Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным различных авторов (Бредикис Ю.Ю и соавт.,1986; Holmes D.R.,1985) частота синдрома предвозбуждения колеблется от 0,1 до 0,3% на 1000 населения, причем у больных с врожденными пороками сердца она несколько выше и составляет 0,5%. ДПЖС выявляется более чем у 60% детей, обращающихся в стационары с жалобами на пароксизмы наджелудочковых тахикардии. По данным A.Wallace и соавт.,1974, 30-70% людей, у которых наблюдается "феномен WPW" (ЭКГ-признаки синдрома), страдают приступами тахиаритмий. J.H.Viadalette с соавт., 1987, провели статистическое исследование и выявили, что у родственников первого поколения больного синдромом WPW в 3,4% встречается ДПЖС. Однако при этом не учитывались скрытые формы ДПЖС, что дало бы более высокий процент встречаемости.
Скрытый дополнительный путь с медленным проведением является причиной возникновения ортодромной АВ риентри тахикардии и является основным механизмом непароксизмальной атрио-вентрикулярной риентри тахикардии (Coumel P., et al.,1967; Gallagher JJ., et al.,1985; Critelli G., et al.,1984), представленной вариантом форм синдромов предвозбуждения. По данным педиатрической клиники Мичиганского университета она встречается в 1% случаев суправентрикулярных тахикардии. Gaita F., et а!.,1995 и Shih-Ann Chen, et al.,1996 наблюдали непароксизмальную тахикардию в 3,2% случаев у пациентов с синдромом ВПУ. Теперь известно, что у детей такая разновидность тахикардии составляет более половины всех случаев НЖТ (Epstein М., et al.,1979). D.Heglein и соавт., 1984 наблюдали эту тахикардию у 26 больных в возрасте от 1 года до 18 лет. Правда, постепенно увеличивается число описаний непароксизмальной АВ риентри тахикардии и у взрослых людей (Brugada P., et al.,1984; Gallagher J.,1985). В исследованиях Th.Guamiery et al.,1984 тахикардия была зарегистрирована у 9 пациентов. Причем возраст 6 больных варьировал от 5 до 24 лет. Остальные 3 пациентов были в возрасте 39,50 и 54 лет.
Впервые описание тахикардии с участием "медленного" ДПЖС было дано L.Gallavardin и P.Veil еще в 1927 г., однако она оставалась малоизвестной до 1967 г., пока Ph.Coumel и соавт.,1967 и Gallagher et al.,1978 не указали свойственные этой тахикардии клшшко-электрокардиографические признаки. Ими был предложен термин для обозначения данной тахикардии (permanent form of junctional peciprocating tachycardia) "перманентной АВ риентри тахикардией АВ соединения" и которая наблюдается преимущественно у молодых людей и ошибочно трактуется как предсердная (нижнепредсердная) эктопическая тахикардия. На стандартной ЭКГ
регистрируется постоянная "узкокомплексная" QRS тахикардия с соотношением атрио-вентрикулярного проведения 1:1, отрицательным ретроградным Р-зубцом в отведениях Н,Ш, aVF (рисі).
Рис№ 1. ЭКГ пациентки с НАВРТ. Р-зубцы отрицательные во 11, 111, AVF отведениях. P-R интервал короче, чем R-P интервал.
Хотя характеристики декрементного проведения в ретроградном колене
циркуляции тахикардии были описаны в оригинальной статье Coumel и соавт.,1967, но
точный анатомический и электрофизиологичеекий субстрат аритмии оставался
неизвестным длительное время. В связи с этим были выдвинуты следующие гипотезы:
1). Необычная ("fast-slow") АВ узловая риентри (Wu D., et al.,1977; Wolff GS., et al.,1979);
2). Наличие добавочного или раздвоенного АВ узла (Gallagher JJ., et al.,1978; GuarnieryTh.et al.,1984; P.Denes., et al.,1979);
3) риентри, обусловленное септальным вентрикуло-атриальным ДПП, схожим со свойствами АВ узла (Epstein ML., et al.,1979).
Только в течение последних десятилетий исследователи пришли к единому мнению, что скрытый медленно проводящий ДПП является аритмогенным субстратом клинической аритмии, известной как непароксизмальная атрио-вентрикулярная риентри тахикардия. До успешного выполнения в 1968 году в медицинском центре Дьюкского университета профессором Will C.Sealy эпикардиальным доступом пересечения правостороннего ДПЖС в условиях ИК, фармакологический подход был единственным методом лечения тахикардии, обусловленных синдромом WPW.
