Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
Глава II. Материалы и методы исследования 58
П.1. Общая характеристика клинического материала. 58
П.2. Клиническая характеристика больных 66
П.3. Методы исследования 74
Глава III. Диагностика рецидивного множественного и сочетанного эхинококкоза легких и печени 79
111.1. Изменения со стороны общего анализа крови . 79
111.2. Изменения со стороны биохимического анализа крови...81
111.3. Изменения со стороны показателей свертывающей системы крови 82
111.4. Изменения со стороны данных инструментальных методов исследования.. 85
111.5. Последовательность диагностических методов при рецидивном эхинококкозе органов грудной и брюшной полостей 107
Глава IV. Хирургическое лечение рецидивного множественного и сочетанного эхинококкоза легких и печени 113
IV.1. Основные принципы оперативного лечения 113
IV.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению 125
IV.3. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных 127
IV.4. Особенности оперативного лечения отдельных форм рецидивного эхинококкоза легких и печени 138
Глава V. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных рецидивным эхинококкозом легких и печени множественной и сочетанной локализации 159
V.l. Непосредственные результаты хирургического лечения. 159
V.2. Отдаленные результаты хирургического лечения 163
Заключение 171
Библиографический список использованной литературы 194
- Обзор литературы
- Общая характеристика клинического материала.
- Изменения со стороны общего анализа крови
- Основные принципы оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Эхинококкоз человека продолжает оставаться тяжелым паразитарным заболеванием. По данным ВОЗ (1982) и ряда других источников, отмечается широкое его распространение и значительное увеличение заболеваемости среди населения [Ш.И. Каримов, 1994; O.K. Кулакеев, 2001; Г.Х. Мусаев, 2000; А.Т. Пулатов, 1988; Ph. Craig et al., 2002].
Наряду с увеличением числа новых случаев заболевания отмечается большой процент рецидивов эхинококкоза, частота которых по данным разных авторов колеблется в широких пределах (3.3-54%), что обусловлено существующей терминологической путаницей [А.З. Вафин, 1993; М.Ю. Гилевич, 1984, 1990; Ю.С. Гилевич, 1988; Э.С. Исламбеков, 1988].
Частота первичных и рецидивных форм множественного и сочетанного эхинококкоза легких и печени колеблется от 10 до 18% [В.В. Вахидов, 1979; Ю.С. Гилевич, 1988; Э.С. Исламбеков, 1992; Р.Ю. Омиров, 1994]. Однако вопросы диагностики и лечения такого вида поражения остаются еще недостаточно изученными.
В литературе имеются лишь единичные сообщения отдельных авторов, посвященные оценке диагностической эффективности современных лабораторных и инструментальных методов исследования: УЗИ, КТ и др. [P.M. Баширов, 1999; Н.П. Васильева, 2002; Ф.Г. Назиров, 2002; Ю.В. Павлов, 2002 и др.].
При хирургическом лечении рецидивного эхинококкоза основные нерешенные вопросы сводятся к определению тактики по отношению к паразиту, фиброзной капсуле и к органу-носителю, определению объема предоперационной подготовки, вопросов этапности оперативных вмешательств, сроков межэтапного периода,
7 выбора наиболее подходящего доступа и т.д. [В.П. Глабай и соавт., 1988; И.Г. Гурбаналиев, 1989 и др.].
Т.о. внесение ясности в понимание термина «рецидива» заболевания при эхинококкозе, «реинвазии» и т.д., проведение анализа причин их возникновения, совершенствование диагностики и хирургического лечения этой патологии, особенно при наличии сочетанных и множественных форм поражения органов паразитарным процессом, на наш взгляд, позволили бы значительно улучшить результаты лечения таких больных.
Цель диссертационной работы: поиск путей оптимизации диагностических и лечебных мероприятий у больных с рецидивным эхинококкозом легких и печени множественной и сочетанной локализации.
Задачи исследования:
Выяснить причины развития рецидивов эхинококкоза легких и печени множественной и сочетанной локализации.
Разработать диагностические и лечебные алгоритмы для больных с рецидивным эхинококкозом легких и печени множественной и сочетанной локализации.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у больных с рецидивным эхинококкозом легких и печени множественной и сочетанной локализации.
Научная новизна исследования.
1. Выяснены причины развития рецидивного эхинококкоза легких и печени множественной и сочетанной локализации. При этом установлено, что ложные рецидивы имели место у 12 больных (25.53%), истинные рецидивы и реинвазии - у 35 (74.47%), при соотношении 1:2
Предложено одно из наиболее приемлемых для клинической практики толкований термина рецидива эхинококковой болезни, деления его на истинные и ложные формы.
