Введение к работе
Актуальность темы. Многочисленные дискуссии по различным вопросам диагностики и тактики хирургического лечения очаговых заболеваний печени свидетельствуют об устойчивой актуальности этой проблемы (Шалкин В.С,1970,1984; Гальперин Э.И. и соавт.,1987; Малиновский Н.Н. и соавт., 1990, 2003; Мовчун АА. и соавт., 1991,1997; Федоров В.Д. и Вишневский ВА.,1994; Вишневский ВА и соавт., 1996,1998,2003; Федоров В.Д. и Цвиркун В.В., 1996; Гранов AM. и соавт., 1996,2002; Журавлев ВА, 1996,2000; Чжао А.В.,1999; Альперович Б.И.,2001; Патютко Ю.И. и соавт.. 2001,2003; Кубышкин ВА. и соавт., 2002; Shimada М. et al., 1996; Adam R. et al., 1997; Bruix J.,1997; Takano S. et al., 2000; Nakajtma Y. et al.,2001; Sugimachi К et al., 2001 и др.). Ежегодно в России и за рубежом проводится большое число конференций и форумов, где рассматриваются вопросы диагностики и лечения объемных заболеваний печени.
Начало этого тысячелетия характеризуется объективным прогрессом в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний печени. Накопление большого хирургического опыта в специализированных гепатологических центрах позволило сократить послеоперационную летальность у пациентов, перенесших большие анатомические резекции печени, и уменьшить частоту послеоперационных осложнений у этой категории больных (Вишневский ВА и соавт., 1998; Гранов AM. и соавт., 2002; Патютко Ю.И. исоавт., 2003; CadyB. etal., 1991; EliasD. etal., 1998).
Резекция печени является основным и наиболее радикальным методом лечения
пациентов с опухолями печени. Совершенствование технологии этого оперативного
вмешательства базировалось на разработке нескольких фундаментальных вопросов.
Это, прежде всего, глубокое изучение топографической анатомии печени, позволившее
определить строение и соотношение артериальной, венозной и билиарной систем
печени. Во-вторых, внедрение современных технических приемов и средств,
обеспечивающих достаточно быстрое и менее травматичное разделение паренхимы
печени (Скипенко О.Г. и соавт., 2003). В-третьих, применение различных
гемостатических препаратов, способствующих сокращению частоты
послеоперационных кровотечений из культи печени, и, наконец, использование технологий временного выключения печени из кровообращения, позволяющих выполнять резекции в предельно большом объеме или делать эти операции вне брюшной полости (Pichlmayr R, et I ftf^lXtfWCfflOtflBtWl переоценить значение
NUHOfEKA
TZ%
4 развития анестезиологии и интенсивной терапии в успехах хирургической гепатологии. Это касается всего спектра фармакологической защиты печени и применения современных анестетиков, а также различных методик анестезиологического обеспечения временного выключения печени из кровообращения.
Объективно оценивая современные возможности хирургической гепатологии, необходимо подчеркнуть, что вышеперечисленные положения относятся к ограниченному числу хирургических центров и не свидетельствуют об окончательном решении многих вопросов. Накопление опыта хирургических вмешательств на печени в настоящее время предполагает наличие серьезной материально-технической базы, которая включает эффективный диагностический блок, высокую хирургическую оснащенность и возможности мониторирования пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки лечения.
Понятие очаговых или объемных поражений печени включают как доброкачественные и злокачественные, так и паразитарные заболевания (эхинококкоз и альвеококкоз печени).
Каждое из этих заболеваний имеет множество нерешенных проблем как диагностического, так и тактического характера (Вишневский В.А. и соавт.,1998; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Малиновский Н.Н. и соавт., 2003; Патютко Ю.И. и соавт., 2003; Cady В et al., 1991; Farges О. et al, 1995; Fong Y. et al., 1999; Minagava M. et al.,2000; HansmanM.F. eta!., 2001).
