Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. История вопроса 10
1.2. Определение и понятие стеноза позвоночного канала 12
1.3. Эпидемиология стеноза позвоночного канала 13
1.4. Этиология и патогенез стеноза позвоночного канала 15
1.5. Классификации стеноза позвоночного канала 22
1.6. Размеры и формы позвоночного канала 24
1.7. Клиническая диагностика 27
1.8. Лучевая диагностика 32
Глава II. Материалы и методы исследования 39
II.1. Общая характеристика обследованных больных 39
II.2. Методы исследования 41
II.3. Статистическая обработка материала 52
Глава III. Результаты исследования 56
Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Эпидемиология стеноза позвоночного канала
- Размеры и формы позвоночного канала
- Общая характеристика обследованных больных
- Статистическая обработка материала
Введение к работе
Актуальность проблемы. Значительно возросшее число больных с заболеваниями позвоночника оказалось социальной проблемой большинства экономически развитых стран мира. Дегенеративно-дистрофические изменения — наиболее часто встречающиеся поражения позвоночника (Антонов И. П., 1998; Смирнов С. В., 1996; Тагер И. Л., Мазо И. С, 1993).
Эпидемиологические исследования показали, что от 35 до 90% взрослого населения имели на протяжении своей жизни хотя бы один эпизод боли в спине. Наибольшая их частота приходится на 3—5-е десятилетие жизни (Веселовский В. П., 1984, 1990, 1991, 1993; Попелян-ский Я. Ю., 1983; Юмашев Г. С, 1984). Острые боли в спине, той или иной интенсивности, отмечаются у 80—100% населения, у 20% взрослого населения наблюдаются периодические рецидивирующие боли (Алексеев В. В., 2002).
Боль в нижней части спины: наиболее частая причина — ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет (Качков И. А., Филимонов Б. А., Кедров А. В., 1997).
Зарубежные авторы также отмечают, что у 65% населения в то или иное время появляется физическое недомогание, вызванное болью в нижней части спины, а у 60% населения преобладающей причиной боли в спине является стеноз поясничного отдела позвоночника (Lachmann Е., Nagler W., 1999).
Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника — наи-
более типичный вид заболевания, наблюдающийся у 50—60-летних пациентов (Moreland L. S., 1989).
Стенозирование позвоночного канала некостными компонентами его стенок верифицировано у 70% пациентов, оперированных по поводу дискогенной невральной компрессии (Кузнецов В. Ф., 1992).
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, желтых и заднепродольных связок обусловили стеноз центрального канала в 72,8% случаев (Reuter G., Kiefer В., 1995). А. В. Холин (1995) наблюдал стеноз позвоночного канала у 13% больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза, a J. Вегпеу (1994) определил частоту поясничного стеноза в 11,5 случаев на 100000 населения в год.
За последние 15 лет отмечается рост заболеваемости остеохондрозом, что ставит проблему диагностики, лечения и профилактики дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника на уровень государственной задачи (Дмитриева А. Е., Иванников В. П., Гвоздев Ю. И., 1997)-
Большое практическое значение имеет правильное распознавание стеноза позвоночного канала у больных с поясничным остеохондрозом. Недооценка роли стеноза позвоночного канала в этиологии и патогенезе поясничного остеохондроза приводит к тому, что весьма значительная группа больных с хроническими поясничными болевыми синдромами не получают необходимого лечения.
На современном этапе развития лучевой диагностики на первый план выходит проблема достижения максимальной информативности диагностической картины в сочетании с доступностью исследования, минимальной инвазивности и снижения лучевой нагрузки.
В течение последних двух десятилетий, с появлением и внедрением в повседневную клиническую практику новых современных высокоинформативных и безопасных для пациента методов визуализации, таких, как компьютерная, магнитно-резонансная томографии и ульт-расонография, произошли революционные изменения в лучевой диагностике в вертебрологии.
