Введение к работе
Актуальность проблемы.
Распространенность хронических неинфекционньгх заболеваний приобрела в последние десятилетия характер пандемий. Сахарный диабет (СД), хронические болезни сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты и приводят к тяжелым осложнениям.
Увеличение количества больных с почечной патологией ассоциируется с ростом распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД. естественное течение которых из.менилось благодаря успехам современной медицины, что, в свою очередь, привело к увеличению продолжительности жизни этой популяции больных [Мухин Н.А.. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002-2004. 2008]. Значительное место среди причин повреждения почек занимают интервенционные методы обследования с применением рентген-контрастных средств, полипрагмазия и нерациональное использование лекарственных препаратов [Ronco С, 2013].
Хроническая болезнь почек (ХБП), надзологическое понятие, предложенное в 2002 г. комитетом экспертов K/DOQI для обозначения всего многообразия вариантов хронического повреждения почек, занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место. Сочетаясь с другими, чаще всего с ССЗ. она оказывает значимое влияние на течение и прогноз сопутствующей патологии [Bock J.S., 2010; Ronco С. 2012].
Распространенность ХБП среди взрослого населения США. Западной Европы. Австралии, Китая и Японии составляет от 11% до 21,3% и возрастает до 23,4-35.8%, а. по данным некоторых авторов, и до 50% в старших возрастных группах [Alsuwaida А.О.. 2010; McClellan W.M.. 2010; White S.L.. 2010]. В отсутствии кардиоваскулярной патологии и СД встречаемость ХБП составляет 6,8%, при наличии артериальной гипертонии (АГ) она возрастает до 15,2%, а при сочетании СД и АГ достигает 43% [Collins A.J., 2009].
Даже умеренное снижение функции почек ассоциируется с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности, особенно у больных с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, а риск развития ССЗ достоверно выше у больных с ХБП по сравнению с общей популяцией и возрастает по мере ухудшения функции почек [Ronco С, 2008; Hamaguchi S., 2009; Soni S., 2009: Bock J.S.. 2010].
В связи с этим, стратегически важным является выявление групп риска развития почечной дисфункции в популяции, раннее выявление больных с ХБП и назначение нефропротективной терапии с целью предупреждения и торможения прогрессирования болезни, а также взвешенный подход к применению потенциально нефротоксичных методов обследования и лечения у этих больных.
Крупных исследований, позволяющих оценить распространенность ХБП в российской популяции, не проводилось. По данным исследований в отдельных группах населения с повышенным риском поражения почек также отмечается увеличение количества больных ХБП с возрастом и при наличии сердечнососудистой патологии [Добронравов В.А., 2004; Смирнов А.В., 2004; Бибиков Б.Т., Томилина Н.А., 2009; Шлягин Ю.Д., 2011; Антонова Т.Н., 2011].
Не менее актуальна и проблема выявления и предупреждения острого нарушения функции почек, особенно среди стационарных больных. Длительное время не существовало единых критериев оценки тяжести острого почечного
повреждения (ОПП). в связи с чем затруднялась оценка распространенности и исходов этого состояния. Распространенность ОПП варьирует от 7% среди всех госпитализированных пациентов до 30% у пациентов отделений интенсивной терапии [WaikarS.S., 2008].
Цель исследования. Изучить распространенность ХБП. варианты течения и детерминанты развития острого нарушения функции почек у больных терапевтического стационара.
Задачи исследования.
-
Изучить распространенность хронической болезни почек среди больных терапевтического стационара по основным нозологиям.
-
Изучить частоту, причины и варианты ухудшения функции почек у госпитализированных больных терапевтического профиля.
-
В ретроспективном анализе изучить детерминанты развития острого ухудшения функции почек у больных с острой сердечно-сосудистой патологией (неосложненным гипертоническим кризом и декомпенсацией хронической сердечной недостаточности).
-
Изучить исходы острого ухудшения функции почек, потребность в заместительной почечной терапии (ЗПТ) пациентов терапевтического стационара.
Научная новизна.
Изучена распространенность хронической болезни почек среди больных терапевтического стационара. Установлено, что хроническая болезнь почек встречается у 48% пациентов, представлена преимущественно 2-ой и 3-й стадиями. Среди больных с хронической болезнью почек преобладали пожилые пациенты, женщины и больные с сердечно-сосудистой патологией. Среди пациентов без признаков хронической болезни почек 49% имели сниженную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (60<СКФ<90 мл/мин/1,73м2).
Выявлено, что острое ухудшение функции почек за время госпитализации (позднее) развилось у 12,9% пациентов. В 42,5% случаев изменение уровня креатинина сыворотки соответствовало критериям острого почечного повреждения. Ранее ухудшение функции почек (развившееся на догоспитальном этапе) диагностировано у 6,2% пациентов.