Подробно описана рентгенологическая и ультразвуковая картина рецидивного эхинококкоза легких и печени, тщательно изучены изменения функции внешнего дыхания у различных групп больных в пред- и послеоперационном периодах.
Создан диагностический алгоритм для больных с вышеуказанной патологией, на основании оценки частоты встречаемости различных форм рецидивного эхинококкоза легких и печени, эффективности каждого из примененных методов исследования.
Произведена разработка выбора объективных критериев объема и этапности оперативных вмешательств у больных с рецидивным эхинококкозом легких и печени множественной и сочетанной локализации.
Оценена эффективность примененных хирургических методов лечения при исследовании пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Практическая ценность работы.
1. Изучение частоты встречаемости отдельных форм рецидивного эхинококкоза легких и печени показало, что чаще наблюдаются сочетанные и множественные формы поражения. Поэтому при подозрении на рецидив заболевания следует тщательно исследовать оба этих органа.
Отклонения со стороны клинических методов исследования, в том числе функции внешнего дыхания, были более выраженными у больных с рецидивным сочетанным эхинококкозом легких и печени, что указывает на наличие явных легочно-печеночных корреляций, уменьшение резервных возможностей организма и серьезные нарушения процессов гомеостаза. Установленный факт требует тщательной коррекции имеющихся изменений в предоперационном периоде.
Подробное описание особенностей рентгенологической и ультразвуковой картины рецидивного эхинококкоза легких и печени, проведенная оценка эффективности их применения позволила прийти к выводу, что при поражении легких более информативно комплексное рентгенологическое исследование, печени -УЗИ; в случаях затруднения с постановкой диагноза следует прибегать к ФБС и КТ.
Оценка исходов оперативного лечения пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах показала, что у больных с рецидивным эхинококкозом легких и печени множественной и сочетанной локализации более рационально производить поэтапные оперативные вмешательства органосохраняющего характера.
Положения выносимые на защиту.
1. В развитии рецидивов заболевания большую роль играют реинвазии и истинные рецидивы заболевания, обусловленные допущенными техническими ошибками во время операции (74.47%, соотношение их 2:1); меньшее значение имеют недостатки в диагностике первично
10 множественных и сочетанных форм эхинококкоза. На их долю приходится 25.53%.
Среди рецидивных форм эхинококкоза легких и печени преобладают множественные и сочетанные варианты поражения органов (78.75%), которые отличаются особой тяжестью клинического течения, большим числом осложнений, трудностями диагностики и лечения.
Диагностический алгоритм для больных с рецидивным эхинококкозом легких и печени множественной и сочетаннои локализации должен строится на основании учета частоты встречаемости отдельных его форм и эффективности применяемых методов исследования, что позволит производить наиболее эффективный поиск эхинококковых кист. Основными инструментальными методами исследования следует считать при этом комплексное рентгенологическое исследование, УЗИ, ФБС и КТ.
Ультразвуковой метод исследования должен оставаться одним из главных методов диагностики рецидивного эхинококкоза печени. Однако при рецидивном эхинококкозе легких, несмотря на произошедший технический прогресс и усовершенствование методики эхолокации, решающее значение следует придавать комплексному рентгенологическому исследованию органов грудной полости.
Оперативные вмешательства при рецидивном эхинококкозе легких и печени множественной и сочетаннои локализации должны производиться поэтапно, выбор доступа, определение объема пред- и послеоперационной подготовки следует осуществлять индивидуально. При этом оправдан органосохраняющий характер большинства произведенных операций, выбор способа которых зависит от характера осложнения и вида поражения органов паразитарным процессом.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2004 г.), на заседании общества хирургов Таджикистана (Душанбе, 2004 г.), на заседании республиканской экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2004 г.).
Внедрение результатов работы.
Результаты научных исследований используются на лекциях и практических занятиях по госпитальной хирургии для студентов V курса общемедицинского факультета Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении грудной хирургии Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 251 автора стран СНГ на русском языке и 57 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 16 рентгенограммами и фотографиями ультразвукового исследования.
Обзор литературы
Эхинококкоз человека - тяжелое паразитарное заболевание, широко распространенное в странах Европы, Азии, Южной и Северной Америки. Согласно данным большинства авторов [3, 4, 21, 24, 26, 27, 48, 50, 56, 61, 62, 67, 73-75, 77, 90, 97-99, 117, 154, 160, 170, 180, 188, 193, 208, 214, 240, 257, 258, 264, 272, 287, 292, 294, 298, 299, 303, 304, 308], оно носит характер эндемических очагов. К таким очагам относятся республики Средней Азии, весь Северный Кавказ, южные регионы России и Ставропольский край [53, 98].