Существенным недостатком компьютерной и магнитно-резонансной томографии являются: дороговизна исследования, малая пропуск-
ная способность и ограниченное количество приборов в лечебно-профилактических учреждениях, что ограничивает их применение в повседневной врачебной практике для диагностики дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника.
Вопрос получения информации о состоянии мягких тканей позвоночного двигательного сегмента с помощью новых методик в лучевой диагностике является актуальным.
С помощью сонографии можно получить исчерпывающую достоверную информацию о состоянии межпозвонкового диска, позвоночного канала, корешковых рукавов, задней продольной и желтой связок. Применяя режим цветного допплеровского картирования, можно судить и о состоянии кровотока в эпидуральных венах.
В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные публикации, указывающие на применение ультрасонографии для диагностики поясничного стеноза..
В связи с этим нами предпринято настоящее исследование.
Цели исследования. Усовершенствовать метод ультразвуковой диагностики стеноза позвоночного канала на поясничном уровне путем разработки способа ультрасонографической оценки толщины желтой связки с использованием цветного допплеровского картирования эпидуральных вен.
Изучить возможности комплексного ультра сонографического исследования поясничного отдела позвоночника в диагностике причин, вызывающих сужение центрального позвоночного канала на поясничном уровне при дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночном двигательном сегменте.
Сопоставить полученные результаты с данными магнитно-резонансной томографии и традиционных методов исследования — клинического и рентгенологического.
Задачи исследования.
1. Предложить способ ультрасонографической оценки толщины желтой связки с использованием цветного допплеровского картирования эпидуральных вен.
Уточнить применительно к позвоночному каналу методику измерения его передне-заднего размера с учетом верификации с помощью цветного допплеровского картирования переднего и заднего листка твердой мозговой оболочки.
Разработать ультразвуковые диагностические критерии, позволяющие определить по величине передне-заднего размера позвоночного канала нормативные данные у лиц различного пола и возраста, а также значения, характеризующие абсолютный и относительный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне.
Определить с помощью ультрасонографии наиболее клинически значимые компремирующие факторы, вызывающие дегенеративный стеноз на поясничном уровне.
Оценить чувствительность и специфичность предлагаемых способов на основании сравнения полученных при ультрасонографии результатов с данными магнитно-резонансной томографии.
Научная новизна. Впервые для оценки передне-заднего размера позвоночного канала и толщины желтой связки на поясничном уровне предложено использование цветного допплеровского картирования эпи-дуральных вен.
Дана оценка количественных ультрасонографических показателей, характеризующих относительный и абсолютный стеноз на поясничном уровне позвоночника.
Определены критерии нормального размера позвоночного канала по результатам ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника у здоровых лиц.
Практическая значимость работы заключается в возможности ультрасонографической оценки передне-заднего размера позвоночного канала в норме и при стенозе, вызванном дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночного двигательного сегмента.
Использование в практике ведения больных с дегенеративным стенозом на поясничном уровне динамического ультрасонографического контроля за результатами лечения может позволить избежать развития тяжелого неврологического дефицита.
Определены ультразвуковые диагностические критерии абсолютного (9,9 мм) и относительного (от 9,9 до 11,8 мм) стеноза на поясничном уровне.
Установлены нормальные размеры желтой связки на поясничном уровне (6,0±1,0 мм) и размеры, при которых она считается гипертрофированной (8,1± 1,0 мм),
Уточнены передне-задние размеры позвоночного канала на поясничном уровне в норме (14—16 мм), измеренные с помощью ультрасо-нографии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Сонографические измерения передне-заднего размера позво
ночного канала на поясничном уровне позволяют получить исчерпыва
ющую информацию при диагностике дегенеративного стеноза на пояс
ничном уровне.
Предложенный способ ультрасонографической оценки толщины желтой связки с высокой степенью достоверности верифицирует ее гипертрофию.
