Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1 1 Диабетическая остеоартропатия определение, эпидемиология, клинические проявления, классификация 10
1 2 Соотношение генерализованных и локальных изменений костной ткани приСД 11
121 Морфологические изменения костной ткани при СД 12
1 2 2 Патогенетические механизмы генерализованного поражения костной ткани при СД 14
1 3 Современные взгляды на патогенез ОАП и роль микроангиопатии в развитии этого осложнения 16
1 3 1 Меюды оценки состояния костной ткани стоп 18
1 3 2 Возможности определения риска ОАП у больных СД 19
1 4 Сравнение морфологических изменений в различных тканях при СД 20
1 4 1 Кожа 20
1 4 2 Изменения структуры межклеточного матрикса кожи при СД 27
1 4 3 Иммунологические механизмы поражения микроциркуляторного русла при СД 1 и 2 типа 34
1 4 4 Нарушения репаративных способностей кожи при СД 35
1 4 5 Периферические нервные волокна и нервные окончания 37
1 4 6 Другие мягкие ткани конечностей 40
1 4 7 Соотношение морфологических изменений в различных тканях при СД 41
Глава 2 Материалы и методы исследования 46
Глава 3 Характеристика течения СД, распространенности его осложнений и сопутствующих заболеваний у больных с синдромом диабетической стопы 54
3 1 Общая характеристика больных 54
3 2 Анализ частоты осложнений СД и сопутствующих заболеваний у обследованных больных 55
3 3 Показатели углеводного и липидного обмена у обследованных больных 64
3 4 Характеристика поражения нижних конечностей у обследованных больных 67
3 4 1 Относительная частота различных форм синдрома диабетической стопы у больных СД 1 и 2 типа 67
3 4 2 Характеристика группы пациентов с диабетической остеоартропатией 68
3 4 3 Клинические проявления диабетической полинейропатии в обследованных группах 71
3 4 4 Клинические проявления диабетической макроангиопатии у обследованных больных 74
3 4 5 Характеристика деструктивных поражений нижних конечностей у обследованных больных 75
3 4 6 Анализ результатов консервативного лечения синдрома диабетической стопы 83
Глава 4 Клинические и морфологические характеристики поражения нижних конечностей у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы 87
4 1 Сравнение клинических и морфологических показателей у больных с ОАП и без нее 90
4 1 1 Прогностические факторы диабетической остеоартропатии 92
4111 Клинические и морфологические характеристики поражения нервных волокон у больных с диабетической остеоартропатией 92
4 112 Результаты кардио-васкулярных тестов для выявления вегетативной нейропатии у больных с ОАП 95
4 113 Результаты лазер-допплеровской флоуметрии микроциркуляторного русла при диабетической остеоартропатии 96
4114 Результаты ультразвуковой денситометрии пяточной кости при диабетической остеоартропатии 99
4 1 2 Особенности процесса заживления трофических язв при диабетической остеоартропатии 100
412 1 Механические факторы, замедляющие заживление трофических язв при ОАП 101 і
412 2 Особенности клеточного состава и межклеточного магрикса грануляционной ткани при ОАП 102
4 2 Соотношение системных и локальных изменений костной ткани при диабетической остеоартропатии 105
4 3 Прогностические факторы замедленного заживления язв при нейропатической форме синдрома диабетической стопы 108
4 4 Прогностические факторы рецидивирования трофических язв при нейропатической форме синдрома диабетической стопы 115
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Патогенетические механизмы генерализованного поражения костной ткани при СД
- Периферические нервные волокна и нервные окончания
- Показатели углеводного и липидного обмена у обследованных больных
- Особенности клеточного состава и межклеточного магрикса грануляционной ткани при ОАП
Патогенетические механизмы генерализованного поражения костной ткани при СД
В другой работе тех же авторов [Салтыков Б.Б. и соавт., 1986] подобные изменения МЦР были выявлены у 82.3% пациентов. Выраженность этих изменений коррелировала с длительностью заболевания, но не с возрастом пациентов или наличием осложнений.