Гепатоцеллюлярный рак - наиболее распространенная первичная опухоль печени. В мире рак печени является пятой локализацией по числу ежегодно регистрируемых новых случаев (437 тыс. или 5,4% от всех злокачественных заболеваний) и четвертой по количеству смертей (427 тыс. или 8,2%). В 2000 г. в России зарегистрировано 7 тыс. новых клинических наблюдений этого заболевания (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Резекция печени - основной метод лечения и, несмотря на большие размеры опухоли, радикальную операцию удается выполнить у 60-70% больных (Патютко Ю.И. и соавт., 2001; Рооп R.T. et al., 2001). Применение химиотерапии и лучевого воздействия достоверно не увеличивает выживаемость (Castells A. et al., 1995; Liu C.L. et al., 2000).
Пятилетняя выживаемость в лучших клиниках мира не превышает 38-40% (Патютко Ю.И. и соавт., 1998,2001; Colella G. et al., 1998; Fan S.T. et al., 1999; Fong Y. et al., 1999).
Метастатический рак печени колоректальной этиологии встречается в 20 раз чаще, чем первичные опухоли. Ежегодно в мире выявляют около 800 тыс. больных
5 метастатическим раком печени колоректального происхождения, причем от 20 до 50% из них уже имеют метастазы в печени (Конев В.Г., 2002; Патютко Ю.И. и соавт., 2003; Kadry Z. et al., 2001). Пессимизм в отношении этих пациентов сменился на реальный оптимизм, т.к. используя весь спектр комбинированного лечения, включая повторные резекции печени, удалось приблизиться к 50% рубежу по пятилетней выживаемости (Hardy K.J. et al., 1998; Minagava M. et al., 2000; Ruers T. et al., 2002). Существующие многочисленные тактические подходы (резекционные методы, системная и регионарная химиотерапия, локальная деструкция опухолей, химиоэмболизация и др., используемые как самостоятельно, так и в сочетании) в отношении этой категории больных требуют проведения новых доказательных исследований.
Частота кистозных образований и гемангиом печени с внедрением методик прямой их визуализации за последние годы резко увеличилась (гемангиомы 0,5 — 7%, непаразитарные кисты -до 1%), однако вопросы хирургической тактики не имеют пока однозначного ответа (Малиновский Н.Н. и соавт., 1990; Гранов A.M. и соавт., 1999; Farges О. et al., 1995; Popescu I. et al., 2001). Накопление опыта разных хирургических подходов позволит лучше их оценить.
Эхинококкоз и альвеококкоз относятся к группе паразитарных заболеваний печени. Их частота колеблется в достаточно широких пределах: на 100 тыс. населения приходится от 1 до 150-200 новых клинических наблюдений (в эндемичных районах) в год. Хирургические методы признаются основными способами лечения. Удаление паразитарной кисты считается оптимальным вмешательством, но сделать это не всегда возможно, поэтому выбор операции, компромиссной по отношению к фиброзной капсуле, требует своей оценки. При альвеококкозе основным методом лечения является резекция печени (Журавлев В.А., 2000; Buttenschoen К. et al., 2001). До настоящего времени окончательно не определено место малоинвазивных и лапароскопических вмешательств в лечении этой категории пациентов (Алиев МА. и соавт., 1998; Kalinowska-Nowak A. et al., 2001). Остается открытым вопрос о целесообразности проведения химиотерапии как до операции, так и после нее в качестве профилактики рецидива (Teggi A. et al., 1993).
Цель исследования - оценить современные возможности хирургического лечения очаговых заболеваний печени.
Задачи работы: 1. Определить современные аспекты хирургической техники анатомических резекций
при объемных образованиях печени.
Сформулировать основные тактические подходы к лечению пациентов с солитарными непаразитарными кистами и поликистозом печени.
Определить главные принципы диагностики и тактики лечения гемангиом печени.
Оценить результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.
Изучить возможности радикального лечения больных с альвеококкозом печени.
Представить современные данные по вопросам диагностики и хирургического лечения больных гепатоцеллюлярным раком.
7. Разработать основные направления комбинированного лечения больных
метастатическим раком печени колоректальной этиологии.
Научная новизна. На основании системного подхода в условиях специализированного гепатохирургического отделения показаны современные возможности комбинированного лечения пациентов с очаговыми заболеваниями печени.