Комплексная эхография поясничного отдела позвоночника позволяет оценить патологические изменения в эпидуральном пространстве и позвоночном канале, определяющие тяжелые клинические проявления, а также контролировать результаты лечения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения работы внедрены в диагностический процесс отделений ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы ст. Челябинск, Областного клинического госпиталя инвалидов войн (г. Челябинск), Окружной консультативно-диагностической передвижной поликлиники и Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска.
Разработанные способы и результаты проведенного исследования используются в преподавании вопросов диагностики дегенеративного стеноза на поясничном уровне курсантам кафедры ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на «I съезде врачей ультразвуковой диагностики Урала» (Челябинск, 2002), на расширенном заседании кафедры ультразвуковой диагностики УГМАДО, кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии УГМАДО и ЧГМА в апреле 2003 г., на совместном заседании сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры неврологии и рефлексотерапии КГМА, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры общей хирургии КГМУ в мае 2003 г.
Публикации. Результаты исследования опубликованы в 5 научных работах.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, указателя литературы, включающего 75 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками.
Эпидемиология стеноза позвоночного канала
Эпидемиологические исследования показали, что от 35 до 90% взрослого населения имели на протяжении своей жизни хотя бы один эпизод боли в спине. Наибольшая их частота приходится на 3—6-е десятилетия жизни. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80—100% населения, у 20% взрослых наблюдаются периодические рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более (Алексеев В. В., 2002).
Число пациентов, страдающих хронической болью в нижней части спины, увеличивается с возрастом, достигая уровня 50% и более среди лиц старше 60 лет. В то же время боль в нижней части спины — наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет (Качков И. А., Филимонов Б. А., Кедров А. В., 1997).
Зарубежные авторы также отмечают, что у 65% населения в то или иное время проявляется физическое недомогание, вызванное болью в нижней части спины, у 60% населения стеноз поясничного отдела позвоночника — преобладающая причина боли в спине (Lachmann Е., Nagler W., 1999). Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника — наиболее типичный вид заболевания, наблюдающийся у 50— 60-летних пациентов (Moreland L. S., 1989). Такие поясничные изменения встречаются у лиц любого возраста, но у некоторого числа пациентов неврологическая хромота и боль в спине, ассоциируемые со стенозом поясничного отдела позвоночника, не являются этим заболеванием.
Около 15% населения, имеющего позвоночный канал в форме трилистника, находится в группе высокого риска образования латерального стеноза (Sher А., 1991; Rusu М., 1993; Nagler W., Hausen Н. S., 1998).
По данным Н. А. Аносова, В. Е. Парфенова и С. В. Татыгина (2001), центральный стеноз поясничного канала, производимый костными стенками, определен у 10% больных, из них у 4,5% имел место врожденный стеноз, у 2,7% — приобретенный, и у 2,9% — комбинированный. Среди всех стенозов абсолютный стеноз встречался у 1,7%, центральный относительный — у 5,1%. Латеральные стенозы определялись у 4,7% больных, причем почти у половины из них они носили двусторонний характер. С односторонней локализацией латеральный стеноз в 2 раза чаще отмечался у обследованных больных слева. Причиной сужения позвоночного канала в большинстве случаев являлись осси-фикация поврежденной задней продольной связки, кальцификация грыж дисков и их комбинация. Стенозирование позвоночного канала некостными компонентами его стенок верифицировано у 70% пациентов, оперированных по поводу дискогенной невральной компрессии. Размеры заднесрединных и срединно-боковых грыж у оперированных больных в передне-заднем измерении колебались от 9 до 13 мм и более. У 20,3% из них приобретенный дискогенный дегенеративный стеноз сочетался с врожденным стенозом позвоночного канала. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, желтых и зад-непродольной связок обусловили стеноз центрального канала в 72,8% случаев. Латеральный же стеноз отмечен у 1% больных (Аносов Н. А., Парфенов В. Е. и Татыгин С. В., 2001). А. В. Холен (1995) наблюдал стеноз позвоночного канала у 13% больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. J. Вегпеу (1994) определил частоту поясничного стеноза в 11,5 случаев на 100000 населения в год. По данным анализа работы отделений КТ ряда многопрофильных больниц и госпиталей России было установлено, что около 20% больных проходило обследование по поводу дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, из них в 88% случаев областью исследования стал поясничный отдел позвоночника (Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000). Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника являются наиболее часто встречающими заболеваниями (Тагер И. Л., Мазо И.С, 1983; Антонов И. П., Недзведь Г. К, Иванишина Е. Н., 1998; Schmorel G., Junghanns Н., 1957). Временная утрата трудоспособности в 40% случаев среди неврологических заболеваний была обусловлена люмбоишиалгическими синдромами (Веселовский В. П., Дун А. Е., 1988). За последние 15 лет отмечается рост заболеваемости, что ставит проблему диагностики, лечения и профилактики дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника на уровень государственной задачи (Дмитриева А. Е., Иванников В. П., Гвоздев Ю. И., 1997). Самыми частыми причинами сужения позвоночного канала является сочетание у больного прогрессирующего дистрофического процесса в дисках, суставах и связках позвоночника с предшествующей относительно малой вместимостью канала в результате врожденных или конституциональных особенностей строения тел позвонков (Kim N., 1993,1994). Остеохондроз, нередко в сочетании с выпячиванием или грыжей дисков, приводит к развитию сегментарного стеноза позвоночного и корешковых каналов (John М. S., 1991; Hiraizumi Y., 1993). Спондилоартроз вызывает стенозирование корешкового канала. Множественное поражение дисков, суставов и связок при первичном остеоартрозе имеет следствием полисегментарный стеноз. В стадии нестабильности стеноз является динамическим, рестабилизация позвоночного сегмента может ликвидировать клинические признаки стеноза (Кузнецов В. Ф., 1997). Постепенно развивающийся поясничный стеноз встречается: — при врожденной патологии костной системы — ахондроплазии, мукополисахоридозе, гипофосфатимическом рахите; — при приобретенных заболеваниях — спондилезе, спондилоли-тезе, посттравматическом и постламинэктомическом стенозе, анкило-зирующем спондилезе, болезни Педжетта, диффузном идиопатическом гиперостозе скелета и кальцификации желтой связки, эпидуральном липоматозе (вследствие синдрома Кушенга или терапии кортикостеро-идами), акромегалии, флюорозе, псевдопадагре (Качков И. А., Филимонов Б. А., Кедров А. В., 1997).
Размеры и формы позвоночного канала
Жалобы больного с поясничным стенозом весьма характерны. Характерным симптомом является нейрогенная перемежающаяся хромота: при ходьбе появляются неприятные ощущения в ногах, вынуждающие пациента остановиться. Причем жалобы на онемение, боли или слабость в ногах обычно не связаны с конкретными обстоятельствами, в которых они возникают. После отдыха боль исчезает, и больной продолжает путь, чтобы снова остановиться через некоторое время. Больной во время отдыха имеет характерную позу: обязательно надо придать позвоночнику положение сгибания, сесть на скамейку или делать вид, что завязываешь шнурок на ботинке (Макаров А. Ю., Прохоров А. А., Скоромец А. А., 1981; Герман Д. Г., 1985; Гарустович Т. К, 1990; Кузнецов В. Ф., 1990; Хабиров Ф. А., 2002; Негпо А., 1993,1994; McNamara М., 1993; Hamburger С, 1997).
