Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение острых жидкостных скоплений у
1.1 1.2 1.3
больных деструктивным панкреатитом (Обзор литературы)
Современный взгляд на этиологию, патогенез и классификацию острого панкреатита
Диагностика острых жидкостных скоплений, развившихся на фоне острого деструктивного панкреатита
Лечение острых жидкостных скоплений, развившихся на фоне острого деструктивного панкреатита
Глава 2. Материалы и методы исследования
-
Клиническая характеристика больных
-
Общая характеристика методов исследования
-
Оценка тяжести острого панкреатита
-
Лучевые и инструментальные методы исследования
2.3 Статистическая обработка данных
Глава 3. Принципы и методы лечения, использованные у больных деструктивным панкреатитом с острыми жидкостными скоплениями
-
Основные принципы и методы комплексного консервативного лечения у больных деструктивным панкреатитом
-
Методы хирургических вмешательств при острых панкреатогенных жидкостных скоплениях
-
Санационная видеолапароскопия
-
Чрескожные пункционные и дренирующие вмешательства
3.2.3
Открытые хирургические вмешательства
Глава 4. Результаты и эффективность использования различных 78
методов лечения острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом
-
Общая характеристика острых жидкостных скоплений у 78 больных тяжелым панкретитом
-
Характеристика неограниченных острых панкреатогенных 80 жидкостных скоплений брюшной полости
4.2.1 Результаты использования различных методов лечения 84
неограниченных острых жидкостных скоплений брюшной полости у больных деструктивным панкреатитом
4.3 Характеристика ограниченных острых панкреатогенных 91
жидкостных скоплений брюшно полости
4.3.1 Результаты использования различных методов лечения 93
ограниченных острых жидкостных скоплений
4.4 Алгоритм хирургической тактики при острых 104
панкреатогенных жидкостных скоплениях
Заключение 107
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
Введение к работе
В настоящее время острый панкреатит занимает 3-е место в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости и составляет 12,5% от всей острой патологии с тенденцией дальнейшего роста заболеваемости и увеличением количества его деструктивных форм, сопровождающихся большим количеством осложнений и высокой летальностью (Ермолов А.С. с соавт., 2008, Werner J. at all, 2003).
Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность при деструктивных формах ОП на протяжении последних 40 лет не изменилась, и примерно одинакова как в нашей стране, так и за рубежом, составляя от 3,9% до 21% (Ермолов А.С. с соавт., 2001, Савельев B.C. с соавт., 2003, Buchler M.W. at all., 2000). Изменилась лишь структура летальности, и если раньше большая часть летальных исходов наблюдалась в фазу токсемии, то сейчас больные чаще погибают на поздних стадиях заболевания вследствие присоединения инфекции, что позволяет считать профилактику гнойно-септических осложнений приоритетным направлением улучшения результатов лечения больных тяжёлым панкреатитом (Савельев B.C. с соавт., 2003, Uhl W. at all., 2002).
Несмотря на то, что острое жидкостное скопление (ОЖС) выделено в классификации ОП и его осложнений, принятой на Международной согласительной конференции в Атланте (Bradley E.L.IIL, 1992) и определяется как скопление жидкости, которая развивается в острой фазе заболевания у 30-50% больных ОП, содержащие панкреатический сок, локализующиеся в поджелудочной железе или около нее, не имеющей стенки из грануляционной или фиброзной ткани, в литературе мало уделяется внимания вопросам особенностей течения данного патологического процесса
6' и его прогнозирования. При этом возможны различные варианты эволюции острых жидкостных скоплений от их резорбции до инфицирования или развития из них острой псевдокисты (Гостищев В.К.,2006, Ребров А.А., 2007)
Вместе с тем, до сих пор разноречивыми остаются представления о том, как же следует поступить в конкретной клинической ситуации при формировании острого жидкостного скопления, являющего проявлением экссудативной реакции на фоне панкреонекроза. При этом дискутируются вопросы, связанные с показаниями к использованию при лечении ОЖС как миниинвазивных, так и традиционных хирургических вмешательств. В то же время существуют мнения о возможности отказа от лечебных мероприятий при диагностированном ОЖС как в свободной брюшной полости, так и забрюшинном пространстве (Adams D.B., 2000; Ammori B.J. at all., 2003;).
Несмотря на значительный опыт, накопленный хирургами в использовании миниинвазивных вмешательств, отношение хирургов к их использованию при лечении панкреатогенных жидкостных скоплений неоднозначно - от оптимистичного (Прудков М.И. с соавт.-, 2001; Брискин Б.С. с соавт., 2000; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2005), до сдержанного (Кубышкин В.А., 1996; Савельев B.C. с соавт., 2000; Tsiotos G.G. at. all. 1998; Bradley EX., 1999).
