Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гнойные медиастиниты: причины и механизмы развития, микробиологические и патогенетические особенности (обзор литературы)
1.1. Первичные медиастиниты 13
1.2. Вторичные медиастиниты 29
1.3. Послеоперационные медиастиниты 41
1.4. Микробиология гнойных медиастинитов 57
1.5. Патологическая анатомия гнойных медиастинитов 61
1.6. Особенности патогенеза гнойных медиастинитов 64
Глава 2. Материалы и методы исследований 74
Глава 3. Диагностика и дифференциальная диагностика гнойных медиастинитов
3.1. Состояние проблемы и общие принципы диагностики 85
3.2. Клиническая диагностика 97
3.3. Возможности методов объективной диагностики 107
3.4. Особенности диагностики различных форм гнойных 125
медиастинитов
Глава 4. Хирургическое лечение гнойных медиастинитов 139
4.1. Общие положения 13 9
4.2. Выбор оперативного доступа 143
4.3. Устранение источника медиастинита 146
4.4. Санация и дренирование средостения 155
Глава 5. Ведение больных гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде 178
5.1. Медикаментозное лечение 178
5.2. Осложнения гнойных медиастинитов и возможности их з профилактики 188
5.3. Мониторинг и ведение больных гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде 201
Глава 6. Принципы организации оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами
Заключение 219
Выводы 226
Практические рекомендации 232
Список литературы
- Первичные медиастиниты
- Состояние проблемы и общие принципы диагностики
- Устранение источника медиастинита
- Осложнения гнойных медиастинитов и возможности их з профилактики
Введение к работе
Воспаление клетчатки средостения — медиастинит — полиэтиологическое заболевание, при лечении которого врачи встречаются с трудно решаемыми проблемами.
Возникая как осложнение большого числа достаточно разнородных заболеваний, диагностических исследований, лечебных манипуляций, операций на органах шеи, груди и живота, медиастиниты могут встретиться в практике общих, торакальных и кардиохирургов, стоматологов, оториноларингогов, эндоскопистов, врачей других специальностей.
Первым врачом, распознавшим наличие гнойника в загрудинном пространстве, был Гален (160 г. до н.э.). Он произвел трепанацию грудины юноше, у которого медиастинит развился после тупой травмы груди. Указания на возможность развития гнойников в средостении имеются и в трудах других древних авторов, в частности Абу-Али ибн-Сины и Баронио. Авензоир ввел термин "медиастинит" и привел ряд симптомов этого заболевания. Буайе впервые более или менее четко дал описание клинической картины загрудинного гнойника.
В русской литературе первое описание "воспаления чрезгрудной преграды" содержалось в книге Г. Гума "Начальные основания врачебной науки", изданной в Петербурге в 1786 г.
Существенный вклад в развитие представлений о гнойных поражениях клетчатки средостения внес Н.И. Пирогов. Он выделил две формы гнойного воспаления клетчатки средостения — абсцесс и флегмону. Н.И. Пирогов показал возможные пути проникновения инфекции в средостение: из пищевода при разрывах последнего; вследствие ранений, особенно при нахождении в средостении пуль или иных инородных тел; и при распространении гнойного процесса вниз из клетчаточных пространств шеи [148]. Таким образом, он фактически подразделил ГМ на две основные
5 группы, которые в наши дни обычно обозначаются как первичные и вторичные.
Адекватное лечения гнойного хирургического заболевания невозможно без знания топографической анатомии пораженной зоны и путей распространения гнойного процесса. В конце девятнадцатого — первой половине двадцатого века было проведено значительное количество исследований, посвященных изучению анатомии средостения. Однако, следует признать, что данные различных авторов по наиболее существенному для понимания особенностей течения гнойных процессов в средостении вопросу — об особенностях строения фасциальных образований медиастинума — оставались достаточно противоречивы. В последующие годы такие исследования проводились реже, хотя все точки над і так и не были расставлены.
Начало формирования принципов хирургического лечения следует отнести к 1888 году, когда профессор Санкт-Петербургской военно- медицинской академии И.И. Насилов [134] впервые в мире предложил дорзальныи доступ к заднему средостению, указав на возможность применения его и для лечения гнойных воспалительных процессов в этой зоне. Множество предложенных в последующем "оригинальных" дорзальных доступов к средостению, не имели сущностных отличий от предложения И.И. Насилова, но подчеркнули несомненную значимость исходной идеи.
