Введение к работе
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют от 2 до 5%. Летальность при этом осложнении язвенной болезни остается довольно высокой, достигая 5-18% (Курыгин А.А. и соавт., 1995, 2003, 2004; Перегудов СИ., 1998; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Петухов И.М., 2001; Демко А.Е., 2005; Жданов А.И., 2005; Романов А.Н., 2005; Волков А.Н., 2007; Афендулов С.А., 2008; Hodnett R.M. et al., 1989; Horowitz J. et al., 1989; Makela J. et al., 1992; Dobrilla G. et al., 1993; La Vecchia С et al., 1993; Arid С et al., 2007; Kocer B. et al., 2007; Rahman M.M. et al., 2007; Subedi S. et al., 2007; Bas G. et al., 2008; Nuhu A, Kassama Y., 2008), а по данным некоторых авторов и 27-28,5% (Островский А.Г., 1999; Schiessel R. et al., 1990; Thomsen R.W. et al., 2006; Moller M.N. et al., 2009). Использование современного арсенала фармакологических средств существенно снизило потребность в плановых оперативных вмешательствах, однако никак не повлияло на частоту и характер осложнений, и связанных с ними операций (Перегудов СИ., 1998; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Волков А.Н., 2007; Krenszien J. et al., 1990; Penston J.G. et al., 1993; Ersumo T. et a!., 2005).
Несмотря на успехи, которых добились хирурги в последние десятилетия, в лечении перфоративных гастродуоденальных язв за счет совершенствования хирургической техники и анестезиологического пособия, широкого использования мощных антимикробных препаратов, количество послеоперационных осложнений возвращается на уровень доантибиотической эры и становится одной из самых важных медицинских и экономических проблем (Вто-ренко В.И. и соавт., 1995, 2002; Гельфанд Б.Р., 1997 1999; Зубарев П.Н. и соавт., 2005). Росту количества осложнений способствует возрастание резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Нерациональное применение антибиотиков, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения, приводит к выраженному нарушению состава гастроинтестинальной микрофлоры, влечет за собой развертывание целой цепи патогенетических изменений, поддерживающих хроническое течение воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта (Перегудов СИ., 1998; Ефименко Н.А. и соавт., 2001). В связи с этим, назначение антибиотиков в послеоперационном периоде должно быть индивидуально подобрано, этиопатогене-тически обосновано, с рациональным подбором дозировки и способа введения в зависимости от микробиологических особенностей перитонита, его тяжести и распространенности, возрастных и антропометрических особенностей пациента.
Одним из перспективных направлений совершенствования антибактериальной терапии является блокирование лимфатического пути распространения инфекции с одновременной санацией кровеносного русла. С этой целью в настоящее время широко используется апробированный путь введения анти-
биотиков - эндолимфатический (Зубарев П.Н., 1974; Панченков Р.Т. и соавт., 1984; Левин Ю.М., 1986; Зубарев П.Н., Синенченко Г.И. и соавт., 1988, 1989, 1990, 1991, 2005; Клепацкий В.Г., 1988; Дадаев Ш.А., 1991; Беребицкий С.С., 1996; Шуляк С.А., 1998; Ахмедов И.В., 1999; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Вторенко В.И., 2002; Шевхужев З.А., 2002; Ионов Д.П., 2003; Юсупов И.А. и соавт., 2005). Идея эндолимфатической антибиотикотерапии возникла, исходя из важнейшей роли лимфатической системы в патогенезе гнойно-воспалительных и гнойно-септических процессов. Об этом свидетельствует также анализ данных литературы, что высокие концентрации лекарственных веществ в лимфатической системе могут быть достигнуты при непосредственном введении препаратов в лимфатическое русло.
Недостаточная изученность результатов эндолимфатического введения антибиотиков при перитоните язвенной этиологии, особенно с учетом микробной характеристики перитонеального экссудата у такой категории больных, а так же значительное несоответствие суждений разных авторов по этим вопросам подчеркивают актуальность цели настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты лечения больных перфоративными пилородуоденальными язвами, используя эндо-лимфатическое введение антибиотиков, основываясь на изучении бактериологических особенностей перитонита язвенной этиологии.
Задачи исследования.
Изучить микробиологические особенности разлитого перитонита вследствие перфорации гастродуоденальных язв с последующим определением препаратов выбора для проведения антибактериальной терапии.
Провести сравнительный анализ фармакокинетики антибиотиков в плазме крови больных при различных способах введения.
Разработать оптимальные варианты комплексного лечения перитонита язвенной этиологии с использованием эндолимфатической антибиотикотерапии.
Оценить непосредственные результаты лечения больных разлитым перитонитом язвенной этиологии и определить зависимость течения раннего послеоперационного периода от способа антибактериальной терапии.
Научная новизна.
На значительном клиническом материале изучена микробиологическая особенность перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах и доказана высокая эффективность цефалоспоринов третьего поколения.
Проведен сравнительный анализ фармакокинетики цефтриаксона при эндолимфатическом, внутривенном и внутримышечном путях введения у больных разлитым перитонитом язвенной этиологии.
Определены место и роль эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексном лечении больных перфоративными пилородуоденальными язвами.
Практическая значимость работы.
Внедрение в клиническую практику метода эндолимфатической анти-биотикотерапии через депульпированный лимфатический узел паховой области значительно расширило возможности лечения больных перфоративными гаст-родуоденальными язвами. Использование этой методики позволило создать высокие концентрации антибиотиков в лимфатической системе и сыворотке крови при однократном введении суточной дозы, что в свою очередь повлияло на снижение числа ранних послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту.
Учитывая микробиологические особенности перитонита при перфо-ративных гастродуоденальных язвах, наиболее эффективными антибактериальными препаратами являются цефалоспорины третьего поколения.
Однократное суточное эндолимфатическое введение цефтриаксона в дозе 1гр позволяет создать в плазме крови терапевтическую концентрацию препарата в течение 24 часов.
Создание высоких и длительно удерживающихся концентраций антибиотиков при эндолимфатических инфузиях позволяют снизить число ранних послеоперационных осложнений.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей России посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2006), на научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы № 20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2008), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции посвященной 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).
По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них в изданиях по перечню ВАК РФ - 2.
Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, а также нашли применение в практической работе отдела хирургической гастроэнтерологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в хирургических отделениях городских больниц №20 и №3.
Объем и структура работы.
![Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4273/203936.png "Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс] Лукьяненко Евгений Владимирович")
