Введение к работе
Актуальность исследования.
Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом (СД), причем СД 2 типа определяет эпидемиологию заболевания в целом, поскольку на него приходится около 98 % случаев этого заболевания [Дедов И.И., 2007]. Около 6% взрослого населения всего мира имеют сахарный диабет [Meetoo D. et al., 2007], причем это заболевание поражает преимущественно жителей развитых стран, особенно горожан. Так, среди взрослого населения Европы и Северной Америки распространенность сахарного диабета 2 типа составляет 2-5% [Саланс Л., 1999]. В Российской Федерации, по данным Государственного регистра, на 1 января 2008 г. было зарегистрировано 2 551 115 больных сахарным диабетом 2 типа [Дедов И.И. и соавт., 2008]. Число больных СД 2 типа в ближайшие десятилетия будет продолжать расти; по оценке Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. на Земле будет 438 миллионов больных сахарным диабетом [International Diabetes Federation: Diabetes atlas, 4th ed., 2009; Wild S. et al., 2004].
Социальная значимость сахарного диабета определяется высокой инвалидизацией и смертностью, которые обусловлены в первую очередь макро- и микрососудистыми осложнениями: прогрессирующим атеросклерозом, развитием ишемической болезни сердца (ИБС), нефропатии, ретинопатии и остеоартропатии [Саланс Л., 1999].
Диабетическая нефропатия (ДН) – одно из основных осложнений СД, обуславливающее снижение выживаемости этой категории больных [Добронравов В.А. и соавт., 2007]. Известно, что поражение почек при СД 2 типа развивается у 30–60% больных [Дедов И.И. и соавт., 2000], а финалом диабетической нефропатии является терминальная стадия почечной недостаточности, которая в структуре смертности больных СД 2 типа составляет 1,5–3% [Шестакова М.В. и соавт., 2001]. Важно отметить, что в западных странах за последние годы СД 2 типа стал наиболее частой причиной развития почечной недостаточности [Araki S. et al., 2008, International Diabetes Federation, 2011].
Наличие сахарного диабета заметно повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов. Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний связано как собственно с самим СД (в 2-4 раза), так и с большей распространенностью других факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) у этих больных [American diabetes association, 2007], причем повышенная распространенность факторов риска встречается уже на стадии нарушенной толерантности к углеводам [Дедов И.И. и соавт., 2008, Оганов Р.Г., 2003].
Основной причиной летальности больных СД 2 типа, осложненным диабетической нефропатией, являются сердечно-сосудистые заболевания [Волков В.И. и соавт., 2006; Aronson D. et al., 2002; Morgan K.P. et al., 2004]. Главную роль в структуре смертности при этом играют ИБС, осложненная инфарктом миокарда (55%), и инсульт (29%) [American diabetes association, 2007; Genuth S. et al., 2003]. Риск смерти от сердечно-сосудистых событий у больных СД в 2 раза выше, чем вероятность развития терминальной почечной недостаточности [Adler A.I. et al., 2003], однако прогрессирование диабетической нефропатии увеличивает риск развития патологии сердечно-сосудистой системы у больных СД [Кошель Л.В. и соавт., 2007]. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных сахарным диабетом 2 типа, повышенный риск развития поражения коронарных артерий позволили многим исследователям называть сахарный диабет «эквивалентом коронарной болезни сердца» [Дедов И.И. и соавт., 2008; Chen K. et al., 2008; Gonzlez-Clemente J.M. et al., 2007].
Таким образом, рост заболеваемости СД 2 типа диктует необходимость углубленного изучения коронарного кровотока для своевременной диагностики ишемической болезни сердца, требующей проведения полноценного комплексного лечения и своевременной профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Все вышеизложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.
Цель исследования: проведение комплексной оценки коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией на додиализной стадии ее развития с использованием неинвазивных методов диагностики.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности нарушения коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня альбуминурии.
-
Оценить особенности нарушения коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с различным состоянием фильтрационной функции почек.
-
Провести сравнительный анализ коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состояния концентрационной функции почек.
-
Оценить функциональное состояние почек в зависимости от характера и степени выраженности нарушений коронарного кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.
-
Выявить предикторы нарушения коронарной перфузии у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией.
Научная новизна
У больных сахарным диабетом 2 типа проведена комплексная оценка коронарного кровотока и впервые установлено, что прогрессирование диабетической нефропатии сочетается с ухудшением перфузии миокарда по типу микрососудистой ишемии, а прогрессирующее снижение фильтрационной функции почек связано с развитием кардиосклеротических процессов.
Выявлено, что основными предикторами ухудшения коронарной перфузии являются патологический уровень альбуминурии, систолическая артериальная гипертензия и снижение уровня гемоглобина.
Практическая значимость.
Проведенное исследование позволило установить связь между микроциркуляторными нарушениями коронарной перфузии и наличием протеинурии, а также артериальным давлением. Макроангиопатическое поражение коронарного русла у больных СД 2 типа с нефропатией связано с наличием протеинурии, а также с повышением систолического АД и снижением уровня общего гемоглобина.
Оценка уровня альбуминурии, артериального давления и содержания общего гемоглобина позволяет выделить группу больных СД 2 типа с высоким риском развития ИБС и определяет показания к проведению велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда. Выявление крупноочагового кардиосклероза у больных СД 2 типа позволяет выделить группу больных с высоким риском развития хронической почечной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту:
Выявление ишемии миокарда при проведении велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа ассоциируется с патологическим уровнем альбуминурии. Микроальбуминурия и протеинурия чаще встречаются при наличии выраженных дефектов перфузии сердечной мышцы в покое и при нагрузке по данным сцинтиграфии миокарда.
Частота выявления ишемии миокарда при проведении велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа не зависит от скорости клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек. У больных сахарным диабетом 2 типа снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин ассоциируется с наличием выраженных дефектов перфузии сердечной мышцы в покое и при нагрузке по данным сцинтиграфии миокарда.
Частота ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа не ассоциируется с состоянием концентрационной функции почек как по данным велоэргометрии, так и при проведении суточного мониторирования ЭКГ.
У больных сахарным диабетом 2 типа основными предикторами нарушения коронарного кровотока по типу микрососудистой ишемии являются наличие протеинурии и снижение диастолического артериального давления, а при диабетической макроангиопатии миокарда – протеинурия, повышение систолического артериального давления, снижение содержания гемоглобина, повышение соотношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости потока в период предсердной систолы.
Апробация и публикация материалов исследования.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные результаты и положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, 2010 год.
Реализация работы.
Результаты исследования используются в научной и диагностической работе 1 кафедры и клиники терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, в лекционном курсе постдипломного образования по циклам «терапия», «кардиология», «эндокринология».
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 1 рисунком. Библиография включает 208 источников (60 отечественных и 148 иностранных).