Особое место в разработке хирургических методов лечения медиастинитов принадлежит выдающемуся русскому хирургу В.И. Разумовскому, предложившему методику трансколлярной медиастинотомии [161], наименее травматичную и наиболее распространенную до настоящего времени. А высказывание В.И. Разумовского "медиастинит должен быть наблюдаем чаще" следует признать справедливым и в наши дни.
Клинические сообщения по проблеме гнойного медиастинита до начала XX века, практически никогда не поднимались над уровнем единичных наблюдений, как правило, с неблагоприятным исходом. Существенно больше внимания рассматриваемой проблеме начинают уделять в 10-20-е годы двадцатого века. Причина этого заключалась в увеличении числа больных ГМ, вызванного в свою очередь ростом числа ятрогенных повреждений пищевода при выполнении диагностических и лечебных процедур с использованием предложенных в то время инструментов и приспособлений. Проблемам диагностики и лечения гнойных медиастинитов были посвящены работы И.П. Тихова (1916), В. Боголюбова (1927), Д.О. Крылова (1927), Neuhof (1936), Killian (1940), Б.В. Огнева (1947) и ряда других хирургов.
Среди значимых идей, выдвинутых в первой половине XX века и получивших развитие в последующие годы, особо выделяются предложенная в 1928 году фон Зейфертом методика дренирования гнойников средостения через пищевод и предложенная на рубеже 30-40-х годов методика трансдиафрагмального дренирования заднего нижнего средостения. Разработка и внедрение последней связана с именами А.Г. Савиных и Б.С. Розанова.
Итог изучения теоретических аспектов данной проблемы и определенным достижениям в лечении гнойных медиастинитов в первой половине XX века был подведен в книге А.Я. Иванова "Абсцессы и флегмоны средостения (медиастиниты)", которая вышла в 1959 году.
Наблюдающееся, начиная с пятидесятых годов двадцатого века существенное расширение диапазона и роста числа оперативных вмешательств на органах груди, привело к существенному росту интереса к проблеме послеоперационных медиастинитов.
Особую актуальность приобрела проблема гнойного воспаления клетчатки средостения в кардиохирургии. Причиной развития гнойных медиастинитов после операций на легких и пищеводе выступают, в основном, несостоятельности культей бронхов и швов пищевода. Такие медиастиниты редко имеют распространенный характер вследствие
7 широкого вскрытия медиастинальной плевры во время первичного оперативного вмешательства. Напротив, медиастиниты после кардиохирургических вмешательств зачастую являются первичным осложнением, порой сводящим на нет результаты сложнейших блестяще выполненных оперативных пособий.
Среди исследователей, внесших существенный вклад в разработку вопросов диагностики и лечения, гнойных медиастинитов, нельзя не отметить несколько поколений хирургов, работавших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. С.С. Юдин, Б.С. Розанов, Е.Н. Попов, А.А. Герке, Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов, А.Н. Погодина и другие исследователи многие годы разносторонне занимались этой сложной и малоблагодарной проблемой. А разработка Н.Н. Каншиным методики закрытого проточно-аспирационного дренирования средостения, позволившей существенно улучшить результаты операций при медиастинитах, явилась в какой-то степени переломным моментом в истории лечения данного заболевания. В работах учеников Н.Н. Каншина М.М. Абакумова и А.Н. Погодиной были решены многие как чисто хирургические проблемы лечения перфорационных медиастинитов, так и вопросы медикаментозного лечения, детоксикации и иммунокоррекции.
Однако и в наши дни гнойный медиастинит остается заболеванием, при котором многие вопросы диагностики и лечения которого требуют дальнейшего уточнения, изучения и развития, прогноз крайне серьезен, а результаты лечения зачастую оставляют желать много лучшего.
Основные аспекты современного состояния проблемы гнойных медиастинитов могут быть сформулированы следующим образом.
Медиастиниты плохо диагностируются на ранних стадиях. Частично диагностические затруднения и ошибки объясняются недостаточными знаниями врачей по данному вопросу. Объективные причины диагностических проблем заключаются в скудности начальных проявлений медиастииита и часто наблюдающихся диссоциациях между выраженностью
8 и распространенностью процесса в средостении и самочувствием больного, между данными клинического и рентгенологического обследований.