Со временем дистанция, проходимая без боли, может сокращаться, иногда даже несколько метров уже вызывают боль в ногах. Кроме того, боль усиливается при спуске по лестнице вниз, тогда как подъем переносится заметно легче (Орлов Ю. А., 1987; Исаенко А. Л., 1999). Чаще всего эти жалобы предъявляют пациенты в 5—6-й декаде жизни, чему есть объективные объяснения: с возрастом проявляются дегенеративные изменения, которые проявляются либо самостоятельно, либо ускоряют процесс врожденного сужения; несомненно, накапливаются болезнетворно действующие факторы труда и быта человека; и, наконец, у лиц старшего возраста значительно ниже компенсаторные возможности. Патогенетической основой клинической картины стеноза позвоночного канала, кроме уменьшения объема позвоночного канала и чисто механического сдавления, является ишемия корешков конского хвоста, а также венозная и ликворная гипертензия в позвоночном или корешковом канале, которая усиливается при переходе в вертикальное положение с разгибанием туловища (Porter R.W., 1993). Позвоночник является подвижной конструкцией, при изменении положения позвоночника изменяется просвет позвоночного канала. Это явление описано W. Kircaldy — Willys (1974) как «динамический» стеноз позвоночного канала, М. Szpalski (1996) использует термин «преходящий» стеноз. Риск корешковой компрессии возрастает при сочетании выпячивания межпозвонкового диска с гипертрофией межпозвонковых суставов, связок на этом уровне. Причиной одной из основных проявлений стеноза позвоночного канала — обострения симптоматики при движении — является возникающая при ходьбе сегментарная ротация, приводящая к еще большему сужению позвоночного канала и снижению уровня трофики элементов спинного мозга (Полищук Н. Е., Исаенко А. Л., 2001). Наиболее частыми жалобами больных со стенозом позвоночного канала является хроническая боль в пояснице с иррадиацией в одну или обе нижние конечности (Кузнецов В. Ф., 1992; Смеянович А. Ф., 1992; Щиголев Ю. С, 1992; Негпо А., 1996). По наблюдениям Л. Э. Антипко (2001), узкий позвоночный канал может в течение длительного времени клинически не проявляться. Для проявления неврологического дефицита недостаточно одних морфологических изменений. Если имеются хорошие компенсаторные возможности нервной системы, даже значительно выраженный стеноз может быть обнаружен у абсолютно здорового субъекта (Johnsson К., 1993; Molitor Н., 1993; Matsunaga S., 1994). По мнению этих исследователей, далеко не всякий стеноз позвоночного канала, выявленный по результатам самых современных методов обследований, сопровождается клиническими проявлениями, неврологическим дефицитом или даже просто болевыми проявлениями. J. Katz (1994) отмечал, что клинические проявления поясничного стеноза значительно более сложны и вариабельны по сравнению с клиникой шейного или грудного стеноза. В связи с этим пациент нуждается в более детальной неврологической оценке и инструментальном обследовании. J. Ganz (1990) рекомендует в диагностике поясничного стеноза выявлять постуральный компонент боли. Наличие постурального компонента в клинической картине заболевания определяется следующими признаками: — больной испытывает облегчение в положении сидя или наклонившись вперед; — больному легче подниматься по лестнице, чем спускаться; — отмечается поясничное сгибание при ходьбе и/или отдыхе. Автор считает, что наличие даже одного из 3-х признаков свиде тельствует о присутствии постурального компонента.
В эксперименте, используя компьютерную томографию и замороженные срезы, V. Wagle (1993) установил, что при разгибании позвоночника значительно уменьшается площадь и сагиттальный размер позвоночного канала, тогда как сгибание оказывает противоположное действие. Размер позвоночного отверстия при разгибании уменьшается на 15%, при сгибании увеличивается на 12% по сравнению с нейтральным положением поясничного отдела позвоночника. Этим объясняется парадокс лучшего самочувствия больных поясничным стенозом при подъеме по лестнице по сравнению со спуском.
Измеряя эпидуральное давление с помощью специального катетера, было установлено, что оно имеет минимальное значение в положении лежа и сидя. Напротив, давление резко увеличивается в положении стоя, причем сгибание позвоночника уменьшает, а разгибание еще больше увеличивает давление (Takahashi К., 1995).
Напряжение позвоночника усугубляет стеноз поясничного отдела за счет увеличения эффекта выпуклости диска кзади, сужения межпозвоночного канала и образований складок желтой связки (Yamada Н., Ohya М., Okada Т., et al., 1972; Large М., 1993; Moore В., 1993; Nagler W., Bodack M., 1993; Vematsu S., 1994).