Отечественными авторами изучалась возможность регресса морфологических изменений МЦР на фоне проводимой терапии. Так, [Беликов с соавт., 1987] в 2-летнем контролируемом исследовании обнаружили более медленное прогрессирование и частичный регресс подобных изменений в группе больных, получавших различные вазоакгивные и антиагрегантные препараты (диамикрон, пентоксифиллин, дипиридамол). Регресс морфологических изменений констатирован у 48.9% больных, стабилизация - у 16.2%, а прогрессирование - у 34.9%. В контрольной группе прогрессирование изменений (по разным параметрам) имело место у 73.4 - 93.3% больных.
В другом исследовании [Бокарев И.Н. и соавт., 1993] применение тиклида и гликлазида в течение 6 месяцев уменьшило пропитывание белками плазмы пролиферацию клеток в стенке сосудов МЦР.
В немногочисленных работах с использованием биопсии кожи стоп были выявлены аномалии, в целом сходные с находками в коже других зон. Так, в работе [Иващенко В.В., 1998] обнаружены изменения кожи стоп при СД, сходные с описанными в других участках кожи разными авторами [Салтыков Б.Б. и соавт., 1991], [Спесивцева В.Г. и соавт., 1989], [Салтыков Б.Б., 1981], [Салтыков Б.Б. и соавт., 1986]. [Rayman et al. , 1995] исследовали биоптаты кожи стоп у больных СД 1 типа и здоровых лиц. С помощью световой и электронной микроскопии были выявлены различные изменения МЦР. Базальная мембрана капилляров была утолщена, и степень утолщения коррелировала с наличием других осложнений СД. Как внутренний, так и наружный просвет капилляров у всех больных СД был достоверно меньше, чем в контрольной группе. Авторы отмечают, что изменнение просвета капилляров имело место раньше, а затем со временем происходило и утолщение базальной мембраны. [Ciso et al., 1989] применяли электронную микроскопию для сравнительного анализа биоптатов кожи у детей с СД 1 типа и 85% здоровых. С помощью этого метода у 17 из 20 детей с СД были выявлены в разной степени выраженные патологические изменения МЦР. Наиболее типичными признаками МАП были: утолщение базальной мембраны микрососудов (в ряде случаев - с образованием "многослойной" мембраны), набухание эндотелиальных клеток, уменьшение в них количества пиноцитарных вакуолей и присутствие в околоядерной зоне и периваскулярном пространстве включений с повышенной электронной плотностью. Авторы отмечают, что патологические изменения МЦР при СД у детей могут быть выявлены очень рано, иногда - в пределах 1 месяца от дебюта заболевания.
Морфологические изменения МЦР у детей с небольшой длительностью СД 1 типа изучали и [Koscielny et al., 1998]. При сравнении со здоровыми у них были обнаружены изменения, характерные для диабетической МАП: выраженная извитость капилляров, дилатация венул, ригидность эритроцитов и повышение агрегации тромбоцитов.
Важные данные о возможности раннего развития изменений МЦР получены [Thomas et al., 1983]. С помощью световой микроскопии и ШИК-реакции для окрашивания коллагеновых волокон авторы исследовали биоптаты кожи у пациентов, страдающих ожирением (диагноз СД на момент обследования установлен не был). Признаки МАП оценивались полуколичественно с помощью шкалы, включавшей: утолщение базальной мембраны, набухание эндотелиальных клеток, изменения перицитов, инфильтрацию периваскулярного пространства и число патологически измененных капилляров. Авторы подчеркивают, что гистологическая картина МЦР, характерная для диабетической МАП, была выявлена у трети пациентов. При этом у 25% из них не было выявлено ни отклонений в тесте на толерантность к глюкозе, ни повышенного уровня гликозилированного гемоглобина. Следует отметить, что в данной работе использовалась проба с нагрузкой 50 г глюкозы, поэтому критерии диагностики СД и НТГ отличались от рекомендаций ВОЗ (1985). Однако результаты этого исследования показывают, что изменения МЦР, аналогичные диабетической МАП, могут наблюдаться также при НТГ и ожирении. [Sorensen et al., 1998], подтвердили эти результаты. Обнаружив утолщение базальных мембран артериол кожи при СД I типа в 91% случаев, авторы выявили аналогичные изменения и у 38% здоровых лиц.