Медиастиниты тяжело протекают. Весьма затруднительно назвать другое хирургическое заболевание, которое с таким постоянством сопровождается развитием многочисленных и разнообразных жизнеугрожающих осложнений.
Медиастиниты часто заканчиваются фатально. Хотя частота неблагоприятных исходов при различных формах медиастинитов существенно отличается, мы не погрешим против истины, обозначив диапазон летальности при этом заболевании от 10 до 50 %.
Лечение медиастинитов очень дорого стоит. Так, стоимость лечения одного больного гнойным медиастинитом после кардиохирургической операции, составляет по различным оценкам от 20 000 до 60 000 долларов США и, в среднем, в 2,8 раза превышает стоимость лечения аналогичного пациента с неосложненным течением послеоперационного периода [505].
Хотя медиастинит безусловно редкое заболевание, согласно сообщениям в отечественной и мировой хирургической литературе абсолютное число больных медиастинитами не снижается и нет никаких объективных оснований рассчитывать на то, что эта ситуация изменится в ближайшее время.
Вышеперечисленные обстоятельства и явились побудительным мотивом для настоящей работы, целью которой являлось улучшение результатов лечения больных с различными формами гнойного воспаленияу клетчатки средостения.
Задачами исследования были определены:
Изучить распространенность различных форм гнойного воспаления клетчатки средостения.
Разработать классификацию гнойных медиастинитов, наиболее отвечающую реальным потребностям клиники.
Изучить типологию и разработать классификацию диагностических ошибок, допускаемых на различных этапах оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами.
Разработать алгоритмы обследования больных с подозрением на гнойное воспаление клетчатки средостения в типичных клинических ситуациях,
Разработать методику внеплеврального видеоассистированного дренирования средостения при распространенных формах гнойных медиастинитов.
Усовершенствовать методологию мониторинга течения раневого процесса у больных гнойными медиастинитами
Разработать протоколы ведения больных гнойными медиастинитами в послеоперационном периоде.
Разработать принципы организации оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами.
Научная новизна.
Предложена оригинальная клиническая классификациям гнойных медиастинитов. Разработана классификация причин диагностических ошибок при гнойных медиастинитах. Разработана методика внеплеврального видеоассистированного оперативного вмешательства при распространенных формах гнойных медиастинитов. Уточнены возможности ультразвуковой сонографии в качестве метода контроля течения раневого процесса в средостении. Разработаны принципы организации оказания медицинской помощи больным с редкими формами острой хирургической патологии (на примере гнойных медиастинитов).
Практическая ценность.
Разработаны алгоритмы действий (стандарты обследования) при ряде типичных клинических ситуаций, возникающих у больных, у которых
10 подозревается гнойный медиастинит. Разработаны инструменты для выполнения внеплевральных вмешательств на средостении при распространенных формах гнойных медиастинитов. Разработан протокол ведения больных ГМ в послеоперационном периоде, включающий программу мониторинга течения послеоперационного периода и программу раннего выявления возможных осложнений. Разработаны нормативные документы для организации групп специализированной помощи больным редкими формами хирургической патологии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения торакальной хирургии Клинической больницы №3 СГМУ, городского центра торакальной хирургии ММУ «Городская клиническая больница №2» им. В.И. Разумовского, отделения торакальной хирургии Областной клинической больницы г. Саратова, что подтверждено соответствующими документами. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии лечебного факультета и хирургии факультета повышения квалификации и постдипломпой подготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседаниях Саратовского хирургического общества им. СИ. Спасокукоцкого в 1996, 2000, 2003 годах, I Белорусском международном конгрессе хирургов в Витебске в 1996 г., межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья «Ошибки и опасности в хирургии» в Пензе в 1997г., II Российской конференции по эндоскопической хирургии в г. Москве в 2002 г., Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» в 2000г., 3 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов в Москве в 2003г.. Апробация работы по месту выполнения проведена на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, хирургии ФПК и ППС СГМУ, военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, из них - 19 в центральной печати, 3 - в зарубежной печати, 1 монография.
Основные положения, выносимые на защиту.
Гнойный медиастинит остается крайне тяжелой и жизнеугрожающей формой острой хирургической патологии, распространенность которой на протяжении многих лет остается стабильной с умеренно выраженной тенденцией к нарастанию.