Первое место по частоте, специфичности, диагностической значимости, как правило, занимает синдром неврогеннои перемежающейся хромоты, который отмечается у большинства больных со стенозом позвоночного канала независимо от его локализации (Simkin Р. А., 1982; Moreland L. S., 1989; Kent D. L., Larson E. В., Haunor D. R., 1992; Fast A., Greenbaum M., 1995; Howe J. F., 1996).
Общая характеристика обследованных больных
По материалам первичных медицинских документов были проанализированы особенности анамнеза, данные общеклинического обследования, результаты инструментальных и рентгенологических методов исследования.
Особое внимание в клинико-инструментальных методах исследования уделяли результатам ультрасонографии поясничного отдела позвоночника и магнитно-резонансной томографии.
Ультразвуковые исследования производились на аппаратах "Medison SA-600", "Medison SA-3200" производства Южной Кореи (рис. П.1) и "Acuson-Aspen" производства США (рис. П.2) датчиками 2,5—3,5 МГц. Обследование проводилось в режиме «серой» шкалы, а при использовании прибора "Acuson-Aspen" — в режиме энергетического допплеровского картирования.
Полученные данные фиксировались на эхограммах, выполненных на термопринтере фирмы SONY, с применением термобумаги High Quality Printing Paper UPP-110S производства SONY Corporation с размером изображения 7,5x10 см и в протоколах исследования в письменном виде.
При проведении исследований мы основывались на методике (А. с. 1803043 СССР. МКП А 61 В 8/00 от 23.03.93 (Л. Г. Плеханов, О. М. Жовтановский, А. Ю. Кинзерский, Л. Н. Полляк) ультрасонографии поясничного отдела позвоночника.
Подготовка пациента к исследованию: на поясничном уровне для устранения интерпозиции петель кишечника, помимо обязательной бесшлаковой диеты в течение 2—3 дней перед исследованием и приема накануне трижды после еды по 2 таблетки фестала или активированного угля, являющихся обязательными для любых трансабдоминальных исследований забрюшинного пространства, необходимо вечером накануне УЗИ сделать две очистительные клизмы. Утром, в день исследования, такие же две клизмы производятся только в том случае, если исследование планируется на вторую половину дня, то есть между клизмой и исследованием должно пройти не менее б—8 часов для удаления остатков жидкости и исчезновения гиперперистальтики, мешающих осмотру. Исследование выполняется натощак, либо после легкого завтрака.
Методика исследования поясничного отдела позвоночника по данным авторам заключается в следующем.
Электронный конвексный датчик с рабочей частотой 3,5 Мгц или (у особо тучных пациентов и при сниженной прозрачности дисков) 2,5 Мгц устанавливался в сагиттальной плоскости выше и ниже пупка по средней линии живота со значительным надавливанием на него для максимального сближения зоны наиболее эффективной визуализации датчика с позвоночником.
В сагиттальной плоскости тела позвонков визуализировались в виде контурных изображений их передних поверхностей, а также верхних и нижних поверхностей, прилежащих к межпозвонковым дискам. За передними поверхностями наблюдалась сплошная акустическая тень, экранирующая задние поверхности тел позвонков. За межпозвонковыми дисками визуализировались яркие линейные гиперэхогенные эхо-сигналы от переднего и заднего контуров спинномозгового канала.
В этой плоскости оценивалась соотношение тел позвонков — по целостности дугообразной линии, соединяющей их передние поверхности, соотношение задних краев поверхностей тел, прилежащих к межпозвоночным дискам, высота самих межпозвоночных дисков. Последняя оценивалась как расстояние между наиболее сближенными поверхностями тел позвонков, прилежащими к диску. В этой же плоскости осуществлялся счет позвонков относительно устойчивых ориентиров. Ориентиром для идентификации крестца являлся его передний контур, под острым углом «уходивший» из плоскости сканирования после визуализации диска Lv—S. Такой ориентир обычно достаточен для того, чтобы вести отсчет позвонков снизу вверх и начинать, таким образом, исследование дисков в горизонтальных плоскостях с этого уровня. В случаях, если крестец имел не треугольную, а пятиугольную форму с частично сформированным переходным телом S и частично визуализируемым рудиментарным диском между S и основной массой крестца, а также в тех случаях, когда треугольное изображение крестца располагается очень низко, на уровне лонного сочленения, при этом ниже пупка идентифицировалось не два, а три диска, возникало предположение о наличии сформированного переходного поясничного позвонка L при люм-бализации.
