Введение к работе
Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в мировой системе здравоохранения, и лидирующие позиции сохраняются за ишемической болезнью сердца (ИБС) (Оганов Р.Г., 2008; Roger V., et al., 2011). На сегодняшний день существуют 3 равноправные лечебные стратегии для «коронарного» больного – хирургическая, эндоваскулярная и медикаментозная. Основой деятельности современного кардиолога является правильность выбора между ними или их сочетания, которую обеспечивает процесс стратификации риска (Moreno R., et al., 2009), заключающийся в поэтапном формировании групп риска, т.е. групп, однородных по прогнозу (Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., 2008; Сумароков А.Б., 2006). Чем выше риск осложнений, тем больше оснований для выбора агрессивных методов лечения.
Важным диагностическим элементом, применяемым с этой целью, являются различные виды нагрузочных проб. Особую популярность за последние годы приобрела стресс-эхокардиография, как мощный самостоятельный инструмент для оценки прогноза у разных категорий больных ИБС (Evangelista A., et al., 2008; Sicari R., et al., 2009).
Пациенты с негативным стресс-тестом относятся к категории низкого риска развития кардиальных событий, но уровень тяжелых осложнений у них может достигать 6% в год (Brown K., 1998; Cortigiani L., et al., 2006). По всей видимости, при стандартном подходе упускается потенциальная информация, связанная с определением или уточнением прогноза, которая базируется на оценке резерва сократимости миокарда ЛЖ. Поэтому для данной категории больных актуален поиск дополнительных или других параметров сократимости миокарда, ответственных за прогноз.
В принятой на сегодняшний день концепции, сократимость является собственной способностью сердечной мышцы генерировать силу и сокращение, независимо от изменения пред- или постнагрузки с фиксированными уровнями ЧСС (Bombardini T., et al., 2007). Увеличение силы сокращения в ответ на повышение частоты сердечных сокращений известно как соотношение сила/частота (закон «все или ничего», Bowditch), и представляется графически: восходящей кривой в норме, горизонтальной – при патологии (Bombardini T., et al., 2007; Inagaki M., et al., 1999).
Несмотря на давнюю историю, исследования в этом направлении, в целом, продолжают носить экспериментальный и прикладной характер в виду отсутствия до последнего времени неинвазивных и доступных методов анализа параметров соотношения давление/объем. Теоретической идеей для нового подхода послужила гипотеза, что при стресс-ЭхоКГ оценка соотношения сила/частота, базирующаяся на простом расчетном индексе SUGA (СДО = АДс/КСО) способна учитывать эффект инотропной стимуляции (Suga H., et al., 1973, 1974).
Насколько нарушение указанных соотношений способно повлиять на прогноз – вопрос вообще не изученный, тем не менее, исходя из идеологических предпосылок рассматриваемой концепции, с высокой долей вероятности можно рассчитывать на получение дополнительной независимой прогностической информации для разных категорий больных ИБС.
Учитывая все вышеизложенное, целью исследования явилось: оценить прогностическое значение основных клинических факторов и параметров стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных ИБС с отрицательными результатами стресс-теста.
Задачи исследования
-
Проанализировать естественное течение заболевания и структуру кардиальных осложнений у больных ИБС с отрицательными результатами стресс-ЭхоКГ-теста в течение 1 года после исследования.
-
Определить значимость общеклинических факторов при стратификации риска кардиальных осложнений у больных ИБС в условиях отрицательного результата стресс-ЭхоКГ-теста.
-
Оценить влияние на прогноз стандартных параметров стресс-ЭхоКГ и установить прогностическую ценность показателей соотношения давление/объем у больных ИБС при отрицательном результате теста.
Научная новизна. На основании детального анализа большого количества клинических и стресс-эхокардиографических критериев впервые рассмотрены особенности оценки клинических рисков у пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой по сравнению с «симптомными» больными. При этом убедительно доказано, что при неинвазивной диагностике основным предметом для анализа должна являться сократимость миокарда ЛЖ, но оценка стандартных ее параметров (ОФВ, ИНСС, DОФВ, DИНСС) не всегда в состоянии отразить объективную картину.