Основной причиной неблагоприятных исходов у больных гнойными медиастинитами является несвоевременность выполнения оперативных вмешательств, обусловленная в свою очередь диагностическими ошибками на всех этапах оказания медицинской помощи.
Использование предлагаемых стандартов обследования больных с подозрением на гнойное воспаление клетчатки средостения в типичных клинических ситуациях позволяет сократить сроки диагностики гнойных медиастинитов.
Применение методики видеоассистированной санации средостения позволяет осуществлять адекватные оперативные пособия из внеплевральных доступов при распространенных формах гнойных медиастинитов.
Использование предлагаемых протоколов ведения больных гнойными медиастинитами позволяет снизить частоту развития жизнеугрожающих осложнений и послеоперационную летальность.
Использование системы мониторинга течения послеоперационного периода у больных гнойными медиастинитами позволяет обеспечить раннее выявление послеоперационных осложнений в случае из возникновения.
Реализация принципов организации оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами позволяет увеличить частоту направления в специализированный стационар больных с подозрением на гнойный медиастинит и, как следствие, увеличить частоту ранней диагностики данного заболевания.
Объем и структура работы.
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 309 страниц машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 652 источника, в том числе 230 отечественных и 422 зарубежных.
Первичные медиастиниты
Первичное гнойное поражение медиастинальной клетчатки предполагает экзогенное инфицирование. Наиболее частой причиной первичных ГМ являются перфорации располагающихся в средостении полых органов — пищевода и верхних дыхательных путей, причем первые наблюдаются значительно чаще вторых. Иные причины развития первичных ГМ, которые наблюдаются значительно реже, рассмотрены в разделе "прочие".
Разрывы пищевода являются "классической" причиной возникновения ГМ. Не ставя своей целью анализ предложенных в литературе классификаций перфораций пищевода, число которых достаточно велико [149], с целью системности дальнейшего изложения мы будем придерживаться подразделения основных групп причин, приводящих к нарушению целостности пищеводной стенки, представленного в таблице 1.1.
Соотношение между различными видами повреждений пищевода претерпело существенные изменения на протяжении двадцатого столетия прежде всего в связи с широким распространением эндоскопических методов исследования желудочно-кишечного тракта и операций на органах груди.
Соотношение указанных причин в наиболее крупных современных статистиках довольно стабильно. Травматические перфорации пищевода составляют 42-48%, ятрогенные 30-40%, обусловленные заболеваниями 4-14%о случаев. Из общего числа повреждений на шейный отдел приходится 39,1%, грудной- 56,6%, абдоминальный - 4,3% [450].
Медиастиниты при травматических повреждениях пищевода
К повреждению пищевода способно привести достаточно большое количество травм, которые могут быть подразделены по направлению воздействия травмирующего агента - изнутри (инородные тела, химические и термические ожоги, гидравлический и пневматический удары) и извне (ранения и закрытая травма груди и шеи, перелом шейного отдела позвоночника).
Мсдиастиниты при повреждениях пищевода инородными телами.
Частота перфораций пищевода от общего числа больных, обратившихся с жалобами на наличие инородного тепа в пищеводе, составляет 0,9 - 1,6% [2, 96, 228, 362]. Среди всех причин, вызывающих перфорации пищевода, повреждения инородными телами составляют от 16 до 48%. Чаще всего эти повреждения локализуются в шейном отделе и в зоне первого анатомического сужения.
Наиболее распространенным травмирующим агентом являются кости (чаще рыбы, реже птицы и еще реже мясные) [165]. Среди прочих инородных тел, вызывающих повреждения пищевода, упоминаются швейные иглы [140], монеты, пуговицы и запонки, фруктовые косточки [165], описан случай перфорации пищевода у ребенка кукурузными чипсами [551]. Повреждение крупными инородными телами (костями, зубными протезами) чаще наблюдаются у взрослых в состоянии опьянения.
Механизм перфорации пищевода при попадании инородного тела может быть различен. Перфорация пищевода может быть обусловлена непосредственным воздействием инородного тела на стенку пищевода. Другой встречающийся вариант - повреждение вследствие неправильной или неумелой медицинской помощи, предпринятой для извлечения инородного тела [11, 149, 209].