Большое внимание исследователей было уделено возможной патогенетической роли выявляемых морфологических изменений МЦР в развитии осложнений сахарного диабета, в частности, деструктивных поражений стоп (синдрома диабетической стопы). Несмотря на кажущуюся очевидность такой связи, клиническая значимость МАП в тканях стоп не является доказанной [international Working Group on the Diabetic Foot, 1999]. С одной стороны, в различных работах (отраженных в обзоре [Shami, Chittenden, 1991]) приводятся данные, указывающие на связь между морфологическими изменениями (наиболее характерное из которых - утолщение базальной мембраны) и нарушениями функции капилляров. Последнее выражается главным образом в повышении проницаемости капилляров для белков плазмы, и вместе с тем, в ухудшении диффузии кислорода через сосудистую стенку.
С другой стороны, в исследовании [Katz et al., 1989] получены иные данные. При сравнении реакции МЦР кожи предплечья на физическую нагрузку (сгибание пальцев руки) у больных СД и в контрольной группе, было выявлено усиление кровотока, сходное по выраженности в группах больных СД и здоровых лиц. Однако, если в контрольной группе усиление кровотока происходило за счет активации большего числа капилляров, то в группе больных СД - лишь за счет ускорения тока крови по капиллярам. У больных СД проницаемость капилляров была на 85% выше, чем в контроле. После проведения световой и электронной микроскопии биоптатов кожи предплечья оказалось, что выраженность морфологических изменений (диаметр капилляров, толщина базальной мембраны, плотность эндотелиальных клеток и др.) не коррелирует практически ни с какими параметрами реактивности капилляров.
Периферические нервные волокна и нервные окончания
Обследованы 340 больных с синдромом диабетической стопы, трофическими язвами стоп. Сахарный диабет 1 типа имел место у 57 пациентов, 2 типа - у 283. 53 больных страдали диабетической остеоартропатией (ОАП).
В первой части работы проведен ретроспективный анализ историй болезни у 294 больных (101 мужчина, 193 женщины) проходивших амбулаторное лечение в кабинете "Диабетическая стопа" с 1998 по 2000 г. 270 пациентов страдали синдромом диабетической стопы. У 24 пациентов имело место сочетание сахарного диабета и нарушений венозного оттока. Эти больные составили группу сравнения (как форма язвенного поражения нижних конечностей, не являющегося осложнением сахарного диабета).
Истории болезни пациентов содержали результаты об ще клинических методов обследования (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, холестерина, бета-липропротеидов (ЛНП), триглицеридов, АЛТ, ACT, белка плазмы), рентгенографии стоп, консультации окулиста, кардиолога и других специалистов, а также стандартного диагностического обследования в кабинете "Диабетическая стопа". Последнее включало сбор анамнеза, клинических данных, оценку вибрационной чувствительности (ВЧ) с помощью градуированного камертона Riedel-Siefert (фирма Kircher+Wilhelm, Германия) на верхушке I пальца и на медиальной поверхности I плюсне-фалангового сустава обеих стоп, проведение ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса (аппарат Smartdop 30, фирма "Hideco"), измерение уровня глюкозы крови глюкометром "One Touch" (Johnson&Johnson, США).
Критериями диагноза диабетической остеоартропатии (ОАП) служили характерные рентгенологические изменения (выраженный остеопороз, признаки патологических переломов и перестройки костной ткани), и наличие характерной деформации стопы.
