Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в мире достигнуты большие успехи в лечении портальной гипертензии (ПГ). Портокавальное шунтирование (ПКШ) направлено в первую очередь на решение наиболее грозного из осложнений портальной гипертензии - кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Летальность при данной патологии может составлять по данным разных авторов от 20 до 100%. Наиболее сложно стоит проблема хирургического лечения ПГ у больных циррозом печени (ЦП). На исходы операций существенно влияют развивающиеся вследствие значительной перестройки портопеченочного кровообращения печеночная недостаточность и энцефалопатия (Цацаниди К.Н., 1971; Ерамишанцев А.К., 1983; Пациора М.Д., 1984; Вахидов В.В. и соавт., 1985; Сафин И.А., 1986; Лебезев В.М., 1994; Назыров Ф.Г., 2005; Warren WD, et а!., 1982; Orloff MJ. et al., 1986; Sarfeh U. et al, 1994).
Современные схемы лечения этого сложного контингента больных включают терапевтический, эндоскопический и хирургический этапы. Вопросы терапии в силу своих ограниченных возможностей развиваются не столь интенсивно, как вопросы хирургического лечения. В идеале, при осложненных формах цирроза печени показана ее ортотопическая трансплантация, что и делается во многих странах мира. Однако в нашей стране решение данного вопроса до сих пор связано с большим количеством проблем, и, прежде всего, с отсутствием федеральной программы по донорству и трансплантации органов. Даже в эру развитой трансплантации органов на Западе многие авторы рассматривают операции ПКШ как часть комплексного этапного лечения этих больных в период ожидания трансплантации печени (J.M.Henderson, 2000).
При хирургическом лечении ПГ в качестве шунтов используются как аутовены, так и синтетические протезы. При использовании аутовен довольно трудно программировать диаметр анастомоза и степень декомпрессии портального кровотока. Проблема может быть решена при использовании шунта заданного диаметра. В последнее время в литературе широко обсуждается вопрос использования интерпозиционного парциального шунта из современных синтетических материалов, что позволяет существенно упростить операцию, сократить время, необходимое на ее выполнение, и снизить частоту тромбозов шунта (Бохян Т.С., 2000; Мусин Р.А., 2000; Paquet К J. et. аЦ 1991; Rypins Е.В. et. al., 1994).
Разнообразие предлагаемых методов лечения свидетельствует об ограниченности каждого метода в отдельности. Поэтому возможность комплексного использования лечебных мероприятий может повысить эффективность лечения больных данной патологией.
Ввиду нерешенности вышеуказанных проблем в нашей стране в последние годы возрос интерес к возможности стимуляции процессов регенерации печени у больных циррозом печени и другими ее дистрофическими поражениями. Стремление исследователей направлено не только на лечение осложнений ЦП, но и на восстановление функциональных возможностей печени (Пышкин С.А., 1986; Мингазов Р.С, 1998; Павлов В.Н., 1998; Цирятьева СБ., 2002; Наргайлаков М.А., 2005).
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с фиброзно-дегенеративными заболеваниями печени, осложненными портальной гипертензией, путем коррекции печеночного кровотока и стимуляцией регенерации печени.
Задачи исследования
1. Изучить особенности портопеченочного кровотока при различных формах ПГ.
2. Разработать комплексный хирургический метод лечения портальной гипертензии путем дозированной декомпрессии воротной системы и стимуляцией регенерации печени.
3. Оценить характер перестройки портопеченочного кровотока после комплексного хирургического лечения портальной гипертензии. 4. Разработать показания к профилактике тромбогеморрагических осложнений после операций портокавального шунтирования.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексной хирургической коррекции печеночного кровотока у больных с портальной гипертензией.
Научная новизна исследования
Впервые доказана эффективность декомпрессии воротного кровотока путем дозированного портокавального анастомоза (ПКА) в сочетании с комплексом мер, направленных на регенерацию печени диспергированным биологическим материалом (ДБМ) «Стимулятор регенерации».
На основе изучения характера перестройки портопеченочного кровотока после ПКШ на фоне стимуляции регенерации печени ДБМ «Стимулятор регенерации» получены данные, свидетельствующие о преимуществе парциальных ПКА как эффективного метода профилактики пищеводных кровотечений с минимально выраженными проявлениями печеночной энцефалопатии.
На основе изучения гемостазиологического статуса у пациентов с различными формами портальной гипертензии показано, что при ее внутрипеченочной и надпеченочной формах в раннем периоде после ПКШ необходима профилактика геморрагических осложнений, тогда как при подпеченочной форме ПГ требуется профилактика тромбозов шунтов.
Практическая ценность исследования
Внедрение в практику метода комплексного хирургического лечения больных ПГ, включающего выполнение ПКШ и стимуляцию регенерации печени, позволяет повысить годичную и пятилетнюю выживаемость.
Применение низкомолекулярных гепаринов с учетом гемостазиологического статуса пациента и мониторингом коагулограммы в до-и послеоперационном периодах позволяет добиться снижения частоты послеоперационных геморрагических осложнений и тромбозов ПКА. Вытекающие из работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты ПКШ у больных с портальной гипертензией, позволяют им удлинить сроки ожидания ортотопическоЙ пересадки печени.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:
• Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2002, 2005);
• X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005);
• ХІТ Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005);
• Заседании проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (Уфа, 2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати. В числе работ 3 методических рекомендации. Имеется 1 рационализаторское предложение.
Внедрение в практику
Разработанный метод хирургической коррекции портальной гипертензии применяется при лечении больных с данной патологией в Башкирском республиканском центре хирургической гепатологии на базе отделения гастрохирургии РКБ им. Г.Г. Куватова.
Структура и объем диссертации
Материал диссертационной работы изложен на 133 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 23 рисунками и 22 таблицами. В список литературы включены 224 источника, из них 107 отечественных и 117 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, главы, в которой изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
![Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс]](/i/i/4253/213075.png "Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс] Кашкин Денис Петрович")