Небольшие острые инородные тела, особенно располагающиеся поперечно, вызывают спастические сокращения пищевода, что ведет к перфорации типа колотого ранения. Обоюдоострые тела могут вызывать рассечение стенок при продвижении по пищеводу.
Большие острые инородные тела непосредственно разрывают или прокалывают стенку пищевода. Такие повреждения обычно бывают множественными, имеют небольшие размеры и сопровождаются большим числом ссадин и кровоизлияний [175].
Вовремя не удаленное инородное тело вызывает пролежень стенки пищевода (некротический эзофагит) с последующим образованием перфорационного отверстия. Такая ситуация в частности возможна у лиц с рубцово суженным вследствие химического ожога пищеводом, когда в качестве инородного тела выступают крупные непрожеванные куски мягкой пищи — чаще мяса ("мясной завал"). При медленном развитии перфорации возможно некоторое отграничение гнойного очага вследствие демаркационных процессов в окружающих тканях.
Повреждения несквозного характера приводят к возникновению интрамуральных абсцессов, которые могут вскрыться как в просвет пищевода, так и в средостение [9], а так же привести к развитию флегмоны пищевода.
Труп больной был направлен на патологоанатомическое исследование с заключительным клиническим диагнозом: Состояние после тонзиллэктомии. Тонзилогенные флегмона дна полости рта, глубокая флегмона шеи, тонзилогенный острый гнойный медиастинит. Синдром полиорганной недостаточности. Инфекционно-токсический шок. На вскрытии диагноз полностью подтвердился.
Достаточно часто в неспециализированных хирургических стационарах приходится сталкиваться с ошибками второго типа, когда медиастинит входит в круг предполагаемых диагнозов, но имеет место неприменение, либо несвоевременное применение дополнительных параклинических методов исследований, способных разрешить диагностические сомнения. В описанном ниже случае запоздалая диагностика гнойного медиастинита была обусловлена несвоевременным выполнением рентгеноскопии пищевода у больного с ранением шеи.
Больной С, 30 лет, история болезни № 6325, во время драки получил удар колющим предметом в переднюю поверхность шеи. При хирургической обработке раны в центральной районной больнице было установлено наличие раны трахеи около 2 мм диаметром. Признаков асфиксии не было, поэтому трахеостома не была наложена, рана трахеи ушита одним швом. Ни до операции, ни в последующие трое суток рентгенологического исследования шеи и исследования пищевода с дачей контрастного вещества не предпринималось, больной принимал пищу и жидкости через рот. Начиная со вторых суток после операции, у больного стала отмечаться повышенная температура, выраженная слабость, которые никак не объяснялись, в общем-то, незначительным механическим повреждением органов шеи. На четвертые сутки стала отмечаться осиплость голоса. При рентгенологическом исследовании пищевода с дачей контраста выявлено стойкое депо контрастного вещества в проекции Th2. С диагнозом "ранение пищевода, медиастинит" больной направлен в факультетскую хирургическую клинику. При обследовании в клинике диагноз подтвержден, больной оперирован, — произведена шейная ліедиастинотомия по Разумовскому, дренирование заднего средостения с активной аспирацией, усановлен постоянный назогастральный зонд. Выздоровление.
С сожалением приходится констатировать сохранение достаточно высокой частоты диагностических ошибок (причем всех типов) на этапе оказания специализированной помощи. Правда, средняя длительность периода ведения больного с неверным диагнозом здесь существенно ниже, чем на этапе квалифицированной помощи, и у больных данной группы течение заболевания, как правило, атипичное. На этом этапе возрастает удельный вес ошибок III типа. Неверная трактовка достоверных и своевременно полученных данных в ряде случаев является «чистой» дефектурой специалистов по параклиническим исследованиям. Однако, очень часто имеют место проблемы взаимодействия - недооценка клиницистом полученных описательных данных. Объективной предпосылкой ошибок такого рода служит отсутствие в начальных стадиях заболевания четкого параллелизма между клинической картиной и данными параклинических исследований.