О наличии хронической венозной недостаточности свидетельствовали клинические признаки, указания в анамнезе на поражение магистральных вен (острый тромбофлебит) и инструментальное подтверждение нарушений венозного оттока (УЗДГ, дуплексное сканирование). Трофические язвы у этих пациентов не были расценены как проявления синдрома диабетической стопы ввиду ведущей роли нарушений венозного кровообращения в их этиологии.
Во второй части работы были обследованы 2 группы больных (25 -с диабетической остеоартропатией, 21 - без нее) с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и трофическими язвами стоп.
Магистральный кровоток (по данным ультразвуковой допплерографии - аппарат Smartdop 30, фирма "Hideco") был сохранен у всех пациентов.
Помимо общеклинического обследования, проводилась оценка уровня компенсации углеводного обмена (определение содержания гликированного гемоглобина HbAlc иммуноферментным методом на анализаторе АМХ, фирма Abbott, Швеция). Всем больным проводилась рентгенография стоп с полуколичественной оценкой выраженности остеопороза (незначительный, умеренный, выраженный) согласно [Бухман А.И., 1999] Из биохимических показателей метаболизма костной ткани, определялись уровни ианизированного кальция, фосфора и щелочной фосфатазы сыворотки, суточная экскреция фосфора и кальция с мочой. Определялось также содержание в моче N-телопептидных перекрестно связанных фрагментов коллагена I типа (NTx), содержащих пиридинолин и дезоксипиридинолин. Использовался автоматический анализатор "VITROS Eci" с набором "NTX Reagent Pack" (Bioscience, Франция).
Проводилось измерение площади и глубины трофических язв, а также порога различных видов чувствительности. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона Riedel-Siefert (фирма Kircher+Wilhelm, Германия), температурную - с помощью устройства "Tipherm" (Neue Medizintechnik GMBH, Германия), тактильную - стандартным монофиламентом 5.07 (10 г), проприоцептивную - отведением I и V пальца стопы и всей стопы вверх, вниз и в сторону. Следует отметить, что устройство "Tipherm" выявляет в первую очередь нарушение восприятия холода, но не тепла. Вибрационная чувствительность определялась на верхушке I пальца и на медиальной поверхности I плюсне-фалангового сустава обеих стоп, температурная и тактильная - на верхушке I пальца и на тыле стопы в проксимальной части. Уровень чувствительности измерялся в баллах. Максимальное значение вибрационной чувствительности в норме составляет 8 баллов (для анализа использовали средний показатель по измерениям в 4 точках), температурной и тактильной - 4 балла (результаты теста в норме во всех 4 точках), проприоцептивной - 6 баллов (результаты теста в норме в 6 точках). При анализе данных использовался также суммарный показатель, который рассчитывался как среднее значение по всем видам чувствительности. При этом использовалось не абсолютное число баллов для каждого вида чувствительности, а процент от нормального значения (т.е., от максимального числа баллов).
Степень снижения чувствительности сопоставляли с наличием симптомов различных форм диабетической нейропатии (сенсорной, моторной, вегетативной), которую оценивали с помощью модифицированной шкалы Eurodiab [Анциферов М.Б. с соавт., 1998]. Также были проведены следующие функциональные тесты:
Показатели углеводного и липидного обмена у обследованных больных
Двустороннее поражение имело место у 12,6% больных, одностороннее - 87,4%. Частота поражения правой и левой конечности была одинаковой.
Среднее количество трофических язв (очагов поражения) у одного пациента составило 1.52 (от 1 до 8 язв). 1 язва имела место у 63,7% больных, 2 - у 26,1%, 3 и более - у 10,2%
Язвенные дефекты стоп в анамнезе имели место у 43,9% больных, причем лишь у 15,1% - на месте нынешней язвы (т.е., произошел рецидив язвы в прежнем месте). У 28.8% больных язы ранее располагались в других местах (т.е., произошло образование новых язв в других участках стопы).