В таких случаях для более точного счета позвонков использовались еще два устойчивых ориентира. Так, диск L —L у пациентов обычной комплекции всегда проецировался на пупок или располагался сразу над ним, а тело L всегда располагалось под перешейком поджелудочной железы.
Сориентировавшись таким образом, и производилась идентификация дисков по анатомическим ориентирам, далее выбирался один из хорошо визуализируемых дисков, плоскость его сопоставлялась с осью датчика, датчик разворачивался на 90 в горизонтальную плоскость и легкими перемещениями вверх-вниз при сохранении давления на брюшную стенку сопоставлялся с плоскостью диска..
Критерием качественной визуализации было получение четкого изображения спинномозгового канала.
Статистическая обработка материала
Обобщая изложенный в главе III материал, можно выделить основной объем диагностической информации, полученной при помощи ульт-расонографии поясничного отдела позвоночника, статистической обработки данных и подтвержденной результатами референтного метода — магнитно-резонансной томографии.
У лиц контрольной группы в количестве 50 человек (30 мужчин и 20 женщин), имеющих средний возраст 44,2±1,9 года по результатам ультрасонографии был установлен средний передне-задний размер позвоночного канала, который составил 15,0± 1,0 мм. Другими словами, лица контрольной группы имели передне-задний размер позвоночного канала в интервале от 14,0 до 16,0 мм, и при этом не имели клинических проявлений компрессионной миелопатии.
Нами было обследовано 128 больных с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне. Диагноз был поставлен на основании клинических данных, рентгенологического и ультразвукового обследования. У 83 (64,8%) пациентов диагноз был подтвержден результатами магнитно-резонансной томографии.
По нашим данным, наиболее часто межпозвонковые диски, имеющие дегенеративно-дистрофические изменения, регистрировались на уровне L —Sr — у 59 (46%) пациентов, на уровне Ljv—Sx — у 39 (30,4%), на уровне Lj—Sj — у 20 (15,6%) и на уровне Ln—Sr — у 10 (7,8%) больных. Сопоставляя число вовлеченных в дегенеративно-дистрофический процесс межпозвонковых дисков с возрастом пациентов, хочется отметить, что число измененных дисков росло в краниальном направлении с увеличением возраста, и к б 0-и годам все диски на поясничном уровне оказываются измененными. При появлении клинических симптомов стеноза позвоночного канала на поясничном уровне происходит уменьшение передне-заднего размера и формы позвоночного канала вследствие сдавления дурального мешка грыжами и протрузиями, а также измененными задней продольной и желтой связками. Наибольший клинико-диагностический интерес для нас представляли медианные грыжи и циркулярные протрузии вследствие того, что именно эти изменения наиболее часто приводили к стенозированию позвоночного канала у изучаемых нами пациентов. В случае парамедианных грыж и протрузии сужение позвоночного канала также имело место, но являлось менее значимым. Заднебоковые грыжи усугубляли клинические проявления компрессионной миелопатии, вызываемой циркулярными протрузиями и медианными грыжами, и приводили к усложнению топической диагностики. При циркулярных протрузиях изменялся не только передне-задний размер позвоночного канала, но и одновременно происходило сужение корешковых рукавов в среднем на 3,0—5,0 мм. С нашей точки зрения, имеет важное значение многоуровневое поражение межпозвонковых дисков. Причем, у пациента мы наблюдали в различных дисках разные стадии дегенеративно-дистрофических изменений, которые в свою очередь приводили к возникновению полисегментарного дегенеративного стеноза на поясничном уровне. У 84 пациентов (65,6%) мы наблюдали полисегментарные стенотические изменения