Введение к работе
Актуальность темы
Число пациентов с патологией билиарной системы в настоящее время неуклонно растёт (Гиреев Г.И., 1993, Славин Л.Е., 1995, Кубышкин В.А. с соавт., 1997, Э.И. Гальперин, 2006). За последние годы отмечено также и увеличение количества больных с механической желтухой, обусловленной как холедохолитиазом, так и желтухами некалькулёзного происхождения (Э.И. Гальперин и др., 2003, А.И. Ковалёв, 2004, Ш.И. Каримов, 1994, С.Г. Шаповальянц и соавт., 1999, Е.М. Липницкий и др., 2001, F. Lirussi et al., 1995, S. Realini et al., 1995, CP. Brandt, 2001). При этом углублённое изучение патологических процессов, локализующихся в органах панкреатобилиарной зоны, показывает, что важную роль в их происхождении играет Фатеров сосочек. Также установлено, что возникновению различных заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы способствуют и (или) сопутствуют им не только органические заболевания большого дуоденального сосочка (БДС), но и функциональные нарушения его сфинктерного аппарата. Как показывает клиническая практика, заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось ранее (Малярчук В.И. и соавт., 2004).
Многообразие вариантов клинического течения доброкачественных заболеваний Фатерова сосочка – от субклинических до тяжёлых – затрудняет своевременное распознавание заболевания и, следовательно, и выбор лечебной тактики (Федоров А.Г., 2003, В.В. Родионов и соавт., 1989, А.И. Ковалёв, 2004, Ю.М. Панцырев и соавт., 1992, Малярчук В.И. и соавт., 2004). В тоже время, до настоящего времени чётко не определены показания к объёму и методам предоперационного обследования, срокам и объёму оперативного вмешательства у этой группы больных.
До настоящего времени не выработаны оптимальные схемы обследования больных с механической желтухой, обусловленной патологией большого дуоденального сосочка.
Поздняя диагностика заболеваний БДС приводит к тому, что хирургическое лечение данной патологии становится непростой задачей из-за значительного роста количества послеоперационных осложнений и летальности, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Фёдоров А.Г., 2003, Р.А. Нихинсон и соавт., 1992).
Многообразие вариантов лечения этих заболеваний свидетельствует об отсутствии единой тактической программы лечения и техники выполнения эндоскопических вмешательств у данной категории пациентов. Анализ результатов лечения, представляемый различными авторами, несопоставим в связи с отсутствием единых объективных критериев оценки тяжести состояния больных при механической желтухе.
В связи с этим, по-прежнему весьма важно решение вопроса выбора рациональных методов диагностики и лечения больных с данной патологией, особенно с поражением терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) и различными заболеваниями БДС. Поэтому проблема выбора оптимального дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма весьма актуальна, что и послужило основанием настоящего исследования.
Целью настоящего исследования служило улучшение результатов лечения больных с синдромом холестаза, вызванным доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, путём выработки оптимальной диагностической и лечебной тактики.
Задачи исследования:
1. Провести анализ результатов лечения и летальности при хирургическом и консервативном лечении данной категории больных на основании клинического материала;
2. Выявить причины возникновения холестаза у больных, определить их частоту;
3. Дать характеристику клинической картины основных заболеваний, протекающих с синдромом холестаза;
4. Разработать и обосновать рациональную схему обследования больных с синдромом холестаза;
5. Выработать дифференцированную тактику лечения больных с синдромом холестаза, вызванным различными доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка.
Научная новизна
На большом клиническом материале выработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм у больных с синдромом холестаза при различных доброкачественных заболеваниях Фатерова сосочка, предложена обоснованная тактика обследования данной группы больных, сформулированы показания к определённому виду лечения с учётом причины, степени выраженности, продолжительности нарушения проходимости большого дуоденального сосочка, тяжести состояния больного.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и лечения больных с холестазом, вызванным холедохолитиазом и различными заболеваниями БДС, которая призвана оптимизировать подходы к лечению данного контингента больных.
Практическое применение сформулированного тактического алгоритма с учётом этиологии процесса, тяжести состояния больного и степени холестаза способствует дифференцированному выбору метода коррекции желчеоттока и наиболее оптимальной последовательности лечебного процесса, адекватной тяжести состояния пациентов при данной патологии.
Отражены роль и место минимально инвазивных эндоскопических и транспариетальных вмешательств в ликвидации причины билиарной обструкции и разрешении холестаза.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Важную роль в диагностике причины синдрома холестаза занимают эхография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, с которых необходимо начинать обследование больных. При подозрении на холестаз, субклиническом его течении важную роль играет динамическая гепатобилисцинтиграфия.
-
Оценка тяжести общего состояния больных по системе SAPS II позволяет объективно установить степень тяжести общего состояния в каждой группе и у конкретного больного с синдромом холестаза.
-
Комбинированное использование шкалы SAPS II и определение степени выраженности холестаза способствует оптимизации оценки операционного риска и выбора лечебной тактики при холестазе у больных с патологией БДС.
-
Этапный лечебно-диагностический алгоритм при синдроме холестаза является наиболее рациональным у больных с тяжёлой степенью холестаза, позволяет снизить послеоперационную летальность и количество осложнений.
Внедрение результатов в практику
Разработанные схемы диагностики и лечения больных с внепечёночным холестазом, вызванным доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, внедрены в клиническую практику на кафедре общей хирургии лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова, в ГКБ № 23 имени «Медсантруд» г. Москвы.
Апробация работы состоялась 26 июня 2007 года на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова на базе ГКБ № 23 имени «Медсантруд» г. Москвы. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицей, 26 диаграммами. Библиографический указатель включает 250 источников, из них 149 отечественных, 101 зарубежных авторов.
