Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Хирургическое лечение больных с доброкачественными заболеваниями печени 10
1.2. Малоинвазивные вмешательства у больных с доброкачественными заболеваниями печени 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая клиническая характеристика больных 42
2.2. Методы исследований 44
Результаты собственных исследований и их обсуждение 54
Глава 3. Хирургическое лечение больных с доброкачественными заболеваниями печени 54
3.1. Хирургическое лечение больных с кистами и поликистозом печени 55
3.2. Хирургическое лечение больных с абсцессами печени 58
3.3. Хирургическое лечение больных с эхинококкозом печени 61
Глава 4. Малоинвазивные вмешательства у больных с кистами и абсцессами печени 70
4.1. Малоинвазивные. вмешательства у больных с кистами и поликистозом печени 70
4.2. Малоинвазивные вмешательства у больных с абсцессами печени 75
Глава 5. Малоинвазивные вмешательства у больных с эхинококковыми поражениями печени 82
Глава 6. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями печени 86.
Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 105
- Хирургическое лечение больных с доброкачественными заболеваниями печени
- Малоинвазивные вмешательства у больных с доброкачественными заболеваниями печени
- Хирургическое лечение больных с абсцессами печени
- Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями печени
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается значительный рост количества больных с заболеваниями органов гепатобилиарной области, в частности её кистозных поражений, частота выявления которых достигает 1-5% [Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Шишин K.В. и соавт., 2006; Гальперин Э.И. и соавт., 2011; Ammori B.J. et al., 2002; Kornprat P. et al., 2004; Mazza O.M. et al.]. Доброкачественные заболевания печени (ДЗП), к которым относятся непаразитарные кисты, поликистоз, абсцессы и эхинококкоз печени, наблюдаются в 24,5% случаев всех заболеваний этого органа, и сохраняется тенденция к увеличению числа этого вида патологии [Шалимов A.A., 1993; Гранов А.М., Анфилова Л.B., 1994; Мовчун A.A., 1996; Назыров Ф.Г. и соавт., 1999; Caremani M. et al., 1996; Giuliante F. et al., 2003]. Рост заболеваемости связан также с широким использованием современных методов диагностики: ультрасонографии, компьютерной томографии [Вилявин М.Ю., 1996; Благитко Е.М., 1999; Пышкин С.А. и соавт., 2003; Харченко В. П., 2007; Johannsen E.C. et al., 2000; Smego R.A. et al., 2003; Gall T.M. et al., 2009]. Между тем, истинное увеличение количества больных с ДЗП, ставит эту патологию в ряд актуальных проблем современной хирургии [Афендулов С. А. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Вишневский В.А., 2003; Gigot J.F. et al., 2001; Petri A. et al., 2002]. Скудность и неспецифичность клинических проявлений, длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика ДЗП обуславливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение, перфорация [Даминова Н.М., 2008; Parenti R. et al., 1991; Perez M.J., 2004]. Большие образования центрального расположения и массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии, формированием цистобилиарных свищей [Альперович Б.И. и соавт., 2010; Ishikawa H. et al., 2002, Lermite E. et al., 2002; Rajagopal K.V., 2004; Buyse S., et al. 2004].
В настоящее время достаточно подробно освещены проблемы диагностики непаразитарных кист печени (НКП), абсцессов, эхинококкоза печени, возможности хирургического и в том числе лапароскопического методов их лечения [Стрекаловский В.П., 2002; Шишин K.В. и соавт., 2006; Старков Ю.Г., 2008; Gigot J.F., 1996; Flamingo P. et al., 2003; Szabo L.S., 2006]. Вместе с тем, по нашему убеждению, недостаточно в практическую хирургию внедрены современные методы оперативного лечения ДЗП, одними из которых являются чрескожные пункционные и дренирующие вмешательства под ультразвуковым (УЗ) наведением.
Таким образом, вопросы выбора оптимального метода хирургического лечения, в каждом конкретном случае, остаются недостаточно разработанными, что, несомненно, требует усовершенствования данной программы, поиска и внедрения эффективных, малотравматичных методов хирургических пособий у больных с ДЗП.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с кистами, абсцессами и эхинококкозом печени путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма методов малоинвазивной хирургии.
Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм, новые хирургические инструменты для малоинвазивных вмешательств у больных с доброкачественными заболеваниями печени.
2. Определить показания и внедрить малоинвазивные оперативные вмешательства в лечении больных с кистами и абсцессами печени.
3. Определить показания, разработать и внедрить методы малоинвазивных вмешательств у больных с эхинококковыми поражениями печени.
4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения у больных с доброкачественными заболеваниями печени при использовании традиционных и малоинвазивных методов оперативных вмешательств.
Научная новизна. Оптимизированы диагностические и лечебные алгоритмы ведения больных с кистами и абсцессами печени на основании проведенного сравнительного анализа современных методов диагностики и лечения больных с ДЗП. Уточнены показания и противопоказания к проведению открытых традиционных операций и чрескожных вмешательств под УЗ наведением у больных с ДЗП. Усовершенствована методика малоинвазивных вмешательств у больных с ДЗП. Доказана эффективность разработанных и внедренных новых хирургических инструментов для малоинвазивных вмешательств у больных с ДЗП. Созданные иглы троакарного типа, с большим диаметром, улучшенной проникающей способностью и визуализацией в ультразвуковых лучах, имеют на рабочем конце боковые отверстия, предотвращающие эффекты присасывания и повреждения тканей. При использовании игл значительно снижается частота рецидивов, послеоперационных осложнений, сокращается время пребывания больных в стационаре.
Практическая значимость. Практическая значимость работы заключается в обосновании дифференцированного подхода в выборе оптимального метода оперативного лечения больных с кистами, бактериальными абсцессами и эхинококкозом печени с использованием малоинвазивных вмешательств под УЗ наведением, в зависимости от локализации, наличия множественного поражения печени и близости к магистральным сосудам. При больших или множественных абсцессах печени их пункционная санация может быть использована как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием.
Определены показания и противопоказания к применению малоинвазивных вмешательств под УЗ наведением при лечении непаразитарных кист, абсцессов, эхинококкоза печени.
Применение чрескожных пункционно-дренирующих операций под УЗ наведением у больных с кистами и абсцессами печени улучшает результаты хирургического лечения: снижает частоту рецидивов, и осложнений, уменьшает время пребывания больных в стационаре.
Усовершенствованная и детально изложенная в работе методика пункций и дренирования под УЗ наведением ДЗП позволяет уменьшить число возможных интра - и послеоперационных осложнений, связанных с техническими трудностями в ходе операций, и тем самым улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры хирургических болезней №1 Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании общества хирургов РТ (Казань, 2010); XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010, 2011); XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», (Санкт Петербург, 2010); Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2010); XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); совместном заседании кафедры хирургических болезней №1, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 257 источника, из которых 112 публикаций иностранных авторов.
Хирургическое лечение больных с доброкачественными заболеваниями печени
В последние годы отмечается значительный рост числа больных с заболеваниями органов гепатобилиарной области, в частности ее кистозных поражений, частота обнаружения которых, по современным данным, достигает до 10-18% от общего числа населения [Ахаладзе Г.Г. и соавт., 1999; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Шишин К.В. и соавт., 2006; Альперович Б.И. и соавт., 2010; Гальперин Э.И. и соавт., 2011; Ammori B.J. et al., 2002; Kornprat P. et al., 2004; Mazza O.M. et al., 2009]. Непаразитарные кисты печени (НКП) составляют 11,8% от всех пациентов с очаговыми заболеваниями печени, и сохраняется тенденция к увеличению частоты этого вида патологии [Шалимов А.А., 1993; Гранов A.M., Анфилова Л.В., 1994; Мовчун А.А., 1996; Yoshida Н. et al., 2003; Van Keimpema L., 2008]. Рост заболеваемости связан также с использованием современных методов диагностики: ультрасонографии, компьютерной томографии [Журавлев В.А., 1986; Вишневский В.А., 1995; Кунцевич Г.И. и соавт., 1995; Красильников Д.М., 1996; Кармазановский Г.Г., 1997; Зубовский, Г.А. 1998; Малышева А.Ф., 2003; IshakH.G., 1975; Starzl Т. 1988; Nichols F.C., 1989; Caremani М. et al., 1996; Giuliante F. et al., 2003]. Между тем, истинное увеличение числа больных с НКП, обращающихся за помощью, ставит эту патологию в ряд актуальных проблем современной хирургии [Афендулов С.А. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Вишневский В.А., 2003; Gigot J.F. et al., 2001; Petri A. et al., 2002].