Тем не менее, несмотря на то, что существуют многочисленные исследования, доказывающие высокую эффективность миниинвазивных вмешательств при острых жидкостных скоплениях у больных деструктивным панкреатитом (Шабунин А.В. с соавт., 2005; Cicalese L. at. all., 2001;), до сих пор в ряде клиник при их лечении используются традиционные вмешательства в качестве наиболее оправданного при тяжелых формах панкреонекроза (Данилов М.В., Глабай В.П., 2000; B.Gloor at. all. 2001; Gullo L. at. all. 2002). Сегодня до конца не определены четкие критерии использования различных методов лечения острых жидкостных скоплений, в том числе консервативных и хирургических. При хирургическом лечении острых жидкостных скоплений не определена граница применения миниинвазивных методик и традиционных хирургических вмешательств.
Таким образом, вышеизложенное обуславливает актуальность проведения диссертационного исследования, посвященного разработке дифференцированного подхода к лечению острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных деструктивным панкреатитом на основе разработки оптимального алгоритма хирургической тактики при острых панкреатогенных жидкостных скоплениях.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Изучить частоту и особенности течения острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.
Оценить эффективность миниинвазивных и традиционных хирургических подходов, использованных при лечении больных деструктивным панкреатитом с острыми жидкостными скоплениями.
Определить показания к консервативной тактике ведения острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.
Уточнить показания к проведению миниинвазивных и традиционных хирургических вмешательств у больных с острыми жидкостными скоплениями.
Разработать оптимальный алгоритм хирургической тактики у больных с жидкостными скоплениями при деструктивном панкреатите.
Научная новизна На основе проведенного исследования определены частота возникновения, особенности течения острых жидкостных скоплений при различных масштабах деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у больных ОП. Показана роль острых жидкостных скоплений как маркеров тяжести панкреатита.
На основе собственного клинического материала оценена эффективность различных лечебно-тактических подходов при ведении больных деструктивным панкреатитом с острыми жидкостными скоплениями.
Определены клинические варианты течения острых панкреатогенных жидкостных скоплений, при которых целесообразно использовать консервативное лечение или оправдано использование хирургических вмешательств.
Обоснованы и уточнены показания к различным хирургическим вмешательствам при санации острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.
Практическая значимость полученных результатов
На основании оценки результатов использования различных тактических подходов при хирургическом лечении жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом разработан оптимальный алгоритм лечебных действий, позволяющий улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом.
Сформулированы принципы дифференцированного подхода к лечению острых неограниченных и ограниченных жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом. Для каждого из них предложена рациональная тактика лечения. Уточнены показания и противопоказания, особенности техники выполнения и способы завершения вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
Наличие, объем и характер острого жидкостного скопления коррелирует с тяжестью течения ОП, масштабом панкреонекроза и деструкцией забрюшинной клетчатки.
Для любого вида острых жидкостных скоплений, развивающихся на фоне деструктивного панкреатита, может быть предложена своя стандартная тактика рационального лечения.
Личное участие автора в получении результатов
Автор непосредственно участвовал в процессе сбора, обработки и анализа клинического и научного материала для диссертационной работы. Принимал участие в обследовании и лечении 252 больных, вошедших в исследование. У 50 из них автор являлся лечащим врачом.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы. Материалы диссертации включены в лекции, семинарские и практические занятия на сертификационных и тематических циклах усовершенствования врачей кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
На основе диссертационного исследования были разработаны учебно-методические пособия для врачей.
Апробация работы
Основные материалы исследования доложены на городских научно-практических конференциях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского: «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита», (Москва, 2007г.) и «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза», (Москва, 2008г.); 6-й и 7-й Московских ассамблеях « Здоровье столицы», в 2007 - 2008гг.; Российской научно-практической конференции и выездном пленуме Проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии Российской академии медицинских наук «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Ставрополь, 2006г.);
2 - Конгрессе Московских хирургов: «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», (Москва, 2007г.); 5-й Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии (Москва - Ростов-на-Дону, 2008г.)
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей курсантов сертификационного цикла тематического усовершенствования «Хирургия» 01.12.2009г.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 5 статей, две из которых в журналах рекомендованных ВАК, одно учебно-методическое пособие для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками, 2 схемами и 5 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 217 источников, из которых - 103 - отечественных и 114 - иностранных.