Больная К., 59 лет, история болезни № 5024, поступила в клинику 11.05.95. с жалобами на слабость, повышение температуры тела, болезненность при глотании, осиплость голоса. За 2 суток до поступления - травма пищевода рыбьей костью. При эндоскопическом исследовании: инородного тела в пищеводе нет, явления эзофагита. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение клетчаточных пространств шеи, особенно выраженное — ретроэзофагеалъного, незначительное расширение тени верхнего средостения. При даче э/сидкой бариевой взвеси per os выхоэ/сднения ее за пределы пищевода не отмечено. Поставлен диагноз: "повреэюдение пищевода рыбьей костью, периэзофагит". Больной установлен постоянный назогастральныи зонд, назначены антибиотики. На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось, уменьшилась боль при глотании, однако сохранялись субфебрильная температура и осиплость голоса. 15.05.95. при контрольном рентгенологическом исследовании выявлен уровень жидкости с газовым пузырем над ним в ретроэзофагеальном пространстве. Больная оперирована - произведена шейная медиастинотомия по В.И. Разумовскому, дренирование превертебралъных клетчаточных пространств шеи и заднего средостения, трахеостомия. В послеоперагщонном периоде осуществлялась активная аспирация гнойного отделяемого, кормление - строго через назогастральный зонд. На 7-ые сутки после операции удалена трахеостомическая трубка, на 21-ые -дренажи из средостения. 16.06.95. выписана на амбулаторное лечение. Осмотрена через 4 месяца - здорова.
Однако в подобных ситуациях возможны и ошибки прямо противоположного свойства, приводящие к выполнению операций, без которых возможно было бы обойтись. Так, много неприятных минут приишосъ переэ/ситъ при лечении больной Б., 32 лет, история болезни № 5497, которая была переведена в клинику 16.05.97. из отделения челюстно-лицевой хирургии с подозрением на одонтогенный медиастинит. Больная пониженного социального статуса и интеллекта, полноценный сбор анамнеза невозможен. Объективно отмечается повышение температуры тела до 38,0 С, отек и пальпаторная болезненность шеи. Выраженные осиплость голоса и затруднения при глотании. При рентгенологическом исследовании шеи выраженное расширение тени ретровисцералъного клетчаточного пространства, однако, свободного газа и жидкости там не выявляется. Больной назначены антибиотики, установлен постоянный назогастральный зонд. На протяжении трех суток наблюдения состояние больной и рентгенологическая картина существенно не изменились. Было принято решение больную оперировать. На вводном наркозе происходит остановка дыхания. Многочисленные попытки интубации безуспешны из-за выраэ/сенного отека трахеи. Остановка сердца. По жизненным показаниям произведена трахеостомия, начаты реанимационные мероприятия с применением закрытого массажа сердца. Сердечная деятельность восстановлена к исходу четвертой минуты с момента остановки. После стабилизации артериального давления на уровне 90/60 - 100/65 мм рт cm операция продолжена. При ревизии ретровисцералъного клетчаточного пространства, произведенного из традиционного коллотомического доступа, обнаружена выраженная инфильтрация клетчатки. При тупом разделении инфильтрата выделилось незначительное количество серозно-гнойного экссудата без запаха. В средостение установлена дренаэ/сная трубка, рана ушита до дренаэ/са. В послеоперационном периоде больной проводилась гипербаротерапия, вводились антибиотики, ноотропы
Состояние проблемы и общие принципы диагностики
Клиническая картина, возникающая при развитии в клетчатке средостения гнойного процесса, достаточно сложна, многообразна и не всегда очевидна на ранних стадиях заболевания. Тем не менее, только верная интерпретация ранних клинических проявлений является основой своевременной диагностики и залогом успешного лечения. Решающее значение играет умение врача из большого числа признаков выделить главную информацию. Так четкий сбор анамнестических данных позволяет уловить причинный момент (неукротимая рвота, инструментальное исследование пищевода, экстракция зуба и т.д.), что при наличии признаков интоксикации является основанием для применения методов объективной диагностики, способных подтвердить или опровергнуть возникшие предположения.
Клиническая картина у больных ГМ складывается из: а), симптомов основного заболевания; б), симптомов эндогенной интоксикации; в), локальных проявлений гнойного процесса в средостении; г), признаков вторичных по отношению к ГМ поражений органов средостения; д). проявлений различных органных дисфункций, обусловленных развивающимся синдромом полиорганной недостаточности.