В диагностике и лечении больных с НКП осложнения наблюдаются у 5-10% больных [Митасов, В.Я., 1990; Альперович Б.И., 1990; Преклонский А.В. 1994; Ивашкин В.Т., 2002; Goebel, N. 1984; Rohner А., 1986; Ernest Е, 2009]. Большие кисты центрального расположения и массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии [Борисов А.Е. и соавт., 2002; Parenti R. et al., 1991; Oniscu G.C., 2009; Ikenaga N., 2009]. НКП могут осложняться кровоизлиянием, как в полость кисты, так и в брюшную полость при их разрыве, нагноением, а также формированием цистобилиарных свищей [Альперович Б.И. и соавт., 2010; Ishikawa Н. et al., 2002; Rajagopal K.V., 2004; Buyse S. et al., 2004; Salemis N.S., 2007]. В литературе описаны наблюдения, в которых киста сдавливала желудок и двенадцатиперстную кишку с нарушением пассажа пищи и нижнюю полую вену с ее локальным тромбозом [Lermite Е. et al., 2002].
Хирургические вмешательства при НКП варьируют в пределах от простой пункции до резекции печени, их можно разделить на 3 основные группы:
1. Радикальные:
- гемигепатэктомия
- типичная и атипичная резекция печени
- трансплантация печени
2. Условно-радикальные:
- тотальное иссечение или вылущивание кисты с ее оболочками
3. Паллиативные:
- фенестрация кисты
- частичное иссечение стенок кисты с ушиванием или дренированием остаточной полости
- вскрытие и опорожнение кисты с дренированием остаточной полости
- марсупиализация кисты
- цистоэнтеростомия, цистогастростомия
- чрескожная пункция и дренирование под ультразвуковым наведением
- криогенное воздействие на оставшиеся стенки кисты.
До настоящего времени нет единой сформированной концепции в лечении больных с НКП. Достаточно разноречиво представлены мнения о выборе показаний к оперативному вмешательству и метода операции. Тактика использования малоинвазивных методик, резекции печени, вылущивания кисты, иссечения ее стенок чаще носит характер дискуссии и поэтому требует дальнейшего изучения [Абдулаев А.Г., 1990; Борисов А.Е. и соавт., 2002; Старков Ю.Г., 2008; Гальперин Э.И. и соавт., 2011; Gigot J.F. et al., 2001].
Эндовндеохирургические операции
Совершенствование техники и методик оперативных вмешательств определило важную роль лапароскопического метода в лечении больных с НКП [Шишин К.В., 2006; Кочиева М.П., 2010; Tate J.J., 1994; Watson D.I., 1995; Berends F.J. et al., 2001]. В настоящее время лапароскопия, выполняемая с помощью современной эндовидеоаппаратуры, позволяет не только установить диагноз, выявить характер, локализацию кисты печени, но и провести у ряда больных адекватное оперативное лечение [Стрекаловский В.П., 2002; Jeng K.S., 1995; Flamingo P. et al., 2003]. Лапароскопическая визуализация дает возможность выполнить пункционную биопсию патологического образования печени. Однако, по мнению многих авторов, эта манипуляция является отнюдь небезопасной, должна быть частью диагностического алгоритма и применяться по строгим показаниям с соблюдением методики [Гарелик П.В., 1996; Авакян В.А., 1999; Szabo L.S. et al., 2006]. Непосредственная визуализация объекта открывает возможности детального, более полноценного изучения патологических очагов. Лапароскопические вмешательства производят после наложения пневмоперитонеума, что позволяет оттеснить переднюю брюшную стенку от органов брюшной полости, при этом создаются достаточные условия для тщательной ревизии и выполнения различных хирургических действий. ЬЖП, располагающиеся на ее переднее-верхней, боковой и нижней поверхностях, хорошо визуализируются и вполне доступны для выполнения таких операций, как наружное дренирование, фенестрация, резекция-вылущение и энуклеация кист. Многие авторы сообщают об успешности лапароскопического метода лечения НКП [Волошин В.Н., 1994; Малиновский Н.Н., 1997; Шишин К.В., 2006; Старков Ю.Г., 2008; Tanaka S. et al., 1998; Kwon A.H. et al., 2003; Teramoto K. et al., 2003; Szabo L.S. et al., 2006].
