточного бугра и другие изменения (рис. 83)
СКТ пациентки К., 12 лет, с рецидивом косолапости после многократного хирургического лечения по месту жительства. А: 1 - деформация оснований 2-5 плюсневых костей, 2-многоплоскостная деформация клиновидных костей, 3 -медиальное смещение ладьевидной кости. Б: 4- тыльное смещение ладьевидной кости, 5- деформация тела и блока таранной кости, 6 - смещение кубовидной кости, 7 —деформация пяточного бугра III. Компьютерно-томографическое исследование пациентов с вторичными деформациями стоп
СКТ-исследование выполнено 12 пациентам с вторичными деформациями стоп в возрасте от 13 до 18 лет. У 3-х из них причиной развития деформации явилась пяточно-ладьевидная коалиция, у 4 пациентов выявлена облитерация или конкресценция в подтаранном суставе в порочном положении, многоплоскостные деформации костей стопы, подвывихи или вывихи в суставах предплюсны, деформации тела и блока таранной кости, нарушения соотношений в голеностопном суставе. Статистический анализ выявленных изменений не проводился в связи с разнообразием их клинических проявлений.
На рис. 84 представлены результаты СКТ исследования стоп пациента с многоплоскостной пяточно-вальгусно-супинационно-приведенной деформацией стоп с двух сторон и вывихом в первом плюсне-фаланговом суставе. Отмечается укорочение и деформация шейки таранной кости, уплощение ее блока, вальгусное положение подтаранного сустава, тыльный подвывих ладьевидной кости, деформация клиновидных костей.
Оперативное лечение детей старше 2-х летнего возраста с врожденной косолапостью тяжелой степени
Эволюция методов лечения врожденной косолапости отражает общую тенденцию детской ортопедии во всем мире - достижение максимальных целей минимально инвазивными средствами. Кроме того, требованиями сегодняшнего дня являются унификация и стандартизация методик, способствующая повышению их доступности, а также сокращение сроков лечения. Еще одной существенной тенденцией, влияющей на выбор методики лечения, является приоритет долгосрочного и функционального результата над ближайшим и анатомическим. Все это приводит к росту популярности методов консервативного и малоинвазивного лечения врожденной косолапости.
Разрабатываемые и внедряемые в Институте им. Г. И. Турнера методики отражают описанную смену парадигмы лечения врожденной косолапости. Несмотря на достаточно высокую эффективность используемых в настоящее время методик, расширение их арсенала и совершенствование техники будет являться предметом дальнейших исследований.
Своевременность, преемственность и доступность высокоэффективных методов раннего лечения врожденной косолапости у детей и внедрение наиболее современных методик диагностики и лечения врожденной косолапости, таких, как метод Понсети в повседневную клиническую практику, позволит улучшить конечный результат как консервативного, так и хирургического лечения.
Широкая информированность первичного звена диагностики (главным образом - педиатрического) позволит максимально рано начинать полноценное лечение, что является залогом его эффективности.
Консервативное лечение при врожденной косолапости является общепринятым стандартом для детей раннего возраста и его рекомендуется применять с первых дней жизни ребенка. При выборе методики консервативного лечения врожденной косолапости необходимо отдавать предпочтение наиболее эффективным методам, основанным на исследовании биомеханики стопы.
Метод Понсети демонстрирует высокую эффективность в лечении врожденной косолапости у детей, отвечает принципу малоинвазивности, приводит к значительному сокращению общего времени нахождения ребенка в гипсовых повязках, легко стандартизируется и алгоритмизируется и должен находить более широкое практическое применение. Однако в регионах, где он еще не получил своего развития и пока не имеется возможности производить или приобретать «брейсы» или проводить закрытую ахиллотомию, рекомендуется применять лечение по разработанной нами методике, как наиболее оправданной (при лечении деформаций 2-4 степени тяжести ее эффективность с учетом отдаленных наблюдений составила 50 %).
Оперативное лечение врожденной косолапости тяжелой степени у детей с 4-х месячного возраста по разработанной нами методике позволяет избежать развития вторичных деформаций стоп, требующих дополнительной инвазивной коррекции.
Огромное значение для повышения эффективности используемых на современном этапе методик имеет правильная предоперационная подготовка. С целью уменьшения длительности и обширности оперативного вмешательства у детей с «не долеченной» косолапостью, имеющих активную вертикальную нагрузку (старше 2 лет) нами в качестве предоперационной подготовки с успехом применяется методика Понсети. При этом рецидива деформации или развития вторичных изменений за период наблюдения от шести месяцев до трех лет не отмечено.
Использование методики Понсети в системе предоперационной подготовки у детей до 6 лет с рецидивирующей косолапостью позволяет статистически достоверно снизить с 61,2 до 15,8 %. необходимость применения аппарата Илизарова в послеоперационный период. Соответственно существенно снижается риск остеопороза, который неизбежно возникает при аппаратной коррекции деформаций стоп, отмечается минимизация предоперационного и послеоперационного койко- дня, госпитальный этап сокращается почти на 70 %. Трофических нарушений со стороны мягких тканей или асептических некрозов костей стопы нами не отмечено ни у одного больного.
Тактика лечения косолапости у детей средней возрастной группы должна зависеть от степени тяжести деформации и преследовать цель минимального вмешательства на суставах стопы. Устранение торсии костей голени целесообразно выполнять в подростковом возрасте, когда исчерпаны все резервы консервативного лечения, в том числе, ношение брейсов до 4-х летнего возраста.
Оперативное лечение тяжелых деформаций стоп у детей старшего возраста в большинстве случаев требует вмешательства на костно-суставном аппарате с целью создания правильной формы конечности и ее максимальной опороспособности с использованием различных методов фиксации. При этом необходимо производить не только коррекцию деформаций стопы, но и восстанавливать ее длину для улучшения адаптации подростка к дельнейшей жизнедеятельности.
Лечение детей с деформациями стоп должно быть комплексным и направленным на улучшение трофики и регенерации тканей с целью сокращения сроков реабилитации прооперированных больных. Восстановительное лечение в послеоперационном периоде включает в себя все способы восстановления движений в голеностопном суставе при длительной фиксации его гипсовыми повязками. Рекомендуется применять массаж и разработку движений в голеностопном суставе, ЛФК, статическую гимнастику, тепловые процедуры и электропроцедуры с препаратами, действие которых направлено на рассасывание рубцовой ткани или увеличение ее эластичности. Необходимо дополнять терапию
послеоперационного периода препаратами кальция и нейротрофиками, как средствами профилактики и лечения послеоперационного остеопороза, неизбежно развивающегося при отсутствии адекватной нагрузки.
![Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4277/185434.png "Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Власов Максим Валерьевич")