Показано, что независимыми предикторами позднего ухудшения функции почек являются наличие в анамнезе АГ. инфаркта миокарда, стенокардии, ХСН. СД, впервые назначенные бета-блокаторы, петлевые диуретики и ингибиторы АПФ. а также возраст старше 68.5 лет.
Установлено, что пациенты с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности относятся к группе высокого риска ухудшения функции почек на фоне впервые назначенных бета-блокаторов, ингибиторов АПФ. петлевых диуретиков. Вероятность ухудшения функции почек была также высокой у пациентов, госпитализированных с неосложненным гипертоническим кризом и снижением систолического АД в течение суток >60 мм рт.ст.
Выявлено, что нормализация функции почек у пациентов с поздним острым почечным повреждением ассоциируется с наличием в анамнезе ХСН, хронической болезни почек и назначением в стационаре петлевых диуретиков.
Установлено, что необходимость в проведении заместительной почечной терапии (гемодиафильтрация и ультрафильтрация на аппарате «Призма»)
возникает преимущественно у пациентов с обострением мочевой инфекции (36,8%) и внепочечными инфекциями (21.1%). Частота лекарственно обусловленного острого почечного повреждения, потребовавшего проведения ЗПТ. составила 15.8%.
Практическая значимость.
В результате анализа клинико-демографических. лабораторных, инструментальных данных у пациентов терапевтического стационара была показана высокая частота не диагностированной ранее хронической болезни почек, что предполагает необходимость более строгого контроля функции почек, как на госпитальном, так и на амбулаторном этапах, прежде всего в группах высокого риска хронической болезни почек.
Установлена высокая частота кардиоренальных взаимодействий в изученной группе больных, что делает необходимым проведение скрининга на наличие хронической болезни почек среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией на этапе поступления в стационар с целью раннего начала кардионефропротективной терапии и снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Выделены основные группы больных с высоким риском острого ухудшения функции почек в условиях терапевтического стационара. Группу высокого риска составляют пожилые (старше 68,5 лет) пациенты, госпитализированные в связи с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности или неосложненным гипертоническим кризом.
Выявлено, что назначение бета-блокаторов больным с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности ассоциируется с развитием острого ухудшения функции почек, в связи с чем использование этого класса препаратов до субкомпенсации явлений недостаточности кровообращения не рекомендуется.
Установлено, что у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом снижение систолического АД более 60 мм рт.ст. в течение первых суток повышает риск развития острого ухудшения функции почек.
Положення, выносимые на зашиту.
-
Хроническая болезнь почек встречается у 48% пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар. Группу с хронической болезнью почек составляют пожилые пациенты, в основном женщины, с сердечнососудистыми заболеваниями. Среди пациентов без признаков хронической болезни почек 49% имеют сниженную СКФ (60< СКФ<90 мл/мин/1,73 м2).
-
Раннее ухудшение функции почек диагностируется у 6.2% пациентов. Основной причиной острого ухудшения функции почек, развившегося на догоспитальном этапе, является интоксикационный синдром на фоне обострения мочевой и внепочечной инфекции (65,8%). Позднее ухудшение функции почек диагностируется у 12,9% госпитализированных пациентов. 43% случаев соответствуют критериям ОПП. Основными причинами позднего ухудшения функции почек являются острая декомпенсация ХСН и неосложненный гипертонический криз. Наличие в анамнезе АГ, инфаркта миокарда, стенокардии, ХСН, СД, назначенные впервые бета-блокаторы, петлевые диуретики и ингибиторы АПФ. возраст более 68.5 лет являются независимыми предикторами позднего ухудшения функции почек.
-
Риск ухудшения функции почек во время госпитализации повышается у пациентов с острой декомпенсацией ХСН мужского пола на фоне впервые назначенных бета-блокаторов. петлевых диуретиков, ингибиторов АПФ и у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом на фоне снижения систолического АД более 60 мм рт.ст. в течение суток.
-
Нормализация функции почек у пациентов с острым почечным повреждением ассоциируется с наличием в анамнезе ХСН. хронической болезни почек и назначением в стационаре петлевых диуретиков. В заместительной почечной терапии в основном нуждаются пациенты с ОПП. развившимся на фоне обострения мочевой (36.8%) и внепочечных инфекций (21.1%). Потребность в заместительной почечной терапии для пациентов терапевтического стационара с поздним острым почечным составила 9.7% и была обусловлена лекарственным поражением почек (амикацин. урографин. ингибиторы АПФ) у больных с острой декомпенсацией ХСН.
Внедрение в практику.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии РУДН. кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP РУДН, в практической работе кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 14 мая 2013 года. Материалы диссертации доложены на Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Милан. 2011, Лондон. 2012), Московском городском научном обществе кардиологов (Москва, 2012), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012). Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва. 2012).
Публикации: По результатам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах и
состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы, включающего отечественных и зарубежных
источников. Работа содержит таблицы и рисунков.
