Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденные пороки сердца (ВПС), занимая по частоте третье место среди всех аномалий плода, находятся на первом месте в структуре смертности, связанной с пороками развития (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Дергачев А.В., 1999). Частота ВПС по данным различных авторов составляет от 3.23 до 8 на 1000 живорожденных детей. Известно, что на первом году жизни умирает 50-90% детей с ВПС, а большинство из них - в первые 6 месяцев жизни (до 80%) (Белоконь НА., 1990; Мутафьян ОА., 2002; Allen H.D. etal, 1995).
Патологическое изменение объема и формы выводного отдела правого желудочка сердца (ВО ПЖ) в виде стенотического его сужения занимает значительное место в структуре всех ВПС. Изолированно стеноз ВО ПЖ встречается относительно редко (по данным Г.Банкл (1980) в 2 -10 % случаев). Чаще эта патология выявляется в комплексе с другими внутрисердечными аномалиями. Так стеноз ВО ПЖ является обязательным компонентом тетрады Фалло, атрезии легочной артерии (ЛА), может сочетаться с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), триадой Фалло, клапанным стенозом легочной артерии (КСЛА), транспозицией магистральных сосудов (Зограбян О.Г. с соавт., 2000; Dickinson D.E. etal., 1981; Griffith В., 1982).
К настоящему времени достигнут большой прогресс в радикальной коррекции пороков, сопровождающихся обструкцией ВО ПЖ (Бокерия Л.А. с соавт., 2001; Караськов A.M. с соавт., 2002; Wu Q., 1996). Это связано с совершенствованием хирургической техники, методик искусственного кровообращения (ИК), анестезиологического и реаниматологического пособия, качественным улучшением методов диагностики.
Однако, несмотря на успехи детской кардиохирургии, операции по поводу стенозов ВО ПЖ сопровождаются значительным числом осложнений. Среди последних необходимо выделить острую сердечную недостаточность в послеоперационном периоде (Константинов БА. с соавт., 1995; Jonsson Н. et al., 1995; Norgard G. et al., 1998), резидуальное стенозирование (Исматов Б.Т. с соавт., 2002; Takagj N. et al., 1998; Nagata N. et al., 2001), возникновение аневризм ВО ПЖ (Зиньковский М.Ф. с соавт., 1981; Vitek В. et al., 1989; Kaiser L.R. et al, 1998). В связи с этим становятся очевидными важность и необходимость поиска и внедрения новых методов операций при стенозах ВО ПЖ, а так же изучения новых пластических материалов для реконструкции ВО ПЖ.
Основой повышения эффективности и дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения ЩГ ** т""""" рг* ПЖ является углубленная оценка морфологии, мор< ісвйв^АЧЙМпИОТГОгаи ПЖ (Иванов
ОД 1МіЧтш.и*\ t
гарда
A.C., 1992). К настоящему времени с помощью метода ангиокардиографии (АКТ) изучена насосная функция ГОК, (Волков А.Б., 1997), регионарная сократимость ПЖ в норме и при некоторых ВПС (Князьков Р.В., 2000), выявлены определенные закономерности изменения формы ВО ПЖ в течение сердечного цикла у здоровых лиц (Лазарев СМ., 1995). Использование полученных этими авторами данных представляется перспективным в прикладном аспекте пластической коррекции стенозов путей оттока из ПЖ. Это дает возможность внедрения принципа физиологичности при реконструктивных операциях.
Цель работы Разработать методику хирургического вмешательства при сужениях выводного отдела правого желудочка у больных с ВПС с учетом изменения его формы и размеров в различные фазы сердечного цикла для улучшения результатов оперативного лечения ВПС.
Задачи исследования
-
Изучить в экспериментах на животных и на основе данных АКТ параметры ВО ПЖ в норме и при ВПС, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой ПЖ.
-
Выявить типовые патологические изменения ВО ПЖ при ВПС, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой ПЖ.
-
Разработать методику пластики ВО ПЖ с учетом изменения его формы и размеров в различные фазы сердечного цикла.
-
Апробировать методику пластики ВО ПЖ в эксперименте.
5. Оценить влияние имплантированной в ВО ПЖ заплаты из
материала «Витафлон» на рост сердца и изучить морфологические
изменения в заплате.
6. Применить разработанную методику пластики при оперативном
лечении пациентов со стенозами ВО ПЖ.