При лапароскопических вмешательствах по поводу солитарных кист печени, чаще всего прибегают к фенестрации кист с дренированием [Ooi L.L., 1994] или тампонадой их полостей сальником [Борисов А.Е. с соавт., 2000; Ker C.G. et al., 1997]. Интраоперационная ультрасонография на начальном этапе лапароскопической операции позволяет получить дополнительные данные о кисте, ее содержимом, топографии [Marvik R., 1993]. Показаниями к лапароскопическим операциям, по мнению К.В. Шишина (2006) и Ю.Г. Старкова (2008) являются непаразитарные неосложненные одиночные и множественные кисты печени размерами от 5 до 10 см, а также кисты 3-5 см, дающие явную клиническую симптоматику. Традиционная открытая операция показана при поликистозной болезни, сопровождающейся увеличением размеров кист и ухудшением функционального состояния печени. Особую важность оперативные вмешательства приобретают при быстром росте кисты, что должно настораживать в плане возможной ее малигнизации [Morino М., 1994; Hansen P., et al., 1997; Fabiani P., 1997]. В остальных случаях осуществляется динамический ультразвуковой контроль, и специальное лечение не проводится [Шишин К.В., 2006; Старков Ю.Г., 2008; Diez J., 1998; Martin I.J., 1998]. В своих трудах авторы также установили противопоказания к эндовидеохирургическим операциям у больных с непаразитарными кистами печени:
1. Локализация кист на задней поверхности печени и их внутрипеченочное расположение
2. Нагноение кисты
3. Наличие сообщений между полостью кисты и желчевыводящей системой 4. Кисты гигантских размеров, вызывающие атрофию печеночной паренхимы
Наряду с этим, следует учитывать противопоказания к эндовидеохирургическим вмешательствам общего плана:
1. Поздние сроки беременности
2. Выраженное нарушение сердечной деятельности и функции дыхания
3. Наличие портальной гипертензии
4. Обширный спаечный процесс в брюшной полости
5. Гипомоторная дискинезия кишечника, дисбактериоз кишечника и другие заболевания, сопровождаемые выраженным метеоризмом.
Малоинвазивные вмешательства у больных с доброкачественными заболеваниями печени
С появлением в медицине высокоинформативных неинвазивных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, произошло развитие и внедрение интервенционных методик в хирургической гепатологии. Все это способствовало разработке принципиально новых подходов в лечении больных с НКП. Стали широко применяться оперативные вмешательства, выполняемые под УЗ наведением [Вилявин М.Ю., 1996; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1999; Вишневский В.А., 2003; Пышкин С.А., 2003; Альперович Б.И., 2010; Yang C.F., 2006]. Данная технология позволяет не только определить наличие кисты и характер ее содержимого, но и выполнить лечебное вмешательство: аспирацию, дренирование, санацию, склерозирующую и антибактериальную терапию [Борисов А.Е., 2003].
При НКП малой и средней величины (3-7 см) в настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к их устранению малоинвазивным способом под УЗ наведением [Pozniczek М., 2004]. Многие специалисты сейчас пунктируют и устанавливают под УЗ наведением в кисты самофиксирующиеся катетеры особой конструкции с последующей аспирацией и введением склерозантов. Авторы сообщают о хороших результатах при лечении данным методом [Тодуа Ф.И., 1986; Кузин Н.М., 1996].
Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств под УЗ наведением, А.А. Шалимов с соавт. (1993) считают этот способ лечения методом выбора. К традиционному оперативному лечению прибегают только в случаях наличия осложнений, в виде кровотечений, разрыва кисты, при наличии многокамерных кист, трудностей дифференциальной диагностики при малигнизации кист, неэффективности пункций, вследствие связи кист между собой при поликистозе. Выполнение прицельной лечебно-диагностической пункции с последующей аспирацией содержимого целесообразно при единичных НКП [Красильников Д.М., 2012].