Использование в работе недавно появившегося в клинической практике неинвазивного способа оценки сократимости по соотношению сила/частота определило путь возможного повышения отрицательной прогностической ценности современного метода. Полученные данные подтверждают теоретическое положение, что соотношение давление/объем (как компонент соотношения сила/частота), в отличие от фракции выброса, не зависит от постнагрузки, поскольку в расчет принимается системное давление. Присущая миокарду способность нормально увеличивать силу сокращения при повышении ЧСС – лучший прогностический индикатор, чем изменение фракции выброса во время стресс-теста.
Практическая значимость. Проведенное исследование показало, что больных с ИБС и отрицательным результатом нагрузочного теста нужно рассматривать как особую категорию пациентов в процессе стратификации риска развития кардиальных осложнений.
В ходе работы установлено, что динамика (от состояния покоя к максимуму нагрузки) индексированных показателей объемных характеристик, ОФВ, количества асинергичных сегментов и ИНСС значимо влияют на прогноз. Тем не менее, достаточно внушительный объем развивающихся осложнений подтверждает положение, что при выполнении стресс-ЭхоКГ по стандартному протоколу упускается потенциальная прогностически важная информация, базирующаяся на оценке резерва сократимости миокарда ЛЖ – основного диагностического маркера негативного прогноза для этого метода. Анализ стресс-индуцированного изменения соотношения сила/частота – достаточно простой прием, обеспечивающий дополнительную ценную информацию в выявлении степени нарушений общей сократимости. Такие компоненты как СДО, СДО/ЧСС в покое и на высоте нагрузки, СДО и характер наклона кривой СДО проявили себя мощными независимыми предикторами негативного прогноза, что дает основание переквалифицировать ряд пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ из категории низкого риска в категорию среднего или даже высокого риска. А это, в свою очередь, может кардинально изменить стратегический подход к тактике лечения такого пациента.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ в течение года после проведенного исследования кардиальные осложнения, такие как смерть, острые коронарные события (нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), необходимость госпитализации по поводу усугубления сердечной недостаточности, ухудшение ФК сердечной недостаточности (по классификации NYHA) 1 класс развиваются в 30,1% случаев. Поэтому, в случае отрицательного стресс-ЭхоКГ теста у больного ИБС, его нельзя автоматически относить к категории низкого риска развития кардиальных осложнений.
2. Наиболее значимыми предикторами негативных клинических исходов у больных ИБС являются: наличие проявлений сердечной недостаточности и наличие аневризмы ЛЖ.
Из стандартных данных нагрузочного теста независимыми предикторами кардиальных осложнений определены: АДс на высоте пробы 130 мм рт. ст., ЧСС в покое 75 уд/мин и показатель двойного произведения на пике нагрузки <227 ед.
Из общих данных стресс-ЭхоКГ независимыми предикторами кардиальных осложнений выявлены: в покое – иКСО 39 мл/м2; иКДО 80 мл/м2; ОФВ 43%; количество асинергичных сегментов; ИНСС 1,6; на пике теста – иКСО 36 мл/м2; иКДО 75 мл/м2; ОФВ 50%; количество асинергичных сегментов; ИНСС 1,4; ОФВ 5%; количество сегментов, не улучшивших функцию.
3. Стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой, учитывающая динамику показателей соотношения сила/частота, является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики для определения риска развития кардиальных событий у пациентов с отрицательным результатом пробы: чувствительность и специфичность ее составили 66,7% и 92,1% соответственно; положительная предсказательная значимость – 83,9%, отрицательная – 81,7%.
Из параметров соотношения сила/частота независимыми предикторами кардиальных осложнений выявлены: в покое – СДО 3,5; СДО/ЧСС <0,0500; на максимуме стресс-теста – СДО 4,2; СДО/ЧСС <0,0300; СДО <1,5; характер наклона кривой СДО. Использование параметров соотношения сила/частота в качестве дополнительных критериев оценки прогноза позволяет сформировать особую группу пациентов высокого риска кардиальных осложнений с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены практику работы Республиканского клинического центра кардиологии (г.Душанбе), Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (г.Душанбе), а также используется в учебном процессе кафедры внутренных болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни сино (г.Душанбе).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ежегодной конференции молодых учёных Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011), клинической конференции Республиканского клинического центра кардиологии (Душанбе, 2012). Работа апробирована заседании на межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (10 марта 2012 года).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 статьи в рецензируемых журналах ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 основных глав, заключения с обсужденим результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 228 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками.