Проведен анализ факторов, непосредственно вызвавших развитие язвенного дефекта (табл. 11). Известно, что критическая ишемия тканей стопы сама по себе достаточна для некроза кожи и глубжележащих тканей. Среди обследованных больных с ишемической и нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы эта ситуация имела место соответственно в 76,9% и 26,8% случаев (р 0.05). При невропатической форме поражения, помимо собственно ДПН, для развития язвенного дефекта обязательно воздействие дополнительных повреждающих факторов. Наиболее частым из этих факторов оказались неправильный подбор обуви и механические повреждения стоп, несколько реже встречались деформация стоп, наличие гиперкератозов и др. В подгруппе больных с ОАП наиболее частым фактором была перегрузка определенных участков стопы при ходьбе, связанная с деформацией стопы, причем распределение провоцирующих факторов при нейропатических язвах и у больных с ОАП различалось статистически достоверно (р 0.05, метод хи-квадрат). Этот механизм повреждения тканей следует считать ведущим в формировании трофической язвы при диабетической остеоартропатии. Можно утверждать, что при ОАП, подобно ишемической форме синдрома диабетической стопы, трофические язвы способны возникать при отсутствии дополнительных провоцирующих факторов, хотя изготовление специальной ортопедической обуви снижает риск их возникновения.
Выявленные провоцирующие факторы при различной этиологии трофических язв. Выделены наиболее частые факторы в каждой группе У значительной части больных (48 или 16,2%) в анамнезе имели место ампутации на различных уровнях нижних конечностей. Ампутации выше уровня голеностопного сустава ("высокие ампутации") перенесли 1,8% от всех обследованных больных (причем во всех случаях - на уровне бедра). Ампутации в пределах стопы ("малые ампутации") перенесли ранее 14,4% больных. Локализация ампутаций представлена в таблице 12. Ампутации I и V пальцев (вызывающих наиболее неблагоприятное перераспределение нагрузки на различные зоны стопы) встречались соответственно у 6,4 и 5,5% больных, других пальцев (II-IV) - у 8,4% Ампутации всей дистальной части стопы (трансметатарзальная резекция стопы, ампутация по Лисфранку (экзартикуляция в предплюсне-плюсневом суставе) и ампутация по Шопару (на уровне таранно-пяточно клиновидного сустава)), также приводящие к значительной перегрузке культи и делающие невозможным или опасным ношение обычной обуви, имели место у 2% больных
При нейропатической форме частота заживления при консервативном лечении (в амбулаторных условиях) составила 70,6%, при нейро-ишемической - 38,6%, при ишемической - 7,7%, при язвах, вызванных хронической венозной недостаточностью - 75,0% Низкая частота заживления ишемических и нейро-ишемических язв является дополнительным свидетельством важности хирургических методов реконструкции артериального русла.
В подгруппе больных с неї роплти ісской формой поражения и ОАП частота заживления была равна 33,3%. Таким оОразом, трофические язвы нижних конечностей на фоне диабетической остеоартропатии, как и язвы ишемического происхождения, плохо поддаются лечению (по крайней мере, в амбулаторных условиях и при распространенных на сегодняшний день методах разгрузки стопы).
Средняя длительность заживления трофической язвы составила 52,5 (10; 150) дней. Длительность заживления также зависела от этиологии
Особенности клеточного состава и межклеточного магрикса грануляционной ткани при ОАП
С целью проверки предположения о том, что избыток Т-супрессоров в крае раны у больных с ОАП связан с процессами усиленной перестройки костной ткани, изучались корреляционные взаимоотношения между содержанием этих клеток и названными биохимическими показателями. Обнаружена достоверная обратная корреляция средней силы с суточной экскрецией фосфора (г=0.45, р=0.045). С другими биохимическими показателями достоверных корреляций выявлено не было.