Несомненно, пункционный метод лечения является наиболее щадящим лечебным методом. Н.Ф. Кузовлев с соавт. (1999), обобщив свой опыт лечения больных с НКП, рассматривают пункцию с введением склерозанта под УЗ наведением и компьютерной томографией, оптимальным методом лечения кист до 50 мм в диаметре. Более крупные кисты, по их мнению, требуют дренирования. При наблюдении за больными в течение 2 лет авторы не выявили рецидивов заболевания. Ю.А. Нестеренко с соавт. (1999) доказывают возможным осуществление тонкоигольной аспирации с введением склерозанта при кистах менее 40 мм в диаметре, причем для достижения лечебного эффекта требуется от 1 до 3 пункций. Более крупные кисты необходимо дренировать с помощью стилет-катетеров и стали проводить склерозирующую терапию [Полысалов В.Н., 2009].
Особыми достоинствами пункционного метода операции являются простота и малая травматичность манипуляции, возможность проведения лечения в короткие сроки и даже амбулаторно [Гранов A.M., 2006; Хрыщанович В.Я., 2010; Jeng K.S. et al., 1995]. Несмотря на это, D.E. Otvin с соавт. (1987) полагают, что пункционный метод чреват осложнениями, в частности кровотечением в полость кисты, и не исключает рецидивов. В связи с этим нужно отметить, что первая, описанная в мировой литературе непаразитарная киста, была опорожнена пункцией C.F. Brodie в 1846 году, но данный метод не получил тогда распространения в практике. J.F. Jones (1923), пролечив чреспеченочными пункциями большую группу больных с НКП, пришел к выводу, что метод порочен, так как в большинстве случаев лечение осложнилось нагноением кист и смертью больных. Сторонники пункционного метода лечения подчеркивают, что он эффективен лишь при условии обязательного использования склерозантов. Они выделяют это условие и сообщают об успешном опыте склерозирующей терапии [Джумшудов Д.Г., 1996; Roemer С.Е., 1981]. Однако P. Sperling (1988), использовавший эту методику у 5 больных, установил, что она не предохраняет от рецидивов. Кроме того, при наличии цистобилиарного сообщения введение склерозантов становится опасным. W.P. Rangmire (1974) описывает случай склероза внутрипеченочных протоков правой половины печени, приведший к её резекции после введения склерозирующего препарата в полость кисты [Шапкин В.С, 1970.]. J.D. Edwards и соавт., (1987) полагают, что игловая аспирация и другие подобные манипуляции, в том числе введение в полость кист склерозирующих веществ, являются опасными, неадекватными в лечебном аспекте методами, приводящими к тяжелым последствиям. Введение в полость кисты склерозирующих веществ может таить в себе определенную опасность: часто повреждается прилегающая неизмененная ткань печени, возможны кровотечения в полость кисты [Fernandez М., 1984]. В эксперименте при пункционном лечении установлено, что 0,2%-ный раствор перманганата калия при 5 минутной экспозиции, вызывает некроз эпителиальной выстилки, без повреждения окружающих тканей, однако это требует дальнейшего изучения для внедрения в клиническую практику [Reuteler С, Teuschner J., 1985; PichlmayrR., Gubernatis G., 1987]. Чрескожная пункция объемных образований печени с отсасыванием содержимого опасна, особенно при паразитарной кисте или гемангиоме [Roemer С.Е., 1981].
А.И. Ларионов с соавт. (1999), проанализировал результаты лечения 102 больных с НКП, в комплексе лечения которых использовались пункционная аспирация под ультразвуковым наведением, аспирация и дренирование, склеротерапия, лапароскопическая фенестрация, цистэктомия и резекция печени. Авторы пришли к выводу, что пункционные методы лечения малоэффективны, часто осложняются нагноением и приводят к рецидиву у большинства пациентов. Оптимальным методом лечения они считают фенестрацию, с заполнением остаточной полости пленкой с антибиотиком.
Малоинвазивные вмешательства у больных с абсцессами печени
С внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии изменились подходы к лечению абсцессов печени. Традиционные операции в большинстве случаев уступили место щадящим методам — чрескожной пункции и пункционному дренированию абсцессов [Агзамходжаев СМ., и соавт., 1990; Мирошников Б.И., 1999; Борисов А.Е., 2003].