Однако, в последнее время, по данным ВОЗ (1982) и других источников, период уменьшения заболеваемости эхинококкозом сменился новым ее увеличением, что привело к почти повсеместному его распространению, из-за чего традиционные представления об эндемичности патологии стали весьма условными [12-14, 18, 58, 124, 136, 140, 155, 157, 172, 194, 202, 229, 262, 266, 267, 270, 293].
Несмотря на достигнутые успехи в хирургии эхинококкоза, диагностика и лечение его до настоящего времени остаются сложной проблемой. Подтверждением этому является большое количество (6.7 - 47.5%) послеоперационных осложнений [1, 3, 5 - 8, 12 - 15, 20 -26, 36, 56, 58, 61, 62, 65 - 69, 72 - 79, 95 - 101, ПО], значительная частота (3.3 - 54%) рецидивов заболевания [2, 7, 21, 24 - 26, 31 - 40, 65, 69, 72 - 83, 95, 105] и высокая летальность - до 4.5-10.2% [5, 6, 12, 31,33, 54, 62, 73,92].
Одним из основных показателей радикальности хирургического лечения является частота рецидивов заболевания, которая, как указано выше, варьирует в широких пределах, последнее в большей степени обусловлено отсутствием общепринятого толкования термина рецидива эхинококкоза [3, 15, 25, 36, 54, 70, 74, 124, 162, 176, 180, 188, 255, 259]. «Одни авторы к ним относят только пузыри, возникшие из зародышевых элементов материнской кисты; другие считают рецидивами наличие кист, оставшихся незамеченными во время операции, что нередко бывает при первично множественном и сочетанном поражении органов эхинококковыми кистами» (цит. по Н.Г. Назаревскому, 1958).
Если Ю.С. Гилевич (1981) реинвазии относит к одной из причин рецидивов заболевания, то Н.Г. Назаревский (1958) возврат эхинококковой болезни в результате реинвазии относит к рецидивам эхинококкоза весьма условно на основании того, что они имеют с ними ряд общих признаков: возникают в разные сроки после операции, имеют сходные с ними клинические проявления и требуют одинаковых с ними методов лечения. Однако, по его мнению, следует учитывать их различное происхождение и принципиально разные мероприятия по предупреждению их возникновения, а также трудность дифференцировки между экзо- и эндогенной инвазией в каждом конкретном случае. А.3. Вафин (1983, 1993), М.Ю. Гилевич (1990), А.А. Червинский (1990) реинвазии считают новым заболеванием, но не рецидивом.
Общая характеристика клинического материала
Настоящая работа основана на результатах обследования и хирургического лечения 80 больных с рецидивным эхинококкозом легких и печени множественной и сочетанной локализации, находившихся в клинике хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и в отделениях Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии за период с 1986 по 2003 годы. Под нашим наблюдением за это время находилось 522 больных с эхинококкозом легких, печени и органов брюшной полости, из них оперативному лечению подлежало 508 человек.
Как видно из таблицы 1 лица молодого трудоспособного возраста от 21 до 40 лет составили наиболее многочисленную группу (п=57, 71.25%).
Среди 80 больных рецидивным сочетанным и множественным эхинококкозом легких и печени жителей села было 46 (57.5 %), города- 34 (42.5 %). Распределение больных по профессиональному признаку представлено в таблице 2.
Данные таблицы 2 показывают, что чаще всего рецидивы эхинококкоза встречаются у колхозников, рабочих, домохозяек и лиц без определенного места работы, занимающихся сельским хозяйством (п=59, что составляет 73.75%).
Определенной зависимости тяжести клинического течения и развившихся осложнений от сроков поступления больных в стационар на оперативное лечение выявить не удалось. Так в течение 3-х месяцев с момента появления симптомов как осложненного, так и неосложненного течения заболевания поступил 41 больной, до 6-ти месяцев - 14 и до 1-го года - 25.
Наблюдавшиеся больные были разделены на три группы в зависимости от вида поражения органов при рецидивном эхинококкозе легких и печени, анатомической локализации кист, их количества, наличия осложнений (таблица 3).
Все они в прошлом были оперированы по поводу эхинококкоза различных локализаций: печени, легких и других органов. Операции были выполнены как в условиях ЦРБ (п=31), так и в условиях РНЦСС и ГХ (п=49). При этом первичные оперативные вмешательства не всегда выполнялись по поводу не осложненных эхинококковых кист, часть из них произведена по экстренным показаниям ввиду развития осложнений, угрожающих жизни больных.
Изменения со стороны общего анализа крови
Поскольку анемии - всегда частный симптом какого-то общего заболевания, строгая нозологическая классификация их невозможна. При оценке данных состояния красной крови мы придерживались деления анемий на гипо- и гиперхромные, т.к. цветовой показатель позволяет направить диагностический поиск в нужном направлении.