Решены вопросы хирургической тактики у пациентов с непаразитарными солитарными кистами и поликистозом печени. Определены принципы дифференциальной диагностики гемангиом печени и решены тактические подходы к хирургическому лечению.
В эволюционном аспекте показаны основные принципы хирургического лечения первичных и повторных больных с эхиноккокозом печени, которые позволили значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты. Использование современной технологии резекционных вмешательств на печени расширило возможности радикального лечения альвеококкоза печени, даже при обширных формах ее поражения.
Представлены основные позиции хирургического лечения гепатоцеллюлярного
рака. Сформулированы главные направления комбинированного лечения синхронных и
метахронных метастазов печени колоректальной этиологии. Показана необходимость
использования у этого контингента больных целого комплекса методик и их
комбинаций - резекций печени (от больших анатомических и сегментарных до
атипичных), системной и регионарной химиотерапии (в адьювантном и
неоадьювантном режиме), радиочастотной термоабляции опухоли, предварительное наращивание массы «малой» левой доли печени при исходно нерезектабельных состояниях.
Практическая ценность. В исследовании на современном уровне освещены технические вопросы резекций печени и сформулированы тактические подходы к лечению очаговых поражений печени различной этиологии.
Лечение данного контингента больных в условиях специализированного отделения позволило произвести 104 анатомические резекции печени без летальных исходов, что на сегодняшний день соответствует лучшим результатам в мировой практике хирургической гепатологии.
На основании ретроспективного анализа определены наиболее важные тактические вопросы у больных с солитарными и множественными кистами, поликистозом и гемангиомами печени.
В эволюционном аспекте показаны новые подходы в лечении паразитарных поражений печени: операции при эхинококкозе имеют лучший исход, когда более радикально решается вопрос остаточной полости; хирургические вмешательства при альвеококкозе должны быть максимально агрессивными.
Раннее выявление гепатоцеллюлярного рака позволит повысить резектабельность этих опухолей, что улучшит отдаленные результаты.
Разработанный комбинированный подход позволяет расширить возможности лечения больных метастатическим раком печени колоректальной этиологии, что позитивно влияет на отдаленные результаты.
Реализация работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН, используются в процессе обучения врачей Учебно-методического центра РНЦХ РАМН, в препреподавании студентам старших курсов Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, обучении ординаторов и аспирантов.
Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 15 научных конференциях и симпозиумах: Всесоюзная научная конференция «Диагностика и лечение эхинококкоза», 12-13 октября 1987 г., г. Баку; Пленум Правления Всесоюзного общества хирургов. 1988 г., г. Краснодар; VIII Конгресс хирургов НРБ с международным участием, 15-17 сентября 1989 г., г. Благоевград , Болгария; XX научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии с международным участием, 2-5 февраля 1993 г., г. Москва; Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии», 22 - 25 февраля 2003 г., г. Москва; VIII Российская конференция «Гепатология сегодня», 17 -
8 19 марта 2003 г., г. Москва; 5-th Euoropean Congress of IHPBA, May 28-31, 2003 , Istambul, Turkey; Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака» 24 - 25 сентября 2003 г., г. Пермь; 1-й съезд колопроктологов России, 1-3 октября 2003 г., г. Самара; VII международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание», 22 - 24 октября 2003г., г. Москва; IV съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 27 - 30 октября 2003г., г. Москва; Общество хирургов Магадана, 4-9 ноября 2003г., г. Магадан; Научная конференция отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН, 30 апреля 2004г., Москва; XI Международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 15-17 сентября 2004 г., Омск; 13-th World congress of the International assosiation of Surgeons and Gastroenterologists, December 5, 2003, Lisbon, Portugal; 6-th World Congress of the IHPBA June 2-6, 2004, Washington , DC, USA.
Публикации» По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из них: в центральной печати - 10 статей, тезисов в отечественной печати - 25, в зарубежной - 5.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 164 отечественных и 304 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами и 64 рисунками.
![Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]](/i/i/4456/181615.png "Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс] Николаева Елена Сергеевна")