Пункцию под УЗ наведением выполняют поисковой иглой диаметром 16-18 G в режиме «свободной руки», либо с помощью специальной насадки на датчик ультразвукового диагностического аппарата, которая удерживает иглу в заданном направлении. Вмешательство производится под местной анестезией. При этом больному не следует шевелиться и делать глубокие вдохи. В зависимости от расположения абсцесса поисковую иглу вводят через переднюю брюшную стенку в эпигастрии или подреберье либо через межреберные промежутки. Содержимое абсцесса аспирируют и направляют на бактериологическое исследование, а полость промывают изотоническим раствором NaCl. Затем в нее через иглу вводят металлическую струну-проводник и иглу извлекают. На струну насаживают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями на конце, которую проталкивают в полость абсцесса, после чего проводник извлекают, а трубку фиксируют к коже. Предварительное расширение пункционного канала специальным бужом облегчает проведение дренажной трубки. Внутренний конец катетера желательно должен быть в виде «свиного хвостика» либо со специальным фиксирующим устройством, который будет препятствовать дислокации дренажа трубки [Ившин В.Г., 1998; Бородин М.А. и соавт, 2004; Красильников Д.М., и соавт., 2005].
Полость абсцесса регулярно промывают и вводят в нее антибиотики. Размеры дренированной полости и последующую инволюцию ее оценивают при ультразвуковом исследовании и путем фистулографии. Дренирование более эффективно, чем лечебная пункция абсцесса, которую в большинстве случаев приходится повторять, порой многократно [Благитко Е.М., 1999; Харченко В.П., 2007].
Хирургическое лечение больных с абсцессами печени
В данной главе проведен анализ традиционного хирургического лечения больных с абсцессами печени.
В период с января 1997 по декабрь 2011г.г. в клинике хирургических болезней №1 КГМУ на базе отделения абдоминальной и гнойной хирургии ГАУЗ Республиканской клинической больницы МЗ РТ традиционное хирургическое лечение проведено 24 пациентам (группа сравнения) с абсцессами печени. Из них женщин - 10(41,7%), мужчин - 14(58,3%). Средний возраст больных составил 52,1±1,8 года (р 0,05). У 15 (62,5%) больных были выявлены единичные абсцессы, у 9 - два и более (37,5%). Локализация абсцессов печени представлена в таблице 3.2.1.
Согласно нашим данным, абсцессы печени в правой доле формируются значительно чаще, чем левой. Это совпадает с данными других исследователей и объясняется тем, что, во-первых, в правую долю поступает большая часть портальной и артериальной крови, во-вторых, объекты вторичного нагноения - раны, гематомы, в большинстве своем расположены справа. Множественные абсцессы в печени наблюдаются реже, чем одиночные.
Размер абсцессов печени по данным УЗИ и КТ от 1,0 до 5,0 см наблюдался у 6 пациентов (25%), от 5,0 до 10,0 см - у 14 пациентов (58,3%), от 10,0 см и более - у 4 больных (16,7%). Размеры кист печени представлены в таблице 3.2.2.
Традиционное хирургическое лечение, в основном (17 операций -70,8%), выполнялось нами до внедрения в клинику малоинвазивных методик под УЗ наведением, а также в случаях неэффективности чрескожного дренирования (4 случая), при больших абсцессах занимающих всю долю печени (2 случая), в одном случае острого гангренозно-перфоративного калькулезного холецистита с формированием абсцессов в правой доли печени и правом поддиафрагмальном пространстве.