Научная новизна исследования
В клинических исследованиях на основании данных АКТ выявлены типовые закономерности изменения формы ВО ПЖ в течение сердечного цикла в норме и при различных ВПС, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой ПЖ. Установлены нормальные показатели степени укорочения сегментов ВО ПЖ, определены их изменения при ВПС.
На основании полученных результатов разработана и экспериментально апробирована методика реконструкции ВО ПЖ при его стенозах, которая учитывает должные изменения формы и размеров этого
отдела сердца в систолу и диастолу. В эксперименте показано, что реконструкция по данной методике практически не влияет на глобальную сократимость ПЖ и не способствует росту систолического градиента давления между ПЖ и ЛА.
В опытах на растущих организмах изучено влияние имплантированной заплаты из материала «Витафлон» на развитие ВО ПЖ и ЛА. Проведенное морфологическое исследование имплантированной заплаты из «Витафлона» показало биосовместимость материала, отсутствие негативного влияния на рост ВО ПЖ и ЛА и наличие эндотелизации заплаты.
Разработанная методика пластики была эффективно применена при коррекции стенозов ВО ПЖ у пациентов с ВПС, что позволило минимизировать дозы и продолжительность введения адреномиметиков в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость
1. Оценка изменений формы и размеров ВО ПЖ позволяет на
дооперационном этапе ориентироваться в характере морфологических
изменений миокарда ВО, что дает возможность детально планировать
оперативное лечение конкретного пациента.
2. Разработана методика реконструкции ВО ПЖ, которая
позволяет проводить пластику ВО ПЖ с учетом его нормальных
физиологических изменений в различные фазы сердечного цикла.
3. Проведенные исследования показали, что имплантированная
заплата из материала «Витафлона» не оказывает негативного влияния на
рост ВО ПЖ и ЛА, полностью эндотелизируется, что позволяет
рекомендовать этот синтетический материал к использованию в детской
кардиохирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Форма, размеры, соотношения параметров и степени
укорочения сегментов ВО ПЖ при ВПС меняются относительно нормы, в
зависимости от вида гемодинамической перегрузки. При дефекте
межпредсердной перегородки (ДМПП), КСЛА, триаде Фалло изменения
наиболее выражены в средней части ВО ПЖ, при ДМЖП - в области
мышечного регулирующего кольца. Для тетрады Фалло характерным
является уменьшение размеров и нарушение соотношений параметров на
всех уровнях ВО ПЖ. В области стеноза наблюдается снижение степени
укорочения сегментов ВО ПЖ.
2. Выбор метода реконструкции ВО ПЖ при стенозах должен
учитывать не только вариантную анатомию порока, но и физиологические
изменения размеров и формы ВО ПЖ в систолу и диастолу. Разработанная методика позволяет проводить реконструкцию ВО ПЖ с учетом анатомо-физиологических характеристик порока, а так же с учетом должных изменений формы и размеров ВО ПЖ в различные фазы сердечного цикла конкретного пациента. В эксперименте показано, что реконструкция по данной методике незначительно влияет на глобальную сократимость ПЖ и не способствует росту систолического градиента давления между ПЖ и ЛА.
-
Имплантация синтетической заплаты из материала «Витафлон» не препятствует нормальному развитию ВО ПЖ и ствола ЛА Имплантированная в ВО ПЖ заплата из синтетического материала «Витафлон» не вызывает реакции отторжения, прорастает соединительной тканью и эндотелизируется к 16 неделе.
-
Применение разработанной методики коррекции стенозов ВО ПЖ у пациентов с ВПС показало хорошие результаты, что отражалось в низкой дозе и продолжительности введения адреномиметиков для поддержания нормальных гемодинамических показателей в раннем послеоперационном периоде, несмотря на сохраняющийся после операции незначительный градиент давления между ПЖ и ЛА.
Апробация работы
Основные теоретические и практические положения диссертации доложены на конференции по актуальным проблемам внутренней медицины и стоматологии (Санкт-Петербург, 1997), межвузовской конференции СНО по вопросам прикладной анатомии и экспериментальной хирургии, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1997), научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (СПб, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. ИЛПавлова (СПб, 2001).
Внедрение результатов работы Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в данной работе, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами, а так же в практической работе кафедры и клиники госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. ИЛ.Павлова (Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6/8).
Публикации и изобретательская деятельность
По теме диссертации опубликовано 8 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Объем и структура работы