При всей достаточной условности приведенного выше деления оно, по нашему мнению, имеет существенное практическое значение, т.к. позволяет врачу ориентироваться в сложной ситуации по чисто клиническим признакам, определять показания к выполнению тех или иных параклинических исследований, способных подтвердить или опровергнуть клинические предположения, являясь, таким образом, основой всей системы диагностики. Особенно важное значение это имеет в диагностике вторичных ГМ, когда зачастую имеет место недоучет признаков распространения гнойного процесса в средостение и недооценка тяжести общего состояния после "успешного" вскрытия глубокой флегмоны шеи.
Симптомы основного заболевания
Некоторые заболевания и травмы, которые могут осложниться ГМ, встречаются нечасто, поэтому, при возникновении сомнений уместно обращаться к списку патологических состояний, который приведен в 1 главе.
Симптомы эндогенной интоксикации
Симптомы эндогенной интоксикации (бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот, одышка, тахикардия, озноб, повышение температуры тела) при ГМ могут иметь различную степень выраженности. При первичных перфоративных ГМ их интенсивность зависит от объема травмы пищевода — от выраженной при больших разрывах средне - и нижнегрудного отделов, до крайне незначительной при "точечных" повреждениях шейного отдела. При вторичных ГМ напротив общие проявления, как правило, преобладают, однако они накладываются на признаки уже имеющегося гнойного заболевания, протекающего с гнойной интоксикацией и высокой температурой, что весьма усложняет диагностику. При послеоперационных ГМ общие проявления медиастинальной инфекции "накладываются" на естественные изменения функционирования систем, обусловленные ранним послеоперационным периодом. В разгар заболевания общие проявления достигают значительной степени, отмечается нарушение функционирования различных систем, вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности.
Температурная реакция у большинства больных ГМ совершенно отчетливая. Правда нам практически не приходилось наблюдать стабильно высокой гипертермии "не ниже 39-40 градусов С", описываемой старыми авторами [4], как правило, температура колебалась в пределах 37,5 - 38,5.
Локальные признаки гнойного процесса в средостении
Хотя считается, что патогномоничных местных признаков ГМ нет, однако многие наблюдаемых симптомов вполне могут быть охарактеризованы как "условно специфичные". Правда частота их четкого выявления на ранних стадиях заболевания не превышает 40% [11]. Кроме того, в ряде случаев достаточно непросто четко разграничить признаки, обусловленные первичным заболеванием и его осложнением - гнойным медиастинитом.
Наиболее частым симптомом является боль в груди — спонтанная и усиливающаяся при поколачивании по грудине. Для переднего медиастинита характерна пульсирующая боль за грудиной, которая усиливается при постукивании в проекции грудины, пассивном смещении трахеи (симптом Рутенбурга-Ревуцкого) [13] и сосудисто-нервного пучка шеи (симптом Иванова) [4].
Устранение источника медиастинита
Впервые в мире резекцию пищевода в связи с его перфорацией выполнил в 1949 году Clagget (цит. по 153), а в России в 1951 году М.А.
Подгорбунский, причем из трансдиафрагмального доступа по А.Г. Савиных. С тех пор было сделано много порой противоречащих друг другу сообщений об эффективности данной операции. Полагаем, что в настоящее время показания к данному вмешательству могут быть сформулированы достаточно четко: обширная перфорация опухоли пищевода (при условии резектабельности последней и отсутствии метастазов); перфорация пищевода при тяжелых химических ожогах [362, 595]; обширное механическое (в том числе огнестрельное) разрушение грудного отдела пищевода; обширная перфорация в зоне рубцовых изменений функционально неполноценного рубцово-суженного пищевода [64].
Еще одним абсолютным показанием к удалению пищевода при ГМ мы считаем неэффективность первичного оперативного вмешательства с сохранением пищевода — при следующих условиях: адекватность выполненного дренирования и терапии, функциональная способность пациента перенести повторное оперативное вмешательство.
Пожалуй, наиболее сложным и дискутабельным вопросом остается целесообразность выполнения операции Добромыслова-Торека при первичном вмешательстве по поводу спонтанного разрыва пищевода. Низкое качество жизни больных, перенесших эту операцию, и многочисленные неудачи при попытках выполнения реконструктивных пособий являются серьезным основанием для продолжения поиска приемлемых вариантов органосохраняющих операций.
В наших наблюдениях резекция пищевода была выполнена 9 раз, что составило 11,7% от всех выполненных операций. В 7 случаях это была первичная операция (1 - при перфорации рубцовосуженого пищевода инородным телом, 1 - при перфорации дивертикула пищевода, 5 - при спонтанном разрыве пищевода), в 2 случаях операция Торека была выполнена как повторное оперативное вмешательство.