Операции производили под эндотрахеальным наркозом. Выполняли верхне-срединную лапаротомию (16), либо использовали доступ Федорова (8). После ревизии органов брюшной полости, путем осмотра и пальпации устанавливали локализацию абсцесса. Затем печень на небольшом протяжении рассекали электроножом или скальпелем, а затем проходили через паренхиму корнцангом или пальцем и вскрывали абсцесс. Опорожнив полость абсцесса, выполняли санацию водным раствором хлоргексидина. Производили тщательный гемостаз. Кровотечение из паренхимы печени останавливали путем прошивания атравматичным шовным материалом (Polysorb 0-0), аргон-плазменной коагуляцией, либо с помощью раневого покрытия «ТахоКомб». Вскрытие и дренирование абсцесса выполнено в 18 наблюдениях. Хирургическое лечение абсцессов также осуществляли путем выполнения резекций печени. Показаниями к резекции считали следующие: множественные абсцессы печени в пределах одной анатомической области; крупные абсцессы, занимающие всю анатомическую область печени. При краевом расположении абсцесса в 3 случаях выполнили атипичную краевую резекцию печени, а в 3 наблюдениях, где множественные абсцессы располагались в одной доле печени, нами была произведена гемигепатэктомия (табл. 3.2.3).
Средний койко-день составил 19,5±1,6 (р 0,05). В течение 5 лет у 4 пациентов были рецидивы заболевания, в дальнейшем пациенты повторно оперированы.
Таким образом, на основании анализа результатов хирургического лечения пациентов с абсцессами печени, традиционные операции следует выполнять по строгим показаниям: рецидив и неэффективность пункционно-дренирующих методов под УЗ наведением, подозрение на паразитарный или опухолевый характер ДЗП, сочетание с другой патологией, требующей оперативного лечения.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями печени
Нами проанализированы результаты операций, выполненные у больных с непаразитарными кистами и поликистозом печени в основной группе и группе сравнения. Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями печени, позволил определить четкую прямопропорциональную зависимость частоты возникновения ранних послеоперационных осложнений (РПО) и летальности от метода и объема оперативного вмешательства.
В таблице 6.1 представлены осложнения раннего послеоперационного периода у больных с непаразитарными кистами и поликистозом печени в обеих группах.
В основной группе РПО возникли у 10 больных (6,7%), в группе сравнения у 7 больных (21,1%). Летальных исходов в обеих группах не наблюдалось.
Как видно из таблицы 6.1, из РПО превалировали гнойно-септические осложнения, которые наблюдались у 6 больных основной и 3 пациентов группы сравнения. После традиционного оперативного лечения у 1 пациента образовался наружный желчный свищ, у 1 аррозивное внутрибрюшное кровотечение, у 1 пациента поддиафрагмальный абсцесс, по поводу которого была выполнена релапаротомия. У двух больных после резекции печени, ранний послеоперационный период осложнился застойной пневмонией. Средний срок пребывания больных в стационаре пациентов в группе сравнения составил 18±1,6 койко-дней. У 6 пациентов в течение 5 лет наступил рецидив кисты, в последующем больные были повторно оперированы.
На первых этапах освоения чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств у одного больного с кистой правой доли печени образовался поддиафрагмальный абсцесс, произведена лапаротомия со вскрытием, санацией и дренированием полости абсцесса. В последующем наступило выздоровление. У одного больного после дренирования кисты печени послеоперационный период осложнился застойной пневмонией, у двоих произошло обострение сопутствующей сердечной патологии. Средний срок пребывания больных в стационаре при чрескожных вмешательствах составил 7,2±1,6 койко-дней.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 182 (100%) больных обеих групп на сроках от 1 года до 10 лет после операции.
У 22 пациентов отмечено исчезновение кист, а у 6 уменьшение размеров кист с 8,1±1,2 до 1,4±0,3 см, в среднем 19±3% первоначального диаметра кисты (р 0,05). У 5 (15,2%) пациентов группы сравнения наступил рецидив заболевания, в 2 случаях пациенты успешно реоперированы малоинвазивными методами, в 3 наблюдениях потребовалось традиционное хирургическое вмешательство.
У 10 (6,7%) пациентов основной группы наступил рецидив заболевания. Причина рецидива по нашим данным у этих пациентов связана отсутствием склеротерапии на этапе внедрения методики. В 9 случаях пациенты оперированы малоинвазивными методами, в 1 случае потребовалось традиционное хирургическое вмешательство, с хорошими результатами.
Таким образом, при лечении небольших непаразитарных кистозных образований, операциями выбора является тонкоигольная аспирация и дренирование полости кисты под УЗ наведением. При наличии кистозного образования больших размеров, со сложной конфигурацией полости, наличии признаков инфицирования или нагноения, неэффективности предшествующих малоинвазивных методов, показано применение традиционного метода либо с помощью видеолапароскопической техники. В редких случаях, особенно при посттравматических кистах и их осложнениях, возникает необходимость в выполнении резекции печени.
