Введение к работе
Актуальность исследования
Диагностика и лечение повреждений диафрагмы представляет собой одну из наиболее сложных проблем неотложной хирургии торакоабдоминальной травмы, как мирного, так и военного времени (Ермолов А.С., Абакумов М.М., 2007, Бисенков Л.Н.,1995; Zakharia А.Т., 1985; Murray J.A. et al. 1998). Это определяется не только тяжестью травмы, обуславливающей одномоментное нарушение герметичности грудной и брюшной полостей, но и большой частотой диагностических и лечебно-тактических ошибок, значительным числом осложнений и высокой летальностью.
Причинами ошибок являются отсутствие специфических клинических признаков повреждений диафрагмы, тяжесть состояния пострадавших, трудности диагностики, обусловленные сложностями визуализации диафрагмы с помощью неинвазивных методов исследования.
В годы Великой Отечественной войны повреждения диафрагмы выявлялись у 6 % пострадавших (Созон-Ярошевич А.Ю., 1945). В корейском и вьетнамском военных конфликтах подобный вид повреждений констатирован у 9 % травмированных (Rockey Е., 1952; Patterson L. et al., 1968; Virgilio R., 1970; Whelm et al, 1993). Во время военных конфликтов в Афганистане и на территории постсоветского пространства разрывы диафрагмы наблюдались у 8 - 12 % пострадавших с закрытыми повреждениями груди и живота (Брюсов П.Г.и соавт. 2005, Войновский Е.А. и соавт. 2007, Гуманенко Е.К. и соавт. 2005).
В мирное время основными причинами роста числа повреждений с ранениями диафрагмы являются различные травмы криминогенного характера, техногенные катастрофы и, возрастающее с каждым годом, число дорожно-транспортных происшествий.
До сих пор, как и много лет назад, при повреждениях диафрагмы, особенно при закрытой травме, в связи с отсутствием специфической симптоматики, тяжестью сочетанных повреждений органов грудной и брюшной полостей и общего состояния пострадавших, большие сложности представляют обеспечение ранней диагностики повреждений, выбор наиболее рациональной и эффективной хирургической тактики, методов оперативного пособия и способов коррекции тяжелых нарушений гомеостаза (Брюсов П.Г., и соавт. 2001, Абакумов М.М. и соавт. 2004, Ермолов А.С. 2003, Митряков Н.Ф. соавт., 1976; Аскерханов Р.П. и соавт., 1987; Кулиш А.В. и соавт., 1989; Флорикян А.К., 1998; Henao F. et al., 1998).
Перспективным направлением улучшения результатов лечения тяжелого контингента пострадавших с повреждениями диафрагмы является использование малоинвазивных эндовидеохирургических технологий, которые применяются в клинической практике, в последние годы, пока еще не достаточно широко (Брюсов П.Г. и соавт. 1998, Абакумов М.М. и соавт. 2004, Борисов А.Е. и соавт. 2003, 2005, Ермолов А.С. и соавт. 2003).
До настоящего времени многие вопросы, связанные с применением малоинвазивных эндохирургических диагностических и лечебных технологий, также как и совершенствование методик, показаний к их использованию, объем и последовательность их выполнения, в зависимости от характера и тяжести травмы, остаются окончательно нерешенными и дискутабельными. Число диагностических ошибок, послеоперационных осложнений, сроки реабилитации пострадавших и показатели летальности остаются достаточно высокими.
Таким образом, целесообразность дальнейшего изучения вопросов диагностики и хирургического лечения пострадавших с травмой грудной клетки и живота и повреждениями диафрагмы представляются весьма актуальной, что и обуславливает настоятельную необходимость проведения данного исследования.
Улучшить результаты диагностики и лечения травм грудной клетки и живота с повреждениями диафрагмы на основе использования эндовидеохирургических технологий.
-
Изучить частоту развития повреждений диафрагмы в структуре закрытой и открытой торакоабдоминальной травмы.
-
Исследовать возможности и последовательность применения современных методов исследования в дооперационной диагностике повреждений диафрагмы.
-
Разработать показания и противопоказания к эндовидеохирургическим вмешательствам при торакоабдоминальной травме с повреждениями диафрагмы.
-
Провести сравнительный анализ результатов эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при травмах грудной клетки и живота с повреждениями диафрагмы.
В проведенном исследовании на большом клиническом материале (n=2776) показано, что и в мирное время при торакоабдоминальных травмах у 11,1 % пострадавших имеет место повреждение диафрагмы, которое с одной стороны представляет значительные трудности в диагностике, а с другой стороны является одним из важнейших индикаторов тяжести травмы.
На основании проведенного исследования разработана и обоснована комплексная программа диагностики и лечения пострадавших c торакоабдоминальной травмой и повреждениями диафрагмы с использованием малотравматичных эндовидеохирургических технологий.
Данная программа, с позиций доказательной медицины, статистически достоверно способствует улучшению результатов лечения тяжелого контингента больных, преимущественно молодого и среднего возраста, сокращению сроков реабилитации пострадавших, уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению показателей летальности.
Предложен алгоритм диагностики и лечения пострадавших с повреждениями диафрагмы с использованием традиционных и эндовидеохирургических методов.
Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургических вмешательств ушивания дефектов диафрагмы, выполнения видеоторакоскопических вмешательств при повреждении заднее-нижних отделов печени.
Внедрение разработанной программы диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой и повреждениями диафрагмы позволило существенно улучшить результаты лечения, в частности уменьшить количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации больных и снизить послеоперационную летальность.
При торакоабдоминальной травме у 11,1 % пострадавших имеет место, и в мирное время, повреждение диафрагмы, являющееся с одной стороны трудно диагностируемым видом повреждения, а с другой стороны одним из важнейших индикаторов тяжести травмы.
Использование торако- и лапароскопии в диагностике повреждений диафрагмы не повышает травматичность лечебных мероприятий, а точность распознавания травм при использовании эндовидеохирургических технологий приближается к точности диагностики при открытых методах оперирования.
Применение разработанной программы комплексной диагностики и лечения пострадавших при торакоабдоминальной травме и, в частности, при повреждениях диафрагмы с использованием малоинвазивных технологий эндохирургического метода способствует повышению эффективности диагностики, снижению затрат на лечение в реанимационном отделении в 2,2 раза и сокращению сроков реабилитации больных в 2 раза, снижению числа послеоперационных осложнений в 5 раз, значительному уменьшению послеоперационной летальности.
Материалы и основные положения работы доложены на заседаниях Новгородского областного научного общества хирургов (2011г.); Международном конгрессе хирургов стран СНГ в г. Ростове-на-Дону (5-7 ноября 2005 г.); Всероссийской конференции хирургов в г. Махачкале (25-26 ноября 2005 г.); IV съезде хирургов Таджикистана в г. Душанбе (2005 г.); IV Съезде Общества Эндохирургов России (16-18 февраля 2011 г), 15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2011 г); межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2011 год).
Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы видеоскопических операций, способы пластики дефектов диафрагмы при традиционных операциях. Проведен сравнительный анализ результатов эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при торакоабдоминальных травмах с повреждениями диафрагмы. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – до 100 %.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе в 2 журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделений интенсивной терапии Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы, Боровичской ЦРБ, Кировской ЦРБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Диссертация написана на 164 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 264 источника, из них 153 отечественных и 111 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 27 рисунками.