Анализируя результаты этих вмешательств, хочется отметить, что, как и любая, предельно радикальная операция в критических обстоятельствах, резекция пищевода при его перфорации должна быть выполнена в максимально ранние сроки - при умеренной выраженности интоксикации и гнойно-некротических изменений медиастинальной клетчатки. Задержка с выполнением операции, как правило, фатально сказывается на конечном результате.
Устранение источника при вторичном медиастините подразумевает под собой вскрытие и дренирование соответствующих гнойников шеи и лица, послуживших причиной ГМ.
Вскрытие паратонзиллярных и ретрофарингеальных гнойников проводится по обычным правилам, описанным в руководствах по ЛОР-заболеваниям. Предложение выполнять при медиастинитах тонзилогенной этиологии тонзиллэктомию, особых сторонников не нашло. Пункционные методы лечения данных гнойников считаются менее надежными и безопасными.
Вопрос об экстирпация "причинного" зуба при одонтогенных ГМ (если это не было произведено ранее) решается индивидуально; обычно это вмешательство не относится к первоочередным.
Осложнения гнойных медиастинитов и возможности их з профилактики
Инфузионная программа у больных гнойным медиастинитом помимо коллоидных и полиионных растворов в течении первых 7-10 дней после операции должна обязательно включать раствор альбумина для поддержания должного уровня осмолярности плазмы.
Кардиотропная и вазотропная терапия при ГМ проводится общепринятыми средствами. Большинство больных с тяжелым течением ГМ после операции нуждаются в инотропной поддержке. В случае явно выраженных признаков гипоциркуляции некоторым авторам удавалось спасти больных, используя методику введения в плечевую артерию с помощью роликового насоса растворов коллоидов и белков с глюкокортикоидами ("внутриартериальный подпор") [10].
Лечение дыхательной недостаточности у части больных особенно в раннем послеоперационном периоде - может потребовать осуществления продленной ИВЛ. Имеются наблюдения успешного применения в комплексе лечения больных ГМ гипербарической оксигенации [376, 621].
Коррекция гемореологических расстройств. Основное содержание терапии гемореологических расстройств — профилактика развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В качестве базисного лечения используются трансфузии свежезамороженной, лечебной и супернатантной плазмы, содержащей проферменты и их естественные ингибиторы в полном наборе на фоне гепаринизации с целью активации вводимого с плазмой антитромбина III. Объем трансфузий — 150 - 800 мл/сут. Гепарин вводится из расчета 2500 ЕД на 100 мл плазмы и дополнительно по 2500 - 5000 Ед через 6 часов в подкожную клетчатку параумбиликальной области. В последние 5 лет у больных ГМ мы используем препараты низкомолекулярых гепаринов -фраксипарин и клексан.
Ингибиторы протеаз широкого спектра действия применяются в больших дозировках. Контрикал вводится в первые сутки в дозе 100 000 - 200 000 АЕ, затем по 100 000 АЕ еще 3 - 5 дней. Гор доке и антагозан применяли в дозировках соответственно 1 000 000 и 500 000 Ед. При выборе компонентов криоплазменно-анитиферментного комплекса учитываются исходные показатели гемостаза, стадию и особенности развития ДВС-синдрома. В фазе гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии используются большие дозы гепарина и криосупернатантная (лишенная факторов свертывания) плазма иили умеренные дозы свежезамороженной плазмы. При резком снижении антитромбина III в плазме больного увеличивают дозы свежезамороженной плазмы и уменьшают количество вводимого гепарина. При выраженной гипокоагуляции, гиперфибринолизе применяют большие дозы ингибиторов протеаз [202].
Осложненное течение гнойного медиастинита наблюдается так часто, что порой достаточно сложно определиться относить то или иное состояние к проявлениям ГМ или его осложнениям. Среди многочисленных и разнообразных осложнений ГМ мы выделяем три основные группы — воспалительные, вызванные распространением патологического процесса за пределы медиастинальной клетчатки; деструктивно-воспалительные, отличительным признаком которых является развитие воспалительной деструкции расположенных в средостении и сопряженных с ним клетчаточных пространствах полых трубчатых образований; системные.