На основании полученных данных следует сделать вывод о том, что дефицит плотности костной ткани при ОАП носит локальный характер, чем принципиально отличается от системного остеопороза, что подтверждается работами [Sieradzki J. et al., 1995] и [Forst Т. et al., 1995].
Для диагностики такой локальной остеопении необходимы особые методы. Стандартные методы рентгеновской денситометрии (даже с использованием программы "все тело") не выявляют эти изменения. Следует учитывать, что и ультразвуковая денситометрия пяточной кости не является абсолютно надежным диагностическим методом при ОАП (особенно если принять во внимание тот факт, что при ОАП могут поражаться различные отделы стопы - предплюсна, плюсна, плюсне-фаланговые суставы, пяточная кость, голеностопный сустав и др.) [Shaw J.E., Boulton A.J.M., 1995].
Показателями срока заживления язвы служило время от возникновения язвы до ее полного заживления и от момента биопсии до окончания лечения. Важно отметить, что корреляции между давностью язвы на момент биопсии и сроком заживления после биопсии не было (г=0.008).
Учитывая, что длительное течение раневого процесса может само по себе влиять на морфологические характеристики тканей края раны, проводилось также сопоставление морфологических данных у больных с давностью раны на момент биопсии менее 3 мес и более 3 мес.
Оказалось, что у больных с давностью раны более 3 мес снижено количество фибробластов (7,9% против 15,0%, р=0,014), а также повышено число плазмоцитов, продуцирующих IgG (50,6% против 26,2%, р=0,015). С одной стороны, гистологические особенности грануляционной ткани (например, неполноценность фибробластов, развитие гиперергического, но неэффективного иммунного ответа) могли быть причиной затяжного течения язвы у ряда больных. Но также нельзя исключить, что это может быть следствием затяжного течения раневого процесса. Чтобы ответить на этот вопрос, проводилось изучение возможной роли ряда морфологических показателей как факторов риска замедленного заживления язвы уже после взятия биопсии.
При разделении больных по длительности заживления язвы после биопсии (менее 3 мес и более 3 мес, менее 6 мес и более 6 мес) ни по одной из характеристик клеточного инфильтрата группы достоверно не различались. Таким образом, имеющиеся особенности грануляционной ткани следует расценивать как характерные для длительно существующих ран, но не позволяющие предсказывать скорое или замедленное заживление.
У больных с длительным ( 3 мес) существованием язвы на момент биопсии чаще имело место тяжелое поражение нервных волокон -периневральный склероз (у 10 из 14 против 2 из 11, р=0,015). Более тяжелое поражение нервных волокон отмечалось и у больных с ОАП (раздел 2.1.1.л но в том случае оно не было связано с длительностью течения язвы на момент биопсии (т.к. у больных без ОАП этот показатель был больше, чем у больных с ОАП). Таким образом, длительное существование язвы и диабетическая остеоартропатия независимо связаны с выявленными изменениями нервных волокон.
Взаимосвязи между тяжестью поражения нервных волокон (а также структурой волокон межклеточного матрикса) и скоростью заживления раны после биопсии обнаружено не было. Таким образом, эти показатели также не позволяют прогнозировать скорость заживления раны. Однако при определении состава коллагеновых волокон у больных с длительно не заживающими язвами было выявлено присутствие коллагена III типа (эмбрионального), а также прерывистость и хаотичность волокон коллагена I типа (рис. 20 (а, б, в)).