После того, как исследовательская группа из Сан-Франциско во главе с профессором M.Scheinman впервые успешно в клинике применили в 1981 году метод катетерной фулгурации для создания ППБ с энергией 50 Дж, начали бурно развиваться катетерные методы устранения аритмий. Дальнейшая разработка метода многократной эндокардиальной фулгурации привела к внедрению в клиническую практику метода эпикардиальной деструкции, так как ДПЖС расположен, как правило, с
эпикардиальной стороны от ФК, что подтверждается данными анатомических исследований R.Anderson и A.Becker (1981). Данная методика в институте сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева применялась с 1984 года под руководством Л.А.Бокерия до появления метода радиочастотной аблации. Положительный результат при применении методики эпикардиальной электроимпульсной деструкции превышал 96% (Bockeria L., et al.,1987,1988; Л.А.Бокерия,1990).
С тех пор, как в 1985 г Huang S., и соавт., впервые сообщили о применении радиочастотной аблации для создания полной АВ блокады у собаки без вскрытия грудной клетки, данная методика нашла широкое применение для лечения пациентов с хроническими АВ тахикардиями, идиопатическими желудочковыми тахикардия и различнми видами предсердных тахикардии с многообещающими результатами. Эффективность процедуры РЧА в лечении атрио-вентрикулярных риентри и атрио-вентрикулярных риентри узловых тахикардиях составляет более 95 % (Nath S, et al., 1994). Со времени внедрения в хирургию аритмий метода радиочастотной аблации появились сообщения о пользе радиочастотной и в лечении непароксизмальных атрио-вентрикулярных риентри тахикардии с участием функционально "медленного" ДПЖС (Ticho BS., et al., 1992; Smith RT Jr., et al., 1986; O'Neill BJ., et al., 1989; Chin WW., et al., 1992).
Ближайшие и отдаленные результаты лечения непароксизмальной АВ риентри тахикардии в различных клиниках разные. Радикальный эффект колеблется от 83% до 99%, рецидивы приступов непароксизмальной тахикардии от 1% до 25%, что несомненно больше, чем в случаях других форм синдрома WPW, осложнения связанные с развитием атрио-вентрикулярной блокады III степени встречаются от 5% до 17%, что требует дальнейшего накопления материала как по изучению свойств функционально "медленного" ДПЖС, ответственного за развитие непароксизмальной тахикардии, так и методов радикального устранения и определения показаний к ним. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику катетерных методов в устранении аритмий за последние десятилетия, в том числе и непароксизмальной атрио-вентрикулярной тахикардии с участием "медленного" ДПЖС, не утратила своего значения и активно используется в нашем центре операция Сили, дополненная электрокоагуляцией или криодеструкцией. В силу того, что данная патология является довольно редкой и в некоторых случаях ошибочно трактуется как предсердная (нижнепредсердная) эктопическая тахикардия, в литературе нечасто встречаются сообщения, касающиеся сложностей радикального устранения данной патологии.
Цель исследования: Проведение сравнительного анализа и изучение эффективности катетерных методов устранения ДПЖС и операций на "открытом" сердце на основании ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения непароксизмальных атрио-вентрикулярных (предсердно-желудочковых) риентри тахикардии (НАВРТ), обусловленных функционированием "медленного" дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС).
Задачи исследования:
-
Определить ЭКГ и ЭФИ диагностические критерии НАВРТ.
-
Определить локализацию "медленных" ДПЖС у пациентов с НАВРТ.
-
Оценить эффективность "открытых" и "закрытых" методов операций для устранения "медленных" ДПЖС у пациентов с НАВРТ с использованием инвазивного или транспищеводного ЭФИ, Холтеровского мониторирования, ЭКГ, Эхо-КГ в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
-
Разработать показания к применению "открытых" и "закрытых" методов операций для устранения "медленных" ДПЖС у пациентов с НАВРТ.
Научная новизна: Представленная автором диссертация является обобщающим исследованием, направленным на оценку хирургического лечения больных с НАВРТ. Впервые в отечественной литературе проанализированы результаты операций на открытом сердце с использованием ИК и трансвенозной РЧА.
Практическая значимость: На основании углубленного анализа ближайших и отдаленных результатов устранения приступов НАВРТ в условиях ИК и трансвенозной РЧА, установлены рациональные пути достижения благоприятных результатов. Проведенные исследования позволили определить показания к применению данных методик и определить критерии успешных эффективных РЧ воздействий для устранения "медленных" ДПЖС.
Реализация результатов работы
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации А.Х.Меликулова, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделе хирургического лечения нарушений ритма сердца НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических центров, занимающихся лечением больных с нарушениями ритма сердца.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессе Кардиостим-2000 г.Санкт-Петербург 10-12 февраля 2000г.; Четвертой ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых г.Москва 14-16 мая 2000 г.; Шестом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г.Москва 5-8 декабря 2000 г.; 3rd World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery, may 27-31, 2001, Toronto, Ontario, Canada. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 33 отечественных и 142 иностранных источника. Иллюстративный материал представлен 48 рисунками, 6 таблицами и двумя диаграммами.
Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации.
