Введение к работе
' . !
Актуальность проблемы. Эхинококкоз в Узбекистане относится к распространенному и часто встречающемуся виду патологии.
Несмотря на определенные успехи хирургии, частота данного заболевания, к сожалению не имеет тенденции к снижению. С учетом того, что зараженность овец эхинококкозом в некоторых районах Средней Азии, в том числе в Узбекистане, достигает 22$, частота заболевания людей эхинококкозом в эндемических очагах составляет в среднем Ь,% (Б.А.Акматов, 1989; Ю.С.Гилевич, IS9I; И.Р.Рустамов с соавт., 1991). Если говорить о поражении паразитом различных органов и тканей, то эхинококк печени встречается наиболее часто, и частота его колеблется от 44 до ЪА% (Б.И.Альперович, 1990; А.Т.Пу-. латов, 1991; А.А.Мовчун с соавт., 1991; р.ц..Former, 1990). Данное обстоятельство, в совокупности с высокой летальностью (25-47$) при осложненных формах заболевания (К.Д.Цыбвднэ с соавт., 1990;ц.Цои-^.еа I9S0), свидетельствует о необходимости разработки комплексных мероприятий по раннему выявлению и эффективному лечению больных эхинококкозом печени.
До последнего времени вопросы диагностики и выбора оптимального метода хирургического лечения при эхинококкдзе печени вое еще окончательно не решены. Поздняя диагностика эхинококкоза печени чревата опасносттю развития' различных осложнений - нагноения, прорыва в грудную полость, желчные пути с развитием обтурационной желтухи и холангита я др., которые резко повышают риск оперативного лечения и нередко приводят к инвалидизации больных или к летальному исходу.
С другой стороны, при наличии большого числа диагностических катодов исследования (эхография, ангиография, радионукляднов скани-
2 рование, компьютерная томография), совершенно не изучена их совокупная сравнительная диагностическая ценность, нет критериев применения того или иного метода, отсутствуют сведения по этапности использования этих методов, что также сказывается на качестве и продолжительности диагностики.
До настоящего времени единственным радикальным методом лечения эхинококкоза печени является оперативное вмешательство. Однако способы и результаты хирургического лечения сегодня в полной мере не могут удовлетворить клиницистов. Существенно и то, что частота послеоперационных осложнений и рецидивов эхинококкоза продолжает оставаться высокой без тенденции к снижению.
В значительной мере это обусловлено отсутствием дифференцированного подхода к выбору доступа и способа операции в зависимости от стадии и локализации кисты печени. Неразрешенной до настоящего времени является и проблема ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомш, отсутствуют сведения относительно возможностей применения пункционного метода лечения эхинококкоза печени.
Цель и задачи работы. Цель - улучшение результатов лечения, снижение частоты осложнений и летальности путем совершенствования методов диагностики-и хирургического лечения больных ЭХИНОКОККОЗОМ печени.
Задачи исследования.
-
Дать сравнительную оценку существующим инструментальным методам диагностики (эхография, радионуклидное сканирование, ангиография, компьютерная томография) и определить их место, роль и этапность в совершенствовании диагностики эхинококкоза печени.
-
Расширить диагностические возможности иммунохимических методов исследования при эхинококкоза за счет определения степени поражения печени и состояния клеточного иммунитета подашорфноядер-
них лейкоцитов,
-
Разработать оптимальную схему ранней диагностики эхинокок-коза печени за счет комплексной оценки клинических, биохимических и инструментальных методов диагностики.
-
Дать критическую оценку существующим хирургическим доступам при эхинококкоза печени, особенно у больных с трудиодостушш-ма локализациями, и определить показания к различным доступам в зависимости от локализации патологического очага. Разработать оптимальный доступ при множественных и сочеташшх поражениях печени, селезенки и других органов верхнего эталш брюшной полости.
-
Провести сравнительный критический анализ существующих хирургических методов лечения эхинококкоза печеш и дать рекомендации по дифференцированному подходу к выбору метода ликвидации эхинококковых кист в зависимости от формы заболевания.
-
Определить место и возможности пункционного метода лечения больных эхинококкозом печеш. Выработать конкретные показания к его применению и определить пути профилактики возможных осложнений.
-
На основании изучения блиаййпих и отдаленных результатов лечения дать оценку усовершенствованному комплексу диагностики и лечения эхинококкоза печени. . >
Научная новизна. Предложена оптимальная схема этапной диагностики эхинококкоза печени (диагностический алгоритм), основанная на дифференцированной оценке возможностей клинико-биохимичеоких, иммунологических и инструментальных методов исследования.