С другой стороны, у больных с большой ( 6 мес) общей продолжительностью течения язвы доля полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в клеточном инфильтрате была достоверно выше, чем у больных с меньшей продолжительностью (28 1% против 15 1%, р= 0,027), рис 21 При разделении больных на группы как по признаку давности существования язвы на момент биопсии, так и по скорости заживления после биопсии, достоверных различий по этому признаку получено не было Однако в этих случаях наблюдалась тенденция к увеличению числа ПЯЛ при большей продолжительности патологического процесса (24 0% при давности язв 3 мес против 21 9% при давности 3 мес, р 0,05) и при большей длительности заживления после биопсии (26 7% при сроке 3 мес против 18 7%, р 0 05) Таким образом, вероятно, что этот морфологический показатель может использоваться для прогноза скорости заживления трофической язвы, хотя и зависит в некоторой степени от давности язвы на момент исследования
Рис 21 Обилие активных полиморфно-ядерных лейкоцитов с катионными белками у больных с затяжным течением раневого процесса Реакция Пигаревского, х 200 Следует учитывать, что и морфологические особенности раны, не являющиеся прогностическими факторами заживления, имеют тем не менее самостотельную ценность. Обилие ПЯЛ в сочетании с низким количеством фибробластов характерно для 1-й фазы раневого процесса (воспаления или экссудации). Среди обследованных больных эта картина (т.е., признаки начальной фазы раневого процесса) наблюдалась главным образом у больных с большей длительностью существования язв. То есть, длительное заживление трофичесих язв при нейропатической форме синдрома диабетической стопы связано с "остановкой" нормального течения раневого процесса на стадии экссудации.
Сопоставляя полученные данные с имеющимися в литературе, важно отметить, что обычно проводится сравнение морфологических характеристик неосложненных, асептических (в частности, послеоперационных) ран с длительно не заживающими ранами (инфицированные, огнестрельные раны, трофические язвы вследствие хронической венозной недостаточности, пролежни и др.). Особенности осложненных, хронических ран, выявленные в работах [Берченко Г.Н., 1997; Колокольчикова Е. и соавт., 1999], такие как присутствие лимфо-гистиоцитарного инфильтрата вместо нормального макрофагального, снижение уровня фибробластов и нарушение их дифференцировки, дефектный фибриллогенез и др., были характерны для всей группы обследованных больных с трофическими язвами.
Учитывая вышеназванные особенности клеточного состава грануляционной ткани при хроническом течении раневого процесса, в настоящей работе было использовано соотношение количества ПЯЛ и фибробластов как характеристика перехода раны от стадии экссудации к стадии пролиферации. Этот показатель оказался также более высоким у больных с общей длительностью трофической язвы более 6 мес (4.1 против 1.4, р=0,008), что позволяет использовать его в качестве прогностического фактора скорости заживления.
По большинству клинических параметров больные с затяжным ( 6 мес) течением трофических язв достоверно не отличались от пациентов с более быстрым заживлением (табл. 23). Исключение составила лишь тяжесть остеопении в пяточной кости (причем в худшей из обеих стоп). Следует отметить, что этот показатель лучше отражал скорость заживления язв, чем просто наличие ОАП или механическая нагрузка на рану. В случае подтверждения этих предварительных наблюдений можно будет говорить о взаимосвязи тяжелой нейропатии (со значительными нейро-трофическими нарушениями) и затяжным течением трофических язв.
В литературе имеются сведения, что скорость заживления нейропатических трофических язв определяется, в частности, тяжестью ДН (по результатам оценки вибрационной чувствительности) [Дедов И.И. и соавт., 1998], однако сопоставление скорости заживления ран и такого проявления ДН, как остеопения пяточной кости, ранее не проводилось.
По ряду других параметров, хотя и не было получено достоверных различий между группами, имелась тенденция к такому различию. У больных с затяжным течением язв чаще имели место сахарный диабет 1 типа, и ОАП, а также отмечались несколько более высокое давление на рану, пиковая нагрузка на область язвы (Н/м\ большее содержание в инфильтрате ПЯЛ, меньшее - фибробластов и плазмоцитов. Несмотря на то, что каждый из этих параметров не обладает высокой прогностической значимостью, их сочетание указывает на риск замедленного заживления. Так, у больных с длительностью язвы более 3 мес имелось в среднем 6 таких факторов риска, а у больных с меньшей продолжительностью заболевания — лишь 2,6 (р=0.004).
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