При проведении сравнительной оценки результатов лечения больных с непаразитарными кистами печени были отмечены преимущества малоинвазивных методик, проявляющиеся в минимальной травматичности, без ущерба для радикальности лечения, снижение сроков пребывания больных в стационаре, лучшие косметические результаты, снижение ранних послеоперационных осложнений с 21,1% до 6,7%. В связи с этим, в настоящее время данные методы целесообразно использовать в абсолютном большинстве наблюдений, при лечении указанного контингента больных.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с абсцессами печени также выявил аналогичные достоверные преимущества малоинвазивных технологий. При этом снижение количества ранних послеоперационных осложнений отмечено с 54,2% до 7,5%. Характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах больных с абсцессами печени представлен в таблице 6.2.
Средний койко-день в группе сравнения составил 19,5±1,6. В течение 5 лет у 4 (16,7%)пациентов были рецидивы заболевания, в дальнейшем пациенты повторно оперированы.
Средний срок пребывания больных основной группы в стационаре составил 9,2±0,6 койко-дней (р 0,05). Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес. до 5 лет. В 4 (4,3%) случаях малоинвазивное лечение расценено как неудовлетворительное, в связи с сохранением остаточной полости и наличии отделяемого по дренажу более 3 месяцев. В дальнейшем пациенты повторно оперированы традиционным способом.
Летальных исходов в обеих группах не наблюдалось. В связи с этим чрескожное дренирование абсцесса под УЗИ наведением считаем основным методом в хирургическом лечении пациентов с данной патологией. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени показал отсутствие специфических ранних послеоперационных осложнений у больных, которым была выполнена «идеальная эхинококкэктомия». Наибольшее количество послеоперационных осложнений по нашим данным наблюдалось у больных, которым произведены эхинококкотомия и резекция печени (табл. 6.3).
Результаты традиционного хирургического лечения эхинококкоза печени показывают, что осложнения общего характера наблюдались у 3 больных (11,5%), а местные осложнения 8 (30,8%). Послеоперационные осложнения ухудшали общее состояние пациентов и увеличивали сроки их пребывания в стационаре. Причиной развития в 2 наблюдениях экссудативного плеврита явилось поддиафрагмальное расположение эхинококковой кисты и сращений фиброзной капсулы с диафрагмой. Желчеистечение в РПО имело место в 1 (3,8%) случае, причиной которого была желчная фистула, проходящая через толщу фиброзной оболочки. Релапаротомию потребовалось выполнить 2 (7,7%) пациентам. Показанием к повторной операции послужило внутреннее кровотечение и подпеченочный абсцесс.
Средняя длительность пребывания в стационаре в группе сравнения составила 29,6 ± 5,4 койко-дней.
В ходе проведенного исследования нами проанализированы отдаленные результаты лечения. Сроки наблюдения за больными составили от 2 до 10 лет. К рецидивам нами были отнесены случаи повторного заболевания в сроки до 3 до 5 лет, после перенесенного оперативного вмешательства. Более поздние рецидивы, расценивались как реинвазия эхинококка. Среди 26 оперированных больных, было 3 (11,5%) случая рецидивного эхинококкоза. Наши данные по рецидивам совпадают с данными, Б.И. Альперовича В.Д. (1994), Федорова с соавт. (1994), Graid Ph. S.,(1994), согласно которым, при оперативном лечении эхинококкоза печени частота рецидивов заболевания составляет от 3 до 14,5%.
Средний срок пребывания больных в стационаре при чрескожных вмешательствах составил 13,0±2,1 койко-дней. На основании оценки ранних и отдаленных результатов (6 месяцев - 5 лет), применение чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии, удовлетворительный результат был отмечен у всех пациентов. Клинико-инструментальных данных за рецидив заболевания не обнаружено. При УЗИ у 15 больных отмечена полная инволюция кисты, а у 3 - сохранились небольшие остаточные полости.
![Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]](/i/i/4456/181615.png "Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс] Николаева Елена Сергеевна")
