Введение к работе
Актуальность темы
Заболеваемость пневмонией в России в настоящее время составляет 10-15 случаев на 1000 человек [Синопальников А.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008]. Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет варьирует от 20 до 44 на 1000 населения в год. Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10-33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50% [Дворецкий Л.И., 2005; Ноников В.Е., 2007; Ewig S., 2009].
Одной из причин сохраняющегося высокого уровня заболеваемости пневмонией является наметившийся в последнее время рост числа больных с иммунодефицитом [Лусс Л.В., 2007; Синопальников А.И., 2007; Hashemi S., 2010]. Вторичная иммунная недостаточность (ВИН) сопровождается, как правило, обратимыми дисфункциями иммунной системы, проявляющимися изменениями процессов дифференцировки, пролиферации и адаптации ее клеток, приводящими к снижению иммунного ответа. Наличие ВИН осложняет течение любой патологии человека и становится причиной роста осложнений, ухудшения прогноза и резкого снижения качества жизни [Хаитов Р. М., Пинегин Б.В., 2007].
Многими авторами высказывается мнение об использовании в комплексном лечении пневмоний иммунокорригирующих препаратов [Караулов А.В., 2006; Дранник Г.Н., 2008; Jackson М., 2009]. Однако в настоящее время для многих средств этой фармакологической группы не доказана клинико-иммунологическая эффективность и имеются противоречивые данные о необходимости применения иммунотропной терапии при пневмониях [Смоленов И.В., Алексеева Я.Г., 2002].
Цель работы: на основе исследования распространенности вторичных иммунодефицитных состояний у пациентов с внебольничными пневмониями (ВП) изучить особенности течения пневмоний и характер иммунологических нарушений, влияющий на тяжесть заболевания и прогноз у данной категории больных; разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на дифференцированную коррекцию выявленных нарушений иммунного статуса и предотвращение осложненного течения пневмоний у иммунокомпрометиро-ванных пациентов.
Задачи исследования:
-
Изучить в динамике распространенность вторичных иммунодефицитных состояний (ВИС) и основные причины, приводящие к их возникновению, среди пациентов с ВП в г. Самара за период с 1994 по 2008 г.
-
Выявить особенности течения ВП у основных категорий пациентов, имеющих вторичный иммунодефицит, по сравнению с аналогичными по обширности поражения легких пневмониями у больных, не страдающих премор-бидными нарушениями иммунного статуса.
-
Установить характер нарушений в иммунном статусе пациентов с ВП и разным преморбидным фоном.
4. Разработать скрининговый метод прогнозирования неблагоприятных
исходов пневмоний у лиц с различными вариантами вторичных иммунодефи-
цитных состояний.
5. Усовершенствовать медикаментозные подходы к дифференцированному
лечению различных групп пациентов с ВП на фоне вторичных иммунодефици-
тов и проанализировать клиническую эффективность предложенных схем лече
ния.
Научная новизна
-
Впервые изучены динамика распространенности вторичных иммунодефицитных состояний и основные причины их возникновения среди пациентов с ВП за последние 15 лет в г. Самара.
-
Показано, что у пациентов с ВП на фоне вторичной иммунной недостаточности качественная характеристика иммунодефицита зависит от генеза отягощающего фактора.
-
Установлена степень влияния нарушений иммунного статуса на тяжесть течения, сроки лечения и характер осложнений у пациентов с ВП.
-
Показана роль динамики С-реактивного белка (СРБ), как предиктора неблагоприятного прогноза, высокой вероятности затяжного течения заболевания и критерия эффективности проводимой терапии.
-
Подтверждена необходимость дифференцированного подхода к лечению ВП у пациентов с вторичными иммунодефицитами различной этиологии.
Практическая значимость
Применение схем иммунокорригирующей терапии, разработанных в зависимости от генеза ВИН, позволяет оптимизировать лечение пациентов с ВП на фоне вторичных иммунодефицитов: сократить сроки лечения, уменьшить количество гнойно-деструктивных, септических осложнений и обострений сопутствующей патологии в ходе лечения основного заболевания.
Применение клинико-лабораторных критериев при выявлении групп риска с возможным летальным исходом позволяет проводить мероприятия у данных больных для предотвращения фатальных осложнений.
Мониторинг СРБ дает возможность оценивать эффективность проводимой терапии и прогнозировать затяжной характер заболевания в любой клинической лаборатории без проведения сложных иммунологических исследований.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в практической работе лечебных отделений клиник Самарского военно-медицинского института, ММУ городской больницы № 4, а также в учебном процессе на кафедре военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Распространенность вторичных иммунодефицитных состояний среди пациентов с ВП г. Самара составляет более 34% и их доля в общей структуре сопутствующей патологии у пациентов с пневмониями за последние 15 лет возросла на 11,6%, что соответствует росту показателя на 50,9%. Наиболее часто среди пациентов с ВП встречаются вторичные иммунодефициты, обусловленные зло-
употреблением алкоголем, наркотическими веществами, и иммуно дефициты, связанные со старением.
Наличие вторичного иммунодефицита приводит к изменению клинического течения ВП у всех групп иммунокомпрометированных пациентов, увеличению количества легочных и внелегочных осложнений, ухудшению прогноза заболевания, увеличению продолжительности лечения и повышению летальности.
В связи с неоднородностью причин, вызвавших иммунодефицитное состояние, у иммунокомпрометированных пациентов с ВП имеются различия в иммунном статусе и спектре сопутствующей патологии. Разработанный на основе выявленных различий метод скринингового прогнозирования течения заболевания и эффективности лечения может использоваться для выделения групп риска с неблагоприятным исходом болезни и для контроля эффективности лечения.
У пациентов с ВП вторичные иммунодефициты должны корректироваться в зависимости от причин, вызвавших их развитие, и особенностей изменений в иммунном статусе.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр военно-полевой терапии и усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт Минобороны России» и представлены на: съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009); XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); 4-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010); XXXXIII Научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ; защищено 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 240 источников (141 отечественных и 99 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 44 таблицами и 17 рисунками.