Впервые изучен характер поражения паренхимы печени при эхинококкоза и выявлена зависимость между степенью ее поражения и формой эхинококкоза.
Изучена картина нарушений клеточного иммунитета и разработан
4 новый иммунологический диагностический тест для ранней диагностики эхинококкоза.
Разработан новый способ ангиографической диагностики путем двойного контрастирования чревного ствола и брыжеечной артерии, позволяющий значительно улучшить диагностику малых размеров эхинококка печени.
Разработан оригинальный расширенный торакофренолапаротоми-ческий доступ к печени (рационализаторское предложение № 47 от . 23.Ї2.9І г., П ТашГосМИ), являющийся оптимальным у больных с множественными и сочетанными поражениями печени,. особенно при труднодоступных локализациях.
На основании.объективной оценки существующих и предложенного оригинального торакофренолапаротомного доступов разработаны показания к выбору оперативного доступа в зависимости от локализации патологического процесса в печени и его распространенности.
Разработан новый способ ликвидации полости фиброзной капсулы о использованием пломбировочного биоматериала (заявка на изобретение а 4917226 е положительным решением Госкомитета, по изобретениям от 27.09.91 г.).
Показано, что у больных с нагноившимися одиночными эхинококковыми кистами печени возможно применение пункционногб способа лечения.
В лабораторных условиях.установлена возможность лизирова-ния хитиновой оболочки ферментом хитиназы, содержащейся, в куль-туральной жидкости актиномицета курсанаве.
Анализ ближайших и отдаленных результатов исследования показал, что применение усовершенствованного лечебно-диагностического комплекса позволяет улучшить раннюю диагностику эхинококка йв-
5 чени.онизить летальность до 0,53# и послеоперационных осложнений -до 5.4JS.
Научно-практачэокая ценность работы. На основании сравнаталь-ного изучения современных инструментальных, биохимических и иммунологических методов исследования разработана схема последовательного обследования больных с различными формами эхинококкоза лечена, дозволяющая повысить точность диагностики и сократить сроки обследования.
Разработан оригинальный торакофренолапаротомный доступ, позво-лянцай получить адекватный доступ к диафрагмальной и задней поверхностям обеих долей печени, правого легкого и органам верхнего этажа брюшной полости.
Разработана рациональная схема оперативных доступов к различ-. ным сегментам печени в зависимости от локализации эхинококковых кист, учитывающая трудноступше зоны печени.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ ликвидации полости фиброзной капсулы, с использованием пломбировочного биоыатериала, позволяющий значительно сократить время операции, а также исключить опасность повреждения внутрядеченочных сооудов а хёлчных протоков.
Разработана дифференцированная тактика хирургического лечения эхинококк"оза печени в зависимости от формы, локализации, числа и размеров кист. При этом показано, что у больных с неосложненныы эхинококком печени оптимальным методом операции является закрытая эхавококкэктомия, при краевом и поверхностном расположении - идеальная эхинококкэктошя и резекция печена (краевая, атипичная), при обызвествлении стенок йист - перицистэктоция, при нагноении одиночных эхинококковых каст - пункционный способ.
Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии печени и желчных путей кафедры госпитальной хирургии Второго Ташкентского государственного медицинского института, в Республиканском печеночном центре МЗ Республики Узбекистан, -в отделении абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР.
Материалы работы используются при подготовке студентов на кафедрах топографической анатомии с оперативной хирургии и госпитальной хирургии 1-го и 2-го Ташкентских государственных медицинских институтов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на И съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, IS89), республиканской конференции рентгенологов и радиологов (Караганда, 1990), симпозиуме "Хирургия печени" с участием иностранных специалистов (Москва, 1990). Кроме того, был представлен и принят доклад на Ш Международную конференцию хирургов и гастроэнтерологов (Италия, 1992).
Публикации. По теме даосертации-опубликовано/17 статей. Имеются I изобретения, I методическая рекомендация и 6раадонализа- торских предложений.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на ЗІЇ страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав,, заключения, выводов, практических рекомендаций и-библиографического указателя.-
Библиографический указатель включает '449 источников, из них; 239 отечественных и 210 зарубежных авторов.. "
Текст иллюстрирован 41 таблицей и 49 рисунками. . . "