на поясничном уровне. В нашем исследовании мы сталкивались с дискогенной компрессией дурального мешка, с явлениями рубцово-спаечного процесса в канале, эпидуральной клетчатке, задней продольной и желтой связках. Циркулярные протрузии, как наиболее значимый компремирующий фактор, были выявлены в 105 (16,6%) доступных осмотру межпозвонковых дисках. Причем, наибольшее распространение они получили на уровне межпозвонковых дисков L —L и L—S и достоверно не отличались в процентном отношении по полу. На втором месте по количеству выявленных нами измененных межпозвонковых дисков находятся медианные грыжи — 45 (7,1%). Наиболее часто их локализация отмечена в сегменте L —S. Наибольшее их количество стало причиной возникновения клинических проявлений стеноза позвоночного канала в возрасте от 41 до 50 лет, что не отличается от данных, полученных при анализе распространенности циркулярных протрузий. На третьем месте находятся парамедианные грыжи слева — 31 (4,9%) измененный диск, которые в основном встречались в сегменте Ljn—Sx и в два раза чаще отмечались у лиц мужского пола. Парамедианные грыжи справа по своей распространенности занимали четвертое место, так как были верифицированы в 25 (3,9%) доступных осмотру дисках. Имея наибольшую распространенность в диске L —S — 15 (2,45%), уже на диске L —L встречались в два раза реже — 7 (1,15%), а на уровне Ьш—L в пять раз реже, чем на уровне диска Ly—Sx — 3 (0,45%). Парамедианные грыжи справа на уровне дисков 1 —Ln и Ln—Ьш в нашей совокупности не выявлялись. Заднебоковые грыжи являлись фактором компрессии, в большей мере только корешковых каналов. Основной причиной передней компрессии дурального мешка в нашем исследовании стала гипертрофированная желтая связка. Предложенный нами способ ультрасонографической оценки толщины желтой связки, отличающийся тем, что в качестве критерия оценки её передней границы использовалось изображение задних эпидураль-ных вен в режиме энергетической допплерографии, а задней границей являлась гиперэхогенная линия от дужки позвонка с акустической тенью, позволил точно верифицировать передний контур желтой связки, а следовательно, и задний листок твердой мозговой оболочки. Учитывая, что в спинномозговом канале часто встречаются дополнительные гиперэхогенные сигналы от корешков, идентификация переднего и заднего листка твердой мозговой оболочки и переднего контура желтой связки была затруднена. Цветное допплеровское картирование эпидуральных вен позволило измерять передне-задний размер спинномозгового канала, как это принято во многих лучевых методах, от переднего до заднего листка твердой мозговой оболочки. Чаще удавалось воспользоваться этим способом на уровне дисков L —Ly — 95%, а на уровне Ly—S только в 72% случаев. Визуализация эпидурального кровотока на уровнях дисков L—Ln, L—L и L —L была затруднена из-за создаваемых брюшной частью аорты помех. Итогом диагностического применения данного способа стало определение ультрасонографических критериев нормального размера желтой связки — 6,0±1,0 мм и гипертрофированной — 8,1 ±1,0 мм. Гипертрофия желтой связки наблюдалась выше места стенозиро-вания у 25 (19,5%) пациентов. У пациентов старше 60 лет желтая связка была гипертрофирована на всем протяжении позвоночного канала и не давала клинических проявлений стеноза. Гипертрофированная желтая связка, являясь единственной причиной стенозирования позвоночного канала, расценивалась нами как лигаментит желтой связки. Используя предложенные А. Ю. Кинзерским (1999) дифференциально-диагностические критерии идентификации грыж и протрузий с помощью цветного допплеровского картирования эпидуральных вен, мы проводили дифференциальную диагностику между грыжами и протру-зиями в сложных случаях.