Из общего числа 80 больных рецидивным множественным и двусторонним эхинококкозом легких признаки умеренно выраженной (НЬ - 100-109 г/л, эр - 3.3-3.6 109/л, ЦП - 0.86-0.9) нормохромной анемии были отмечены у 9 больных. Выраженная анемия (Hb - 70 г/л, эр - 2.6 109/л, ЦП - 0.8) имела место также у 24 больных рецидивным сочетанным эхинококкозом легких и печени.
Установлена зависимость частоты встречаемости анемии и выраженности ее от течения заболевания (осложненное - 23 и не осложненное - 10). В анамнезе при этом, как правило, были указания на ранее перенесенные неоднократные оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза различной локализации (n = 31). Легочное кровохарканье различной длительности и выраженности было у 5 человек.
При оценке изменений белой крови мы учитывали не только общее содержание лейкоцитов в 1 мм крови, но и дифференциальное их распределение. Выраженная лейкоцитарная реакция (10-21.8 тысяч в 1мм3) имела место в 17 из 80 случаев (1-я группа (РСЭЛП) - 13, 2-я (РМЭЛ) -3,3-я (РМЭП) -1). У 17 пациентов на фоне незначительно повышенного уровня лейкоцитов в крови или нормального его количества, удавалось выявить выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево до палочкоядерных (п=13) и, иногда, до юных форм (п=4). Количество лейкоцитов в периферической крови и наличие в ней незрелых их форм указывало на выраженность интоксикации, особенно при развитии осложнений со стороны кист (нагноение, прорыв в бронх и нагноение, нагноение и прорыв в плевральную полость и др.) и активность неспецифического воспалительного процесса.
Наличие выраженной и умеренной эозинофилии (до 10-31%) установлено у 9 больных не осложненным эхинококковом легких и печени. Все они в прошлом были неоднократно оперированы по поводу эхинококкоза.
.Повышение уровня СОЭ до 25-78 мм в час установлено у 32 больных преимущественно при наличии осложненных эхинококковых кист легких и печени (п=23).
Основные принципы оперативного лечения
Оперативному вмешательству подвергнуты 78 больных с рецидивным множественным и сочетанным эхинококкозом легких и печени (97.5%). Поражение легких отмечено у 60 из них, печени - у 54. У 2-х из 78 больных интраоперационно отмечено иноперабельное состояние, хирургическое вмешательство носило диагностический характер. Мужчин было 35, женщин— 43. Средний возраст больных составил 30 лет.
С рецидивным сочетанным эхинококковом легких и печени было 36 больных, с рецидивным эхинококковом легких - 24, с рецидивным эхинококкозом печени - 18. Осложненное течение заболевания отмечено у 32 пациентов (41.0%). Характер поражения органов при рецидивном эхинококкоза легких и печени у оперированных больных представлен в таблице 10.
Сроки выполнения оперативных вмешательств определялись характером поражения органов паразитарным процессом, наличием осложнений, давностью их развития, сопутствующей патологией. Поскольку большая часть больных с рецидивным эхинококковом поступала в стационар в тяжелом и средней тяжести состоянии, с уже развившимися осложнениями со стороны кист, что требовало предварительного консервативного лечения, оперативные вмешательства носили, в основном, характер отсроченных и плановых.
Экстренные оперативные вмешательства были выполнены только у 2-х больных. Они выполнялись при наличии рецидивного сочетанного эхинококкоза легких и печени и двустороннего множественного эхинококкоза легких осложненного профузным легочным кровотечением. Последнее было обусловлено аррозией сосудов остаточной полости большой эхинококковой кисты правой доли печени (п=1). В другом случае кровотечение возникло при прорыве нагноившейся эхинококковой кисты легкого в бронх.
Показаниями к проведению срочных операций являлись: наличие больших и гигантских напряженных эхинококковых кист легких и печени, угрожающих прорывом, когда появлялись нарастающие признаки дыхательной недостаточности, не исчезающие даже на фоне медикаментозного лечения (п=8, 10.26%).
В отсроченном порядке (п=30, 38.46%) были выполнены операции при прорыве в бронх осложненных и не осложненных эхинококковых кист легкого, нагноившихся эхинококковых кистах легких и печени, остановившемся легочном кровотечении, когда состояние больных позволяло провести достаточную по объему предоперационную подготовку.
Плановые операции (п=38, 48.72%) выполнялись, прежде всего, при неосложненном течении заболевании, а также при прорыве эхинококковых кист легкого и диафрагмальной поверхности печени в плевральную полость с развитием хронической эмпиемы плевры, где наряду с достижением санации плевральной полости требовалась коррекция функций жизненно важных органов, серьезных сопутствующих заболеваний.
![Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс]](/i/i/4356/209383.png "Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс] Олимов Далер Мардонкулович")